Eventos adversos |
Dano mínimo |
Alergia a medicamentos |
Pré-disposição alergênica. Falha na anamnese (falha na comunicação com paciente) |
Eventos adversos |
Dano mínimo |
Diabetes descompensada |
Falta de remédio na farmácia (falhas na gestão) |
Eventos adversos |
Dano mínimo |
Esquizofrenia descompensada |
Falta de remédio e de receituário apropriado (falhas na gestão) |
Eventos adversos |
Dano mínimo |
Gestante com complicação clínica |
Demora na entrega do exame. Laboratório longe da moradia do paciente (falhas na gestão) |
Eventos adversos |
Dano mínimo |
Desnutrição grave |
O idoso não conseguiu explicar ao médico o problema. Morar sozinho, pouca escolaridade, sem apoio da família. Profissional com pouco tempo para realizar consulta (falha na comunicação com paciente) |
Eventos adversos |
Dano mínimo |
Complicações de HAS, necessitou de internação |
Não compreendeu o uso correto da medicação, usou em dose errada, não sabe ler (falha na comunicação com paciente) |
Eventos adversos |
Dano mínimo |
Medicamento não fez efeito desejado em tratamento de HAS |
Falta de um bom acompanhamento clínico do paciente. Falha na capacitação do profissional (falhas no cuidado) |
Eventos adversos |
Dano mínimo |
Idoso com hipotensão e desidratado |
Interação medicamentosa/dosagem errada do medicamento (falhas no cuidado) |
Eventos adversos |
Dano mínimo |
Hiperglicemia |
Falta de medicação (falhas na gestão) |
Eventos adversos |
Dano mínimo |
Internado por hipoglicemia |
Quando paciente fica sozinho não toma medicação e nem se alimenta. Falha no apoio da família e do cuidador (falhas na comunicação interprofissional) |
Eventos adversos |
Dano mínimo |
Cefaleia intensa |
O único especialista do município não fechou diagnóstico do paciente, não fez exame físico adequado e desconsiderou o encaminhamento da ESF. Agenda cheia, excesso de autoconfiança; cansaço (falhas no cuidado) |
Eventos adversos |
Dano mínimo |
Cardiopata deixou de tomar medicação |
Falta de recurso financeiro para comprar remédios (falhas na gestão) |
Eventos adversos |
Dano mínimo |
Paciente com cefaleia intensa, sem diagnóstico |
Não acesso a neurologista e exames complexos. Paciente com problema social grave e stress, necessita de acolhimento na unidade e acesso a especialidades (falha na comunicação na rede de atenção) |
Eventos adversos |
Dano mínimo |
Complicação do quadro clínico |
Paciente se negou a ir à consulta da enfermagem, por desconfiança no atendimento da enfermagem (falha na comunicação com paciente) |
Eventos adversos |
Dano mínimo |
Febre, dores locais e edemas |
Dose aplicada errada de vacina, por erro do auxiliar de enfermagem (falhas no cuidado) |
Eventos adversos |
Dano mínimo |
Complicação do quadro alérgico respiratório |
Paciente não tomou remédio. Falta de medicamento farmácia (falhas na gestão) |
Eventos adversos |
Dano mínimo |
Complicações ginecológicas |
Falha no diagnóstico paciente, pelo único especialista no município, que não fez exame físico e desconsiderou exame da ESF. Agenda cheia, excesso de autoconfiança, cansaço (falhas no cuidado) |
Eventos adversos |
Dano mínimo |
HAS + obesidade descompensada |
Falha no acesso ao especialista. Falha de comunicação entre a equipe multidisciplinar (falha na comunicação na rede de atenção) |
Eventos adversos |
Dano moderado |
Complicação de HAS. Em tratamento de lúpus |
Paciente deixou de tomar medicação por dificuldades financeiras. Falha no Acesso à medicação na farmácia municipal (falhas na gestão) |
Eventos adversos |
Dano moderado |
Crise mental |
Evasão do tratamento. Falha na comunicação entre os profissionais ESF, da saúde mental e do hospital (falha na comunicação com paciente) |
Eventos adversos |
Dano moderado |
Piora de locomoção por artrose de joelho |
Profissional do serviço de fisioterapia no domicílio negou atendimento (falhas no cuidado) |
Eventos adversos |
Dano moderado |
Complicações na terapia hematológica |
Troca da bolsa de sangue (falhas no cuidado) |
Eventos adversos |
Dano moderado |
Internado porque trocou os remédios |
Paciente tomou medicação de forma e quantidade errada. Falha no apoio da família e na comunicação do profissional (falha na comunicação com paciente) |
Eventos adversos |
Dano moderado |
Hipoglicemia |
Dosagem excessiva da medicação foi prescrita. Foi internado (falhas no cuidado) |
Eventos adversos |
Dano mínimo |
Febre, dores locais e edemas |
Dose aplicada errada de vacina, por erro do auxiliar de enfermagem (falhas no cuidado) |
Eventos adversos |
Dano mínimo |
Complicação do quadro alérgico respiratório |
Paciente não tomou remédio. Falta de medicamento farmácia (falhas na gestão) |
Eventos adversos |
Dano mínimo |
Complicações ginecológicas |
Falha no diagnóstico paciente, pelo único especialista no município, que não fez exame físico e desconsiderou exame da ESF. Agenda cheia, excesso de autoconfiança, cansaço (falhas no cuidado) |
Eventos adversos |
Dano mínimo |
HAS + obesidade descompensada |
Falha no acesso ao especialista. Falha de comunicação entre a equipe multidisciplinar (falha na comunicação na rede de atenção) |
Eventos adversos |
Dano moderado |
Complicação de HAS. Em tratamento de lúpus |
Paciente deixou de tomar medicação por dificuldades financeiras. Falha no acesso à medicação na farmácia municipal (falhas na gestão) |
Eventos adversos |
Dano moderado |
Paciente entrou em surto, sem assistência |
Médico da saúde mental em férias e ninguém atendeu o paciente. Descaso profissional (falhas no cuidado) |
Eventos adversos |
Dano moderado |
Abscesso na perna |
Erro na aplicação de técnica da vacina. Falta de experiência e má formação profissional (falhas no cuidado) |
Eventos adversos |
Dano moderado |
HAS descompensada e hiperglicemia |
Falta de medicamento na farmácia. Paciente não tomou medicação (falhas na gestão) |
Eventos adversos |
Dano moderado |
Alteração da glicemia |
Paciente tomou medicação errada. Consultas rápidas sem anamnese do paciente. Falha no acompanhamento domiciliar dos agentes comunitários de saúde (falha na comunicação com paciente) |
Eventos adversos |
Dano moderado |
Paciente com convulsão não conseguiu consulta com neurologista |
Não marcação da consulta com especialista e exames. Falha na organização de redes de atenção (falha na comunicação na rede de atenção) |
Eventos adversos |
Dano moderado |
Paciente desidratado, desnutrido |
Não conseguiu internação. Família sem informação e baixa escolaridade (falha na comunicação na rede de atenção) |
Eventos adversos |
Dano moderado |
Glicemia alterada |
Paciente não segue as orientações da equipe. Falha no acompanhamento da equipe ESF (falha na comunicação com paciente) |
Eventos adversos |
Dano moderado |
Reação alérgica a medicamentos |
Falha na interação entre enfermagem e paciente (falha na comunicação com paciente) |
Eventos adversos |
Dano moderado |
Hipotensão |
Excesso de medicação por conduta clínica errada, por não escutar o paciente. Consultas rápidas (falha na comunicação com paciente) |
Eventos adversos |
Dano moderado |
Piora do quadro clinico por demora para diagnóstico de câncer |
Demora nos exames e falta de especialista para atender o paciente (falha na comunicação na rede de atenção) |
Eventos adversos |
Dano moderado |
Idoso com HAS não toma medicamento |
Não pega remédio na farmácia devido à desagregação familiar. A família deixa idoso sozinho no domicílio (falhas na comunicação interprofissional) |
Eventos adversos |
Dano moderado |
Dores locais e edemas, febre |
Efeito indesejado na vacina. Falha na orientação ao paciente (falhas no cuidado) |
Eventos adversos |
Dano moderado |
Dor torácica |
Demora no atendimento da UPA (emergência) (falha na comunicação na rede de atenção) |
Eventos adversos |
Dano moderado |
Taquicardia |
Troca de medicamento. Falha na dispensação e problemas com letra do médico. Falta de prontuário eletrônico (falhas na comunicação interprofissional) |
Eventos adversos |
Dano moderado |
Desidratação em idoso |
Falha na visita domiciliar. Falha na avaliação da enfermagem (falhas no cuidado) |
Eventos adversos |
Dano moderado |
Agravamento do quadro renal crônico |
Demora em marcar consulta de 3 e 4 meses com um único médico especialista (falha na comunicação na rede de atenção) |
Eventos adversos |
Dano permanente |
Depressão com tendência ao suicídio |
Paciente se recusa a tratamento. Não há apoio de equipe de saúde mental (falha na comunicação com paciente) |
Eventos adversos |
Dano permanente |
Amputação do membro inferior |
Falta de cuidados-higiene pessoal, não fazia dieta, não tomava medicação prescrita. Falta de apoio familiar (falha na comunicação com paciente) |
Eventos adversos |
Dano permanente |
HAS + obesidade descompensada |
Dificuldade de acesso ao especialista. Falha na comunicação interna equipe (falhas na comunicação interprofissional) |
Eventos adversos |
Dano permanente |
Diabético descompensado que resultou em lesão no pé |
Falta de adesão do paciente ao tratamento. Falta de monitoramento ao indivíduo por parte da equipe ESF (falha na comunicação com paciente) |
Eventos adversos |
Dano permanente |
Atrofia dos membros inferiores |
Diagnóstico incorreto/falta de acesso à fisioterapia (falhas no cuidado) |
Eventos adversos |
Dano permanente |
AVC |
Não seguiu as orientações médicas. Falha em informar o paciente e familiares sobre gravidade do caso (falha na comunicação com paciente) |
Eventos adversos |
Dano permanente |
Doença crônica descompensada |
Falta de monitoramento ao indivíduo por parte da equipe ESF (falha na comunicação com paciente) |
Eventos adversos |
Dano permanente |
AVC. Em tratamento de HAS |
Dificuldade de acesso ao especialista (cardiologista) (falha na comunicação na rede de atenção) |
Eventos adversos |
Dano permanente |
Complicações do AVC |
Falta de serviço de fisioterapia e do acompanhamento da ESF (falhas na gestão) |
Eventos adversos |
Dano permanente * |
Lesão cerebral na criança com sofrimento fetal |
Falta de pré-natal adequado e local para atendimento adequado do paciente (falhas no cuidado) |
Eventos adversos |
Dano permanente |
Amputação de membro inferior |
Atraso no agendamento dos exames. Negligência para agendar os exames e marcar consulta médica (falhas no cuidado) |
Eventos adversos |
Dano permanente |
Paciente teve perna amputada |
Especialista não detectou obstrução arterial. Lentidão em agendar exame de alta complexidade (falhas no cuidado) |
Eventos adversos |
Dano permanente |
Hepatopatia |
Especialista não fechou diagnóstico. Apatia do especialista, falta de realização de exames: biópsia hepática (falhas no cuidado) |
Eventos adversos |
Dano permanente |
AVC |
Não realizou exames complexos, devido à falta de documentação. Serviço social não atuante. Falha no programa de humanização (falhas no cuidado) |
Eventos adversos |
Dano permanente |
Evolução rápida do câncer antes de chegar ao especialista |
Demora no atendimento do especialista, demora resultado da biópsia (falha na comunicação na rede de atenção) |
Eventos adversos |
Dano permanente |
Complicação do pé diabético |
Erro e demora no atendimento. Falta de técnica no curativo e local adequado para realização (falhas no cuidado) |
Eventos adversos |
Dano permanente |
Complicação por interação medicamentosa |
Falta de ética e conhecimento técnico, irresponsabilidade (falhas no cuidado) |
Eventos adversos |
Dano permanente |
Idoso com ferimento na face, vermelhidão e edemas |
Agressão familiar. Falha no envolvimento da equipe ESF com serviço social (falhas na comunicação interprofissional) |
Eventos adversos |
Dano permanente |
Hepatopatia em etilista |
Falha no acompanhamento da equipe ESF para redução do consumo de álcool (falha na comunicação com paciente) |
Eventos adversos |
Dano permanente |
Atrofia de membros inferiores em etilista |
Falha no acompanhamento da equipe ESF para redução do consumo de álcool prolongado, e não tomar medicação (falha na comunicação com paciente) |
Eventos adversos |
Dano permanente |
Piora de Alzheimer em idoso |
Não usa a medicação corretamente. Falha no acompanhamento da equipe ESF e de apoio familiar (falha na comunicação com paciente) |
Eventos adversos |
Dano permanente |
Transtorno psiquiátrico |
Falta de medicação por incapacidade de dispensar medicação controlada (falhas na gestão) |
Eventos adversos |
Dano permanente |
AVC. HAS grave. Etilista |
Comportamento agressivo do paciente e uso irregular da medicação. Falha no apoio familiar (falha na comunicação com paciente) |
Eventos adversos |
Dano permanente |
Infarto agudo do miocárido. HAS em uso irregular da medicação |
Falta de conscientização do paciente sobre seu estado de saúde (falha na comunicação com paciente) |
Eventos adversos |
Dano permanente |
Piora clínica. Etilista, se nega a tomar medicação e receber visita dos agentes comunitários de saúde |
Dependência do álcool faz paciente não aceitar tratamento (falha na comunicação com paciente) |
Eventos adversos |
Dano permanente |
Anorexia, depressão, desidratação |
Não acesso ao serviço de psiquiatria e psicologia (falha na comunicação na rede de atenção) |
Eventos adversos |
Dano permanente |
Ruptura dos tendões do bíceps |
Erro de diagnóstico do ortopedista que não marcou cirurgia (falhas no cuidado) |
Eventos adversos |
Dano permanente |
Amputação de pé devido a diabetes |
Curativo e tratamento errado da enfermagem e médicos (falhas no cuidado) |
Eventos adversos |
Dano permanente |
Distúrbio neuropsiquiátrico devido ao uso de álcool |
Não tratamento para o alcoolismo (falhas na comunicação interprofissional) |
Eventos adversos |
Dano permanente |
Piora do quadro clínico |
Paciente teve que refazer o exame preventivo por não ter recebido resultado. Falha na organização do laboratório e da ESF (falhas no cuidado) |
Eventos adversos |
Dano permanente |
Evolução da obesidade para grau 3, HAS descompensada |
Dificuldade de acesso ao especialista e desinformação sobre alimentação adequada. Falta de monitoramento ao indivíduo por parte da equipe ESF (falhas na comunicação interprofissional) |
Eventos adversos |
Dano permanente |
Atrofia muscular dos membros inferiores |
Falta de acesso à fisioterapia (falha na comunicação na rede de atenção) |
Eventos adversos |
Óbito |
Complicações cardiovasculares |
Demora no atendimento da UPA (emergência) (falha na comunicação na rede de atenção) |
Eventos adversos |
Óbito |
Complicação de dor torácica |
Hospital negou atendimento. Falha na comunicação entre a ESF e o hospital (falha na comunicação na rede de atenção) |
Eventos adversos |
Óbito |
Diabetes descompensada |
Falha no acompanhamento do paciente pela ESF (falha na comunicação com paciente) |
Eventos adversos |
Óbito |
Hiperglicemia |
Falha na comunicação entre os profissionais ESF e hospital (falha na comunicação na rede de atenção) |
Eventos adversos * |
Óbito * |
Parto prematuro devido a infecção urinária e HAS. Bebê foi a óbito |
Não foi encaminhada ao pré-natal de risco, sendo atendido pela enfermagem. Falha na comunicação da equipe e não atenção ao protocolo de risco (falhas na comunicação interprofissional) |
Eventos adversos |
Óbito |
HAS, necessitando de marca-passo foi mal avaliado por especialista e faleceu |
Avaliação clínica do cardiologista e exames inadequados (falhas no cuidado) |
Eventos adversos |
Óbito |
Insuficiência respiratória aguda. DPOC |
Paciente não aceitava tratamento da equipe ESF, morava sozinho (falha na comunicação com paciente) |
Eventos adversos |
Óbito |
Complicações respiratórias em idoso |
Demora no atendimento da UPA (emergência) (falha na comunicação na rede de atenção) |
Eventos adversos |
Não classificável |
Depressão |
Paciente se recusa ao tratamento. Não há apoio de equipe de saúde mental. (Falha na comunicação com paciente) |
Eventos adversos |
Não classificável |
Evolução da obesidade para grau 3, HAS descompensada |
Dificuldade de acesso ao especialista. Desinformação sobre alimentação saudável. Falta de monitoramento ao indivíduo por parte da equipe ESF (falha na comunicação na rede de atenção) |
Eventos adversos |
Não classificável |
Câncer colo útero, mesmo realizando exame anual |
Laboratório não capacitado para realizar exame citopatológico. Falha na fiscalização da qualidade dos laboratórios (falhas na gestão) |
Incidente sem dano |
Não classificável |
Gestante com diabete gestacional, teve parto prematuro |
Dificuldade de acesso ao especialista (falha na comunicação na rede de atenção) |
Incidente sem dano |
Não classificável |
Paciente teve que refazer os exames laboratoriais |
Má coleta do material. Falha na capacitação de técnico de laboratório (falhas no cuidado) |
Eventos adversos |
Não classificável |
Doença crônica descompensada |
Paciente deixou de vir à consulta agendada. Falha no acompanhamento da enfermagem e do agente comunitário de saúde (falha na comunicação com paciente) |
Eventos adversos |
Não classificável |
Insuficiência respiratória em paciente com HIV |
Hospital negou atendimento. Falha na comunicação entre ESF e hospital (falha na comunicação na rede de atenção) |
Incidente sem dano |
Não classificável |
Paciente com dor intensa de cabeça, não conseguiu fazer tomografia computadorizada de crânio |
Recepção esqueceu de agendar e quando agendou o exame não havia transporte para levar paciente (falhas no cuidado) |
Eventos adversos |
Não classificável |
Surto por problema mental |
Não tomou medicação controlada. Falha no acesso ao especialista e no fluxo para serviços de referência (falha na comunicação na rede de atenção) |
Incidente sem dano |
Não classificável |
Paciente não tomou medicação prescrita |
Paciente não sabe ler e não consegue discernir qual medicamento tomar. Falha no apoio e comunicação do agente comunitário de saúde (falha na comunicação com paciente) |
Incidente sem dano |
Não classificável |
Prontuário do paciente sumiu. Dificuldade de realizar diagnóstico |
Prontuário arquivado em local incorreto. Falta de recepcionistas em quantidade suficiente e treinados (falhas no cuidado) |
Incidente sem dano |
Não classificável |
Troca de prontuário |
Foi prescrito medicamento errado ao paciente. Falta de prontuário eletrônico, profissionais treinados na recepção (falhas no cuidado) |
Incidente sem dano |
Não classificável |
Prontuário do paciente sumiu. Dificuldade para prescrever medicação |
Prontuário arquivado errado. Falha no treinamento dos profissionais da recepção (falhas no cuidado) |
Eventos adversos |
Não classificável |
Paciente sem o diagnóstico, mesmo sendo atendido por especialistas |
Falta de interesse profissional. Falta de comunicação entre os profissionais. Falha em preencher a ficha de referência e contrarreferência (falhas no cuidado) |
Incidente não atingiu o paciente |
Não classificável |
Prontuário errado |
Falha em não conferir o nome do paciente no prontuário. Falha da recepção (falhas no cuidado) |
Incidente não atingiu o paciente |
Não classificável |
Paciente não foi à consulta de puericultura |
Não foi à consulta agendada – falta de atenção da mãe. Alta carga de trabalho dos agentes comunitários de saúde. (Falha na comunicação com paciente) |
Incidente sem dano |
Não classificável |
Paciente não foi encaminhado ao especialista e ficou sem tratamento |
Não responsabilização do profissional por não ter encaminhado o paciente ao especialista (falhas no cuidado) |
Evento adverso |
Não classificável |
Edema e dor na perna direita em criança |
Erro no local de aplicação da vacina. Falta de experiência e má formação profissional (falhas no cuidado) |
Incidente não atingiu o paciente |
Não classificável |
Nome da criança não constava na lista para consulta. Mãe perdeu dia de trabalho |
Sobrecarga de trabalho, ausência de profissionais na recepção, falta de atenção e de capacitação (falhas no cuidado) |
Incidente não atingiu o paciente |
Não classificável |
Nome do paciente não constava na lista para consulta. Perdeu dia de trabalho |
Espera longa para atendimento e paciente não conseguiu ser atendido (falhas na gestão) |
Incidente sem dano |
Não classificável |
Diagnóstico errado de diabetes |
Erro no exame de sangue. Não foi realizada avaliação clínica. Pouco envolvimento do profissional. Laboratórios de baixa qualidade (falhas no cuidado) |
Incidente sem lesão |
Não classificável |
Paciente teve que retornar à unidade, porque a amostra de sangue foi insuficiente |
Técnico do laboratório não colheu sangue suficiente. Desqualificação profissional (falhas no cuidado) |
Incidente sem dano |
Não classificável |
Gestante retornou do hospital sem atendimento adequado, e entrou trabalho de parto na ESF |
Falta de leito. Falta de preparo profissional. Humanização (falha na comunicação na rede de atenção) |
Incidente não atingiu o paciente |
Não classificável |
Troca de prontuário, devido a nomes iguais |
Preenchimento inadequado de fichas cadastrais. Falha de capacitação dos profissionais da recepção. Falta de prontuário eletrônico (falhas no cuidado) |
Incidente sem lesão |
Não classificável |
Paciente com dor abdominal e sangramento, não conseguiu agendar ultrassonografia |
Falha de referência e contrarreferência (falha na comunicação na rede de atenção) |
Incidente sem lesão |
Não classificável |
Paciente com HAS, não conseguiu consulta com cardiologista |
Más condições financeiras do paciente. Falha no agendamento da consulta no SUS (falha na comunicação na rede de atenção) |
Evento adverso |
Não classificável |
Complicação em paciente neuropata |
Medicação administrada errada na paciente (falhas no cuidado) |
Evento adverso |
Não classificável |
Piora do quadro de amigdalite |
Fez tratamento apenas caseiro com chás. Falha ao acesso aos serviços de pediatria ou ESF (falhas na comunicação interprofissional) |
Incidente sem lesão |
Não classificável |
Paciente não tomou a medicação por vontade própria |
Falta de informação e baixa escolaridade. Falha do apoio familiar (falha na comunicação com paciente) |
Incidente sem lesão |
Não classificável |
Paciente ficou sem tomar medicamento |
Falta de remédio na farmácia (falhas na gestão) |
Incidente não atingiu o paciente |
Não classificável |
Paciente chegou na hora agendada, mas médico já tinha ido embora |
Estava chovendo ficou sem transporte. Falha no cumprimento do horário de 40 horas do médico (falhas no cuidado) |
Incidente não atingiu o paciente |
Não classificável |
Gestante chegou após horário da consulta, médico tinha ido embora |
Morar distante da unidade (falhas na gestão) |
Incidente não atingiu o paciente |
Não classificável |
Troca de medicamento prescrito na receita |
Falta de atenção da dispensação e letra do médico incompreensível. Falta de prontuário eletrônico (falhas na comunicação interprofissional) |
Incidente não atingiu o paciente |
Não classificável |
Troca de exames |
Falta de atenção na entrega do medicamento e letra do médico incompreensível (falhas na comunicação interprofissional) |
Incidente não atingiu o paciente |
Não classificável |
Paciente não marcou exames por falta de documentos |
Excesso de burocracia. Serviço social não atuante. Falha na responsabilização pelo paciente. (Falhas no cuidado) |
Incidente não atingiu o paciente |
Não classificável |
Paciente não conseguiu marcar exames |
Não conseguiu entrar na fila da regulação. Falha na referência e contrarreferência (falha na comunicação na rede de atenção) |
Incidente não atingiu o paciente |
Não classificável |
Idoso se negou a tomar vacina da influenza |
Desinformação. Falha na orientação específica aos idosos/comunicação (falha na comunicação com paciente) |
Incidente sem lesão |
Não classificável |
Paciente recebeu exame de outro paciente. |
Falta do prontuário informatizado (falhas no cuidado) |
Incidente sem lesão |
Não classificável |
Paciente foi informado corretamente pelo agente comunitário de saúde sobre planejamento familiar |
Agente comunitário de saúde não entendeu o que a enfermagem solicitou e passou informação errada. Falha na capacitação (falhas na comunicação interprofissional) |
Incidente não atingiu o paciente |
Não classificável |
Paciente não foi atendido no serviço |
Falta de energia na ESF por não ter gerador de energia na unidade (falhas na gestão) |