Tumores ósseos benignos subperiosteais do colo do tálus ressecados artroscopicamente: relatos de caso

RESUMO

Dois casos de tumores condrais benignos na região do colo do tálus (um osteoma osteoide e um condroblastoma) foram descritos. Puderam ser resectados por artroscopia devido à localização específica e pouco comum. Discutiram-se os aspectos sobre exames de imagens, a incidência em ossos do pé e as possibilidades de tratamento, além de apresentar uma revisão da literatura.

Descritores:
Condroblastoma/cirurgia; Neoplasias ósseas/cirurgia; Osteoma osteoide/cirurgia; Tálus/cirurgia; Artroscopia; Relatos de casos

ABSTRACT

Two cases of benign chondral tumors of the talar neck region (an osteoid osteoma and a chondroblastoma) were described. Because of their specific, unusual site they could be resected by arthroscopy. The imaging aspects, incidence in foot bones and possibilities of treatment were discussed, and a literature review is presented.

Keywords:
Chondroblastoma/surgery; Bone neoplasms/surgery; Osteoma, osteoid/surgery; Talus/surgery; Arthroscopy; Case reports

INTRODUÇÃO

A artroscopia tem sido utilizada para tratar muitas alterações patológicas na articulação do tornozelo. Os autores mostraram causas relativamente raras de dor no tornozelo: um osteoma osteoide e um condroblastoma no colo do tálus (uma localização rara)(¹), no subperiósteo, e sem as alterações radiográficas comuns relacionadas a tais lesões(²). Devido ao local específico, a ressecção pode ser realizada por artroscopia, com excisão completa das lesões e resolução da queixa dos pacientes.

Os autores descreveram dois casos de homens jovens com dor intensa na região anterior do tornozelo, associada a traumatismo anterior e tratada como entorse de tornozelo e síndrome de impacto anterior, sem resolução.

As radiografias não apresentaram alterações significativas; entretanto, no exame de ressonância magnética (RM), havia lesões localizadas no colo do tálus, circundadas por uma membrana sinovial espessa. Ambos os pacientes foram submetidos à artroscopia de tornozelo para remoção da sinovite associada e ressecção completa do nidus. A dor desapareceu nos dois pacientes imediatamente após a cirurgia, e os resultados posteriores foram excelentes.

CASO 1

F.S.M., sexo masculino, 37 anos, relatava dor intensa no tornozelo esquerdo, com sensação de falseio, por mais de um ano. A dor aumentava com as atividades diárias normais e, à noite, tinha alívio discreto com uso de antiinflamatórios não-hormonais. Ao exame físico, queixava dor intensa na porção anteromedial do tornozelo esquerdo, com derrame moderado, sem instabilidade no teste de gaveta anterior. A investigação com RM mostrou uma sinovite anteromedial importante, com uma irregularidade no córtex medial dorsal do colo do tálus (Figura 1). Foi tratado com elevação do retropé e fisioterapia por seis meses, sem resolução da dor. Fez outro exame de RM, que revelou uma lesão redonda na porção dorsomedial do colo do tálus. Foi submetido à artroscopia de tornozelo para ressecar a sinovite e retirar a lesão redonda, vermelha, com 8 mm de diâmetro que estava no leito cortical (Figura 2). O exame anatomopatológico mostrou condroblastoma do colo do tálus. Após a cirurgia a dor desapareceu completamente, e o paciente voltou ao estado anterior à lesão, após quatro semanas de reabilitação. Está no terceiro ano de pós-operatório, sem nenhuma queixa ou limitação física.

Figura 1
Caso 1: Imagem de RM com irregularidade no colo do tálus

Figura 2
Caso 1: Imagem artroscópica da lesão no colo do tálus

CASO 2

D.R.C., paciente masculino, 21 anos, com dor no tornozelo direito por mais de 5 meses. História pregressa de entorse do tornozelo 18 meses antes do início dos sintomas, tratada com repouso, gelo e restrição de atividades físicas por um mês. A intensidade da dor aumentou e, na primeira consulta, sentia dor intensa na porção anterolateral da articulação do tornozelo direito, com sensibilidade à palpação, derrame moderado no tornozelo, e restrição da amplitude de movimento causada pela dor severa. A radiografia mostrou uma irregularidade na porção dorsal do colo do tálus (Figura 3), e a RM revelou exostose e sinovite na mesma região, com alterações inflamatórias no colo do tálus (Figura 4). Foi submetido à artroscopia do tornozelo para remoção do tecido sinovial hipertrófico e da exostose. Durante o procedimento, encontrou-se uma massa redonda vermelha, com 5 mm de diâmetro na região da exostose (Figura 5), que foi retirada e teve seu leito curetado (Figura 6). O exame anatomopatológico mostrou um tumor benigno, caracterizado por trabéculas ósseas e circundado por osteoblastos e osteoclastos, em uma estrutura de tecido fibrovascular, com esclerose óssea na periferia, que confirmou o diagnóstico de osteoma osteoide (Figura 7). O paciente não sentiu dores no período pós-operatório inicial e, após três semanas de fisioterapia, retornou às atividades esportivas regulares, sem sintomas, e, na avaliação mais recente de seguimento de três anos, não apresentava nenhuma queixa.

Figura 3
Caso 2: Imagem da radiografia

Figura 4
Caso 2: Imagem de ressonância magnética (RM)

Figura 5
Caso 2: Aspecto da artroscopia

Figura 6
Caso 2: Lesão ressecada

Figura 7
Caso 2: Imagem histológica

DISCUSSÃO

Os osteomas osteoides são lesões benignas em forma de osteoide, não raras nos ossos do tarso, e de 2 a 11% afetam o pé, sendo o tálus o local mais frequente. São pequenos tumores dolorosos, que aparecem classicamente na radiografia como lesões osteolíticas centrais (chamadas de nidus), com uma reação densa osteoblástica adjacente. A apresentação típica é dor localizada, mais intensa à noite, aliviada com aspirina e outros salicilatos e inibidores da prostaglandina. A localização mais frequente é o córtex dos ossos acometidos, mas pode ocorrer nas regiões do subperiósteo e endósteo. Nesses locais a característica radiográfica de uma esclerose óssea típica nem sempre está presente. O tratamento é sintomático, para aliviar a dor, pois pode se tornar assintomático em 1,5 a 2 anos. Se a dor não for bem controlada, indica-se uma ressecção cirúrgica. A histologia mostrou um nidus composto por barras vasculares espessas de tecido osteoblástico, rodeado por uma zona fina de tecido fibroso vascular e por uma densa margem de osso esclerótico reativo maduro.

O condroblastoma é um raro tumor benigno de cartilagens, com apresentação histológica típica de células poliédricas muito compactadas e áreas focais de calcificação e necrose, sem figuras mitóticas. Clinicamente, assemelha-se a um osteoma osteoide, com alívio da dor com salicilatos. Quando próximo a uma articulação, ocorre derrame e, algumas vezes, limitação de movimentos. Essa lesão ocorre na adolescência, é mais comum em sexo masculino, e as localizações mais frequentes são as epífises do úmero proximal, fêmur distal e tíbia proximal(¹,³), entretanto, há relatos de condroblastoma no tálus(⁴–⁸).

O diagnóstico destas lesões em localizações raras é geralmente feito com atraso de meses ou anos, e são muitas vezes tratadas como entorse de tornozelo(²,⁹).

A RM é uma ferramenta importante para o diagnóstico de alterações patológicas do retropé, mas a tomografia computadorizada (CT) é a melhor modalidade para identificar e encontrar o nidus característico dessas lesões(¹⁰).

Esses casos são significativos por alertarem para a possibilidade diagnóstica de tumores condrais benignos (osteoma osteóide e condroblastoma) como causas de dor crônica de tornozelo. Além disso, devido a sua localização rara, são em geral diagnosticados sem os achados típicos de esclerose, na radiografia(¹¹).

A localização dessas lesões específicas (superficial e intra-articular) permite a ressecção artroscópica, como demonstrado por outros autores(¹²–¹⁴).

REFERENCES

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• ¹⁴
  Tüzüner S, Aydin AT. Arthroscopic removal of an osteoid osteoma at the talar neck. Arthroscopy. 1998;14(4):405-9.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Sep 2010

Histórico

• Recebido
  01 Out 2009
• Aceito
  15 Jul 2010