Investigación Nacer en Brasil: perfil de mortalidad neonatal, evaluación de la maternidad y cuidado del recién nacido

Cad Saude Publica Cadernos de Saúde Pública Cad. Saúde Pública 0102-311X 1678-4464 Fundação Oswaldo Cruz Se trata de un estudio de cohorte sobre la mortalidad neonatal en la investigación Nacer en Brasil, con entrevistas y revisión de los registros médicos de 23.940 mujeres durante el posparto, entre febrero de 2011 y octubre de 2012. Se utilizó el modelado jerárquico con el fin de analizar los factores de riesgo potenciales para la muerte neonatal. La tasa de mortalidad fue de 11,1/1.000; mayor en las regiones Norte y Nordeste y en las clases sociales más bajas. El bajo peso al nacer, el riesgo gestacional y la condición del recién nacido fueron los principales factores asociados a la mortalidad neonatal. Una asistencia prenatal y al parto inadecuados indican una calidad insuficiente de atención. La peregrinación de las mujeres embarazadas durante el parto y el nacimiento de niños con peso < 1.500g en un hospital sin unidad de cuidado intensivo neonatal demostró deficiencias en la organización de la red de salud. El motivo final de las muertes de los recién nacidos por asfixia intraparto y la prematuridad tardía expresan la posibilidad de que las muertes podrían haber sido evitadas. La cualificación en la atención, especialmente en la prestación de atención hospitalaria se configura como un foco prioritario para la política pública y el progreso en la reducción de la mortalidad infantil y las desigualdades. Introdução A mortalidade neonatal é o principal componente da mortalidade infantil desde a década de 1990 no país e vem se mantendo em níveis elevados, com taxa de 11,2 óbitos por mil nascidos vivos em 2010 1. A taxa de mortalidade infantil do Brasil em 2011 foi 15,3 por mil nascidos vivos, alcançando a meta 4 dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, compromisso dos governos integrantes das Nações Unidas de melhorar a saúde infantil e reduzir em 2/3 a mortalidade infantil entre 1990 e 2015 1,2. No entanto, considera-se que estes níveis de mortalidade estão aquém do potencial do país, e refletem condições desfavoráveis de vida da população e da atenção de saúde, além das históricas desigualdades regionais e socioeconômicas 3,4. O principal componente da mortalidade infantil atualmente é o neonatal precoce (0-6 dias de vida) e grande parte das mortes infantis acontece nas primeiras 24 horas (25%), indicando uma relação estreita com a atenção ao parto e nascimento 5. As principais causas de óbitos segundo a literatura são a prematuridade, a malformação congênita, a asfixia intra-parto, as infecções perinatais e os fatores maternos, com uma proporção considerável de mortes preveníveis por ação dos serviços de saúde 5,6. Apesar dos partos no Brasil ocorrerem predominantemente em hospitais (98,4%) e serem assistidos por médicos (88,7%) 7 os resultados são insatisfatórios se comparados a outras localidades no mundo que alcançaram coeficientes menores de mortalidade neonatal e infantil 8. Esta situação tem sido denominada de “paradoxo perinatal brasileiro”, em que há intensa medicalização do parto e nascimento com manutenção de taxas elevadas de morbi-mortalidade materna e perinatal, possivelmente relacionadas à baixa qualidade da assistência e utilização de práticas obsoletas e iatrogênicas, que podem repercutir sobre os resultados perinatais 9,10. Neste contexto, a taxa elevada de cesariana do Brasil é um dos exemplos de maior destaque, chegando a 53,7% dos nascimentos em 2011 1. Os estudos sobre a qualidade do processo assistencial no momento do trabalho de parto, parto e nascimento, são iniciativas recentes e ainda em número pequeno 9,11,12. Aprofundar a compreensão sobre a dimensão dos processos assistenciais na atenção ao parto e nascimento e sua repercussão sobre a mortalidade neonatal pode contribuir para subsidiar as ações para intensificar a sua redução 13. O objetivo deste estudo foi analisar o perfil dos óbitos neonatais identificados na pesquisa nacional Nascer no Brasil e os fatores associados, considerando-se os aspectos contextuais socio- econômicos e demográficos, as características da gestante e do recém-nascido e o processo assistencial no pré-natal, no parto e nascimento. Métodos Nascer no Brasil é um estudo nacional de base hospitalar composto por puérperas e seus recém-nascidos, realizado no período de fevereiro de 2011 a outubro de 2012. A amostra foi selecionada em três estágios. O primeiro, composto por hospitais com 500 ou mais partos/ano estratificado pelas cinco macrorregiões do país, localização (capital ou não capital), e tipo de hospital (privado, público e misto). O segundo foi composto por dias (mínimo de sete dias em cada hospital) e o terceiro composto pelas puérperas. Em cada um dos 266 hospitais amostrados foram entrevistadas noventa puérperas, totalizando 23.940 sujeitos. Mais informações sobre o desenho amostral encontram-se detalhadas em Vasconcellos et al. 14. Na primeira fase do estudo foram realizadas entrevistas face a face com as puérperas durante a internação hospitalar, e extraídos dados dos prontuários da puérpera e do recém-nascido e fotografados os cartões de pré-natal da puérpera. Entrevistas telefônicas foram realizadas 45 dias e seis meses após o parto para a coleta de dados sobre desfechos maternos e neonatais. Informação detalhada sobre a coleta de dados é relatada em do Carmo Leal et al. 15. Neste estudo de coorte, a variável desfecho analisada foi o óbito neonatal, definido como os óbitos de nascidos vivos independente do peso ao nascer e da idade gestacional, que ocorreram antes do 28o dia de vida. Para a identificação dos óbitos neonatais que ocorreram no período da pesquisa e obtenção de informações foi realizado o relacionamento entre o banco de dados e os óbitos neonatais ocorridos no Brasil nos anos de 2011 e 2012 com os Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC). Foi utilizado o programa OpenRecLink para o relacionamento probabilístico de registros utilizando as variáveis nome da mãe, data de nascimento, sexo do recém-nascido e data do óbito, em três etapas: padronização, blocagem e pareamento de registros; os pares foram classificados em verdadeiros, falsos e duvidosos 16, com revisão manual, segundo o processo descrito por Camargo Jr. & Coeli 17,18. Para as variáveis sobre as quais não havia informações no SIM e no SINASC foram imputados os valores de acordo com a probabilidade de cada categoria, estimada por um modelo de regressão para cada variável a partir do grupo de crianças internadas, pois apresentavam características similares às crianças que morreram. Para a modelagem hierarquizada de determinação do óbito neonatal as variáveis de exposição foram divididas em quatro blocos 19,20, descritos a seguir. Bloco 1 – socioeconômicas e demográficas: residência materna (região brasileira localização do município, classe social – Associação Brasileira de Institutos de Pesquisa de Mercado. http://www.abipeme.org.br), características maternas (raça/cor da pele, escolaridade, situação conjugal e idade em anos) e sexo do recém-nascido; Bloco 2 – história pregressa e gestação atual: paridade; morte neonatal, natimorto, baixo peso ao nascer e prematuro prévios; tipo de gestação, adequação do pré-natal segundo o índice de Kotelchuck 21 e intercorrências maternas, considerando os antecedentes de risco que persistiram na gestação atual e as intercorrências na gestação ou no trabalho de parto; Bloco 3 – processo de assistência ao parto: hospital de referência para gestação de alto risco, hospital com Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal (UTI neonatal), tipo de hospital (privado, público, misto), peregrinação para o parto, uso do partograma durante o trabalho de parto, presença de acompanhante durante a internação para o parto, tipo de parto, nascimento de recém-nascido com peso ao nascer < 1.500g em hospital sem UTI neonatal, boas práticas durante o trabalho de parto e boas práticas durante o parto. Estas duas variáveis síntese foram elaboradas como marcadores assistenciais para avaliação da utilização de procedimentos baseados em evidência na assistência ao trabalho de parto e parto por meio de consenso entre especialistas. Foram selecionadas práticas recomendadas na literatura 22,23,24,25,26, segundo revisões sistemáticas, para a assistência durante o trabalho de parto: a possibilidade de a mulher receber dieta líquida ou leve durante o trabalho de parto em contraposição à rotina prevalente de prescrição de jejum; de livre movimentação em contraposição à prática predominante de repouso no leito; de ter acesso a métodos não farmacológicos, de ter acompanhante durante o trabalho de parto, a utilização de partograma no acompanhamento do trabalho de parto, a utilização de ocitocina apenas com partograma contrapondo a prática prevalente de uso frequente de ocitocina sem acompanhamento do trabalho de parto com partograma. Da mesma forma foi construída a variável “boas práticas no parto”, considerando a não utilização de Kristeller (pressão no fundo do útero durante o parto, procedimento não respaldado pelas evidências científicas e que pode provocar dor e dano à parturiente e ao recém-nascido), posição verticalizada no parto contrapondo a prática predominante de parto em posição litotômica e a presença de acompanhante no parto; Bloco 4 – condições gerais do recém-nascido e da assistência ao recém-nascido: peso ao nascer, idade gestacional, malformação congênita, internação em UTI neonatal, utilização de ventilação mecânica, uso de surfactante, apresentação do recém-nascido e Apgar < 7 no 5o minuto de vida. Os óbitos foram ainda descritos segundo os principais grupamentos definidos por França & Lansky 5 para óbitos neonatais, a partir das causas registradas na declaração de óbito obtidas por meio de linkage do banco da pesquisa com o SIM e as causas registradas nos prontuários (apenas para 25 óbitos não identificados no SIM). Esta lista de causas agrupa os códigos da 10a revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) de modo a possibilitar maior visibilidade às principais causas de óbito: prematuridade, malformação congênita, infecções perinatais, asfixia intraparo, fatores maternos, problemas respiratórios e os demais grupamentos. Análise estatística Inicialmente, a estatística descritiva compreendeu a apresentação de frequências absolutas e relativas e medidas de síntese numérica de variáveis selecionadas segundo as regiões brasileiras. Para todas as variáveis utilizadas no modelo hierarquizado foram calculadas as taxas de mortalidade neonatal como medida de risco. A análise estatística inicial consistiu em utilizar o teste qui-quadrado para avaliar a hipótese de homogeneidade de proporções, comparando os grupos de sobreviventes e de óbito neonatal. Foram realizadas análises bivariadas entre as variáveis de exposição e a ocorrência de óbito neonatal, obtendo-se a odds ratio (OR) bruta como medida da magnitude da associação, apropriada ao modelo de regressão logística. Aquelas variáveis que apresentaram p ≤ 0,20 foram consideradas para a análise multivariada por meio da regressão logística múltipla, considerando-se a hierarquização em blocos. De acordo com o modelo conceitual, as variáveis socioeconômicas e demográficas foram analisadas como o nível mais distal, considerando a proximidade com o desfecho. As variáveis referentes à história pregressa e gestação atual e ao processo da assistência ao parto foram consideradas intermediárias e, por último, o bloco das variáveis relativas às condições gerais e da assistência ao recém-nascido entraram no modelo como o nível proximal. As variáveis de cada bloco com p ≤ 0,10 foram mantidas no modelo hierarquizado para o controle de confundimento residual das variáveis. Para análise e discussão dos resultados foram consideradas associadas ao óbito neonatal as variáveis de exposição com nível de significância de 5% 12,15,19,27. Em caso de variáveis colineares foi utilizada a avaliação pelo fator de inflação da variância, e aquela com o menor valor de p foi selecionada. Na análise estatística, o delineamento complexo de amostragem foi levado em conta por meio dos comandos svy no programa Stata versão 12 (Stata Corp., College Station, Estados Unidos) e do módulo complex samples do pacote estatístico IBM SPSS versão 18 (IBM Corp., Armonk, Estados Unidos). Todas as estimativas foram ponderadas, pois as probabilidades de seleção foram desiguais 15. Considerações éticas O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz), parecer no 92/10. Os gestores dos hospitais e as mulheres selecionadas que concordaram e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido foram entrevistadas. Resultados Neste trabalho foram identificados 24.061 nascidos vivos e 268 óbitos neonatais, resultando em uma taxa de mortalidade neonatal ponderada de 11,1 óbitos por mil nascidos vivos. Na Tabela 1 são apresentadas algumas características dos óbitos segundo a localização da maternidade onde ocorreu o parto por região do país. Os óbitos se concentraram nas regiões Nordeste (38,3%) e Sudeste (30,5%) do Brasil e entre recém-nascidos prematuros e com baixo peso ao nascer (81,7% e 82%). As regiões Sudeste, Centro-oeste e Sul apresentaram a maior proporção de óbitos de pré-termo. A prematuridade extrema (< 32 semanas) e o muito baixo peso ao nascer (< 1.500g) representaram 60,2% e 59,6% dos óbitos, respectivamente, com maiores proporções nas regiões Centro-oeste e Sudeste. A maior proporção de óbitos de recém-nascidos a termo ocorreu no Nordeste (21,3%). Tabela 1 Distribuição dos óbitos neonatais segundo variáveis selecionadas e regiões brasileiras, 2011-2012 *. Variáveis selecionadas Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste Brasil n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Óbito neonatal 52 (19,3) 103 (38,3) 82 (30,5) 19 (6,9) 13 (5,0) 268 (100,0) Peso ao nascer (g)              Baixo peso (< 2.500) 44 (84,6) 83 (80,6) 66 (81,5) 15 (83,3) 11 (84,6) 219 (82,0)  Muito baixo peso (< 1.500) 27 (52,9) 59 (57,8) 53 (65,4) 11 (57,9) 10 (76,9) 160 (60,2) Idade gestacional (semanas)              Prematuridade (< 37) 42 (80,8) 74 (78,7) 64 (85,3) 14 (82,4) 11(84,6) 205 (81,7)  Prematuridade extrema (< 32) 30 (57,7) 60 (63,8) 51 (68,0) 10 (58,1) 11(84,6) 162 (64,5) Causas de óbito              Prematuridade 11 (22,2) 34 (33,9) 23 (30,5) 3 (15,8) 7 (53,8) 77 (30,3)  Malformação congênita 12 (24,5) 7 (7,6) 27 (35,9) 8 (42,1) 3 (23,1) 58 (22,8)  Infecção 14 (26,9) 20 (20,7) 10 (13,1) 2 (10,5) 1 (7,7) 47 (18,5)  Fatores maternos 3 (5,5) 15 (15,0) 8 (11,3) 1 (5,3) 1 (7,7) 28 (10,4)  Asfixia/Hipóxia 7 (13,5) 5 (5,3) 2 (2,6) 3 (15,8) 1 (7,7) 18 (7,0)  Outras causas 4 (7,4) 17 (17,5) 5 (6,6) 2 (10,5) 0 (0,0) 28 (9,8) * n ponderado. Com relação aos grupos de causas de morte neonatal, prevaleceu o grupo prematuridade, respondendo por cerca de 1/3 dos casos, seguidos pela malformação congênita (22,8%), as infecções (18,5%), os fatores maternos (10,4%) e asfixia/hipóxia (7%). As regiões Nordeste e Norte apresentaram a maior proporção de óbitos registrados como infecção (26,9% e 20,7%), comparado com 10,5% e 7,7% nas regiões Sul e Centro- oeste, respectivamente. A maior proporção de registros de óbitos por malformação congênita ocorreu no Sul e Sudeste do Brasil (42,1 e 35,9%) e as regiões Norte e Sul apresentaram os maiores percentuais de morte por asfixia. Nas Tabelas 2, 3 e 4 estão apresentadas as distribuições dos nascimentos e óbitos, as taxas de mortalidade neonatal e as análises bivariadas considerando os blocos de variáveis propostos para o modelo hierarquizado. A maior parte das mães que participaram deste estudo tinha entre 20 a 34 anos de idade (70,8%), eram predominantemente pardas (54,6%) e da classe social C (49,1%), possuíam o Ensino Fundamental completo ou incompleto e viviam com o companheiro. A maioria dos nascimentos e dos óbitos ocorreu nos municípios fora da capital dos estados brasileiros e 56,7% das crianças nasceram por cesariana. Entre os óbitos neonatais, 21,2% das mães eram adolescentes, 33,5% não viviam com o companheiro e um terço tinha menos de oito anos de estudo (Tabela 2). Tabela 2 Distribuição dos nascidos vivos, taxa de mortalidade neonatal, odds ratio (OR) bruta e qui-quadrado: variáveis socioeconômicas e demográficas – Bloco 1. Brasil, 2011-2012. Variáveis socioeconômicas e demográficas Nascidos vivos * Taxa de mortalidade neonatal por mil nascidos vivos ** OR bruta IC95% Qui-quadrado (valor de p) Região brasileira         0,011  Sul 4.173 6,1 1,00      Sudeste 8.063 8,0 1,32 0,66-2,63    Centro-oeste 2.803 8,4 1,37 0,65-2,91    Nordeste 6.128 14,5 2,39 1,13-5,01    Norte 2.894 22,3 3,71 1,65-8,35   Tipo de município         0,099  Interior 16.436 9,0 1,00      Capital 7.625 14,5 1,61 0,91-2,85   Classe social         0,039  A+B 6.717 7,3 1,00      C 11.708 11,2 1,55 0,94-2,54    D+E 5.404 15,0 2,08 1,14-3,82   Raça/Cor da pele da mãe         0,242  Branca 8.682 9,2 1,00      Preta 1.865 8,0 0,86 0,37-2,00    Parda 13.148 12,7 1,38 0,97-1,98    Outra 359 8,1 0,87 0,22-3,40   Escolaridade materna         < 0,001  Ensino Superior completo e mais 2.792 3,4 1,00      Ensino Médio completo 9.402 8,2 2,46 1,03-5,83    Ensino Fundamental completo 5.774 14,9 4,51 1,79-11,35    Ensino Fundamental incompleto 5.983 14,2 4,27 1,73-10,51   Situação conjugal da mãe         < 0,001  Com companheiro 19.903 8,7 1,00      Sem companheiro 4.142 21,7 2,55 1,81-3,58   Idade materna (anos)         0,166  20-34 16.997 9,8 1,00      < 20 4.349 13,1 1,34 0,83-2,15    35 ou mais 2.708 15,4 1,57 0,91-2,72   Sexo do recém-nascido         0,016  Feminino 11.599 8,8 1,00      Masculino 12.447 12,7 1,45 1,07-1,97   IC95%: intervalo de 95% de confiança. * n não ponderado; ** Taxas ponderadas. Nota: os n totais podem variar segundo a presença de valores ignorados. Tabela 3 Distribuição dos nascidos vivos, óbitos neonatais, taxa de mortalidade neonatal, odds ratio (OR) bruta e qui-quadrado: história pregressa e gestação atual – Bloco 2. Brasil, 2011-2012. Variáveis da história pregressa e gestação atual Nascidos vivos * Taxa de mortalidade neonatal por mil nascidos vivos ** OR bruta IC95% Qui-quadrado (valor de p) Paridade         0,951  Multípara 11.246 11,1 1,00      Primípara 12.814 11,0 0,99 0,68-1,44   Morte neonatal prévia         0,116  Não 23.612 10,9 1,00      Sim 449 20,2 1,87 0,85-4,12   Natimorto prévio         < 0,001  Não 23.519 10,1 1,00      Sim 542 52,0 5,40 3,05-9,57   Baixo peso prévio         < 0,001  Não 22.399 9,8 1,00      Sim 1.662 27,4 2,83 1,86-4,30   Prematuro prévio         < 0,001  Não 22.566 9,8 1,00      Sim 1.495 30,0 3,14 2,02-4,87   Tipo de gestação         < 0,001  Única 23.566 10,0 1,00      Gemelar 492 52,2 5,43 2,93-10,05   Adequação do pré-natal (Kotelchuck)         0,009  Mais que adequado 6.153 4,5 1,00      Adequado 9.665 11,0 2,43 1,42-4,17    Parcialmente adequado 4.010 13,1 2,92 1,44-5,91    Inadequado 3.584 17,4 3,89 1,81-8,35   Intercorrências maternas         < 0,001  Não 15.034 3,7 1,00      Sim 9.027 23,1 6,37 4,07-9,98   IC95%: intervalo de 95% de confiança. * n não ponderado; ** Taxas ponderadas. Nota: os n totais podem variar segundo a presença de valores ignorados. Tabela 4 Distribuição dos nascidos vivos, taxa de mortalidade neonatal, odds ratio (OR) bruta e qui-quadrado: assistência ao parto e condições gerais do recém-nascido – Blocos 3 e 4. Brasil, 2011-2012. Variáveis relativas ao parto e ao recém-nascido Nascidos vivos * Taxa de mortalidade neonatal por mil nascidos vivos ** OR bruta IC95% Qui-quadrado (valor de p) Parto           Hospital de referência para gestação de alto risco         < 0,001  Não 12.181 5,8 1,00      Sim 11.698 15,3 2,66 1,59-4,48   Hospital tem UTI neonatal         < 0,001  Não 10.256 5,8 1,00      Sim 13.625 14,2 2,47 1,54-3,95   Tipo de hospital         < 0,001  Privado 5.098 6,4 1,00      Misto 10.374 6,7 1,04 0,52-2,13    Público (SUS) 8.589 17,5 2,78 1,37-5,64   Peregrinação para o parto         < 0,001  Não 20.570 6,9 1,00      Sim 3.475 32,7 4,89 3,27-7,32   Uso do partograma         < 0,001  Sim 5.325 5,0 1,00      Não 9.663 17,6 3,59 2,28-5,66    Cesariana *** 9.073 8,4 1,70 1,04-2,77   Presença de acompanhante         0,016  Em todos os momentos 8.461 6,7 1,00      Em algum momento 6.554 13,8 2,07 1,21-3,55    Em nenhum momento 9.033 12,5 1,87 1,18-2,96   Uso de boas práticas durante o trabalho de parto         0,038  Usou boas práticas no trabalho de parto 354 2,0 1,00      Não usou ou uso incompleto 14.607 10,0 4,98 0,64-38,68    Não entrou em trabalho de parto 9.100 13,5 6,72 0,93-48,32   Uso de boas práticas no parto         0,234  Usou boas práticas no parto 218 3,6 1,00      Não usou ou uso incompleto 10.199 12,4 3,47 0,51-23,38    Cesariana 13.644 10,1 2,84 0,45-18,02   Tipo de parto         0,311  Vaginal 10.116 12,3 1,00      Fórceps/Vácuo extrator 301 5,0 0,40 0,71-2,26    Cesariana *** 13.644 10,1 0,82 0,59-1,15   Nascimento < 1.500g em hospital sem UTI neonatal         < 0,001  Não 24.009 10,0 1,00      Sim 52 551,80 121,45 54,69-269.71   Recém-nascido           Peso ao nascer (g)         < 0,001  ≥ 2.500 21.740 2,2 1,00      1.500-2.499 1.763 31,3 14,57 7,88-26,95    < 1.500 321 407,3 309,42 186,88-512,32   Recém-nascido           Idade gestacional (semanas)         < 0,001  ≥ 37 21.174 2,2 1,00      33-36 1.986 19,5 9,01 4,74-17,14    ≤ 32 442 306,7 200,91 120,70-334,41   Apresentação do recém-nascido         < 0,001  Cefálica 22.941 8,9 1,00      Pélvica 968 62,9 7,43 4,37-12,64    Córmica 152 5,3 0,59 0,09-4,04   Malformação congênita         < 0,001  Não 23.914 9,5 1,00      Sim 147 230,3 31,17 18,23-53,29   Apgar < 7 no 5o minuto de vida         < 0,001  Não 22.904 6,6 1,00      Sim 216 399,3 100,61 62,95-160,79   Ventilação mecânica         < 0,001  Não 23.631 3,1 1,00      Sim 430 370,2 188,25 122,68-288,87   Uso de surfactante         < 0,001  Não 22.732 7,8 1,00      Sim 329 210,4 33,92 21,91-52,49   IC95%: intervalo de 95% de confiança; SUS: Sistema Único de Saúde; UTI: unidade de tratamento intensivo. * n não ponderado; ** Taxas ponderadas; *** Exclui mulheres que entraram em trabalho de parto. Nota: os n totais podem variar segundo a presença de valores ignorados. As menores taxas de mortalidade neonatal foram encontradas nas regiões Sul (6,2), Sudeste (8,0) e Centro-oeste (8,4 por mil nascidos vivos) e as maiores nas regiões Norte (22,3 por mil nascidos vivos) e Nordeste (14,5 por mil nascidos vivos). Com relação às demais variáveis socioeconômicas e demográficas estudadas (Tabela 2) destaca-se que a taxa de mortalidade foi maior para os recém-nascidos do sexo masculino, para as mães das classes sociais “D+E”, as que viviam na capital, as adolescentes e aquelas com mais de 35 anos, sendo 4,0 vezes maior para as mães com baixa escolaridade (Tabela 2). Não houve associação entre a morte neonatal e raça/cor. As maiores taxa de mortalidade neonatal ocorreram entre crianças com menos de 1.500g que nasceram em hospital sem UTI neonatal, com muito baixo peso ao nascer (< 1.500g), prematuros extremos (< 32 semanas), com Apgar < 7 no 5o minuto de vida, as que utilizaram ventilação mecânica ou surfactante, as que tinham malformação congênita, as que estavam em apresentação pélvica, as gemelares, aquelas cujas mães relataram peregrinação para obter assistência hospitalar ao parto, as que tinham história materna pregressa e obstétrica desfavoráveis, as que não tiveram partograma preenchido durante o trabalho de parto, as que nasceram em hospitais públicos, em hospitais de referência para gestação de risco e com UTI neonatal, aquelas cujas mães que ficaram sem acompanhante durante a internação para o parto, as que nasceram de parto vaginal (Tabelas 3 e 4). As taxas foram também elevadas para as mães que tiveram atenção inadequada no pré-natal e durante o trabalho de parto/parto. Apenas para 0,2% das gestantes foram utilizadas práticas adequadas na assistência durante o trabalho de parto e 0,4% no parto, e portanto, não houve diferença estatística entre os óbitos e os nascidos vivos. Por outro lado, práticas não recomendadas, como exemplo, a manobra de Kristeller foi utilizada em 36,5% do total dos partos vaginais e em 21,5% dos óbitos neonatais (dados não apresentados). As variáveis proximais, relacionadas ao recém-nascido e à gravidez atual, apresentaram a maior força de associação com o óbito neonatal na análise bivariada (Tabela 4). Os prematuros extremos e aqueles com extremo baixo peso ao nascer tiveram chance 200 a 300 vezes maior de morrer nos primeiros 28 dias de vida em relação aos recém-nascidos a termo e com peso ao nascer ≥ 2.500g. Foi igualmente muito elevada para os recém-nascidos que utilizaram ventilação mecânica, aqueles com < 1.500g que nasceram em hospital sem UTI neonatal, aqueles com asfixia ao nascer, os que usaram surfactante e os recém-nascidos com malformação congênita. Os recém-nascidos que estavam pélvicos na hora do parto e os gemelares tiveram ainda forte associação com a morte neonatal (OR entre cinco e sete). Outros fatores fortemente associados ao óbito neonatal foram: riscos nesta gestação e nas gestações prévias (natimorto e prematuro e baixo peso prévios), baixa escolaridade materna, peregrinação para o parto, residir na Região Norte do Brasil, não utilização de boas práticas durante o trabalho e no parto, a não utilização de partograma durante o trabalho de parto, a inadequação da atenção pré-natal, hospital público (Sistema único de Saúde – SUS), de referência para gestação de alto risco e com UTI neonatal, e não ter acompanhante em algum ou nenhum momento durante a internação para o parto. Com relação aos marcadores assistenciais e aqueles relativos à organização do sistema de saúde, ressalte-se que a maior parte dos óbitos ocorreu em hospital do SUS, 50% daqueles com < 1.500g nasceram em hospital sem UTI neonatal, 23,3% das mães tiveram pré-natal inadequado com um risco de morte neonatal quatro vezes maior e cerca de 40% peregrinaram na hora do parto e não tiveram acompanhante durante a internação para o parto. O partograma foi pouco utilizado para acompanhamento do trabalho de parto, seja entre os recém-nascidos que sobreviveram (35,7%) ou entre os que morreram (36,5%) (Tabelas 3 e 4). Na Tabela 5 é apresentado o modelo final, no qual não foram incluídas as variáveis raça/cor da mãe e, paridade e boas práticas durante o trabalho de parto (p > 0,20), tipo de parto (já contemplada na variável partograma), hospital tem UTI e nascimento de < 1.500g em hospital sem UTI Neonatal (colinearidade). Foram removidas do modelo final (p > 0,10) as variáveis classe social e tipo de município (Bloco 1), neomorto e baixo peso prévios (Bloco 2), uso de surfactante e idade gestacional (Bloco 4). Tabela 5 Modelo final dos fatores associados à mortalidade neonatal. Brasil, 2011-2012. Variáveis selecionadas OR ajustada IC95% Qui-quadrado ajustado (valor de p) Bloco 1        Região brasileira     0,013   Sul 1,00       Centro-oeste 1,37 0,66-1,85     Sudeste 1,23 0,63-2,39     Nordeste 2,36 1,14-4,88     Norte 3,48 1,57-7,73    Escolaridade materna     0,019   Ensino Superior completo e mais 1,00       Ensino Médio completo 2,35 0,97-5,68     Ensino Fundamental completo 4,24 1,61-11,16     Ensino Fundamental incompleto 3,60 1,43-9,07    Situação conjugal da mãe     < 0,001   Com companheiro 1,00       Sem companheiro 2,49 1,69-3,66    Idade materna (anos)     0,095   20-34 1,00       11-19 0,85 0,48-1,48     ≥ 35 1,62 0,95-2,78    Sexo do recém-nascido     0,015   Feminino 1,00       Masculino 1,49 1,08-2,05   Bloco 2 *        Natimorto prévio     < 0,001   Não 1,00       Sim 3,62 2,05-6,41    Parto pré-termo prévio     0,027   Não 1,00       Sim 1,84 1,07-3,17    Tipo de gestação     < 0,001   Única 1,00       Múltipla 4,79 2,37-9,68    Adequação do pré-natal (Kotelchuk)     0,012   Mais que adequado 1,00       Adequado 2,27 1,30-3,94     Parcialmente adequado 2,30 1,10-4,83     Inadequado 2,84 1,44-5,62    Intercorrências maternas na gestação     < 0,001   Não 1,00       Sim 6,07 3,85-9,55    Bloco 3 **        Hospital de referência para gestação de alto risco     0,011   Não 1,00       Sim 1,91 1,16-3,15    Peregrinação para o parto     < 0,001   Não 1,00       Sim 3,17 2,26-4,43    Uso do partograma     < 0,001   Sim 1,00       Não 2,97 1,82-4,83     Cesárea 1,65 0,94-2,89    Presença de acompanhante     0,092   Em todos os momentos 1,00       Em algum momento 1,67 1,05-2,67     Em nenhum momento 1,48 0,88-2,48   Bloco 4 ***        Peso ao nascer (g)     < 0,001   ≥ 2.500 1,00       1.500-2.499 5,19 2,44-11,04     < 1.500 32,27 12,65-82,35    Apresentação do recém-nascido     < 0,001   Cefálica 1,00       Pélvica 4,09 1,97-8,48     Córmica 0,19 0,02-2,28    Malformação congênita     < 0,001   Não 1,00       Sim 16,55 6,47-42,38    Apgar < 7 no 5o minuto de vida     < 0,001   Não 1,00       Sim 15,79 6,54-38,14    Ventilação mecânica     < 0,001   Não 1,00       Sim 25,68 11,66-56,53   IC95%: intervalo de 95% de confiança; * Bloco 2: modelo ajustado para as variáveis significantes do Bloco 1; ** Bloco 3: modelo ajustado para as variáveis significantes dos Blocos 1 e 2; *** Bloco 4: modelo ajustado para as variáveis significantes dos Blocos 1, 2 e 3. As variáveis que se mantiveram associadas ao óbito neonatal foram, em ordem decrescente segundo a magnitude da associação: muito baixo peso ao nascer; ventilação mecânica; malformação congênita; asfixia ao nascer; intercorrências maternas na gestação; apresentação pélvica; gemelaridade; baixa escolaridade materna, regiões Norte e Nordeste, natimorto prévio; peregrinação para o parto; não utilização de partograma durante o trabalho de parto; inadequação da atenção pré-natal; mãe sem companheiro; prematuro prévio; hospital de referência para gestação de alto risco; sexo masculino. Discussão A taxa de mortalidade neonatal neste estudo se aproximou daquela observada em 2010 para o Brasil, de 11,2 por mil nascidos vivos e a prematuridade e baixo peso ao nascer foram os principais fatores associados à morte neonatal, em especial os extremos de peso ao nascer. O perfil predominante dos óbitos neonatais de recém-nascidos de muito baixo peso e de prematuros, seguido pela malformação congênita como causa de óbito aproxima o Brasil dos países mais desenvolvidos, onde a maioria absoluta dos óbitos infantis é de recém-nascidos com menor chance de sobrevivência 4,28,29. As variáveis que indicam maior gravidade dos recém-nascidos se mantiveram associadas ao óbito neonatal. A prematuridade tardia contribuiu com 17,1% das mortes neonatais, nove vezes maior a chance de morte neonatal em relação ao recém- nascido a termo, o que remete à preocupação recente no país com relação à tendência de aumento da prematuridade, que atingiu 11,5% dos nascidos vivos em 2011 30, nível bem mais elevado do que o de países desenvolvidos, que apresentam taxas em torno de 7% 1,28,31. Neste cenário é fundamental investir em ações para prevenção da prematuridade evitável, além da melhoria na atenção a este recém-nascido mais vulnerável. Dois objetivos devem ser focados: a prevenção na atenção pré-natal, com o controle das infecções e dos riscos na gravidez, e a prevenção da prematuridade iatrogênica 3,29, relacionada à interrupção indevida da gravidez, como as cesarianas sem indicação técnica, sério problema no país, que contribuem para a alta prevalência total de cesariana 3,31,32. Outra causa de morte neonatal evitável que demanda ação específica é a asfixia intraparto: 18% dos recém-nascidos que morreram eram a termo e 40,9% tinham Apgar < 7 no 5o minuto de vida. No Brasil a redução desta causa de óbito está estreitamente relacionada à atenção hospitalar ao parto e nascimento, uma vez que a maioria absoluta dos partos e das mortes são hospitalares e assistidos por profissionais habilitados 6. As causas da asfixia-intraparto precisam ser reconhecidas para a sua prevenção. Além da prevenção no pré-natal de problemas relacionados à hipóxia intraútero, segundo Lawn et al. 33, o atraso nas intervenções adequadas dentro dos serviços de saúde poderia evitar cerca de 36% das mortes relacionadas ao trabalho de parto nos países onde o acesso à atenção ao parto foi equacionado, como o caso do Brasil. Este estudo apontou problemas na qualidade da atenção relacionados ao processo assistencial no pré-natal e no parto. A não utilização de boas práticas no trabalho de parto e no parto foi igualmente elevada entre os nascidos vivos e os óbitos, e, por consequência, não houve diferença significativa entre os grupos. A utilização de boas práticas no trabalho de parto e parto foi praticamente uma exceção e o risco de morte neonatal foi 5,0 e 3,4 vezes maior respectivamente, entre as gestantes que não receberam esta assistência. A manobra de Kristeller, não recomendada pelas evidências científicas, foi realizada com frequência, seja entre os nascidos vivos sobreviventes ou entre os recém-nascidos que morreram 23,34. Por outro lado, práticas recomendadas foram pouco utilizadas, como o partograma para acompanhamento do trabalho de parto, a posição verticalizada no parto, entre outras 29. O reconhecimento da associação entre o processo assistencial e os desfechos perinatais não alcançou no Brasil a visibilidade devida. A implementação das boas práticas no trabalho de parto e parto é uma ação potente para prevenção dos óbitos neonatais evitáveis, e, consequentemente, redução da mortalidade infantil. A persistente utilização de procedimentos não recomendadas pelas evidências científicas como o uso abusivo de ocitocina, imobilização no leito e posição litotômica no parto, com a compressão de grandes vasos, por exemplo, compromete a oxigenação intraútero, prolonga o trabalho de parto e o período expulsivo, e pode repercutir negativamente sobre os resultados perina- tais 35. Aliadas a essas más práticas, as situações de estresse a que são submetidas as parturientes como o jejum, solidão, insegurança e tratamento desrespeitoso, também influenciam os resultados perinatais 25. Para mudar o cenário atual é fundamental a mudança do modelo de atenção, em especial ao parto e nascimento, com a qualificação da assistência prestada uma vez assegurado o acesso; não será suficiente oferecer “mais do mesmo” 36. O Ministério da Saúde, com a iniciativa denominada Rede Cegonha 37, propõe a mudança do modelo de atenção ao parto e nascimento com a atuação de equipes multiprofissionais, incluindo a enfermagem obstétrica/obstetriz, utilização de protocolos e monitoramento de indicadores dos serviços com financiamento acoplado ao alcance de metas. Este modelo vem sendo incentivado em outros países como na Nova Zelândia, Canadá, Reino Unido, Holanda, Japão e Austrá- lia 38 e vem sendo experimentado em nível local no Brasil, com resultados perinatais expressivos como a redução de óbitos evitáveis por asfixia intraparto 39. O sucesso do esforço brasileiro em qualificar a atenção ao recém-nascido que demanda reanimação neonatal precisa se expandir para a prevenção primária da asfixia intraparto. Recomenda-se que se conforme efetivamente o trabalho em equipe de atenção perinatal, desde a admissão da gestante e durante toda a atenção durante o trabalho de parto, incluindo aqueles profissionais que tradicionalmente se responsabilizam pela criança apenas após o seu nascimento (pediatras, enfermeiros e demais profissionais). A equipe multidisciplinar deve participar de forma corresponsável desde a internação da gestante, para assegurar a utilização de tecnologia apropriada (acolhimento imediato, acompanhante de livre escolha, doula, métodos de conforto da dor, livre posicionamento, entre outros) e uso de protocolos para promover a evolução fisiológica do trabalho de parto, com intervenções apenas quando justificável. Outros marcadores assistenciais estudados refletiram problemas relativos à organização do sistema de atenção perinatal, como a peregrinação da gestante em busca de vaga hospitalar na hora do parto e o nascimento de recém-nascido de risco em local inadequado. Gestantes em trabalho de parto se configuram como uma urgência e devem receber atendimento imediato no serviço de saúde. Prematuros extremos devem nascer em hospital de maior complexidade, o que pode ser determinante para sua sobrevivência, evitando-se assim sua transferência para esses centros após o nascimento, o que adiciona riscos. Neste estudo aproximadamente 50% das crianças com peso < 1.500g, que nasceram em hospitais sem UTI neonatal, morreram. Fatores tradicionalmente associados ao óbito neonatal como a raça/cor e classe social na gravidez não se mantiveram associados ao óbito neonatal, e esta desigualdade foi demonstrada na associação com a baixa escolaridade materna. Alguns autores têm apontado diminuição da desigualdade na mortalidade neonatal decorrente da ascensão econômica da população de mais baixa renda e melhoria do acesso a serviços de saúde, aumento da população usuária de planos de saúde nas grandes metrópoles, entre outros 40,41,42. Por outro lado, a não participação da população mais pobre no estudo (residentes em pequenos municípios com serviços com < 500 partos/ano e partos domiciliares) pode ter influenciado os resultados. Estudos futuros poderiam considerar indicadores e análise mais sensíveis para captar prováveis diferenças socioeconômicas intraurbanas e intrarregionais na mortalidade neonatal. Outro aspecto a ser considerado como limitação do estudo diz respeito à utilização de dados de prontuário e dos registros de óbito e de nascimento, que dependem da qualidade do seu preenchimento, como, por exemplo, os registros sobre procedimentos assistenciais realizados, as causas de óbito neonatal e a condição socioeconômica e demográfica, como a raça/cor, o que pode dificultar a visibilidade das possíveis iniquidades. As regiões Norte e Nordeste se mantiveram associadas à morte neonatal e apresentaram as maiores proporções de óbitos por infecção perinatal, expressando a necessidade de maior investimento local na organização e qualificação da atenção. Atingir a população mais excluída com ações efetivas, oportunas e qualificadas poderá também acelerar a redução da mortalidade e diminuir as desigualdades ainda existentes 44,45. A avaliação da qualidade da assistência hospitalar ao parto e nascimento merece maior aprofundamento, uma vez que este é o local predominante dos partos no país e os resultados dos processos de atenção e marcadores analisados neste estudo não foram satisfatórios. Estudos prévios apontaram diferenças importantes nos resultados perinatais relacionadas ao desempenho do hospital (recursos materiais, humanos e práticas assistenciais), independente da população usuária do serviço 12,46. Outros estudos poderiam aprofundar estes aspectos, com o detalhamento de indicadores assistenciais dirigidos à avaliação da assistência ao parto e nascimento, em particular aqueles relacionados às principais causas de óbito evitável, como a asfixia intraparto, a prematuridade iatrogênica e a infecção prevenível no pré-natal e no cuidado hospitalar ao recém-nascido. Outros aspectos importantes para abordagem seriam a formação e a inserção dos profissionais na atenção ao parto, a avaliação de modelos assistenciais com atuação em equipe multidisciplinar, aspectos socioculturais como o protagonismo da mulher e o apoio contínuo à mulher no parto, de forma a subsidiar as políticas públicas para o alcance de maior redução da mortalidade infantil. Óbitos de recém-nascidos a termo por asfixia intraparto e óbitos por prematuridade tardia representaram aproximadamente 23% do total e expressam a evitabilidade dos óbitos, com possibilidade de maior impacto em menor prazo com a implementação das práticas recomendadas no parto e nascimento, uma vez que há disponibilidade de serviços. Para a maior redução da mortalidade neonatal no Brasil será necessário o reforço das políticas públicas com medidas mais diretamente relacionadas à qualificação da atenção de saúde. Primeiramente, a implementação da rede regionalizada de atenção perinatal. Segundo, o investimento na implementação das práticas baseadas em evidências científicas e qualificação dos processos assistenciais nos serviços de pré-natal, e, em particular, os que atendem ao parto e nascimento. Por um lado a rede de atenção perinatal deve assegurar à gestante e ao recém-nascido o acesso em tempo oportuno ao serviço com o nível adequado de complexidade. Por outro, é necessário garantir o acesso às melhores práticas assistenciais disponíveis no conhecimento atual e reduzir o grave e generalizado distanciamento entre as práticas de atenção ao parto no Brasil e as recomendações baseadas em evidências científicas. Exemplo seria o acompanhante durante o trabalho de parto, ainda incipiente no país, apesar de direito garantido por Lei Federal no Brasil desde 2005. O estudo identificou o perfil dos óbitos neonatais no Brasil e os principais problemas associados. Aponta que o avanço na redução da mortalidade neonatal e, por conseguinte, na mortalidade infantil – assim como a morte materna e a morte fetal evitável, cujos problemas assistenciais relacionados são semelhantes – dependerá da consolidação de uma rede perinatal integrada, hierarquizada e regionalizada, e da qualificação dos processos assistenciais, em especial ao parto e nascimento. Agradecimentos Aos coordenadores regionais e estaduais, supervisores, entrevistadores e equipe técnica do estudo, e às mães participantes que tornaram este estudo possível. Referências 1 Maranhão AGK, Vasconcelos AMN, Trindade CM, Victora CG, Rabello Neto DL, Porto D, et al. Mortalidade infantil no Brasil: tendências, componentes e causas de morte no período de 2000 a 2010. In: Departamento de Análise de Situação de Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, organizador. Saúde Brasil 2011: uma análise da situação de saúde e a vigilância da saúde da mulher. v. 1. Brasília: Ministério da Saúde; 2012. p. 163-82. Maranhão AGK Vasconcelos AMN Trindade CM Victora CG Rabello DL Neto Porto D et al. 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Mortalidade infantil neonatal no Brasil: Situação, tendências e perspectivas. In: Rede Interagencial de Informações para Saúde, organizador. Demografia e saúde: contribuição para análise de situação e tendências Brasília Organização Pan-Americana da Saúde 2009 83 112 (Série G. Estatística e Informação em Saúde) (Série Informe de Situação e Tendências) 6 Liu L, Johnson H, Cousens S, Perin J, Scott S, Lawn JE, et al. Global, regional and national causes of child mortality in 2000-2010: an updated systematic analysis. Lancet 2002; 379:2151-61. Liu L Johnson H Cousens S Perin J Scott S Lawn JE et al. Global, regional and national causes of child mortality in 2000-2010: an updated systematic analysis Lancet 2002 379 2151 2161 7 Ministério da Saúde. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher: PNDS 2006. Dimensões do Processo Reprodutivo e da Saúde da Criança. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. (Série G. Estatística e Informação em Saúde). Ministério da Saúde Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher: PNDS 2006. Dimensões do Processo Reprodutivo e da Saúde da Criança Brasília Ministério da Saúde 2009 Série G. Estatística e Informação em Saúde 8 Oestergaard MZ, Inoue M, Yoshida S, Mahanani WR, Gore FM, Cousens S, et al. Neonatal mortality levels for 193 countries in 2009 with trends since 1990: a systematic analysis of progress, projections, and priorities. PLoS Med 2011; 8:e1001080. Oestergaard MZ Inoue M Yoshida S Mahanani WR Gore FM Cousens S et al. Neonatal mortality levels for 193 countries in 2009 with trends since 1990: a systematic analysis of progress, projections, and priorities PLoS Med 2011 8 e1001080 9 Nascimento RM, Leite AJM, Almeida NMGS, Almeida PC, Silva CF. Determinantes da mortalidade neonatal: estudo caso-controle em Fortaleza, Ceará, Brasil. Cad Saúde Pública 2012; 28:559-72. Nascimento RM Leite AJM Almeida NMGS Almeida PC Silva CF. Determinantes da mortalidade neonatal: estudo caso-controle em Fortaleza, Ceará, Brasil Cad Saúde Pública 2012 28 559 572 10 Diniz S, d’Oliveira AFP, Lansky S. Equity and women’s health services for contraception, abortion and childbirth in Brazil. Reprod Health Matters 2012; 20:94-101. Diniz S d’Oliveira AFP Lansky S. Equity and women’s health services for contraception, abortion and childbirth in Brazil Reprod Health Matters 2012 20 94 101 11 Lansky S, França E, Kawachi I. Social inequalities in perinatal mortality in Belo Horizonte, Brazil: the role of hospital care. Am J Public Health 2007; 97:867-73. Lansky S França E Kawachi I. Social inequalities in perinatal mortality in Belo Horizonte, Brazil: the role of hospital care Am J Public Health 2007 97 867 873 12 Barros AJD, Matijasevich A, Santos IS, Albernaz EP, Victora CG. Neonatal mortality: description and effect of hospital of birth after risk adjustment. Rev Saúde Pública 2007; 42:1-9. Barros AJD Matijasevich A Santos IS Albernaz EP Victora CG. Neonatal mortality: description and effect of hospital of birth after risk adjustment Rev Saúde Pública 2007 42 1 9 13 Lee ACC, Cousens S, Darmstadt GL, Blencowe H, Pattinson R, Moran NF, et al. Care during labor and birth for the prevention of intra-partum-related neonatal deaths: a systematic review and Delphi estimation of mortality effect. BMC Public Health 2011; 11 Suppl 3:S10. Lee ACC Cousens S Darmstadt GL Blencowe H Pattinson R Moran NF et al. Care during labor and birth for the prevention of intra-partum-related neonatal deaths: a systematic review and Delphi estimation of mortality effect BMC Public Health 2011 11 Suppl 3 S10 14 Vasconcellos MTL, Silva PLN, Pereira APE, Schilithz AOC, Souza Junior PRB, Szwarcwald CL. Desenho da amostra Nascer no Brasil: Pesquisa Nacional sobre Parto e Nascimento. Cad Saúde Pública 2014; 30 Suppl:S49-58. Vasconcellos MTL Silva PLN Pereira APE Schilithz AOC Souza PRB Junior Szwarcwald CL. Desenho da amostra Nascer no Brasil: Pesquisa Nacional sobre Parto e Nascimento Cad Saúde Pública 2014 30 Suppl 49 58 15 do Carmo Leal MC, Silva AAM, Dias MAB, Gama SGN, Rattner D, Moreira ME, et al. Birth in Brazil: national survey into labour and birth. Reprod Health 2012; 9:15. do Carmo Leal MC Silva AAM Dias MAB Gama SGN Rattner D Moreira ME et al. Birth in Brazil: national survey into labour and birth Reprod Health 2012 9 15 16 Newcombe HB. Record linkage: methods for health and statistical studies, administration and business. New York: Oxford University Press; 1989. Newcombe HB. Record linkage: methods for health and statistical studies, administration and business New York Oxford University Press 1989 17 Camargo Jr. KR, Coeli CM. Reclink: aplicativo para o relacionamento de banco de dados implementando o método probabilistic record linkage. Cad Saúde Pública 2000; 16:439-47. Camargo KR Jr. Coeli CM. Reclink: aplicativo para o relacionamento de banco de dados implementando o método probabilistic record linkage Cad Saúde Pública 2000 16 439 447 18 Camargo Jr. KR, Coeli CM. OpenRecLink: guia do usuário. http://download2.polytechnic.edu.na/pub4/sourceforge/r/re/reclink/guiausuario.pdf (acessado em Mar/2013). Camargo KR Jr. Coeli CM. OpenRecLink: guia do usuário http://download2.polytechnic.edu.na/pub4/sourceforge/r/re/reclink/guiausuario.pdf Mar 2013 19 Mosley WH, Chen LC. An analytical framework for the study of child survival in developing countries. Popul Dev Rev 1984; 10:25-45. Mosley WH Chen LC. An analytical framework for the study of child survival in developing countries Popul Dev Rev 1984 10 25 45 20 Lima S, Carvalho ML, Vasconcelos AGG. Proposta de modelo hierarquizado aplicado à investigação de fatores de risco de óbito infantil neonatal. Cad Saúde Pública 2008; 24:1910-6. Lima S Carvalho ML Vasconcelos AGG Proposta de modelo hierarquizado aplicado à investigação de fatores de risco de óbito infantil neonatal Cad Saúde Pública 2008 24 1910 1916 21 Kotelchuck M. An evaluation of the Kessner Adequacy of Prenatal-Care Index and a proposed Adequacy of Prenatal-Care Utilization Index. Am J Public Health 1994; 84:1414-20. Kotelchuck M. An evaluation of the Kessner Adequacy of Prenatal-Care Index and a proposed Adequacy of Prenatal-Care Utilization Index Am J Public Health 1994 84 1414 1420 22 Organização Mundial da Saúde. Maternidade segura: assistência ao parto normal. Um guia prático. Brasília: Organização Mundial da Saúde; 1996. Organização Mundial da Saúde Maternidade segura: assistência ao parto normal. Um guia prático Brasília Organização Mundial da Saúde 1996 23 Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP. Evidence-based labor and delivery management. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:445-54. Berghella V Baxter JK Chauhan SP. Evidence-based labor and delivery management Am J Obstet Gynecol 2008 199 445 454 24 Ministério da Saúde. Guia de prática clínica sobre cuidados com o parto normal. Brasília: Ministério da Saúde; 2010. Ministério da Saúde Guia de prática clínica sobre cuidados com o parto normal Brasília Ministério da Saúde 2010 25 Hodnett ED, Gales S, Hofmeyr GJ, Sakala C, Weston J. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev 2011; (2):CD003766. Hodnett ED Gales S Hofmeyr GJ Sakala C Weston J. Continuous support for women during childbirth Cochrane Database Syst Rev 2011 2 CD003766 26 Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Além da sobrevivência: práticas integradas de atenção ao parto, benéficas para a nutrição e a saúde de mães e crianças. Brasília: Ministério da Saúde; 2011. (Série F. Comunicação e Educação em Saúde). Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas Secretaria de Atenção à Saúde Ministério da Saúde Além da sobrevivência: práticas integradas de atenção ao parto, benéficas para a nutrição e a saúde de mães e crianças Brasília Ministério da Saúde 2011 Série F. Comunicação e Educação em Saúde 27 Schoeps D, Almeida MF, Alencar GP, França Jr. I, Novaes HMD, Siqueira AAF, et al. Fatores de risco para mortalidade neonatal precoce. Rev Saúde Pública 2007; 41:1013-22. Schoeps D Almeida MF Alencar GP França I Jr Novaes HMD Siqueira AAF et al Fatores de risco para mortalidade neonatal precoce Rev Saúde Pública 2007 41 1013 1022 28 Beck S, Wojdyla D, Say L, Pilar Betran A, Merialdi M, Harris Requejo J, et al. The worldwide incidence of preterm birth: a systematic review of maternal mortality and morbidity. Bull World Health Organ 2010; 88:31-8. Beck S Wojdyla D Say L Pilar Betran A Merialdi M Harris Requejo J et al. The worldwide incidence of preterm birth: a systematic review of maternal mortality and morbidity Bull World Health Organ 2010 88 31 38 29 Hofmeyr GJ, Haws RA, Bergstrom S, Lee AC, Okong P, Darmstadt GL, et al. Obstetric care in low-resource settings: what, who, and how to overcome challenges to scale up? Int J Gynaecol Obstet 2009; 107 Suppl 1:S21-44. Hofmeyr GJ Haws RA Bergstrom S Lee AC Okong P Darmstadt GL et al. Obstetric care in low-resource settings: what, who, and how to overcome challenges to scale up? Int J Gynaecol Obstet 2009 107 Suppl 1 21 44 30 Pereira APE, Leal MC, Gama SGN, Domingues RMSM, Schilithz AOC, Bastos MH. Determinação da idade gestacional com base em informações do estudo Nascer no Brasil. Cad Saúde Pública 2014; 30 Suppl:S59-70. Pereira APE Leal MC Gama SGN Domingues RMSM Schilithz AOC Bastos MH Determinação da idade gestacional com base em informações do estudo Nascer no Brasil Cad Saúde Pública 2014 30 Suppl 59 70 31 Howson CP, Kinney MV, Lawn JE. Born too soon: the global action report on preterm birth. Geneva: World Health Organization; 2012. Howson CP Kinney MV Lawn JE. Born too soon: the global action report on preterm birth Geneva World Health Organization 2012 32 Santos IS, Matijasevich A, Silveira MF, Sclowitz IK, Barros AJ, Victora CG, et al. Associated factors and consequences of late preterm birth: results from the 2004 Pelotas birth cohort. Pediatr Perinat Epidemiol 2008; 22:350-9. Santos IS Matijasevich A Silveira MF Sclowitz IK Barros AJ Victora CG et al. Associated factors and consequences of late preterm birth: results from the 2004 Pelotas birth cohort Pediatr Perinat Epidemiol 2008 22 350 359 33 Lawn JE, Kinney M, Lee ACC, Chopra M, Donnay F, Paul VK, et al. Reducing intrapartum-related deaths and disability: can the health system deliver? J Int Fed Gynaecol Obstet 2009; 17 Suppl 1:S123-40. Lawn JE Kinney M Lee ACC Chopra M Donnay F Paul VK et al. Reducing intrapartum-related deaths and disability: can the health system deliver? J Int Fed Gynaecol Obstet 2009 17 Suppl 1 123 140 34 Leal M, Pereira APE, Domingues RMSM, Theme Filha MM, Dias MAB, Nakamura-Pereira M, et al. Intervenções obstétricas durante o trabalho de parto e parto em mulheres brasileiras de risco habitual. Cad Saúde Pública 2014; 30 Suppl:S17-47. Leal M Pereira APE Domingues RMSM Theme Filha MM Dias MAB Nakamura-Pereira M et al Intervenções obstétricas durante o trabalho de parto e parto em mulheres brasileiras de risco habitual Cad Saúde Pública 2014 30 Suppl 17 47 35 Clark SL, Simpson KR, Knox E, Garite TJ. Oxytocin: new perspectives on an old drug. Am J Obstet Gynecol 2009; 200:35.e1-6. Clark SL Simpson KR Knox E Garite TJ. Oxytocin: new perspectives on an old drug Am J Obstet Gynecol 2009 200 35 e1 e6 36 Victora CG, Wagstaff A, Schellenberg JA, Gwatkin D, Claeson M, Habicht JP. Applying an equity lens to child health and mortality: more of the same is not enough. Lancet 2003; 362:233-41. Victora CG Wagstaff A Schellenberg JA Gwatkin D Claeson M Habicht JP. Applying an equity lens to child health and mortality: more of the same is not enough Lancet 2003 362 233 241 37 Ministério da Saúde. Rede Cegonha. http://por tal.saude.gov.br/PORTAL/SAUDE/GESTOR/AREA.CFM?ID_AREA=1816 (acessado em Mar/2013). Ministério da Saúde Rede Cegonha http://por tal.saude.gov.br/PORTAL/SAUDE/GESTOR/AREA.CFM?ID_AREA=1816 Mar 2013 38 Davis-Floyd RE, Barclay L, Tritten J, Daviss B. Birth models that work. London: University of California Press; 2009. Davis-Floyd RE Barclay L Tritten J Daviss B. Birth models that work London University of California Press 2009 39 Pattinson R, Kerber K, Buchmann E, Friberg IK, Belizan M, Lansky S, et al. Lancet’s Stillbirths Series steering committee. Lancet 2011; 377:1610-23. Pattinson R Kerber K Buchmann E Friberg IK Belizan M Lansky S et al. Lancet’s Stillbirths Series steering committee Lancet 2011 377 1610 1623 40 Goldani MZ, Benatti R, Silva AAM, Bettiol H, Correa JCW, Tietzmann M, et al. Redução das desigualdades na mortalidade infantil na região Sul do Brasil. Rev Saúde Pública 2002; 36:478-83. Goldani MZ Benatti R Silva AAM Bettiol H Correa JCW Tietzmann M et al. Redução das desigualdades na mortalidade infantil na região Sul do Brasil Rev Saúde Pública 2002 36 478 483 41 Garcia LP, Santana LR. Evolução das desigualdades socioeconômicas na mortalidade infantil no Brasil, 1993-2008. Ciênc Saúde Coletiva 2011; 16:3717-28. Garcia LP Santana LR. Evolução das desigualdades socioeconômicas na mortalidade infantil no Brasil, 1993-2008 Ciênc Saúde Coletiva 2011 16 3717 3728 42 Gakidou E, Cowling K, Lozano R, Murray CJL. Increased educational attainment and its effect on child mortality in 175 countries between 1970 and 2009: a systematic analysis. Lancet 2010; 376:959-74. Gakidou E Cowling K Lozano R Murray CJL. Increased educational attainment and its effect on child mortality in 175 countries between 1970 and 2009: a systematic analysis Lancet 2010 376 959 974 43 Barros AJ, Ronsmans C, Axelson H, Loaiza E, Bertoldi AD, França GV, et al. Equity in maternal, newborn, and child health interventions in Countdown to 2015: a retrospective review of survey data from 54 countries. Lancet 2012; 379:1225-33. Barros AJ Ronsmans C Axelson H Loaiza E Bertoldi AD França GV et al. Equity in maternal, newborn, and child health interventions in Countdown to 2015: a retrospective review of survey data from 54 countries Lancet 2012 379 1225 1233 44 Children’s Rights & Emergency Relief Organization. Progress for children: achieving the MDG’s with equity. v. 9. New York: Children’s Rights & Emergency Relief Organization; 2010. Children’s Rights & Emergency Relief Organization Progress for children: achieving the MDG’s with equity 9 New York Children’s Rights & Emergency Relief Organization 2010 45 Souza A, Hill K, Poz MRD. Sub-national assessment of inequality trends in neonatal and child mortality in Brazil. Int J Equity Health 2010; 9:21. Souza A Hill K Poz MRD Sub-national assessment of inequality trends in neonatal and child mortality in Brazil Int J Equity Health 2010 9 21 46 Lansky S, Subramanian SV, França E, Kawachi I. Higher perinatal mortality in National Public Health System hospitals in Belo Horizonte, Brazil. BJOG 2007; 114:1240-5. Lansky S Subramanian SV França E Kawachi I. Higher perinatal mortality in National Public Health System hospitals in Belo Horizonte, Brazil BJOG 2007 114 1240 1245 Financiamento Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq); Departamento de Ciência e Tecnologia, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Ministério da Saúde; Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz (Projeto INOVA); e Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (Faperj). ARTICLE Birth in Brazil survey: neonatal mortality, pregnancy and childbirth quality of care Lansky Sônia 1 Friche Amélia Augusta de Lima 2 Silva Antônio Augusto Moura da 3 Campos Deise 4 Bittencourt Sonia Duarte de Azevedo 5 Carvalho Márcia Lazaro de 5 Frias Paulo Germano de 6 Cavalcante Rejane Silva 7 Cunha Antonio José Ledo Alves da 8 1 Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte Belo Horizonte Brazil Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, Belo Horizonte, Brazil. 2 Faculdade de Medicina Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte Brazil Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brazil. 3 Centro de Ciências da Saúde Universidade Federal do Maranhão São Luis Brazil Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Maranhão, São Luis, Brazil. 4 Gerência de Ensino e Pesquisa Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais Belo Horizonte Brazil Gerência de Ensino e Pesquisa, Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brazil. 5 Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca Fundação Oswaldo Cruz Rio de Janeiro Brazil Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brazil. 6 Instituto de Medicina Integral de Pernambuco Prof. Fernando Figueira Recife Brazil Instituto de Medicina Integral de Pernambuco Prof. Fernando Figueira, Recife, Brazil. 7 Centro de Ciências Biológicas e da Saúde Universidade do Estado do Pará Belém Brazil Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, Universidade do Estado do Pará, Belém, Brazil. 8 Reitoria Universidade Federal do Rio de Janeiro Rio de Janeiro Brazil Reitoria, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brazil Correspondence S. Lansky Secretaria Municipal de Saúde Belo Horizonte. Av. Afonso Pena 2336, Belo Horizonte, MG 30130-170, Brazil. [e-mail] Contributors S. Lansky took part in the conception, design, and data analysis and interpretation; drafting of the article, final approval of the version for publication, and was responsible for guaranteeing the accuracy and completeness of the article on all aspects of the study. A. A. L. Friche, A. A. M. Silva and M. L. Carvalho participated in the data analysis and interpretation, drafting the article and critical review of the intellectual content. D. Campos and S. D. A. Bittencourt collaborated on data acquisition, analysis and interpretation, and critical review of the intellectual content. P. G. Frias, R. S. Cavalcante and A. J. L. A. Cunha contributed to critical review of the intellectual content. This study examined neonatal deaths in the live-births cohort in the Birth in Brazil survey, which interviewed and examined medical records of 23,940 mothers from February 2011 to October 2012. Potential risk factors were analyzed using hierarchical modeling. Neonatal mortality rate was 11.1/1,000, the highest rates occurring in the North and Northeast regions and in lower social classes. Low birth weight, risks during pregnancy and conditions of the newborn were the main factors associated with neonatal death. Inadequate prenatal and childbirth care point to unsatisfactory quality of health care. Difficulty in gaining hospital admission for delivery, and children with birth weight < 1,500g born at hospitals without a neonatal intensive care unit, indicate gaps in health system organization. Deaths from intra-partum asphyxia in term babies and late prematurity express preventable neonatal mortality. Better quality health care, especially hospital care during labor and birth, poses the main public policy challenge to progress in reducing mortality and inequalities in Brazil. Infant Mortality Hospital Care Health Services Evaluation Parturition Introduction Neonatal mortality has been the main component of infant mortality since the 1990s in Brazil and continues high, at a rate of 11.2 deaths per 1,000 live births in 2010 1. In 2011, the infant mortality rate in Brazil was 15.3 per 1,000 live births, achieving the 4thMillennium Development Goal, the commitment by United Nations member governments to improve child health and reduce child mortality by two thirds between 1990 and 2015 1,2. Those mortality rates are considered to fall short of Brazil’s potential, however, reflecting unfavorable conditions of life and health care, in addition to historical regional and socioeconomic inequalities 3,4. At present the main component of infant mortality is early neonatal (0-6 days of life), and infant deaths occur largely (25%) in the first 24 hours, indicating a close relation to care during labor and delivery 5. In the literature, the main causes of death are prematurity, congenital malformation, intrapartum asphyxia, perinatal infections and maternal factors, with a considerable proportion of deaths preventable by health services 5,6. Although births in Brazil occur predominantly in hospital (98.4%) and delivery is attended by doctors (88.7%) 7, the results are unsatisfactory compared with lower neonatal and child mortality coefficients achieved elsewhere 8. This situation has been termed the ‘Brazilian perinatal paradox’: deliveries and births are intensely medicalized, but higher rates of maternal and perinatal morbidity and mortality persist, and are possibly related to poor quality of care and use of obsolete and iatrogenic procedures, which may affect perinatal outcomes 9,10. One of the most prominent examples in that respect is the high rate of caesarean sections in Brazil – 53.7% of births in 2011 1. Studies of the quality of the process of care during labor, delivery and childbirth are recent initiatives and still few in number 9,11,12. More in-depth understanding of care processes during delivery and childbirth, and their effects on neonatal mortality, may contribute to informing actions to reduce the latter more intensively 13. The purpose of this study was to examine the profile of neonatal deaths identified in the national Birth in Brazil survey, and the associated factors, considering socioeconomic and demographic contextual factors, characteristics of the pregnant women and newborns, and the process of prenatal care and care during labor and delivery. Methods Birth in Brazil is a nationwide, hospital-based survey of women about to give birth and their newborn babies, conducted from February 2011 to October 2012. The sample was selected in three stages. The first, comprised hospitals performing 500 or more deliveries per year, stratified by Brazil’s five macro-regions and by hospital location (state capital or elsewhere) and type (private, public and mixed). The second comprised days (at least seven days at each hospital), and the third, the women about to give birth. At each of the 266 hospitals sampled, 90 women about to give birth were interviewed, totaling 23,940 subjects. More detailed information on the sample design can be found in Vasconcellos et al. 14. In the first stage of the study, the women about to give birth were interviewed face-to-face during their hospital stay, data were drawn from the women’s and newborns’ patient records, and the women’s prenatal record cards were photographed. Telephone interviews were then conducted at before six months and at twelve months after birth to collect data on maternal and neonatal outcomes. Detailed information on the data collection is reported in do Carmo Leal et al. 15. For this study, the outcome variable examined was neonatal death, defined as deaths of live-born babies, regardless of birth weight and gestational age, occurring before the 28th day of life. In order to identify the neonatal deaths that occurred during the study period, and to obtain relevant information, probabilistic record linkage was established between the Birth in Brazil data base and the neonatal deaths that occurred in Brazil in 2011 and 2012 as recorded in the Mortality Information System (SIM) and the Information System on Live Births (SINASC). Probabilistic record linkage was performed using the software OpenRecLink 16 and the variables mother’s name, and newborn’s date of birth, sex, and date of death, in three stages: standardization, blocking and record pairing; the pairs were classified into true, false and doubtful 17, and reviewed manually by the process described by Camargo Jr. & Coeli 16,18. For variables for which there was no information in the SIM or SINASC, values were imputed according to the likelihood of each category, as estimated by regression model for each variable based on the group of infants hospitalized, because they displayed characteristics similar to those of the infants who died. For the hierarchical modeling of determinants of neonatal death, the exposure variables were divided in to four blocks 19,20, as follows:  Block 1 – socioeconomic and demographic: maternal domicile (region of Brazil, location of municipality, social class – ABIPEME, http://www.abipeme.org.br), maternal characteristics (race/skin color, schooling, marital status and age in years), and sex of the newborn;  Block 2 – prior history and current pregnancy: parity; neonatal death, stillbirth, low birth weight and prior prematurity; type of gestation, adequacy of prenatal care by the Kotelchuck index 21, and maternal complications, considering pre-existing risk conditions persisting in the current pregnancy and complications in gestation or labor;  Block 3 – care process during childbirth: referral hospital for high-risk pregnancy, hospital with neonatal intensive care unit (neonatal ICU), hospital funding type (private, public, mixed), more than one maternity facility approached before gaining admission, partograph used during labor, companion present during hospital stay for childbirth, delivery type, newborn with birth weight < 1,500g in hospital without neonatal ICU, good practices during labor and good practices during delivery. The latter two summary variables were developed as markers for care in order to evaluate the use of evidence-based procedures in care during labor, and delivery by expert consensus. The labor care practices selected – which are recommended in the literature 22,23,24,25,26, according to systematic reviews – were the women’s: having the option of a liquid or light diet during labor, in contrast with the prevailing routine prescription of fasting; being given freedom of movement, counter to the prevailing practice of bed rest; access to pain relief non-drug methods; having a companion present during labor; having a partograph used in monitoring labor; and oxytocin used only with a partograph, contrary to the prevailing practice of using oxytocin without a partograph to monitor labor. In the same way, the variable ‘good childbirth practices’ was constructed considering non-use of the Kristeller maneuver (uterine fundal pressure during delivery, a procedure unsupported by scientific evidence, which can produce pain and harm to parturient and newborn); and being able to choose upright delivery positions, contrasting with the predominant practice of delivery in the lithotomy position;  Block 4 – general conditions of the newborn and care for the newborn: birth weight, gestational age, congenital malformation, admission to neonatal ICU, use of mechanical ventilation, use of surfactant, presentation for birth, and Apgar < 7 at the 5th minute of life. Deaths were also described by the main groupings established by França & Lansky 5 for neonatal deaths, drawing on the causes recorded on the death certificate obtained by linking the survey data base and the SIM and the causes stated in the hospital patient records (only for 25 deaths not identified in the SIM). This list of causes groups the codes of the 10th revision of the International Classification of Diseases (ICD-10) so as to give greater visibility to the main causes of death: prematurity, congenital malformation, perinatal infections, intrapartum asphyxia, maternal factors, respiratory problems, and other groupings. Statistical analysis The descriptive statistics consisted first in presenting absolute and relative frequencies and numerical summary numbers for the chosen variables by regions of Brazil. For all the variables used in the hierarchical model, neonatal mortality rates were calculated as a measure of risk. The initial statistical analysis consisted in using the chi-square test to evaluate the hypothesis of homogeneous proportions, comparing the survivor and neonatal death groups. Bivariate analyses were performed between the exposure variables and the occurrence of neonatal death, to obtain crude odds ratio (OR) as a measure of magnitude of association, as appropriate to the logistic regression model. Variables displaying p ≤ 0.20 were retained for multivariate analysis by multiple logistic regression, considering the hierarchization in blocks. In keeping with the conceptual model, the socioeconomic and demographic variables were analyzed as the most distal level in terms of proximity to the outcome. Variables relating to prior maternal history and current pregnancy, and to the childbirth care process, were considered intermediate. Lastly, the block of variables relating to overall conditions and neonatal care entered the model as the proximal level. Variables from each block with p ≤ 0.10 were retained in the hierarchized model to control for residual confounder effects on the variables. In analyzing and discussing the results, exposure variables with a 5% level of significance were considered to be associated with neonatal death 12,15,19,27. Cases of collinear variables were evaluated using the variance inflation factor, and the variable with lower p-value was selected. In the statistical analysis, the complex sample design was taken into account by way of the svy commands in the Stata software, version 12 (Stata Corp., College Station, USA) and the complex samples module of the IBM SPSS statistics package, version 18 (IBM Corp., Armonk, USA). All estimates were weighted, because the selection probabilities were unequal 15. Ethical considerations The project was approved by the Ethics Research Committee of the National School of Public Health, Oswaldo Cruz Foundation (ENSP/Fiocruz), opinion n. 92/10. The hospital managers and women selected who agreed with and signed the declaration of free and informed consent were interviewed. Results In this study, 24,061 live births and 268 neonatal deaths were identified, resulting in a weighted neonatal mortality rate of 11.1 deaths per 1,000 live births. Table 1 shows some characteristics of the deaths, by location of the maternity facility where the birth occurred, by region of Brazil. The deaths were concentrated in Brazil’s Northeast (38.3%) and Southeast (30.5%) regions and among premature and low birth-weight newborns (81.7% and 82%). Southeast, Central and South regions of Brazil had the highest preterm. Extreme prematurity (< 32 weeks) and very low birth weight (< 1,500g) represented 60.2% and 59.6% of deaths, respectively, with highest rates in the Central and Southeast regions. The highest rate of full-term newborn deaths was in the Northeast (21.3%). Table 1 Distribution of neonatal deaths by selected variables and regions of Brazil, 2011-2012 *. Selected variables North Northeast Southeast South Central Brazil n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Neonatal death 52 (19.3) 103 (38.3) 82 (30.5) 19 (6.9) 13 (5.0) 268 (100.0) Birth weight (g)              Low weight (< 2,500g) 44 (84.6) 83 (80.6) 66 (81.5) 15 (83.3) 11 (84.6) 219 (82.0)  Very low weight (< 1,500g) 27 (52.9) 59 (57.8) 53 (65.4) 11 (57.9) 10 (76.9) 160 (60.2) Gestational age (weeks)              Premature (< 37) 42 (80.8) 74 (78.7) 64 (85.3) 14 (82.4) 11(84.6) 205 (81.7)  Extremely premature (< 32) 30 (57.7) 60 (63.8) 51 (68.0) 10 (58.1) 11(84.6) 162 (64.5) Causes of death              Prematurity 11 (22.2) 34 (33.9) 23 (30.5) 3 (15.8) 7 (53.8) 77 (30.3)  Congenital malformation 12 (24.5) 7 (7.6) 27 (35.9) 8 (42.1) 3 (23.1) 58 (22.8)  Infection 14 (26.9) 20 (20.7) 10 (13.1) 2 (10.5) 1 (7.7) 47 (18.5)  Maternal factors 3 (5.5) 15 (15.0) 8 (11.3) 1 (5.3) 1 (7.7) 28 (10.4)  Asphyxia/Hypoxia 7 (13.5) 5 (5.3) 2 (2.6) 3 (15.8) 1 (7.7) 18 (7.0)  Other causes 4 (7.4) 17 (17.5) 5 (6.6) 2 (10.5) 0 (0.0) 28 (9.8) * weighted n. Of the groups by cause of neonatal death, the prematurity group predominated, responding for about 1/3 of cases, followed by congenital malformation (22.8%), infections (18.5%), maternal factors (10.4%) and asphyxia/hypoxia (7%). The Northeast and North regions showed the highest rates of death recorded as from infection (26.9% and 20.7%), compared with 10.5% and 7.7% in the South and Central regions, respectively. The rates of deaths recorded as from congenital malformation were higher in the South and Southeast (42.1 and 35.9%), while the North and South returned the highest rates of death from asphyxia. Tables 2, 3 and 4 show the distributions of births and deaths, neonatal mortality rates and bivariate analyses of the blocks of variables proposed for the hierarchical model. The women who participated in the study were predominantly 20 to 34 years old (70.8%), had brown skin (54.6%), and belonged to social class C (49.1%), had begun or completed middle school, and lived with a partner. Most of the births and deaths occurred in municipalities other than the state capital, and 56.7% of the children were delivered by caesarian section. As regards the neonatal deaths, 21.2% of the mothers were adolescents, 33.5% did not live with their partner, and one third had fewer than eight years’ schooling (Table 2). Table 2 Distribution of live births, neonatal mortality rate, crude odds ratio (OR) and chi-square: socioeconomic and demographic variables – Block 1. Brazil, 2011-2012. Socioeconomic and demographic variables Live births * Neonatal mortality rate per 1,000 live births ** Crude OR CI95% Chi-square (p-value) Region of Brazil         0.011  South 4,173 6.1 1.00      Southeast 8,063 8.0 1.32 0.66-2.63    Central 2,803 8.4 1.37 0.65-2.91    Northeast 6,128 14.5 2.39 1.13-5.01    North 2,894 22.3 3.71 1.65-8.35   Municipality type         0.099  Non-state capital 16,436 9.0 1.00      State capital 7,625 14.5 1.61 0.91-2.85   Social class         0.039  A+B 6,717 7.3 1.00      C 11,708 11.2 1.55 0.94-2.54    D+E 5,404 15.0 2.08 1.14-3.82   Mother’s race/skin color         0.242  White 8,682 9.2 1.00      Black 1,865 8.0 0.86 0.37-2.00    Brown 13,148 12.7 1.38 0.97-1.98    Other 359 8.1 0.87 0.22-3.40   Mother’s schooling         < 0.001  Complete University and above 2,792 3.4 1.00      Complete Secondary School 9,402 8.2 2.46 1.03-5.83    Complete Primary School 5,774 14.9 4.51 1.79-11.35    Incomplete Primary School 5,983 14.2 4.27 1.73-10.51   Mother’s marital status         < 0.001  With spouse 19,903 8.7 1.00      Without spouse 4,142 21.7 2.55 1.81-3.58   Mother’s age (years)         0.166  20-34 16,997 9.8 1.00      < 20 4,349 13.1 1.34 0.83-2.15    35 or more 2,708 15.4 1.57 0.91-2.72   Sex of newborn         0.016  Female 11,599 8.8 1.00      Male 12,447 12.7 1.45 1.07-1.97   * n not weighted; ** Weighted rates. Note: the total n may vary by the presence of disregarded variables. Table 3 Distribution of live births, neonatal deaths, neonatal mortality rate, crude odds ratio (OR) and chi-square: prior history and current pregnancy – Block 2. Brazil, 2011-2012. Variables of previous history and current pregnancy Live births * Neonatal mortality rate per 1,000 live births ** Crude OR 95%CI Chi-square (p-value) Parity         0.951  Multiparous 11,246 11.1 1.00      Primiparous 12,814 11.0 0.99 0.68-1.44   Prior neonatal death         0.116  No 23,612 10.9 1.00      Yes 449 20.2 1.87 0.85-4.12   Prior stillbirth         < 0.001  No 23,519 10.1 1.00      Yes 542 52.0 5.40 3.05-9.57   Prior low weight         < 0.001  No 22,399 9.8 1.00      Yes 1,662 27.4 2.83 1.86-4.30   Prior premature         < 0.001  No 22,566 9.8 1.00      Yes 1,495 30.0 3.14 2.02-4.87   Gestation type         < 0.001  Single 23,566 10.0 1.00      Twin 492 52.2 5.43 2.93-10.05   Adequate antenatal care (Kotelchuck)         0.009  More than adequate 6,153 4.5 1.00      Adequate 9,665 11.0 2.43 1.42-4.17    Partly adequate 4,010 13.1 2.92 1.44-5.91    Inadequate 3,584 17.4 3.89 1.81-8.35   Maternal complications         < 0.001  No 15,034 3.7 1.00      Yes 9,027 23.1 6.37 4.07-9.98   * n not weighted; ** Weighted rates. Note: the total n may vary by the presence of missing values. 95%CI: 95% confidence interval. Table 4 Distribution of live births, neonatal mortality rate, crude odds ratio (OR) and chi-square: care during childbirth and overall conditions of newborn – Blocks 3 and 4. Brazil, 2011-2012. Variables of childbirth and newborn Live births * Neonatal mortality rate per 1,000 live births ** Crude OR 95%CI Chi-square (p-value) Birth            Referral hospital for high-risk pregnancy         < 0.001   No 12,181 5.8 1.00       Yes 11,698 15.3 2.66 1.59-4.48    Hospital with neonatal ICU         < 0.001   No 10,256 5.8 1.00       Yes 13,625 14.2 2.47 1.54-3.95    Hospital type         < 0.001   Private 5,098 6.4 1.00       Mixed 10,374 6.7 1.04 0.52-2.13   Public (SUS) 8,589 17.5 2.78 1.37-5.64    Admission denied at first hospital approached         < 0.001   No 20,570 6.9 1.00       Yes 3,475 32.7 4.89 3.27-7.32    Partograph used         < 0.001   Yes 5,325 5.0 1.00       No 9,663 17.6 3.59 2.28-5.66     Cesarian section *** 9,073 8.4 1.70 1.04-2.77    Companion present         0.016   Always 8,461 6.7 1.00       Sometimes 6,554 13.8 2.07 1.21-3.55     Never 9,033 12.5 1.87 1.18-2.96    Good practices used during labor         0.038  Yes 354 2.0 1.00      Not used or used incompletely 14,607 10.0 4.98 0.64-38.68    No labor 9,100 13.5 6.72 0.93-48.32    Good practices used during delivery         0.234   Yes 218 3.6 1.00       Not used or used incompletely 10,199 12.4 3.47 0.51-23.38     Caesarian section 13,644 10.1 2.84 0.45-18.02    Delivery type         0.311   Vaginal 10,116 12.3 1.00       Forceps/Vacuum-assisted 301 5.0 0.40 0.71-2.26     Cesarian section 13,644 10.1 0.82 0.59-1.15    Newborn < 1,500g in hospital without neonatal ICU         < 0.001   No 24,009 10.0 1.00 ...     Yes 52 551.80 121.45 54.69-269.71    Newborn             Birth weight (g)         < 0.001    ≥ 2,500 21,740 2.2 1.00        1,500-2,499 1,763 31.3 14.57 7.88-26.95      < 1,500 321 407.3 309.42 186.88-512.32     Gestational age (weeks)         < 0.001    ≥ 37 21,174 2.2 1.00        33-36 1,986 19.5 9.01 4.74-17.14      ≤ 32 442 306.7 200.91 120.70-334.41     Presentation of newborn         < 0.001    Cephalic 22,941 8.9 1.00        Breech 968 62.9 7.43 4.37-12.64      Shoulder 152 5.3 0.59 0.09-4.04     Congenital malformation         < 0.001    No 23,914 9.5 1.00        Yes 147 230.3 31.17 18.23-53.29     Apgar < 7 at 5th minute of life         < 0.001    No 22,904 6.6 1.00        Yes 216 399.3 100.61 62.95-160.79     Mechanical ventilation         < 0.001    No 23,631 3.1 1.00        Yes 430 370.2 188.25 122.68-288.87     Surfactant used         < 0.001    No 22,732 7.8 1.00        Yes 329 210.4 33.92 21.91-52.49   95%CI: 95% confidence interval; SUS: Brazilian Unified National Health System; ICU: intensive care unit. * n not weighted; ** Weighted rates; *** Excludes women who went into labor. Note: the total n may vary by the presence of disregarded variables. The lowest neonatal mortality rates (per 1,000 live births) were found in the South (6.2), Southeast (8.0) and Central (8.4) and the highest, in the North (22.3) and Northeast (14.5). Notable among the other socioeconomic and demographic variables studied (Table 2) was that the maternal mortality rate was higher for male newborns, for mothers of social classes D+E, living in state capitals, adolescents and those 35 or more years old, and was four times higher for mothers with little schooling (Table 2). No association was found between neonatal death and race/skin color. The highest neonatal mortality rates occurred among children weighing less than 1,500g born in hospitals without neonatal ICU, those with very low birth weight (< 1,500g), extreme prematures (< 32 weeks), those with Apgar < 7 at the 5th minute of life, those who used mechanical ventilation or surfactant, those with congenital malformation, those in breech presentation, twins, those whose mothers reported approaching more than one hospital before being admitted, who had unfavorable prior maternal and obstetric histories, for whom no partograph was charted during labor, babies born in public hospitals, in referral hospitals for high-risk pregnancies, in hospitals with neonatal ICU, mothers who had no companion during their hospital stay for childbirth, and babies born by vaginal delivery (Tables 3 and 4). Rates were also high among mothers who received inadequate prenatal and labor care. Care practices considered adequate were used during labor in only 1% and 1.2% of births, i.e., in the vast majority of cases they were not used or were used only partially. There was no statistical difference between deaths and live births in that good practices were used during delivery in similar proportions in both groups, only 2.1% and 2.3%, respectively. Meanwhile, non-recommended practices were frequent: the Kristeller maneuver, for instance, was used in 36.5% of all vaginal deliveries and in 21.5% of neonatal deaths (data not presented). The proximal variables, those relating to the newborn and the current pregnancy, displayed stronger associations with neonatal death in the bivariate analysis (Table 4). Extreme prematures and babies with low birth weight were 200 to 300 times more likely to die in the first 28 days of life than full-term newborns with birth weight ≥ 2,500g. Likelihood of the same outcome was also very high for newborns with use of mechanical ventilation, those with < 1500g born in hospitals without neonatal ICU, those with intrapartum asphyxia, those with use of surfactant, and those with congenital malformation. Newborns with breech presentation at birth and twins displayed a strong association with neonatal death (OR 5 to 7). Other factors strongly associated with neonatal death were: risks in the current and prior pregnancies (prior stillbirth, premature and low birth weight babies), mothers with little schooling, multiple hospitals approached before gaining admission, residence in the North region of Brazil, good practices not used during labor and delivery, partograph not used during labor, inadequate prenatal care, public hospital (Brazilian Unified National Health System, SUS), referral hospital for high-risk pregnancy and hospital with neonatal ICU, and not having a companion at some or any time during hospital stay for childbirth. In relation to the markers for care and for health system organization, most of the deaths occurred in hospitals of the SUS, 50% of babies weighing < 1,500g were born in hospitals without neonatal ICU, 23.3% of mothers received inadequate prenatal care entailing four times higher risk of neonatal death, while about 40% were not admitted to the first hospital approached and had no companion during their hospital stay for childbirth. Little use was made of partographs to monitor labor, either among newborns who survived (35.7%) or among those who died (36.5%) (Tables 3 and 4). Table 5 shows the final model, which does not include the variables mother’s race/skin color and parity (p > 0.20), delivery type (already considered in the variable partograph), hospital with ICU, and < 1,500g birth weight in hospital without neonatal ICU (collinearity). The variables removed from the final model (p > 0.10) were social class and municipality type (Block 1), prior stillbirth and low birth weight (Block 2), use of surfactant and gestational age (Block 4). Table 5 Final model of factors associated with neonatal mortality. Brazil, 2011-2012. Selected variables Adjusted OR 95%CI Adjusted chi-square (p-value) Block 1        Region of Brazil     0.013   South 1.00       Central 1.37 0.66-1.85     Southeast 1.23 0.63-2.39     Northeast 2.36 1.14-4.88     North 3.48 1.57-7.73    Mother’s schooling     0.019   Complete University or more 1.00       Complete Secondary School 2.35 0.97-5.68     Complete Primary School 4.24 1.61-11.16     Incomplete Primary School 3.60 1.43-9.07    Mother’s marital status     < 0.001   With spouse 1.00       Without spouse 2.49 1.69-3.66    Mother’s age (years)     0.095   20-34 1.00       11-19 0.85 0.48-1.48     ≥ 35 1.62 0.95-2.78    Sex of newborn     0.015   Female 1.00       Male 1.49 1.08-2.05   Block 2 *        Prior stillbirth     < 0.001   No 1.00       Yes 3.62 2.05-6.41    Prior pre-term birth     0.027   No 1.00       Yes 1.84 1.07-3.17    Gestation type     < 0.001   Single 1.00       Twin 4.79 2.37-9.68    Adequate antenatal care (Kotelchuk)     0.012   More than adequate 1.00       Adequate 2.27 1.30-3.94     Partly adequate 2.30 1.10-4.83     Inadequate 2.84 1.44-5.62    Maternal complications during pregnancy     < 0.001   No 1.00       Yes 6.07 3.85-9.55   Block 3 **        Referral hospital for high-risk pregnancy     0.011   No 1.00       Yes 1.91 1.16-3.15    Admission denied at first hospital approached     < 0.001   No 1.00       Yes 3.17 2.26-4.43    Partograph used     < 0.001   Yes 1.00       No 2.97 1.82-4.83     Cesarean section 1.65 0.94-2.89    Companion present     0.092   Always 1.00       Sometimes 1.67 1.05-2.67     Never 1.48 0.88-2.48   Block 4 ***        Birth weight (g)     < 0.001   ≥ 2,500 1.00       1,500-2,499 5.19 2.44-11.04     < 1,500 32.27 12.65-82.35    Presentation of newborn     < 0.001   Cephalic 1.00       Breech 4.09 1.97-8.48     Shoulder 0.19 0.02-2.28    Congenital malformation     < 0.001   No 1.00       Yes 16.55 6.47-42.38    Apgar < 7 at 5th minute of life     < 0.001   No 1.00       Yes 15.79 6.54-38.14    Mechanical ventilation     < 0.001   No 1.00       Yes 25.68 11.66-56.53   * Block 2: model fitted for significant variables from Block 1; ** Block 3: model fitted for significant variables from Blocks 1 and 2; ** Block 4: model fitted for significant variables from Blocks 1, 2 and 3. 95%CI: confidence interval. The variables that continued associated with neonatal death were, in decreasing order of magnitude of association: very low birth weight; mechanical ventilation; congenital malformation; intrapartum asphyxia; maternal complications during pregnancy; breech presentation; twins; mothers with little schooling; North and Northeast regions; prior stillbirth; multiple hospitals approached for admission; partograph not used during labor; inadequate prenatal care; mother without companion; prior premature; high-risk pregnancy referral hospital; and male sex. Discussion The neonatal mortality found in this study approximates to that observed for Brazil in 2010, of 11.2 per 1,000 live births. Prematurity and low birth weight (especially extremely low birth weight) were the main factors associated with neonatal death. The predominant characteristics of neonatal deaths (very low birth weight and prematurity, followed by congenital malformation) approximate Brazil to more developed countries, where the vast majority of infant deaths occur among newborns with lesser likelihood of survival 4,28,29. Variables indicating greater severity in newborns were maintained associated to neonatal death. Late prematurity was associated with 17.1% of neonatal deaths, nine times the likelihood of neonatal death for term newborns. This is related to the growing concern in Brazil over the tendency to increasing prematurity, which affected 11.5% of live births in 2011 30, a level far higher than in developed countries, where rates are around 7% 1,28,31. In that scenario, it is fundamental to invest in measures to prevent avoidable prematurity, in addition to improving care for these more vulnerable newborns. Two goals should be kept in focus: prevention in prenatal care, including control of infections and risks in pregnancy, and prevention of iatrogenic prematurity 3,29 relating to undue interruption of pregnancy, as in caesarian sections without technical indication, which are a serious problem in Brazil and contribute to the high total prevalence of caesarian sections 3,31,32. Another cause of avoidable and neonatal death that demands specific action is intrapartum asphyxia: 18% of the newborns who died were term babies and 40.9% scored Apgar < 7 at the 5th minute of life. In Brazil reducing this cause of death is closely related to hospital care during labor and delivery, because the vast majority of deliveries and deaths occur in hospitals and are attended by trained professionals 6. The causes of intrapartum asphyxia need to be recognized if it is to be prevented. In addition to prenatal care measures to prevent problems of intrauterine hypoxia, according to Lawn et al. 33, delay in adequate interventions by health services could avert some 36% of intrapartum related deaths in countries where access has been provided to care during childbirth, as in Brazil. This study pointed to problems in the quality of prenatal care and care during childbirth. Good practices during labor were not used just as frequently among live births (96.6%) as among deaths (99%) and, as a result, there was no significant difference between the groups. It was practically an exception for good practices to be used during childbirth. The Kristeller maneuver, which is not recommended by scientific evidence, was often performed, both among surviving live births and among newborns who died 23,34. Meanwhile, little use was made of recommended practices, such as the partograph to monitor labor, upright delivery positions, and so on 29. The association between perinatal outcomes and the care process has not been as widely recognized Brazil as it should. Implementation of good practices during labor and childbirth is a powerful measure to prevent avoidable neonatal deaths and, as a result, to reduce infant mortality. Persistent use of procedures not recommended by scientific evidence – such as excessive use of oxytocin, immobilization in bed and delivery in the lithotomy position, in which the major vessels are compressed, for instance – compromises intrauterine oxygenation, prolongs labor and delivery, and may cause adverse effects on perinatal outcomes 35. Coupled to these poor practices, the situations of stress that mothers about to give birth are subject to, such as fasting, solitude, insecurity and disrespectful treatment, also influence perinatal outcomes 25. In order to change the present situation, it is fundamental to change the model of care, especially in labor and birth, by improving the quality of care provided once access is assured; it is no longer enough to go on offering more of the same 36. The Ministry of Health initiative, Rede Cegonha 37, proposes to alter the model of labor and delivery care by using multidisciplinary teams that include obstetric nurses/obstetricians, using protocols and monitoring service indicators with target-coupled funding. That model is being encouraged in other countries, including New Zealand, Canada, United Kingdom, Holland, Japan and Australia 38, and is being used experimentally at the local level in Brazil with significant perinatal outcomes, such as reduced mortality from intrapartum asphyxia 39. Brazil’s successful efforts to improve the quality of care for newborns requiring neonatal resuscitation needs to be expanded to primary prevention of intrapartum asphyxia. It is recommended that perinatal care, from the moment the expectant mother is admitted and throughout labor, should indeed be the work of a team including those professions that traditionally take responsibility for the child only after birth (pediatricians, nurses and other personnel). The multidisciplinary team should be co-responsible from the moment the expectant mother is admitted, in order to ensure that appropriate technologies are used (immediate reception, free choice of companion, doula, methods to afford comfort from pain, free choice of birthing position, and so on), and use of protocols to foster physiological progression of labor without unwarranted interventions. Other care markers reflected problems in the organization of the perinatal care system, such as women about to give birth having to approach more than one hospital before gaining admission, and at-risk newborns being delivered in inappropriate places. Women in labor need urgent care and should be attended to immediately at a health service. Extreme prematures should be born in a higher-complexity hospital; that may be decisive to their survival and obviates the need for subsequent transfer to such a facility after delivery, which entails added risks. In this study, approximately 50% of babies weighing < 1,500g born in hospitals without neonatal ICU died. The traditional association of neonatal death with factors such as mother’s race/skin color and social class did not continue to hold, but this inequality was demonstrated in the association with mothers’ lack of schooling. Some authors have pointed to the decrease in neonatal mortality inequality as a result of the economic betterment of the lower-income population and improved access to health services, growth in the numbers of private health plan users in the major metropolises and so on 40,41,42. On the other hand, the results may have been influenced by the fact that the poorer population (resident in smaller municipalities with facilities handling < 500 births/year and home births) did not take part in the study. Future studies could consider more sensitive indicators and analyses to capture probable intra-urban and intra-regional socioeconomic differences in neonatal mortality. Another aspect that must be considered a limitation of this study was the utilization of hospitals record data of births and deaths, which hinges on the quality of information (for instance, recording the health care process performed, causes of neonatal death and socioeconomic and demographic particulars, such as race/skin color), which can obscure possible inequities. The North and Northeast regions continued to show association with neonatal death and showed the highest rates of death from perinatal infection, reflecting the need for greater local investment in organizing and improving the quality of care. If effective, timely, quality care actions are made to reach the most excluded population groups, that will also cause more rapid decline in mortality and in the still existing inequalities 44,45. Evaluation of the quality of care offered during labor and childbirth in hospitals deserves more in-depth examination, because these are the predominant place of birth in Brazil, and the outcomes of the care processes and markers analyzed in this study were not satisfactory. Prior studies have pointed to important differences in perinatal outcomes associated with hospital performance (material and human resources and care practices), independently of the client characteristics 12,46. Other studies could explore these aspects in greater depth, detailing care indicators designed to evaluate labor and childbirth care, particularly those relating to the main causes of avoidable death, such as intrapartum asphyxia, iatrogenic prematurity, and infections that are preventable during prenatal care and hospital care for the newborn. Other important aspects to be considered are health professionals’ training and placement in childbirth care, evaluation of models of care provided by multidisciplinary teams, sociocultural considerations, such as women’s playing a leading role and continuous support for women during childbirth, so as to inform public policies designed to achieve greater reductions in infant mortality. Intrapartum asphyxia and late prematurity account for approximately 23% of newborn deaths, expressing the avoidability of such deaths and the possibility that implementing recommended practices during labor and delivery will produce greater impact in less time, given that the health services are available. To maximize the reduction in neonatal mortality in Brazil it will be necessary to reinforce public policies with measures more directly related to improving the quality of health care. First, a regionalized perinatal care network must be implemented. Second, investment must be made in implementing scientific evidence-based practices and improving the quality of care processes in prenatal services, and particularly those providing care during labor and childbirth. On the one hand, the perinatal care network must assure pregnant women and their newborns timely access to services at an appropriate level of complexity. On the other, they must be guaranteed access to the best care practices available in state-of-the-art knowledge, and the severe, generalized gap between childbirth care practices in Brazil and scientific evidence-based recommendations must be closed. One example would be the presence of a companion during labor, which is still only incipient in Brazil, although the right has been guaranteed by federal law since 2005. This study profiled neonatal deaths in Brazil and the main related problems. It indicated that further progress in reducing neonatal mortality and, as a result, infant mortality – as well as maternal deaths and avoidable fetal deaths, given that the related problems in care are similar – will depend on establishing a regionalized, hierarchical, integrated network and on improving the quality of care processes, especially during labor and childbirth. Acknowledgements To regional and state coordinators, supervisors, interviewers and crew of the study and the mothers who participated and made this study possible. Funding National Council for Scientific and Technological Development (CNPq); Science and Tecnology Department, Secretariat of Science, Tecnology, and Strategic Inputs, Brazilian Ministry of Health;National School of Public Health, Oswaldo Cruz Foundation (INOVA Project); and Foundation for supporting Research in the State of Rio de Janeiro (Faperj).