Redução de paradas cardiorrespiratórias por times de resposta rápida

Resumos

OBJECTIVE: To evaluate the impact of the implementation of a rapid response team on the rate of cardiorespiratory arrests in mortality associated with cardiorespiratory arrests and on in-hospital mortality in a high complexity general hospital. METHODS: A retrospective analysis of cardiorespiratory arrests and in-hospital mortality events before and after implementation of a rapid response team. The period analyzed covered 19 months before intervention by the team (August 2005 to February 2007) and 19 months after the intervention (March 2007 to September 2008). RESULTS: During the pre-intervention period, 3.54 events of cardiorespiratory arrest/1,000 discharges and 16.27 deaths/1,000 discharges were noted. After the intervention, there was a reduction in the number of cardiorespiratory arrests and in the rate of in-hospital mortality; respectively, 1.69 events of cardiorespiratory arrest/1,000 discharges (p<0.001) and 14.34 deaths/1,000 discharges (p=0.029). CONCLUSION: The implementation of the rapid response team may have caused a significant reduction in the number of cardiorespiratory arrests. It was estimated that during the period from March 2007 to September 2008, the intervention probably saved 67 lives.

Heart arrest; Cardiopulmonary resuscitation; Hospital rapid response team; Hospital mortality; Patient safety; Codes

ARTIGO ORIGINAL

^IHospital Israelita Albert Einstein - HIAE, São Paulo (SP), Brasil

^IIEstanislao Training & Solution - São Paulo (SP), Brasil

^IIIMedInsight - São Paulo (SP), Brasil

Autor correspondente

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar o impacto da implementação de um time de resposta rápida na incidência de paradas cardiorrespiratórias, na mortalidade associada à parada cardiorrespiratória e na mortalidade hospitalar em um hospital geral, de alta complexidade.

MÉTODOS: Análise retrospectiva dos eventos de paradas cardiorrespiratórias e mortalidade hospitalar, antes e depois da implementação de um time de resposta rápida. O período analisado compreendeu 19 meses antes da intervenção desse time (agosto de 2005 a fevereiro de 2007) e 19 meses após sua intervenção (março 2007 a setembro 2008).

RESULTADOS: No período pré-intervenção, observaram-se 3,54 eventos de parada cardiorrespiratória/1.000 altas e 16,27 mortes/1.000 altas. Após a intervenção, observou-se redução no número de paradas cardiorrespiratórias e na taxa de mortalidade hospitalar: respectivamente 1,69 eventos de parada cardiorrespiratória/1.000 altas (p<0,001) e 14,34 mortes/1.000 altas (p=0,029).

CONCLUSÃO: A implementação do time de resposta rápida, pode ter trazido uma redução significativa no número de paradas cardiorrespiratórias. Estimou-se que, no período de março de 2007 a setembro de 2008, a intervenção provavelmente salvou 67 vidas.

Descritores: Parada cardíaca; Ressuscitação cardiopulmonar; Equipe de respostas rápidas de hospitais; Mortalidade hospitalar; Segurança do paciente; Códigos

INTRODUÇÃO

O sucesso no atendimento a uma parada cardiorrespiratória (PCR) depende de medidas de ressuscitação imediatas, realizadas por profissionais treinados e com recursos adequados⁽¹⁾. A criação de times especializados no atendimento de emergências nasceu com o objetivo de resgate rápido e efetivo dos pacientes vítimas de PCR. Nessas situações, um time de profissionais (Blue Code ou Código Azul, em português) é acionado e se desloca imediatamente para o local do evento^(2,3).

Recentemente, estudos demonstraram que, horas antes de uma PCR^(2-7), pacientes adultos apresentam sinais e sintomas de deterioração fisiológica e piora clínica. Assim, seu reconhecimento e o tratamento podem prevenir a ocorrência de PCRs e, como consequência, a mortalidade hospitalar^(6-10).

Com base nesse conceito, em 2004, o Institute for Healthcare Improvement (IHI) recomendou a implementação de times de resposta rápida (rapid response teams) nos hospitais como parte de uma estratégia para evitar a ocorrência de PCRs e, consequentemente, reduzir a mortalidade hospitalar. A recomendação, seguida por centenas de hospitais norteamericanos, fazia parte da bem-sucedida campanha The 100.000 Lives Campaing: Setting a Goal and a Deadline for Improving Health Care Quality, realizada no período entre dezembro de 2004 a junho de 2006⁽²⁾.

A função dos times de resposta rápida, deflagrados por sinais e sintomas de piora clínica súbita e inesperada, é melhorar a segurança dos pacientes hospitalizados, intervir precocemente e prevenir a ocorrência de PCRs^(2-4). Em dezembro de 2006, iniciou-se uma nova campanha, com o título 5 Million Lives Campaign e novas metas⁽¹¹⁾.

Em agosto de 2005, o Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) implantou inicialmente o Código Azul para o atendimento de pacientes adultos vítimas de PCR. Formado por uma equipe de dois médicos (um cardiologista e um intensivista ou plantonista do pronto atendimento), um enfermeiro e um fisioterapeuta, o Código Azul é acionado por uma única tecla do telefone, por qualquer integrante da equipe assistencial⁽¹²⁾.

Em fevereiro de 2007, 19 meses após a introdução do Código Azul, o time de resposta rápida foi introduzido no HIAE. Denominado Código Amarelo, esse time de resposta rápida é deflagrado pela equipe de enfermagem, por telefone, quando identificada piora nos parâmetros de vigilância e monitoração cardíaca, neurológica e respiratória, ou quando qualquer membro da equipe estiver seriamente preocupado com o estado geral do paciente⁽¹³⁾. O atendimento do Código Amarelo é realizado por um médico da Unidade de Terapia Intensiva-Adulto (UTIA), que tem até 5 minutos para prestar o atendimento inicial.

Embora coerente, o conceito de prevenção, que fundamenta a implementação dos times de resposta rápida nos hospitais, ainda é motivo de debate^(9,14). Grande parte dos estudos falhou em demonstrar redução da mortalidade hospitalar, seu principal propósito⁽¹⁵⁾.

OBJETIVO

O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto da implementação do Código Amarelo na incidência de PCRs, na mortalidade hospitalar e na mortalidade associada a PCR.

MÉTODOS

Para avaliar o impacto da implementação do Código Amarelo sobre o número total de PCRs, a mortalidade hospitalar e a mortalidade associada à PCR foi conduzido um estudo retrospectivo, utilizando os registros dos pacientes.

O HIAE é um hospital geral, privado e com foco no tratamento de doenças de alta complexidade, que, no período de análise, contava com 477 leitos. Nesse período, foram realizados 309.153 atendimentos na unidade de emergência (média mensal de 8.136) e contabilizadas 13.593 altas hospitalares (média mensal de 2.989).

Para o Código Azul, o registro dos dados de atendimento foi realizado em formulário específico baseado no método de Utstein, de acordo com as diretrizes da American Heart Association (AHA)⁽¹⁶⁾ e da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)⁽¹⁷⁾. Para o Código Amarelo, o registro dos dados de atendimento também foi realizado em formulário específico, de acordo com os modelos sugeridos pelo IHI⁽²⁾ (^{Anexo 1}).

Foram analisados todos os casos de PCR em pacientes adultos atendidos no HIAE, 19 meses antes e 19 meses após a implementação do Código Amarelo. Esses períodos foram chamados, respectivamente, de período pré e pós-intervenção. A data de início da análise coincide com a data de implantação do Código Azul, que padronizou o atendimento e a coleta de dados referentes aos pacientes adultos, vítimas de PCR. O período préintervenção correspondeu ao intervalo entre a implementação do Código Azul, em agosto de 2005, até o mês anterior à implementação do Código Amarelo, em fevereiro de 2007 (19 meses de seguimento); já o período pósintervenção teve início em março de 2007 e prosseguiu até 19 meses após a implementação do Código Amarelo, em setembro de 2008.

Os registros dos atendimentos dos pacientes admitidos em situação de PCR na Unidade de Primeiro Atendimento (UPA) foram excluídos, uma vez que tais pacientes já se encontravam em situação crítica e, dessa forma, não poderiam se beneficiar do Código Amarelo.

Para os pacientes que apresentaram PCR dentro da UTI-A, avaliou-se sua gravidade por meio do escore prognóstico Acute Physiology and Chronic Health Disease Classification System II (APACHE II), verificado para cada admissão do paciente na unidade⁽¹⁸⁾. Caso o paciente tivesse mais de um escore APACHE, considerou-se o escore mais próximo ao evento de PCR.

Os desfechos avaliados foram: casos de PCR por 1.000 altas, mortes associadas à PCR por 1.000 altas, letalidade dos casos de PCR, mortes por todas as causas por 1.000 altas e o percentual de mortes associadas a PCR em relação ao total de mortes por todas as causas. Foram consideradas mortes associadas à PCR aquelas que ocorreram em até 24 horas após o evento.

Para avaliar os desfechos foram construídas, mensalmente, as seguintes taxas:

- taxa de PCRs por 1.000 altas = (quantidade total de PCRs/quantidade de altas excluindo day clinic, pediatria e neonatologia)*1.000;

- taxa de mortes associadas à PCR por 1.000 altas = (quantidade de mortes por PCR até 24 horas após o evento/quantidade de altas excluindo day clinic, pediatria e neonatologia)*1.000;

letalidade dos casos de PCR = (quantidade de óbitos por PCR até 24 horas após o evento/quantidade total de PCRs);

- taxa de mortes por todas as causas por 1.000 altas = (quantidade total de óbitos excluindo pediatria e neonatologia/quantidade de altas excluindo day clinic, pediatria e neonatologia)*1.000;

- percentual de mortes associadas à PCR em relação ao total de mortes por todas as causas: (quantidade de óbitos por PCR até 24 horas após o evento/quantidade total de óbitos excluindo pediatria e neonatologia).

Análise estatística

Para comparação das características dos pacientes e dos desfechos pré e pós-intervenção, foram realizadas análises exploratórias por meio de medidas descritivas. Uma possível significância estatística da diferença desses parâmetros entre os períodos pré e pós-intervenção foi avaliada utilizando-se o teste t de Student para amostras não pareadas, quando encontradas distribuições normais e, caso contrário, foi utilizado o teste não paramétrico de MannWhitney.

Para avaliar o comportamento das taxas ao longo do tempo, foram ajustados, para cada desfecho, modelos de regressão univariados, com distribuição de Poisson, estratificados para os períodos pré e pósintervenção, tendo como variável resposta as respectivas taxas e, como variável explicativa, o mês de referência da mensuração. A partir dos ajustes dos modelos, foram obtidos os coeficientes de tendência e os respectivos valores de p.

Todas as decisões foram baseadas num nível de 5% de significância^(19,20). As análises estatísticas foram realizadas utilizando-se o software IBM^® SPSS^® Statistics.

RESULTADOS

No período analisado, foram registradas 82.829 altas hospitalares, sendo 40.033 nos 19 meses anteriores à implementação do Código Amarelo e 42.796 nos 19 meses subsequentes. Neste período, foram documentadas 214 PCRs (44 fora da UTIA ou Unidade de Terapia Semi-Intensiva e 170 PCRs atendidas nessas unidades) e 127 mortes associadas à PCR.

O perfil dos pacientes vítimas de PCR incluídos na análise está descrito na tabela 1.

Com relação às características dos pacientes que sofreram PCR, não foi observada diferença estatisticamente significativa da idade média pré e pósintervenção (p=0,230). O valor médio do escore APACHE II foi 20, no período pré-intervenção, e 26, no pósintervenção (p<0,001), indicando maior gravidade e pior prognóstico para os pacientes vítimas de PCR no período pós-intervenção.

As taxas de PCR por 1.000 altas, as mortes associadas à PCR por 1.000 altas, a letalidade dos casos de PCR, a taxa de mortalidade por todas as causas por 1.000 altas e a proporção de mortes associadas à PCR em relação ao número total de mortes, segmentadas para os períodos pré versus pósintervenção, estão descritas na tabela 2.

O gráfico de evolução das taxas mensais de PCR por 1.000 altas está apresentado na figura 1. A linha tracejada representa a média das taxas mensais no período pré versus o pós-intervenção.

Observouse que a implementação do time de resposta rápida reduziu em 52% a taxa de PCR por 1.000 altas (p<0,001). Antes da intervenção, a taxa de PCR não apresentou tendência significativa de queda com

o coeficiente de tendência aproximadamente igual a 0 (p=0,851). Após intervenção, essa tendência de redução passou a ser significativa, com coeficiente de tendência de 0,126 (p=0,0117).

A figura 2 apresenta a evolução mensal da taxa de morte associada à PCR por 1.000 altas.

Com relação ao número de mortes associadas à PCR, houve redução de 66% com a implementação do time de resposta rápida (p<0,001). Fazendo uma análise de tendência, observou-se leve tendência de queda, não significativa, antes da intervenção, provavelmente associada à introdução do Código Azul, em agosto de 2005 (coeficiente de tendência de 0,032; p=0,609). Essa tendência tornouse mais acentuada e significativa após a intervenção (coeficiente de tendência de 0,110; p=0,039).

A figura 3 apresenta a evolução mensal da taxa de mortalidade por todas as causas por 1.000 altas.

Com relação à mortalidade por todas as causas, observouse uma redução de 12% após a implementação do time de resposta rápida (p=0,029).

DISCUSSÃO

Após a implementação do time de resposta rápida (Código Amarelo), observou-se uma queda de 52% no número de PCRs no HIAE. Essa queda foi observada em todas as unidades do hospital, inclusive nas de terapia intensiva e semi-intensiva. Observouse, ainda, redução significativa no número de mortes associadas a esse evento, mostrando que os times de resposta rápida não apenas reduzem a incidência de PCRs como também salvam vidas.

A incidência de PCR no ambiente hospitalar é raramente publicada pelos hospitais. Estima-se que, a cada 1.000 admissões, ocorram de 1 a 5 eventos. Embora seja uma complicação incomum durante a internação, as taxas de morbidade e de mortalidade associadas ao evento são enormes, variando entre 80 e 85%⁽²¹⁾.

Mesmo com técnicas de ressuscitação cardiopulmonares modernas e treinamento intenso, pouco se avançou em relação aos desfechos mais comumente associados a esse evento: morte, internação prolongada e sequelas neurológicas. Estudos mostraram que, durante a internação em hospitais gerais, os pacientes apresentam sinais e sintomas de deterioração fisiológica algumas horas antes de sofrer uma PCR, sugerindo que estratégias de identificação e tratamento precoces são capazes de melhorar o desfecho desses pacientes⁽²²²⁴⁾. Partindo dessa hipótese, a implementação dos times de emergência médica (MET, do inglês medical emergency team), também chamados de times de resposta rápida (RRT,, do inglês rapid response team), foi a intervenção adotada por vários hospitais com o objetivo de reduzir a incidência de PCRs, admissões não planejadas nas UTIs e, principalmente, reduzir a mortalidade hospitalar. Mais do que assumir o cuidado do paciente, os times de resposta rápida funcionam principalmente como uma segunda opinião imediata em casos potencialmente graves^(7,9,25,26). Desse modo, a presença de profissionais adequadamente preparados para essas situações é um fator crítico de sucesso.

A controvérsia a respeito do assunto vem da falta de estudos multicêntricos e randomizados⁽¹⁴⁾. Meta-análise conduzida por Chan et al., em 2010, concluiu que, embora tenham um grande apelo, não existem evidências robustas mostrando que os times de resposta rápida são eficazes na redução da mortalidade hospitalar^(15,27).

Principais achados

Este é o primeiro estudo a analisar o impacto da introdução de um time de resposta rápida no país e um dos maiores tempos de seguimento descritos na literatura. Nos 19 meses que precederam a implementação do Código Amarelo, a taxa de mortes associadas a PCR (ocorridas em até 24 horas após o evento) foi de 2,33 por 1.000 altas. Fazendo uma projeção, caso as mortes associadas à PCR se mantivessem no mesmo patamar, seriam esperadas 100 mortes associadas à PCR no período pós-intervenção (2,33 mortes/1.000 altas x 42.796 altas). Como foram registradas 33 mortes no período, calculouse que o Código Amarelo, nos 19 meses após sua implementação, poderia ter salvo 67 vidas.

Outro achado importante diz respeito à letalidade. A PCR, após a intervenção, passou a ser um evento menos letal. Quando analisados a gravidade e o prognóstico dos pacientes internados na UTI e que sofreram PCR por meio do escore APACHE II, observouse que, embora mais graves e com pior prognóstico, o número de mortes associadas à PCR, nesses pacientes, foi menor.

Limitações

Os dados do estudo não permitem afirmar uma relação de causa e efeito entre a implementação do time de resposta rápida e a redução da mortalidade hospitalar, uma vez que outras estratégias voltadas para a segurança do paciente foram implementadas, no HIAE, ao longo desse período. Além disso, o benefício da implementação do time de resposta rápida pode não estar associado apenas à intervenção precoce, mas também à habilidade adquirida pela equipe no reconhecimento rápido de sinais e sintomas de deterioração clínica⁽⁹⁾. Assim, é provável que o treinamento contínuo da equipe, os avanços nas técnicas de ressuscitação e maior disponibilidade de recursos também tenham colaborado para o desfecho observado.

CONCLUSÃO

Embora possa haver forte probabilidade de que tenha ocorrido redução na incidência de PCR, da mortalidade hospitalar e da mortalidade associada, pela implementação de um time de resposta rápida, as limitações do estudo não permitem fazer tal afirmação. Novos estudos são necessários para solucionar essa controvérsia.

AGRADECIMENTOS

Agradecimentos: às equipes dos Códigos Azul e Amarelo e ao Dr. Jacyr Pasternak.

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Anexo 1

Redução de paradas cardiorrespiratórias por times de resposta rápida

Paulo David Scatena Gonçales^I; Joyce Assis Polessi^I; Lital Moro Bass^I; Gisele de Paula Dias Santos^I; Paula Kiyomi Onaga Yokota^I; Claudia Regina Laselva^I; Constantino Fernandes Junior^I; Miguel Cendoroglo Neto^I; Marcus Estanislao^II; Vanessa Teich^III; Camila Sardenberg^I

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Jan 2013
• Data do Fascículo
  Dez 2012

Histórico

• Recebido
  16 Mar 2012
• Aceito
  07 Ago 2012