Entraves e fatores associados ao uso de mecanismos de coordenação entre níveis de atenção no México

Cad Saude Publica csp Cadernos de Saúde Pública Cad. Saúde Pública 0102-311X 1678-4464 Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz Resumo: O objetivo era analisar o nível e caracterizar o uso de mecanismos de coordenação clínica entre níveis de atenção e seus fatores associados em duas redes públicas de saúde no México. Estudo transversal por meio do questionário COORDENA aplicados a médicos da atenção primaria e especializada do Estado de Veracruz. Foram encontradas diferenças entre redes e níveis de atenção conforme o mecanismo. Em ambas, a referência/contrarreferência é sobre tudo utilizada para encaminhar o paciente para outro nível, principalmente por parte dos médicos da atenção primária. Foi identificado um alto recebimento de referências por especialistas, porém raras são as contrarreferências na atenção primária. Ser homem e reconhecer o médico/a de atenção primária como responsável pelo acompanhamento do paciente na sua trajetória de atendimento foram fatores associados ao envio frequente da contrarreferência por especialistas. O relatório de alta é utilizado nas duas redes para enviar informação clínica ao outro nível, com mais envios por médicos/as especialistas e menos recebimentos na atenção primária. Em ambas as redes, a observância das recomendações de mecanismos para padronizar a atenção clínica foi maior por parte dos médicos/as da atenção primária do que da especializada. O uso de mecanismos de coordenação entre níveis de atenção é deficiente e limitado, com o emprego maior de mecanismos para transmitir informação do que para a gestão clínica. Ficou evidenciada a necessidade de implementar estratégias que levem em conta a participação dos profissionais, para promover a adequação local, a apropriação e melhorar a sua utilização. Introducción La fragmentación de servicios de salud se considera una de las mayores dificultades para brindar atención equitativa, homogénea, eficiente y de calidad en la mayoría de países de América Latina, entre ellos México. Se traduce en problemas de coordinación clínica como: limitado acuerdo clínico entre médicos de diferentes niveles asistenciales, largos tiempos de espera para la atención especializada 1,2,3, referencias inadecuadas de los médicos/as de atención primaria 3,4 y baja contrarreferencia por los especialistas 1,3,5,6,7. En México, se han promovido diferentes estrategias con limitado avance en distintos niveles: a nivel macro los modelos de atención 8,9 que adoptan la política sanitaria de Redes Integradas de Servicios de Salud para organizar la prestación de la atención 10, otras a nivel meso como comités o grupos de trabajo por microrregión y, escasamente, intervenciones a nivel micro como manuales de referencia/contrarreferencia (R/CR) estatales 11. Este artículo se centra en la coordinación clínica entre niveles de atención a nivel micro, es decir, en el análisis de la implementación de mecanismos de coordinación. Se distinguen dos tipos de mecanismos de coordinación clínica: (a) basados en la estandarización de habilidades (formación continua), de procesos de trabajo (guías de práctica clínica) y de resultados, generalmente orientados a la coordinación de la gestión clínica, y (b) basados en la retroalimentación, que permiten la interacción y transmisión de información entre profesionales mediante comunicación directa (teléfono, e-mail) o indirecta (sistema de información integrado, R/CR, informe de alta hospitalaria o historia clínica compartida). Si bien no existe un modelo óptimo de mecanismos de coordinación, su existencia y funcionamiento adecuado determinan la mejora de la coordinación entre niveles, y su selección dependerá del contexto donde se implementan y las actividades a coordinar 12. En México, la protección a la salud constituye un derecho constitucional y las condiciones para acceder a servicios sanitarios se establecen en la Ley General de Salud13, que rige los subsistemas que conforman el Sistema Nacional de Salud (de seguridad social, servicios de salud para población sin seguridad social y servicios privados) 14. El sector público segmenta a la población por su condición laboral, y comprende dos subsistemas: (1) instituciones de seguridad social (Instituto Mexicano del Seguro Social, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, Petróleos Mexicanos, Secretaría de la Defensa Nacional, Secretaría de Marina, principalmente), financiado de manera tripartita (aportaciones gubernamentales, de los empleadores y empleados), para personas insertas en la economía formal, que garantiza el acceso a asistencia médica, entre otras prestaciones y, (2) instituciones para población sin seguridad social (Secretaría de Salud Federal, Servicios Estatales de Salud, Programa IMSS-Oportunidades), y hasta 2019, el Sistema de Protección Social en Salud (Seguro Popular), financiado por los gobiernos federal y estatales para brindar asistencia médica a las personas insertas en la economía informal, autoempleados y desempleados (más del 50% de la población) 15. Asimismo, el uso de los servicios en el sector privado depende de la capacidad de pago. La Ley General de Salud no define la organización de la provisión de la atención y, por tanto, el papel que desempeñan o cómo deben coordinarse los niveles de atención 13. No obstante, se han implantado mecanismos de estandarización de los procesos de atención clínica entre las instituciones que conforman el sistema y de orientación de la práctica médica en los distintos niveles asistenciales como las Normas Oficiales Mexicanas (NOM), de cumplimiento obligatorio 16. En cambio, la implementación de otros mecanismos de coordinación como guías de práctica clínica (GPC), sistemas de R/CR, informe de alta hospitalaria (IA) y el expediente clínico informatizado, entre otros, es voluntario, y su uso depende de diversos factores como la disponibilidad 17, supervisión 18, capacitación del personal y recursos 19,20. No todas las instituciones del sistema de salud cuentan con expediente clínico informatizado, compartido entre niveles de atención, principalmente debido a que su implementación es responsabilidad de cada una 13 y su avance presenta diferencias entre éstas 21. Los Servicios Estatales de Salud brindan atención a población sin seguridad social en el país, y se organizan siguiendo criterios geográficos y de regionalización, a través de Jurisdicciones Sanitarias en cada estado 22,23. El estado de Veracruz es uno de los más poblados del país, con más de 8 millones de habitantes, donde casi el 80% de su población carece de seguridad social 24, mayoritariamente atendidos por los Servicios de Salud del Estado de Veracruz, que cuentan con once Jurisdicciones Sanitarias, subdivididas en redes por microrregión, conformadas por unidades de primer nivel o atención primaria (AP) y segundo/tercer nivel para brindar atención especializada (AE), de acuerdo con su capacidad resolutiva. Cada red organiza las actividades a realizar, pero con una limitada capacidad de coordinación entre niveles de atención, debido a imprecisiones jurídicas en la definición de responsables para llevar a cabo acciones de coordinación en cada área involucrada 11. La evaluación de la implementación de mecanismos de coordinación entre niveles para mejorar la coordinación clínica es limitada en Latinoamérica 25, a apesar de que el análisis de las barreras que determinan su uso en redes públicas es relevante no solo para adecuar las estrategias en el nivel de redes, como también para la implantación de políticas nacionales que mejoren su funcionamiento 3,4,7,26. En México la evidencia es limitada, ya que los estudios, se suelen centrar esencialmente en GPC/NOM desde la perspectiva de médicos/as de AP. Estos identifican que no siempre se siguen sus recomendaciones 18,27,28, así como mayor adherencia a las NOM por su carácter obligatorio 29 y a las GPC, cuando se acompañan de procesos educativos 30. Son escasos los estudios que analizan su utilidad, barreras y facilitadores en su utilización 17,19,31,32,33, sin considerar la interacción con el nivel especializado, pese a su relevancia para la coordinación clínica 34. La R/CR y el IA se han evaluado como parte del expediente clínico, es decir, si están incluidos o no físicamente, pero no la calidad y pertinencia de la información registrada 35,36; y respecto al formato de referencia, se ha observado que se utiliza principalmente como requisito de acceso a la AE 2,5. Estudios que analicen de forma comprehensiva el uso de los mecanismos de coordinación clínica entre niveles de atención implementados y los factores asociados son inexistentes, a pesar de que su análisis en redes de servicios de salud es particularmente relevante, al ser uno de los factores que más influyen en los resultados de coordinación clínica 10,37, y por tanto en la calidad de la atención. El objetivo del artículo (parte de un estudio más amplio, Equity-LA II en seis países de Latinoamérica 1,6,34) es analizar el nivel y características de uso de los mecanismos de coordinación clínica entre niveles de atención y los factores asociados en dos redes públicas de servicios de salud en México. Métodos Diseño y área de estudio Estudio transversal mediante encuesta con la aplicación del cuestionario COORDENA a médicos/as de dos redes de los Servicios de Salud del Estado de Veracruz. Las redes se seleccionaron aplicando como criterios: (1) provisión de un continuo de servicios de salud, al menos AP y AE, (2) población definida y (3) área urbana predominantemente de nivel socioeconómico bajo y medio bajo. Las redes seleccionadas son Xalapa, que pertenece a la Jurisdicción Sanitaria nº V y cuenta con siete unidades de AP y dos de AE, y la red Veracruz, que pertenece a la Jurisdicción Sanitaria nº VIII, y cuenta con 15 unidades de AP y dos de AE. Se sitúan en los dos municipios más poblados del estado: Xalapa (capital del estado, con 480.841 habitantes, donde el 59,46% carece de seguridad social) y Veracruz (uno de los principales puertos marítimos de México, con 609.964 habitantes, donde el 46,27% carece de seguridad social) 24. Población de estudio y muestra La población de estudio estaba conformada por médicos/as de AP y AE, cuya práctica clínica conlleva el contacto con elo otro nivel asistencial, con antigüedad mínima de tres meses trabajando en la red y se excluyeron los/as médicos/as sin contacto directo con pacientes. Se calculó una muestra de 174 por red para detectar una variación del 15% en el uso de mecanismos entre redes en un contraste bilateral, con base en un 80% de potencia estadística y un nivel de confianza del 95%. La muestra final por red fue de 185 médicos/as en Xalapa y 180 en Veracruz. La selección de los/as encuestados/as se hizo aleatoriamente, a partir del listado de médicos/as por unidad. De los/as médicos/as contactados/as rechazaron participar 3,1% en Xalapa y 5,6% en Veracruz. Recogida de datos La recogida de datos se realizó mediante entrevista presencial por encuestadores previamente capacitados, entre mayo y junio de 2015. Para asegurar la calidad y consistencia de la información, se supervisó a los encuestadores en campo, se revisaron el 100% de los cuestionarios y se re-entrevistó al 20% al alzar. Las inconsistencias en la captura de los datos se controlaron utilizando el método de doble entrada. Cuestionario El cuestionario COORDENA evalúa la experiencia y percepción de coordinación clínica entre niveles, el conocimiento y uso de mecanismos de coordinación clínica existentes en la red y factores asociados. Se diseñó a partir de una extensa revisión bibliográfica e investigaciones previas 34, y se adaptó al contexto, lenguaje y mecanismos de coordinación existentes en cada uno de los países participantes, en este caso, las redes de estudio en México. Información detallada sobre el contenido, adaptación y validación ya ha sido publicada previamente 1,6. Variables de estudio Variables de resultado fueron: frecuencia, finalidad y dificultades en el uso de los mecanismos de coordinación de información (referencia/contrarreferencia e informe de alta hospitalaria) y de gestión clínica (NOM/Manual de referencia/contrarreferencia [MRCR]/GPC) (Cuadro 1). Variables explicativas fueron: (1) demográficas: sexo y edad; (2) características laborales: nivel de atención, experiencia en el lugar de trabajo, horas contratadas por semana, tipo de contratación y trabajo complementario en el sector privado; (3) factores organizativos: tiempo disponible para la coordinación durante la consulta y tiempo por consulta; (4) actitud hacia el trabajo: satisfacción y plan de cambiar de trabajo; (5) factores de interacción: conocer a los médicos del otro nivel, confianza en las habilidades clínicas del médico del otro nivel e identificación del médico de AP como responsable del seguimiento del paciente en su trayectoria asistencial. Cuadro 1 Descripción de preguntas de la encuesta COORDENA utilizadas para evaluar las variables de estudio. AP: atención primaria; AE: atención especializada; GPC: guías de práctica clínica; MRC: manual de referencia y contrarreferencia; NOM: Normas Oficiales Mexicanas. * Todas las respuestas cerradas incluyeron la categoría de respuesta no sabe/no responde. Análisis Se realizó un análisis descriptivo estratificado por red y nivel de atención, univariado y prueba chi-cuadrada para las variables explicativas, uso de los mecanismos y dificultades. Se calcularon odds ratio ajustados (OR) mediante modelos de regresión logística para identificar asociaciones entre las variables resultado: uso frecuente y dificultades en el uso y explicativas, para cada mecanismo. Para el modelo final las variables explicativas se agregaron por grupo, en el orden descrito anteriormente (demográficas, laborales, factores organizativos, actitud ante el trabajo y de interacción con los profesionales) y se verificó la ausencia de multicolinealidad (VIF < 1,5). Cuando ninguna de las variables de un grupo resultó significativa se dejó al menos una, permitiendo identificar la asociación de los diferentes tipos de variables en el ajuste de los modelos. Se descartaron los modelos que no mostraron significación estadística o mostraban problemas de ajuste (Hosmer-Lemeshow p < 0,05), por lo que se describen solamente los resultantes para la R/CR. Se utilizó el software Stata versión 12 (https://www.stata.com). Consideraciones éticas El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de los Servicios de Salud de Veracruz (registro SEI/2013/06/26). Todos los entrevistados participaron de forma voluntaria, tras firmar el consentimiento informado. Se garantizó la confidencialidad y protección de los datos de acuerdo a la legislación vigente. Resultados Características de la muestra La muestra final se conformó por 185 médicos/as en Xalapa y 180 en Veracruz. Presentaron características demográficas similares en ambas redes, conformadas mayormente por médicos/as mayores de 50 años (AE: 55,1%; AP: 52,6%), predominando los hombres en AE (67,9%) y las mujeres en AP (61,5%). Respecto a condiciones laborales, en ambas redes predominó el grupo entre 5 y 15 años de experiencia en el lugar de trabajo, contratación permanente y más de 40 horas por semana. Sin embargo, destacan algunas diferencias entre redes y niveles asistenciales: menor antigüedad en médicos/as de AP sobre todo en Veracruz (< 5 años: 40%), y mayor en médicos/as de AE en Xalapa (> 15 años: 47,5%); mayor porcentaje de especialistas en Xalapa que trabaja menos de 40 horas (46,9%;); y la mayoría de especialistas de ambas redes trabajan también en el sector privado (64,4%). En ambas redes, la mayoría refiere no disponer de tiempo suficiente para la coordinación, sin embargo, la proporción es mayor entre los médicos/as de AP (85,8%) y los especialistas de Xalapa (77,1%;). La mayoría de médicos/as de AP, y poco menos de la mitad de AE, cuentan con 20 minutos por consulta, pero en mayor proporción entre los especialistas de Veracruz (42,4%). Destaca que, en ambas redes, más del 90% consideró estar satisfecho con su trabajo y no tener planes para cambiar de trabajo. En las dos redes y niveles, la mayoría indicó no conocer a los médicos/as del otro nivel de atención (AP: 87,2%; AE: 85,9%), pero mientras la mayoría de los médicos/as de AP refieren confiar en las habilidades clínicas de los/as especialistas (78,8%), sólo un tercio de éstos lo refiere (29,4%). Asimismo, mientras la mayoría de médicos/as de AP se reconocen como responsables del seguimiento del paciente en su trayectoria asistencial (87,8%), el 29,7% de especialistas atribuyen este rol a la AP (Tabla 1). Tabla 1 Características demográficas, de empleo, organizativas y relacionales de la muestra de estudio. Características Red Xalapa Red Veracruz Total AP (n = 86) AE (n = 99) AP (n = 70) AE (n = 110) AP (n = 156) AE (n = 209) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Sexo * Mujer 53 (61,6) 27 (27,3) 43 (61,4) 40 (36,4) 96 (61,5) 67 (32,1) Hombre 33 (38,4) 72 (72,7) 27 (38,6) 70 (63,6) 60 (38,5) 142 (67,9) Edad (años) * ≤ 35 9 (9,1) 6 (8,6) 19 (17,3) 6 (3,8) 28 (13,4) 36-50 37 (43,0) 40 (40,4) 27 (38,6) 31 (28,2) 64 (41,0) 71 (34,0) > 50 49 (57,0) 50 (50,5) 37 (52,9) 60 (54,5) 86 (55,1) 110 (52,6) Experiencia en el lugar de trabajo (años) *,**,*** < 5 18 (20,9) 21 (21,2) 28 (40,0) 18 (16,4) 46 (29,5) 39 (18,7) 5-15 56 (65,1) 31 (31,3) 39 (55,7) 64 (58,2) 95 (60,9) 95 (45,5) > 15 12 (14,0) 47 (47,5) 3 (4,3) 28 (25,5) 15 (9,6) 75 (35,9) Horas de trabajo por semana *,*** < 40 24 (27,9) 46 (46,9) 11 (15,7) 28 (25,5) 35 (22,4) 74 (35,6) ≥ 40 62 (72,1) 52 (53,1) 59 (84,3) 82 (74,5) 121 (77,6) 134 (64,4) Trabaja en la atención privada * Sí 26 (30,2) 61 (61,7) 18 (25,7) 73 (67,0) 44 (28,2) 134 (64,4) No 60 (69,8) 38 (38,3) 52 (74,3) 36 (33,0) 112 (71,8) 74 (35,6) Tipo de contratación * Permanente 75 (88,2) 72 (72,7) 58 (82,9) 89 (80,9) 133 (85,8) 161 (77,0) Temporal 10 (11,8) 27 (27,3) 12 (17,1) 21 (19,1) 22 (14,2) 48 (23,0) Dispone de tiempo suficiente para la coordinación clínica durante la consulta *,*** Sí 14 (16,3) 22 (22,9) 8 (11,6) 51 (49,5) 22 (14,2) 73 (36,7) No 72 (83,7) 74 (77,1) 61 (88,4) 52 (50,5) 133 (85,8) 126 (63,3) Tiempo disponible para la consulta (minutos) *,*** < 20 3 (3,5) 15 (16,0) 6 (8,8) 22 (22,2) 9 (6,3) 37 (19,2) 20 61 (70,9) 52 (55,3) 50 (73,5) 35 (35,4) 101 (70,1) 87 (45,1) > 20 22 (25,6) 27 (28,7) 12 (17,6) 42 (42,4) 34 (23,6) 69 (35,8) Satisfacción con el trabajo # Sí 82 (95,3) 91 (91,9) 67 (95,7) 102 (92,7) 149 (95,5) 193 (92,3) No 4 (4,7) 8 (8,1) 3 (4,3) 8 (7,3) 7 (4,5) 16 (7,7) Planea cambiar de trabajo en los próximos 6 meses # Sí 4 (4,7) 3 (3,1) 1 (1,4) 2 (1,8) 5 (3,3) 5 (2,5) No 82 (95,3) 95 (96,9) 69 (98,6) 108 (98,2) 151 (96,7) 203 (97,5) Conoce a los médicos del otro nivel de atención ## Sí 12 (16,4) 9 (11,3) 6 (8,8) 15 (16,7) 18 (12,8) 24 (14,1) No 61 (83,6) 71 (88,8) 62 (91,2) 75 (83,3) 123 (87,2) 146 (85,9) Confía en las habilidades clínicas de los médicos del otro nivel *,# Sí 71 (82,6) 27 (28,1) 52 (74,3) 32 (30,5) 123 (78,8) 59 (29,4) No 15 (17,4) 69 (71,9) 18 (25,7) 73 (69,5) 33 (21,2) 142 (70,6) Identifica a los médicos de AP como responsables del seguimiento del paciente en su trayectoria por los distintos niveles de atención *,## Sí 78 (90,7) 26 (27,1) 59 (84,3) 32 (32,3) 137 (87,8) 58 (29,7) No 8 (9,3) 70 (72,9) 11 (15,7) 67 (67,7) 19 (12,2) 137 (70,3) AP: atención primaria; AE: atención especializada. Nota: frecuencias calculadas excluyendo no sabe/no responde. * Estadísticamente significativo al comparar totales de AP y AE; ** Estadísticamente significativo al comparar AP entre redes (p < 0,05); *** Estadísticamente significativo al comparar AE entre redes (p < 0,05); # Sí: totalmente de acuerdo + de acuerdo; No: ni de acuerdo ni en desacuerdo + en desacuerdo + totalmente en desacuerdo; ## Sí: siempre + muchas veces; No: a veces + pocas veces + nunca. Se observaron diferencias en el nivel de conocimiento de los distintos mecanismos de coordinación entre niveles de atención sin ser significativas entre redes o niveles de atención (Tabla 2); identificando mayor conocimiento de R/CR (> 97%), NOM/MRCR/GPC (> 82%) e IA (> 71%), y menor del teléfono institucional (< 60%). Tabla 2 Utilización y finalidad de uso de mecanismos de coordinación de la información y de la gestión clínica en las redes de estudio, según nivel de atención. Mecanismos Red Xalapa Red Veracruz Total AP (n = 86) AE (n = 99) AP (n = 70) AE (n = 110) AP (n = 156) AE (n = 209) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) N (%) Referencia/Contrarreferencia Conoce el mecanismo 85 (98,8) 97 (97,9) 70 (100,0) 109 (99,0) 155 (99,3) 206 (98,5) Envía con frecuencia la referencia (AP)/contrarreferencia (AE) *,** 80 (94,1) 59 (60,8) 63 (90,0) 60 (55,0) 143 (92,3) 119 (57,8) Recibe con frecuencia la referencia (AE)/contrarreferencia (AP) *,** 6 (7,1) 77 (79,4) 4 (5,7) 72 (66,7) 10 (6,5) 149 (72,7) Finalidad de uso de la referencia (AP)/contrarreferencia (AE) *** Canalizar al paciente al otro nivel 69 (73,4) 40 (29,2) 63 (76,8) 46 (29,5) 132 (75,0) 86 (29,4) Enviar información clínica al otro nivel 21 (22,3) 39 (28,5) 14 (17,1) 52 (33.3) 35 (19,9) 91 (31,1) Enviar indicaciones sobre el seguimiento 4 (4,2) 58 (42,3) 5 (6,1) 57 (36,5) 9 (5,1) 115 (39,2) Protección del médico en cuanto a la atención otorgada 1 (0,7) 1 (0,3) Informe de alta hospitalaria Conoce el mecanismo * 66 (76,7) 94 (94,9) 50 (71,4) 100 (90,9) 116 (74,3) 194 (92,8) Envía con frecuencia el informe de alta hospitalaria (AE) **,# NA 73 (82,0) NA 81 (92,0) NA 154 (87,0) Recibe con frecuencia el informe de alta hospitalaria (AP) ** 27 (40,9) NA 13 (26,0) NA 40 (34,5) NA Finalidad de uso *** Enviar información clínica a AP 45 (56,2) 64 (37,6) 37 (49,3) 67 (41,4) 82 (52,9) 131 (39,5) Enviar indicaciones de seguimiento 32 (40,0) 69 (40,6) 36 (48,0) 47 (29,0) 68 (43,9) 116 (34,9) Informar al paciente sobre la hospitalización 24 (14,1) 34 (21,0) 58 (17,5) Otros ## 3 (3,8) 13(7,7) 2 (2,7) 14 (8,6) 5 (3,2) 27 (8,1) NOM/MRCR/GPC Conoce el mecanismo 75 (87,2) 87 (87,7) 68 (97,1) 91 (82,7) 143 (91,6) 178 (85,1) Sigue con frecuencia las recomendaciones ### Sí 70 (94,6) 70 (81,4) 58 (85,3) 78 (87,6) 128 (90,1) 148 (84,6) No 4 (5,4) 16 (18,6) 10 (14,3) 11 (12,4) 14 (9,9) 27 (15,4) Finalidad de uso *** Normar la conducta a seguir 24 (24,2) 28 (21,9) 15 (18,3) 34 (28,1) 39 (21,5) 62 (24,9) Orientar/Guiar la atención del paciente 23 (23,2) 37 (28,9) 32 (39,0) 28 (23,1) 55 (30,4) 65 (26,1) Dar una buena atención al paciente 19 (19,2) 21 (16,4) 21 (25,6) 24 (19,8) 40 (22,1) 45 (18,1) Estandarizar/Uniformar la atención 15 (15,2) 21 (16,4) 3 (3,7) 15 (12,4) 18 (9,9) 36 (14,5) Pautar la referencia y contrarreferencia 16 (16,2) 5 (3,9) 6 (7,3) 6 (5,0) 22 (12,2) 11 (4,4) Para capacitación, formación 4 (3,1) 5 (6,1) 4 (3,3) 5 (2,8) 8 (3,2) Otros § 2 (2,0) 12 (9,4) 10 (8,3) 2 (1,1) 22 (8,8) Teléfono institucional Conoce el mecanismo 42 (48,8) 59 (59,6) 27 (38,6) 55 (50,0) 69 (44,2) 114 (54,5) Utiliza con frecuencia el teléfono para tratar temas de atención a pacientes con médicos del otro nivel *,§§,§§§ 3 (3,5) 7 (7,1) 4 (5,7) 19 (17,3) 7 (4,5) 26 (12,4) AP: atención primaria; AE: atención especializada; GPC: guías de práctica clínica; MRC: manual de referencia y contrarreferencia; NA: no aplica; NOM: Normas Oficiales Mexicanas. Nota: frecuencias calculadas excluyendo no sabe/no responde. * Estadísticamente significativo al comparar totales de AP y AE; ** Frecuencia de la categoría siempre + muchas veces; *** Respuesta múltiple, porcentajes calculados sobre el total de respuestas, ordenadas de acuerdo a los datos de AP Xalapa; # Porcentajes calculados con base en médicos de AE que atienden pacientes hospitalizados; ## Otros: evaluar la atención del paciente, requerimientos administrativos, contrarreferir al paciente, protección del médico en cuanto a la atención otorgada; ### Sí: siempre + muchas veces; No: a veces + pocas veces + nunca; § Otros: coordinación entre médicos, requisito administrativo, orientar el llenado de documentos, facilitar la comunicación, retroalimentar al primer nivel (médicos de AE); §§ Estadísticamente significativo al comparar AE entre redes (p < 0,05); §§§ Teléfono institucional y/o personal, se muestran los resultados de la utilización diaria + semanal. Nivel y características de uso de los mecanismos de coordinación clínica y factores asociados Respecto al uso de la R/CR entre los que conocen el mecanismo, no se encontraron diferencias entre redes. En ambas, la gran mayoría de médicos/as de AP refirió enviar la referencia (Xalapa: 94,1%; Veracruz: 90%) y en menor proporción los/as especialistas, la contrarreferencia (Xalapa: 60,8%; Veracruz: 55%). En cambio, mientras la mayoría de especialistas refirió recibir la referencia (Xalapa: 79,4%; Veracruz: 66,7%), una pequeña proporción de médicos en AP recibían la contrarreferencia (Xalapa: 7,1%; Veracruz: 5,7%). La finalidad de uso más frecuente en AP fue canalizar al paciente al otro nivel (Xalapa: 73,4%; Veracruz: 76,8%), y en especializada, el envío de indicaciones para el seguimiento (Xalapa: 42,3%; Veracruz: 36,5%) (Tabla 2). Para la información recibida en la R/CR no hubo diferencias entre redes, sino entre niveles: en AP se identificó recibir indicaciones sobre el tratamiento (Xalapa: 91,2%; Veracruz: 89,7%), seguido del diagnóstico (Xalapa: 67,6%; Veracruz: 87,9%); y en AE predominó el diagnóstico (Xalapa: 75,8%; Veracruz: 62,9) y motivos de la referencia (Xalapa: 54,7%; Veracruz: 55,2%). La recepción de contrarreferencia en tiempo útil para tomar decisiones clínicas fue mayor en Veracruz (41,4%) que en Xalapa (23,5%) (Tabla 3). Los factores asociados al envío frecuente de la contrarreferencia (médicos/as de AE) fueron: ser hombre y reconocer al médico/a de AP como el responsable del seguimiento del paciente en su trayectoria asistencial (Tabla 4). Tabla 3 Características de uso de mecanismos de coordinación de la información y de la gestión clínica en las redes de estudio, según nivel de atención. Red Xalapa Red Veracruz Total AP AE AP AE AP AE n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Referencia/contrarreferencia * 85 97 70 109 155 206 Recibe la referencia (AE)/contrarreferencia (AP) **,*** 68 (80,0) 95 (97,9) 58 (82,9) 105 (96,3) 126 (81,3) 200 (97,1) Información que recibe habitualmente en la referencia (AE)/contrarreferencia (AP) #,## Motivo del envío 14 (20,6) 52 (54,7) 16 (27,6) 58 (55,2) 30 (23,8) 110 (55,0) Antecedentes 14 (20,6) 52 (54,7) 17 (29,3) 56 (53,3) 31 (24,6) 108 (54,0) Diagnóstico 46 (67,6) 72 (75,8) 51 (87,9) 66 (62,9) 97 (77,0) 138 (69,0) Tratamiento 62 (91,2) 41 (43,2) 52 (89,7) 29 (27,6) 114 (90,5) 70 (35,0) Pruebas 13 (19,1) 30 (31,6) 21 (36,2) 44 (41,9) 34 (27,0) 74 (37,0) Recibe la contrarreferencia en un tiempo útil para tomar decisiones sobre el paciente ##,###,§ 16 (23,5) NA 24 (41,4) NA 40 (31,7) NA La contrarreferencia responde al motivo de la referencia ##,§ 59 (86,8) NA 52 (89,7) NA 111 (88,1) NA Identifican dificultades en el uso de la referencia/contrarreferencia **,###,§§ 37 (43,5) 50 (51,5) 14 (20,0) 50 (46,2) 51 (32,9) 100 (48,8) No las envían o no llegan/Se pierde la hoja #,§§§ 18 (42,9) 37 (39,8) 1 (6,7) 4 (6,7) 19 (33,3) 41 (26,8) Tarda mucho en llegar 5 (11,9) 3 (20,0) 3 (5,0) 8 (14,0) 3 (2,0) Formato inadecuado (falta de espacio)/No disponen de hojas 5 (11,9) 1 (1,1) 7 (46,7) 16 (26,7) 12 (21,1) 17 (11,1) Letra ilegible 4 (9,5) 1 (6,7) 7 (11,7) 5 (8,8) 7 (4,6) No envían información completa o precisa 4 (9,5) 9 (9,7) 1 (6,7) 27 (45,0) 5 (8,8) 36 (23,6) No es relevante para el médico (fines administrativos) 3 (7,1) 8 (8,6) 2 (3,3) 3 (5,3) 10 (6,5) No se usa la información enviada 2 (4,8) 37 (39,8) 2 (13,3) 4 (7,0) 37 (24,2) Otros † 1 (2,4) 1 (1,1) 1 (1,7) 1 (1,8) 2 (1,3) Informe de alta hospitalaria * 66 94 50 100 116 194 Recibe el informe de alta hospitalaria *** 64 (97,0) NA 46 (92,0) NA 110 (94,8) NA Información que recibe habitualmente en el informe de alta hospitalaria #,## Motivo de la hospitalización 19 (29,7) NA 28 (60,9) NA 47 (42,7) NA Diagnóstico 50 (78,1) NA 41 (89,1) NA 91 (82,7) NA Tratamiento 56 (87,5) NA 37 (80,4) NA 93 (84,5) NA Indicaciones para el seguimiento 35 (54,7) NA 35 (76,1) NA 70 (63,6) NA Procedimientos realizados 34 (53,1) NA 29 (63,0) NA 63 (57,2) NA Resultados de pruebas 16 (25,0) NA 19 (41,3) NA 35 (31,8) NA Otra información †† 6 (9,3) NA 4 (8,6) NA 10 (9,0) NA Recibe la información en tiempo útil para tomar decisiones sobre el paciente ##,§ 27 (42,2) NA 16 (34,8) NA 43 (39,0) NA Identifican dificultades en el uso del informe de alta hospitalaria **,§§ 21 (31,8) 14 (14,8) 10 (20,0) 10 (10,0) 31 (26,7) 24 (12,3) No lo envían o no llega/El paciente no lo entrega #,§§§ 11 (40,7) 4 (30,8) 1 (7,7) 12 (30,8) 4 (14,8) No envían información completa/Información errónea 9 (33,3) 6 (46,2) 9 (69,2) 2 (14,3) 17 (43,6) 8 (29,6) La elaboran los residentes 2 (7,4) 1 (7,7) 1 (7,1) 3 (7,7) 1 (3,8) Letra ilegible 2 (7,4) 2 (5,1) Tarda mucho en llegar 2 (7,4) 2 (15,4) 4 (10,3) No cuentan con formatos/Falta de insumos para elaborarla/Formato inadecuado (falta de espacio) 3 (23,0) 11 (78,6) 14 (51,8) La información es compleja para el paciente 1(3,7) 1 (2,6) NOM/MRCR/GPC compartidas entre niveles de atención * 75 87 68 91 143 178 Identifican dificultades en el uso **,§§ 23 (30,6) 40 (45,9) 17 (25,0) 32 (35,2) 40 (27,9) 102 (57,3) No están disponibles #,§§§ 13 (56,5) 7 (17,5) 3 (17,6) 4 (12,5) 16 (40,0) 11 (15,3) No se pueden seguir por falta de insumos/Son guías para hospitales con buen equipamiento 4 (17,3) 19 (47,5) 2 (11,8) 18 (56,3) 6 (15,0) 37 (51,3) Difíciles de manejar 3(13,0) 1 (2,5) 4 (23,5) 2 (6,3) 7 (17,5) 3 (4,2) Guías no actualizadas 1 (4,3) 12 (30,0) 5 (29,4) 8 (25,0) 6 (15,0) 20 (27,8) Desacuerdo con las indicaciones 6 (15,0) 6 (35,4) 1 (3,1) 6 (15,0) 7 (9,7) Otros ††† 3 (13,0) 3 (7,5) 1 (3,1) 3 (7,5) 4 (5,6) Se elaboran considerando el punto de vista de los médicos de los distintos niveles de atención §,§§ 50 (67,6) 49 (57,6) 43 (63,2) 57 (64,0) 93 (65,5) 106 (60,9) Ha participado en capacitaciones para su uso **,§,§§ 51 (68,0) 37 (42,5) 46 (67,6) 30 (33,0) 97 (67,8) 67 (37,6) AP: atención primaria; AE: atención especializada; GPC: guías de práctica clínica; MRC: manual de referencia y contrarreferencia; NA: no aplica; NOM: Normas Oficiales Mexicanas. Nota: frecuencias calculadas excluyendo no sabe/no responde. * Médicos que conocen el mecanismo; ** Estadísticamente significativo al comparar totales de AP y AE; *** Frecuencia de las categorías siempre + muchas veces + a veces + muy pocas veces; # Respuesta múltiple; ## Porcentajes calculados con base en los médicos que reciben el mecanismo; ### Estadísticamente significativo al comparar AP entre redes (p < 0,05); § Frecuencia de la categoría siempre + muchas veces; §§ Porcentajes calculados con base en los médicos que conocen el mecanismo, a pesar de no utilizarlo habitualmente; §§§ Porcentajes calculados con base en el número de respuestas, ordenadas de acuerdo a los datos de AP Xalapa; † Otros: sobrecarga de trabajo, médicos de AP no saben cómo derivar pacientes (médico de AE); †† Otra información: fecha y datos de ingreso/egreso, evolución, motivo de alta, pronóstico, resumen clínico, sintomatología; ††† Otros: tiempo insuficiente para consultarlas, son muchas guías para consultarlas/conocerlas, incapacidad para consultarlas en formato digital (no sabe utilizar equipo de cómputo), no está regulada su aplicación en todos los turnos. Tabla 4 Factores asociados al envío frecuente de la referencia/contrarreferencia. Referencia Contrarreferencia Médicos de AP Médicos de AE n (%) OR (IC95%) n (%) OR (IC95%) Sexo Mujer 96 (61,9) 1,00 67 (32,5) 1,00 Hombre 59 (38,1) 1,93 (0,41-9,00) 139 (66,5) 2,36 (1,02-5,43) Edad (años) ≤ 50 69 (44,4) 1,00 97 (47,1) 1,00 > 50 86 (55,5) 2,44 (0,57-10,22) 109 (52,9) 1,10 (0,56-2,19) Trabaja en la atención privada No 112 (72,3) 1,00 73 (53,6) 1,00 Sí 43 (27,7) 0,46 (0,11-1,95) 132 (64,4) 0,54 (0,24-1,17) Tipo de contratación Temporal 22 (14,2) 1,00 47 (22,8) 1,00 Permanente 133 (85,8) 1,95 (0,37-10,22) 159 (77,2) 0,94 (0,42-2,10) Tiempo disponible para la consulta (minutos) ≤ 20 119 (77,8) 1,00 124 (64,9) 1,00 > 20 34 (22,2) 0,51 (0,12-2,10) 67 (35,1) 1,19 (0,58-2,44) Satisfacción con el trabajo No 7 (4,5) 1,00 16 (7,8) 1,00 Sí 148 (95,5) 9,13 (0,90-92,41) 190 (92,2) 0,68 (0,21-2,24) Conoce a los médicos del otro nivel de atención No 123 (87,9) 1,00 146 (85,9) 1,00 Sí 17 (12,1) 0,37 (0,06-2,28) 24 (14,1) 1,02 (0,37-2,80) Confía en las habilidades clínicas del médico del otro nivel de atención No 33 (21,3) 1,00 140 (70,7) 1,00 Sí 122 (78,7) 1,28 (0,27-5,94) 58 (29,3) 1,92 (0,87-4,23) Identifica al médico de AP como responsable del seguimiento del paciente en su trayectoria por los distintos niveles de atención No 19 (12,3) 1,00 136 (18,8) 1,00 Sí 136 (87,7) 1,24 (0,18-8,57) 57 (81,2) 3,60 (1,59-8,17) Red Veracruz 70 (45,2) 1,00 109 (52,9) 1,00 Xalapa 85 (54,8) 1,48 (0,37-5,87) 97 (47,1) 1,31 (0,65-2,64) AP: atención primaria; AE: atención especializada; IC95%: intervalo de 95% de confianza; OR: odds ratio ajustado por las variables explicativas. Nota: resultados estadísticamente significativos em negrita. Respecto al IA, contrasta el elevado envío por los/as especialistas (Xalapa: 82%; Veracruz: 92%) con la menor recepción en AP (Xalapa: 40,9%; Veracruz: 26%), con diferencias entre redes. En ambas redes médicos/as de AP indicaron que los/as especialistas lo utilizan para enviarles información clínica (Xalapa: 56,2%; Veracruz: 49,3%) y para AE varió entre redes, en Xalapa principalmente para enviar indicaciones de seguimiento (40,6%) y en Veracruz para enviar información clínica (41,4%) (Tabla 2). La información recibida en AP: tratamiento (Xalapa: 87,5%; Veracruz: 80,4%), diagnóstico (Xalapa: 78,1%; Veracruz: 89,1%) e indicaciones para el seguimiento (Xalapa: 54,7%; Veracruz: 76,1%); únicamente el 39% indicó recibirlo en tiempo útil para tomar decisiones clínicas. El teléfono institucional mostró baja utilización para la gestión clínica del paciente, siendo aún menor en Xalapa en ambos niveles: AP (Xalapa: 3,5%; Veracruz: 5,7%), AE (Xalapa: 7,1%; Veracruz: 17,3%) (Tabla 2). El uso de NOM/MRCR/GPC no se diferenció entre redes, pero sí ligeramente entre niveles. La gran mayoría de profesionales que las conocían, refirieron seguir las recomendaciones, tanto en AP (Xalapa: 94,6%; Veracruz: 85,3%) como también, pero algo menos, en AE (Xalapa: 81,4%; Veracruz: 87,6%). En la finalidad de uso no se identificaron diferencias entre redes ni niveles, coincidiendo en que se utilizaban mayoritariamente para orientar la atención del paciente y normar la conducta a seguir (Tabla 2). En ambas redes y niveles, la mayoría de médicos/as refirió que se elaboraron tomando en cuenta el punto de vista de los distintos niveles, pero sólo los de AP, quienes refirieron mayoritariamente haber participado en capacitaciones para su utilización (68% ambas redes) (Tabla 5). Tabla 5 Factores asociados a la detección de dificultades en el uso de la referencia y contrarreferencia. Médicos de AP Médicos de AE n (%) OR (IC95%) n (%) OR (IC95%) Sexo Hombre 58 (37,7) 1,00 138 (67,3) 1,00 Mujer 96 (62,3) 3,00 (1,24-7,25) 67 (32,7) 0,86 (0,43-1,75) Edad (años) > 50 85 (55,2) 1,00 108 (52,7) 1,00 ≤ 50 69 (44,8) 2,5 (1,06-5,86) 97 (47,3) 0,79 (0,43-1,46) Experiencia en el lugar de trabajo (años) < 5 46 (29,9) 1,00 39 (19,0) 1,00 5-15 94 (61,0) 0,58 (0,25-1,32) 93 (45,4) 3,30 (0,98-11,10) > 15 14 (9,1) 0,52 (0,11-2,32) 73 (35,6) 2,43 (0,69-8,58) Horas de trabajo por semana < 40 35 (22,7) 1,00 72 (35,3) 1,00 ≥ 40 119 (77,3) 1,49 (0,58-3,80) 132 (64,7) 1,09 (0,56-2,11) Trabaja en la atención privada No 112 (72,7) 1,00 73 (35,8) 1,00 Sí 42 (27,3) 0,79 (0,32-1,94) 131 (64,2) 2,27 (1,13-4,59) Tipo de contratación Temporal 22 (14,3) 1,00 47 (22,9) 1,00 Permanente 132 (85,7) 2,72 (0,84-8,75) 158 (77,1) 0,99 (0,31-3,18) Dispone de tiempo suficiente para la coordinación clínica durante la consulta No 132 (86,3) 1,00 123 (62,8) 1,00 Sí 21 (13,7) 0,91 (0,26-3,10) 73 (37,2) 0,69 (0,36-1,33) Satisfacción con el trabajo No 7 (4,5) 1,00 16 (7,8) 1,00 Sí 147 (95,5) 1,63 (0,22-11,63) 189 (92,2) 0,47 (0,15-1,44) Planea cambiar de trabajo en los próximos 6 meses No 149 (96,8) 1,00 199 (97,5) 1,00 Sí 5 (3,2) 1,76 (0,22-13,75) 5 (2,5) 1,97 (0,25-15,07) Red Veracruz 70 (45,5) 1,00 108 (52,7) 1,00 Xalapa 84 (54,5) 4,55 (1,95-10,62) 97 (47,3) 1,36 (0,69-2,69) AP: atención primaria; AE: atención especializada; IC95%: intervalo de 95% de confianza; OR: odds ratio ajustado por las variables explicativas. Nota: resultados estadísticamente significativos em negrita. Dificultades en el uso de los mecanismos de coordinación clínica y factores asociados En ambas redes se identificaron dificultades en el uso de los mecanismos existentes, más en Xalapa, pero con diferencias según mecanismo y nivel asistencial. Las dificultades identificadas en el uso de la R/CR fueron en AP (Xalapa: 43,5%; Veracruz: 20%): no envío/recepción de contrarreferencia en Xalapa (42,9%) y no disponibilidad o formato inadecuado en Veracruz (46,7%). Entre los/as especialistas, predominó que la información enviada por AP no llega o no se utiliza en Xalapa (39,8%), y que la información que se envía no es completa o precisa en Veracruz (45%) (Tabla 3). Factores asociados a la existencia de dificultades fueron: para AP, ser mujer, tener cincuenta años de edad o menos y trabajar en Xalapa, y para AE, trabajar también en el sector privado (Tabla 5). Los médicos/as de AP identificaron dificultades en el uso del IA, con diferencias por red (Xalapa: 31,8%; Veracruz: 20%). La principal dificultad fue que no llega en Xalapa (40,7%) y que la información es incompleta o errónea en Veracruz (69,2%) (Tabla 5). Finalmente, en el uso de NOM/MRCR/GPC las diferencias encontradas fueron por nivel y no por red (AP: 27,9%; AE: 57,3%). Para la AP de Xalapa, la principal dificultad fue que no están disponibles (56,5%), y en Veracruz, que los/as médicos/as no están de acuerdo con las indicaciones (35,4%); para el nivel especializado en ambas redes, la principal dificultad fue que no pueden seguirse las indicaciones por falta de insumos o equipamiento (51,3%) (Tabla 3). Discusión Este estudio contribuye al conocimiento sobre implementación de mecanismos de coordinación clínica entre niveles en redes de servicios de salud públicos de México, donde la evidencia es limitada, a pesar de su relevancia para mejorar la coordinación asistencial y la calidad de la atención. Los resultados mostraron coincidencias con otros contextos latinoamericanos, donde el principal problema radica en su limitada implantación en general, y la limitada utilización de algunos, pese al elevado conocimiento, especialmente la R/CR e IA 4,7,26. Todo ello apunta a la falta de estrategias que garanticen la correcta ejecución de las políticas locales. El análisis permitió caracterizar el uso de los mecanismos existentes de forma comprehensiva, desde la perspectiva de sus usuarios directos, los médicos/as de AP y AE, y los factores que se asocian. Si bien los resultados en las redes estudiadas muestran niveles bajos de utilización y dificultades en el uso de los mecanismos existentes, se observaron diferencias entre redes y niveles de atención, pese a regirse por lineamientos institucionales comunes. Éste no es un problema nuevo y evidencia la insuficiente regulación, y supervisión del desempeño de las redes de servicios de salud, que apuntan a un vacío en las políticas estatales y nacionales, así como la falta de especificidad en la legislación. Las diferencias entre redes se identificaron en dos sentidos: (1) en el nivel de uso de los mecanismos de retroalimentación (mayor en Veracruz) y (2) en las dificultades en el uso (en Xalapa: menor disponibilidad de mecanismos para estandarizar las habilidades (GPC), y en Veracruz: menor disponibilidad e información incompleta en mecanismos de retroalimentación y la desactualización de las GPC). Entre niveles de atención, las diferencias en la utilización de mecanismos de retroalimentación se observaron en el contraste de envío/recepción de la R/CR e IA, y mayor adherencia a las recomendaciones de las NOM/MRCR/GPC por parte de AP. Sin embargo, el escaso envío de la contrarreferencia desde la AE sugiere una menor supervisión de la práctica asistencial de los/as especialistas, al no exigir su envío hacia la AP. Por otro lado, pese a que la normativa considera a ambos niveles de atención en la implantación de los mecanismos para la estandarización de habilidades, son los médicos/as de AP quienes participan mayormente en los procesos de capacitación para su uso. Uso limitado de los mecanismos para transferencia de información entre niveles de atención Los resultados sugieren en primer lugar, y de manera similar a otros contextos latinoamericanos 4,7, que el carácter normativo de algunos mecanismos, la referencia y el informe de alta, determinan su mayor envío por el nivel correspondiente, al ser requisitos de ingreso y egreso en AE. La baja contrarreferencia puede relacionarse, no sólo con la falta de obligatoriedad del envio, sino también con la limitada identificación de la AP, como responsable del seguimiento entre niveles asistenciales. Este factor asociado presenta valores más bajos entre los médicos/as especialistas de las redes estudiadas (27,7%) que los descritos en otras redes latinoamericanas (41%-63%) 1. Este factor disminuye el interés de la AE para coordinarse con la AP 38,39, y en México, se considera como indispensable para la articulación entre niveles de atención 9. Aunado a lo anterior, el déficit en el registro de información clínica incluida en los diversos formatos (motivo de envío en la referencia, diagnóstico y pruebas realizadas), impactan no sólo en la coherencia, sino también en la oportunidad de la atención en ambos niveles. El desconocimiento de esta información aumenta el riesgo de errores médicos, duplicación de procesos y dilación del tratamiento 40, además de impedir que el profesional de AP desempeñe su rol como coordinador e integrador entre los niveles 41. A pesar de requerirse más investigación, se observaron factores que pueden apuntar a posibles interpretaciones respecto a la identificación de dificultades en el uso de la R/CR; en AP, ser mujer, tener cincuenta años o menos y trabajar en la red Xalapa, donde ser mujer podría relacionarse con una mayor capacidad para trabajar en equipo, empatía y competencia en la comunicación 42,43, haciéndolas más susceptibles ante los problemas de coordinación experimentados en la red en comparación con los hombres; la edad podría corresponder a mayor formación en atención primaria de salud, promovida a través de los modelos de atención más recientes 8,9,44 y, por tanto, una opinión más crítica del funcionamiento de los mecanismos de coordinación implementados; y trabajar en la red Xalapa, podría explicarse por mayor supervisión y exigencia para el cumplimiento de las estrategias implementadas por las autoridades estatales, al situarse en el mismo municipio, lo que no ocurre con otras redes 11. En tanto para AE, esta identificación se asoció con trabajar en el sector privado, probablemente debido a que ese sector no utiliza dicho mecanismo, puesto que la entrada al servicio es directa y la atención brindada difícilmente contempla la interacción con otros profesionales, lo que podría justificar una resistencia en su utilización y con ello la detección de problemas 45. Implementación deficiente de mecanismos de estandarización de la gestión clínica Los resultados sobre los mecanismos de estandarización de habilidades (NOM/GPC) mostraron un elevado conocimiento y adherencia a sus recomendaciones, especialmente por parte de médicos/as de AP, en contraste con otras investigaciones nacionales donde el conocimiento es alto, pero la adherencia es baja, y se atribuye a la falta de estrategias para regular su utilización 27,28. Esta diferencia podría obedecer a una mayor participación en su elaboración y capacitación (con énfasis en AP) o a que en el análisis realizado en este estudio se descartó a quienes desconocen las NOM/GPC. A través de estos mecanismos se busca la estandarización clínica, y la coordinación de la atención entre niveles, al definir el papel que desempeña cada uno, sin embargo, su implementación deficiente lo obstaculiza, coincidiendo con lo encontrado en Brasil 7. Esta implementación deficiente se evidencia en las dificultades experimentadas: en AP la no disponibilidad para consulta y en AE la falta de insumos para seguir sus recomendaciones y desactualización; problemas ya reportados en el país, atribuidos a la precariedad tecnológica en los servicios de salud, que impide su consulta en la web, y a los periodos de actualización (de 3 a 5 años en GPC) 17,19,29,31,32,33. En este sentido, a pesar de considerar que para su elaboración se toma en cuenta el punto de vista de los médicos/as (principalmente de AP), parecen no estar adaptadas al contexto específico y recursos disponibles de las redes. Los resultados sugieren la necesidad de implementar intervenciones que mejoren el uso de los mecanismos de coordinación entre niveles y modifiquen los factores que dificultan su utilización. En los mecanismos de retroalimentación, sólo el reconocimiento del médico/a de AP como responsable del seguimiento se asoció al bajo envío de la contrarreferencia. Sin embargo, otras investigaciones señalan que la poca disposición de tiempo para la coordinación 46, el limitado conocimiento entre médicos/as de los diferentes niveles y la baja confianza en las habilidades clínicas de los/as médicos/as de AP 6, también encontradas en esta investigación, podrían estar influyendo negativamente en la utilización de estos mecanismos. Por ello, se recomienda implementar mecanismos que representen espacios de comunicación directa entre niveles, como la capacitación médica conjunta que contribuyen a mejorar las relaciones interpersonales, porque fomentan el conocimiento mutuo y la actitud colaborativa 46. Este tipo de espacios de reuniones conjuntas entre niveles, con educación interactiva y provisión de material didáctico 47, son también relevantes para promover el uso de los mecanismos de estandarización de la gestión clínica, junto con sistemas de apoyo para la toma de decisiones o recordatorios para su utilización 36,47, así como adaptar localmente las GPC acorde a la infraestructura de las unidades e involucrando a los profesionales de los diferentes niveles en el proceso 19. Limitaciones del estudio La falta de estudios en México, centrados en el análisis de mecanismos de coordinación y su utilización entre niveles de atención, dificultó contrastar los resultados obtenidos. Al realizar los análisis únicamente considerando a los/as médicos/as que conocen los mecanismos se redujo el tamaño de la muestra, lo que puede haber limitado la identificación de otros factores asociados al uso o a la detección de dificultades. Conclusiones Los resultados obtenidos muestran una implantación de mecanismos de coordinación entre niveles de atención deficiente y limitada en las dos redes de estudio, con mayor uso de mecanismos para transferir información que para la gestión clínica. A pesar de regirse por lineamientos institucionales compartidos, la red Veracruz pareciera tener una mejor implementación, y la atención primaria mayor uso de los mecanismos existentes. Estos resultados señalan la necesidad de fortalecer las políticas a nivel local, estatal y federal para aminorar esta problemática. Se pone en evidencia la necesidad de implementar estrategias que consideren la participación de los profesionales, para favorecer el trabajo colaborativo, la adaptación local de los mecanismos y con ello permitir mayor adopción y apropiación por parte de quienes harán uso de ellos. Agradecimientos Las/el autoras/or quieren expresar su agradecimiento a lo/as médico/as e instituciones que participaron en el estudio, y que generosamente compartieron su tiempo y opiniones, con el objetivo de contribuir a la mejora de la calidad de la atención. Agradecemos a la Comisión Europea, Séptimo Programa Marco de la Comisión Europea (FP7/2007-2013), la financiación que ha permitido la realización del estudio (nº 305197). Referencias 1 1. Vázquez ML, Vargas I, García-Subirats I, Unger JP, De Paepe P, Mogollón-Pérez AS, et al. Doctors' experience of coordination across care levels and associated factors. A cross-sectional study in public healthcare networks of six Latin American countries. 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