Itinerário terapêutico hospitalar e a busca por cuidados de saúde transnacionais: um estudo de caso

Hospital treatment pathways and the search for transnational health care: a case study

Itinerario terapéutico hospitalario y la búsqueda por cuidados de salud transnacionales: un estudio de caso

Resumo

A mobilidade transnacional tem contribuído para que diversos fluxos de pacientes cruzem as fronteiras em busca de cuidados de saúde transnacionais, representando mobilidade por meio de fronteiras devido a tratamentos insuficientes ou inexistentes em seus países de origem. Este artigo está centrado no itinerário terapêutico hospitalar da boliviana Esperanza, em mobilidade transnacional em busca de tratamento médico-hospitalar. O foco foi a história da doença e o episódio da internação a partir dos significados atribuídos por Esperanza à sua trajetória, construídos a partir da produção de diários de campo e de entrevistas com a paciente e equipe; e submetidos à análise de conteúdo. O caso de Esperanza mostra uma situação de inclusão, proporcionada pelo Sistema Único de Saúde (SUS), com participação importante do serviço social hospitalar e perpassada pela dificuldade de comunicação devido ao idioma e à linguagem técnica, usual do ambiente hospitalar.

Palavras-chave
Sistema Único de Saúde; Migração; Hospitalização; Equidade em saúde

Abstract

Transnational mobility has contributed to various flows of patients crossing borders in search of transnational health care. This mobility across borders is due to poor access to or non-existence of treatment in these patients’ countries of origin. This article focuses on the hospital treatment pathway of Esperanza, a Bolivian woman seeking cross-border hospital treatment. The study focuses on illness history and hospital admission, drawing on the meanings of the care pathway assigned by Esperanza, based on a content analysis of field diaries and interviews with the patient and the health team. Esperanza's case is one of inclusion by the Brazilian National Health System (SUS), with an important role being played by the hospital’s social services, permeated by communication difficulties due to language differences and technical terminology, which is usual in a hospital setting.

Keywords
Brazilian National Health System; Migration; Hospitalization; Health equity

Resumen

La movilidad transnacional ha contribuido para que diversos flujos de pacientes crucen las fronteras buscando cuidados de salud transnacionales, representando movilidad a través de fronteras debido a tratamientos insuficientes o inexistentes en sus países de origen. Este artículo se concentra en el itinerario terapéutico hospitalario de la boliviana Esperanza, en movilidad transnacional a la búsqueda de tratamiento médico-hospitalario. El enfoque fue la historia de la enfermedad y el episodio del ingreso en un hospital a partir de los significados atribuidos por Esperanza a su trayectoria, construidos a partir de la producción de diarios de campo y de entrevistas con la paciente y el equipo, sometidos a análisis de contenido. El caso de Esperanza muestra una situación de inclusión proporcionada por el Sistema Brasileño de Salud (SUS), con participación importante del servicio social hospitalario y atravesada por la dificultad de comunicación debido al idioma y el lenguaje técnico usual del ambiente hospitalario..

Palabras clave
Sistema Brasileño de Salud; Migración; Hospitalización; Equidad en salud

Introdução

A globalização alterou os modos como pessoas buscam procedimentos para preservar, recuperar e/ou reabilitar a saúde, como pode ser observado na transnacionalização de serviços de saúde e na intensificação de deslocamentos intra e inter-regionais entre o sul e o norte global, assim como entre países do próprio sul global, visando a serviços de saúde indisponíveis no lugar de origem¹,².

A conectividade global tem contribuído para que diversos fluxos de pacientes cruzem fronteiras em busca de cuidados de saúde em diversos níveis desde a década de 1980, após a redução dos custos das viagens aéreas, sendo mais evidente no início do século XXI². Os principais países procurados são economias em desenvolvimento, uma vez que os custos dos procedimentos e tratamentos são mais acessíveis devido a várias circunstâncias, como maior disponibilidade de serviços e procedimentos e/ou menor custo destes³ – que são, em alguns casos, inclusive gratuitos, como os oferecidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), no Brasil.

É necessário ressaltar que, no Brasil, São Paulo é reconhecido como centro de excelência da medicina brasileira e da América Latina, onde estão instalados os principais núcleos de assistência, pesquisa e tecnologia nas diversas áreas da Saúde⁴.

Esses deslocamentos, motivados pela busca de tratamentos e realização de exames diagnósticos, além do acompanhamento de recursos humanos especializados e integrados em estruturas próprias, têm sido denominados “turismo médico-hospitalar”⁵. Entretanto, alguns autores⁶-⁸ consideram a expressão inadequada, substituindo-a por “cuidados de saúde transnacionais”, utilizada neste estudo, que representa, mais do que apenas movimentos temporários de pacientes em busca de procedimentos e tratamentos terapêuticos (considerados como parte de um segmento turístico), mobilidade via fronteiras devido a tratamentos insuficientes ou inexistentes em seus países de origem. Assim, tem-se que muitas pessoas buscam encontrar melhores condições e/ou menor custo de tratamento nos países de destino⁹.

Vale ressaltar que procedimentos terapêuticos e tecnologias na área da Saúde frequentemente não apresentam acesso igualitário nos diversos países⁹. Os fluxos de deslocamentos transnacionais em busca de saúde trazem indicadores úteis sobre aspectos econômicos; mudanças na política interna; instabilidades; restrições de viagens; e produção de serviços de saúde nacionais e estrangeiros nos países em que os pacientes transnacionais desenvolveram ligações⁸. Esses movimentos refletem resiliência perante a doença e formação/mobilização por parte de redes de apoio tanto no país de origem quanto no país de destino, formadas por redes locais (recursos de saúde biomédicos, terapias integrativas e complementares); parentes e amigos no local de destino para suporte; e envio de recursos financeiros e materiais⁹. Tal mobilização oferece alternativas e facilita itinerários, atenuando os impactos negativos da doença e a escassez de respostas às necessidades de tratamento no país de origem⁹,¹⁰.

No Brasil, a Lei n. 13445 de 24 de maio de 2017, denominada Lei de Migração, no art. 4, parágrafo VIII¹¹, garante acesso a serviços públicos de saúde e de assistência/previdência social sem discriminação em razão da nacionalidade e da condição migratória. No art. 30, assegura a autorização de residência no Brasil ao imigrante, ao residente fronteiriço ou ao visitante de acordo com pressupostos previstos em lei¹²,¹³. Essa autorização é configurada na forma de vistos, como o visto temporário para tratamento de saúde. Os cidadãos de países integrantes do Mercado Comum do Sul (Mercosul) não necessitam de visto para entrada ou permanência no Brasil¹³,¹⁴.

Já o atendimento de saúde desde o diagnóstico – que passa por exames, tratamentos, cirurgias, medicações e terapias das mais variadas áreas – é possível devido ao SUS, vigente em todo o Brasil, que derivou do artigo 196 da Constituição Federal de 1988 e que determina que a saúde é direito de todos e dever do Estado¹⁵.

Considerado um dos maiores e mais multifacetados sistemas de saúde pública do mundo, o SUS compreende desde os procedimentos em atenção primária e atenção especializada até o serviço de urgência e emergência, atenção hospitalar e assistência farmacêutica. Estão incluídos também as ações e os setores de vigilâncias epidemiológica, sanitária e ambiental¹⁶. O acesso e a gratuidade são garantidos pelos três pilares do SUS: a universalização, a equidade e a integralidade¹⁷.

Segundo Santos e Farina¹⁸, em portaria que regulamentou o sistema Cartão Nacional de Saúde (CNS), em 2011, todos os brasileiros e estrangeiros com residência (provisória ou permanente) no país têm direito ao CNS, independentemente de sua idade. Importante enfatizar que ninguém será impedido de receber atendimento no SUS por não portar o CNS, utilizado para agendamento e acesso aos diversos níveis de atendimento pelo SUS¹⁹.

Este artigo parte da experiência vivenciada por Esperanza (nome fictício), boliviana, em busca de procedimentos de saúde. Mais especificamente parte do seu itinerário hospitalar para propiciar uma reflexão sobre o processo de mobilidade transnacional em busca de cuidado em saúde.

Percurso metodológico

Aspectos éticos

Trata-se de um estudo de caso, recorte derivado de tese de doutorado, em que outros itinerários hospitalares de migrantes(^d) foram estudados. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de São Paulo, CAAE 00257018.0.00005505, e do hospital. A coleta de dados aconteceu após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), elaborado em espanhol, conforme Resolução n. CNS 466/12. O anonimato dos participantes da pesquisa foi garantido pela utilização de um nome fictício.

Participante

O estudo de caso foi eleito como forma de investigação por apresentar-se como pesquisa complexa de um objeto, possibilitando amplo, singularizado e minucioso conhecimento sobre este. Além disso, amplia a visão do pesquisador, que pode perceber o indivíduo em sua integridade e suas circunstâncias²⁰, sendo instrumento importante para a compreensão do adoecimento como uma forma particular de se posicionar no mundo e como fenômeno social, cultural e psicológico. Por fim, o estudo de caso também demonstra como as estruturas sociais influenciam a saúde, sugerindo formas pelas quais os profissionais de saúde podem aplicar uma compreensão estrutural da saúde na prática²¹.

O estudo de caso está presente na formação dos profissionais de saúde mostrando, além da singularidade, visão ampliada para doenças na população, explorando conceitos sociais e abrindo caminho para as próximas etapas clínicas: os itinerários terapêuticos²⁰,²¹. Estes podem incluir a consciência dos determinantes sociais e estruturais da saúde; a integração do médico em equipes multidisciplinares; a colaboração com comunidades com competências e/ou conhecimentos específicos; e a atuação na criação de políticas públicas de saúde, etapa necessária para promoção de mudanças mais amplas²⁰.

A escolha de Esperanza para esse estudo de caso deu-se por esta ter sido a única que estava, no conjunto de migrantes participantes do estudo, em mobilidade transnacional em busca de cuidado em saúde. Esperanza foi acompanhada durante o período da internação e incluída no estudo por apresentar-se dentro dos critérios de inclusão.

Também foram convidados para entrevistas os profissionais de saúde integrantes da equipe que assistiu a paciente. Participaram três profissionais: a oncologista, a assistente social e um membro do setor humanização, também assistente social.

Instrumentos e procedimentos

A coleta de dados teve abordagem qualitativa e ocorreu a partir da produção de diários de campo e de entrevistas com a paciente e membros da equipe hospitalar envolvidos no caso, gerando a produção de uma narrativa e do itinerário terapêutico percorrido²²-²⁴.

A expressão “itinerário terapêutico” compreende todos os movimentos provocados por indivíduos ou grupos na preservação ou recuperação da saúde, mobilizando vários recursos que abrangem desde as práticas religiosas e os cuidados caseiros até as tecnologias e recursos biomédicos predominantes, como atenção primária, atendimento especializado, urgência, etc.²⁴. Assim, a ação pessoal desencadeada para suscitar a recuperação aciona a família e a comunidade tanto do país de origem quanto a do local de destino, sendo que os profissionais de saúde também estão incluídos nessas ações²⁵,²⁶. A percepção dos aspectos presentes nos itinerários terapêuticos contribui significativamente para o entendimento das atitudes e reações diante da doença e da busca por cuidados²⁷. Neste estudo, o foco foi o itinerário terapêutico hospitalar, pois foram acompanhados os movimentos realizados durante a hospitalização da paciente.

A partir da observação participante durante a hospitalização, foram produzidos diários de campo, utilizados para registrar/anotar dados recolhidos (observações, percepções, reflexões, relatos informais e registros de linguagem não verbal) em cada encontro com a paciente, sistematizando as experiências para posterior análise e interpretação de resultados. Os registros retratam a realidade vista do referencial do observador, com suas percepções e subjetividade, por meio de seus comportamentos, crenças, hábitos e costumes²²,²⁸.

Também foram realizadas entrevistas. A entrevista é uma técnica de produção de dados utilizada para a obtenção de dados subjetivos, importante por oferecer voz aos sujeitos que pouco são ouvidos ou têm um espaço pequeno para expor-se²⁹. Para a construção da narrativa, traçando o itinerário terapêutico, foram utilizados os dados coletados nas entrevistas de profundidade, a partir de questões abertas e orientadoras²² realizadas em um ou dois momentos durante a hospitalização de Esperanza, e uma entrevista com cada membro da equipe multiprofissional que a atendeu.

O roteiro de questões foi construído baseado nos modelos explicativos de Kleinman, que tenta entender como o mundo social afeta e é afetado pela doença, na perspectiva dos que a vivenciam (illness)(^e). Kleinman²⁵ criou a expressão “modelo explicativo” (explanatory model) para analisar os traços cognitivos e as questões de comunicação relacionadas aos cuidados de saúde. Para o autor, o modelo explicativo consiste em ideias formadas a partir de experiências de doenças e em relação aos tratamentos realizados, distinguindo os modelos dos profissionais dos adotados pelos doentes e suas famílias.

O conhecimento dos modelos explicativos predominantes em um determinado grupo facilita a comunicação com esses indivíduos, possibilitando intervenções compreensíveis e aceitáveis, condições essenciais para o êxito de programas de saúde³⁰. Tais modelos explicativos também ampliam as possibilidades de uso do conhecimento especializado dos profissionais de saúde, em parceria com as referências pessoais e culturais do paciente³¹,³². Assim, elaborou-se um roteiro cujo objetivo foi provocar a narrativa em torno do foco principal da pesquisa²⁹.

Importante ressaltar que a abordagem clínica focada no indivíduo (cuidado centrado no paciente) e a competência cultural são fundamentais para aprimorar a qualidade dos serviços de saúde. O primeiro busca igualdade na qualidade do cuidado, enquanto o segundo preconiza a equidade, especialmente para minorias, como os imigrantes³³.

A competência cultural é essencial para proporcionar um cuidado eficaz, abrangente e atencioso, respeitando as crenças e práticas de saúde do indivíduo. Segundo Gouveia et al.³³, além da comunicação eficiente, o profissional deve possuir conhecimento técnico e histórico-cultural do grupo ao qual o indivíduo pertence, o que influencia suas atitudes, pensamentos, conceitos e preconceitos.

A competência estrutural, conceito introduzido por Hansen e Metzl, refere-se à habilidade dos profissionais da saúde em compreender como fatores institucionais, ambientais, econômicos e políticos e os sistemas de saúde influenciam os sintomas e as doenças; e à capacidade de combater e corrigir as disparidades dentro e fora do ambiente clínico. Essa competência implica que os profissionais de saúde devem colaborar com os líderes comunitários e indivíduos para reduzir as desigualdades, buscando novas tecnologias e medicamentos e não ignorando as causas sociais e estruturais dos problemas de saúde³⁴,³⁵.

O roteiro objetivou a compreensão do pensar de Esperanza, com foco no objeto da pesquisa, e contém poucas questões; porém, quando necessário, questões mais específicas (de sondagem) foram realizadas para esclarecimento de alguns pontos da investigação²².

Como técnica de produção de dados, a entrevista promoveu a interação entre entrevistado e entrevistador, favorecendo respostas espontâneas; e possibilitando um aprofundamento sobre determinados tópicos e maior abertura e proximidade²⁹.

Análise

Após a produção de dados, realizou-se a análise do corpus constituído de diários de campo, entrevistas e observação do itinerário terapêutico hospitalar.

Para a análise de conteúdo, a modalidade da análise temática foi escolhida por ser considerada apropriada para as pesquisas qualitativas na área da saúde, na qual a presença de determinados temas caracteriza relevância, valores de referência e comportamentos presentes ou subjacentes nos dados coletados²². Ela foi composta de três passos: pré-análise, exploração do material, tratamento e interpretação dos resultados.

Na pré-análise, a partir da leitura flutuante – ou seja, do contato inicial com as transcrições e diários de campo para construir uma compreensão inicial e gerar impressões –, foi possível perceber e entender o contexto, apreendendo e organizando de forma não estruturada os aspectos essenciais; e contribuindo para a sistematização do conteúdo a ser examinado na próxima etapa²².

Com a exploração do material, identificou-se o eixo central: a natureza do caso, o status migratório, o percurso da doença e a modificação temporária ou permanente dos modos de vida. A partir desse eixo, identificaram-se também temas emergentes convergentes.

Para o tratamento e interpretação dos resultados, as informações obtidas foram inter-relacionadas com a base teórica prévia ou sugeriram-se novas possibilidades teóricas e/ou interpretativas²².

Para a elaboração do itinerário terapêutico hospitalar, identificaram-se os percursos feitos por Esperanza na busca de tratamento, cura e cuidados desde a descoberta da doença, com ênfase na hospitalização. Incluíram-se os percursos de atuação dos profissionais da equipe, ou seja, os movimentos individuais ou coletivos dos profissionais que atuaram na preservação ou recuperação da saúde de Esperanza.

Resultados

A seguir, será apresentada a busca por cuidados de saúde transnacionais de Esperanza, focando o recorte de seus itinerários hospitalares no Brasil, com a análise de conteúdo das entrevistas e diários de campo levando em consideração os objetivos deste estudo e à luz do referencial teórico.

A caminhada de Esperanza

Esperanza chegou ao Brasil em novembro de 2020, como turista, valendo-se do prazo de permanência de noventa dias e conta: “Yo llegué primero a São Paulo en búsqueda de tratamiento médico por escolioses”.

Contudo, seu tratamento iniciou na infância: “A los 11 años ya dijeron que era cirugía, pero no había los recursos y tenían miedo también elles [los padres] así, que mi perderían…”. Assim, os pais optaram por não submeter a filha ao procedimento.

Com 34 anos, morava em uma cidade grande na Bolívia, com sua filha de cinco anos, sua mãe e sua irmã. Trabalhou como engenheira química até 2018, quando perdeu o emprego.

Hice mi vida normal no? Fui a la Universidad. Vivía todo normal… El año pasado empecé a perder movilidad de esta pierna, me costaba moverme… Pierna izquierda. Y después la derecha y de ahí fue progresivo.

(Esperanza)

Procurou ajuda: “En la Bolivia yo fui a un traumatólogo. Sólo sacó radiografía y ahí no sale tumor”. Porém, as dores foram aumentando e as limitações de movimentos das pernas também, o que a impossibilitou de andar. O agravamento de seu estado de saúde, não encontrando tratamento eficiente em seu país, a motivou a vir ao Brasil. Seus amigos bolivianos em São Paulo buscaram informações sobre possibilidades na cidade e a apoiaram também financeiramente.

A partir daí, começaram as buscas por diagnóstico, exames e tratamentos; soube que, em São Paulo, haveria tratamento para seu caso, realizado pelo SUS. Chegou em novembro de 2020 e não enfrentou dificuldades nos controles migratórios do aeroporto, pois seu país é integrante do Mercosul, não havendo necessidade de visto e facilitando a mobilidade transfronteiriça. Mesmo com as restrições impostas à mobilidade internacional devido à pandemia de Covid-19, que também afetou o Brasil³¹, não teve problemas na entrada no país.

Fixou residência temporária na cidade de São Paulo, iniciando os trâmites para a documentação necessária para atendimento no SUS. No ambulatório de um hospital público, realizou consultas e exames que mostraram tumores intramedulares, com indicação cirúrgica, segundo Esperanza.

Iniciou tratamento na capital: “En São Paulo descubrieron que tengo tumores intramedulares… Aquí ya descubrieron en resonancia, pero ya estaba avanzado”.

Enquanto aguardava o prosseguimento do seu atendimento em São Paulo, em viagem de passeio a uma cidade da Baixada Santista, teve uma intercorrência: “Llegamos el lunes y tuve dolor toda la noche y no se me quitaba y a mi madre y a mi hermana me llevaron al hospital”. Foi internada e obteve o necessário para seus cuidados de saúde, incluindo atendimento eficiente do serviço social em relação à sua situação como estrangeira.

Após dois meses de internação no hospital, foi realizada a cirurgia pela equipe da neurocirurgia e, após os resultados da biópsia, que indicava tumor sem nova perspectiva cirúrgica, o caso de Esperanza foi assumido pela oncologia clínica do mesmo hospital.

O diagnóstico foi oligodendroglioma medular, doença com evolução lenta e controle por meio da radioterapia, segundo a oncologista. Assim, iniciou-se o processo em busca da radioterapia, não disponível no hospital.

Até o final de abril de 2021, não havia iniciado a radioterapia. Sem previsão, a assistente social e a equipe multidisciplinar, sensibilizadas com a história de Esperanza, mantiveram sua internação, pois seria mais difícil iniciar o tratamento se ela estivesse fora do hospital.

A Figura 1 resume a trajetória hospitalar de Esperanza.

Figura 1
Itinerários terapêuticos hospitalares de Esperanza.

No âmbito da intersecção do SUS com outros setores, foi importante a atuação do serviço social do hospital acolhendo e, simultaneamente com a equipe de assistência, buscando as possibilidades para a obtenção dos tratamentos e para suprir as necessidades de Esperanza, de sua mãe e de sua irmã que a acompanhavam. Esperanza não revela nas entrevistas (talvez ela nem soubesse ou tivesse compreendido), mas a assistente social que a acompanhou conseguiu regularizar seu Cadastro de Pessoa Física (CPF); um benefício social – no caso, a cesta básica (para mãe e irmã) –; e a documentação e inclusão no sistema para continuar o tratamento oncológico pelo SUS.

[...] Obviamente que a nacionalidade dela foi muito diferente para nossa prática aqui, mas acho que a gente conseguiu condições de ela ter uma ideia do que ela ia enfrentar até o momento da alta dela.

(Assistente social)

A gente viu várias questões. A princípio, ela internou por uma questão cirúrgica, que achavam que era uma malformação, mas era na verdade tumoração, e a gente viu o benefício para ajudar a família. Posteriormente o seguimento do atendimento dela, tinha que ser referenciado no município, desde a Atenção Básica, para poder acessar a alta complexidade.

(Assistente social)

Esperanza estava vulnerável tanto nos aspectos físico e emocional quanto no social. Foi acompanhada pelo serviço social até a alta hospitalar. A mãe e a irmã necessitaram de apoio como cesta básica e documentação (comprovante de residência) para cadastro na radioterapia.

Quanto à permissão para acompanhante e apoio para a família:

A gente permitiu a presença quase que em tempo integral de alguém, por conta dessas limitações dessa paciente e porque a gente via que a família não ia conseguir acompanhar a distância e tendo que custear as refeições, por exemplo. Então a gente conseguia dar esse tipo de suporte que é importante.

(Assistente social)

Quanto à dificuldade de conseguir o tratamento por radioterapia e acompanhamento ambulatorial subsequente:

Ela internou como paciente SUS com número de SISREG [sistema de regulação, que se refere ao sistema on-line que gerencia o complexo regulatório, da rede básica à internação hospitalar), a gente fez uma solicitação pra autorização da radioterapia dela.

(Assistente social)

Em relação à documentação, vale ressaltar que o processo de busca para uma situação legal no Brasil já havia sido iniciado antes de sua vinda:

Quando a gente a conheceu, já estava em processo de solicitação de CPF, ela não sabia como estava, porque alguém estava auxiliando e ela vindo para cá. A gente tentou ver o que estava paralisado para que a família tentasse regularizar. Porque sem CPF a gente não conseguiria fazer muita coisa que a gente fez. Além do comprovante de residência que ela não tinha. Ela veio como turista.

(Assistente social)

A assistente social relata que Esperanza não tinha comprovante de residência, necessário para alguns municípios (como no caso da cidade onde Esperanza estava internada) para a confecção do CNS, mais conhecido como cartão SUS. Tal documento é a identificação do usuário do SUS, constando informações como dados pessoais e documentos como CPF e Registro Geral (RG)¹⁹. Assim, foi necessário que Esperanza, sua mãe e sua irmã estabelecessem residência na cidade para gerar toda a documentação necessária para o tratamento.

Durante várias semanas, os dias e as rotinas hospitalares se repetiam, com exames, medicamentos, visitas de oncologista, clínico geral, equipe de enfermagem, nutricionista, fisioterapeuta, psicóloga e assistente social, além da equipe de humanização (Figura 1). Esperanza recebeu alta hospitalar em maio de 2021, permanecendo em Santos por um período mais longo para a realização da radioterapia.

Discussão

Embora o caso de Esperanza seja de mobilidade temporária, traz elementos para reflexão sobre o acesso de imigrantes ao SUS. Existem estudos associando a imigração e o acesso à saúde no Brasil, trazendo dados relevantes sobre essa interface. Em estudo realizado em São Paulo com imigrantes bolivianos, observou-se um aumento de patologias relacionadas às precárias condições de vida e trabalho, como a tuberculose e doenças dermatológicas, com maior incidência entre imigrantes em comparação com a população local. Também são constatados em maior grau comportamentos de risco para a saúde, como uso do tabaco, álcool ou outras drogas, além de estresse e ansiedade nos imigrantes em condição de vulnerabilidade social³⁶-³⁸. Em outra pesquisa sobre a saúde de bolivianos, também em São Paulo, foi constatada a existência de políticas públicas (locais e nacionais) de acesso ao sistema de saúde para a população imigrante e destacada a valorização positiva, por parte dos bolivianos, em relação ao acesso ao SUS em comparação com o sistema do país de origem que, apesar de universal como no Brasil, ainda está sendo introduzido³⁹.

No entanto, observa-se que a rede pública de saúde não está pronta para atender à demanda intercultural, levando a ressalvas quanto ao princípio de universalidade do SUS¹⁸. A comunicação é crucial, especialmente em casos de doenças graves, nas quais a barreira linguística se intensifica devido ao uso de jargões técnicos pelos profissionais de saúde e à dificuldade dos pacientes em entender instruções que exigem sua cooperação. Isso pode resultar na necessidade de um acompanhante que fale o mesmo idioma ou no isolamento do paciente, gerando tristeza e angústia pela falta de clareza sobre seu estado clínico e evolução⁴⁰. Eis o que pôde ser observado no caso de Esperanza:

Quando eu falo com ela eu percebo que a nossa conversa fica muito superficial do ponto de vista: “tens dolor, estas a sentir dor? Sí, No”. Mas a gente tem um médico aqui na equipe que é paraguaio. Então ele falou que já conseguiu conversar com ela, só que é aquilo, né? Se até para a gente que é da área da saúde, às vezes é difícil entender uma palavra: oligodendroglioma(^f)... (Oncologista)

Essa fala é corroborada pelo estudo de Santos e Farina¹⁸, que ressaltam a dificuldade de compreender o funcionamento do SUS, o fluxo de informações e consultas sem tradutores. Ainda há o despreparo e desinformação dos profissionais e gestores; tratamentos por vezes inadequados à diversidade cultural e religiosa (embora não tenha sido o caso de Esperanza); e ainda a minimização da dimensão psicológica³⁶.

Menéndez afirma que a interculturalidade é um processo cultural permanente que ocorre sempre que há contato entre sociedades diferentes, presente nos sistemas de saúde-doença, atenção e prevenção³⁶.

Embora a interculturalidade não seja evidenciada na entrevista de Esperanza – isto é, não foram observadas solicitações, nem ações específicas relativas às suas tradições ou do sistema não biomédico –, essa interculturalidade foi observada em seus itinerários hospitalares por meio dos movimentos realizados por toda a equipe profissional no cuidado em minimizar a barreira linguística. Esperanza demonstra que estava buscando o sistema biomédico e não referenciava a busca por soluções dentro de suas tradições culturais.

Além disso, Menéndez³⁷ reforça que o avanço nos sistemas oficiais de saúde deve envolver tanto o sistema oficial, biomédico, quanto grupos com distintas tradições e práticas na prevenção, manutenção e reabilitação da saúde. O autor nomeia como modelos de atenção, na perspectiva antropológica, todas as atividades – incluindo as biomédicas – relacionadas com a atenção aos sofrimentos, buscando prevenir, tratar, controlar, aliviar ou curá-los. Também enfatiza as atividades diagnósticas praticadas pelos indivíduos e/ou por grupos domésticos denominadas autoatenção, sendo que deve-se dar importância a tais questões nas relações entre imigrantes e profissionais de saúde⁴¹,⁴². Também se destaca a importância da compreensão da doença pela perspectiva da illness, ou seja, considerando a resposta subjetiva dos sujeitos à experiência de estar doente, e não apenas da disease, que tem base no modelo biomédico que orienta o trabalho clínico dos profissionais⁴³.

Assim, embora o SUS, por meio da identificação das especificidades dos imigrantes, ofereça atendimento sensibilizado, é necessário espaço de diálogo com todos os atores para a potencialização de serviços e recursos.

A opção de Esperanza por tratamento no Brasil potencializa as discussões sobre os deslocamentos de imigrantes sul-americanos, especialmente os bolivianos, para regiões/cidades específicas⁴². Brage⁴¹ traz que o movimento de bolivianos em busca de saúde na Argentina ocorre devido à falência do sistema de saúde boliviano e às desigualdades estruturais do país.

É importante considerar que a busca de estrangeiros por cuidados de saúde, em vários níveis, é uma questão relevante que deve ser abordada e tratada com atenção, viabilizando não só uma gestão mais eficiente do SUS, mas também um direcionamento adequado dos recursos⁴⁴.

Brage⁴¹ ressalta que a mobilidade para fins de acesso à saúde geralmente surge como resposta imediata, improvisada e espontânea, segundo a possibilidade da família de mobilizar recursos, tanto materiais quanto simbólicos, como no caso de Esperanza, que organizou sua vida deixando a filha com familiares e veio com sua mãe e irmã para o Brasil, sem nenhum apoio estatal ou institucional.

O caso de Esperanza retrata como, no processo de mobilidade transnacional em busca de cuidado em saúde, as motivações para cruzar a fronteira, mais do que estarem relacionadas ao desejo e à escolha individual, fazem de um processo mediado por familiaridade e identificação com os sistemas de saúde; pelo nível de competência cultural e linguística tanto por parte dos pacientes quanto dos profissionais de saúde; e pela presença de redes de apoio familiar.

Considerações finais

O processo de mobilidade transnacional de Esperanza em busca de cuidado em saúde (insuficiente no país de origem) ilustra como a facilidade de circulação entre os países do Mercosul; a garantia de acesso e gratuidade do SUS; e a política de migração brasileira, que garante o acesso a serviços públicos em saúde, podem ser motivadores desse processo.

É importante destacar a mobilização de recursos para que Esperanza viesse em busca do atendimento necessário e o conseguisse: a família forneceu suporte físico e emocional, enquanto o serviço social, promovendo as ações pautadas nas políticas públicas do SUS, garantiu acesso aos procedimentos como cirurgias, exames e radioterapia.

Em uma interação intercultural como a hospitalização, podem ocorrer dificuldades que impactam o processo de restabelecimento da saúde.

Deve-se levar em consideração a singularidade de cada paciente, entendido como o indivíduo acometido por alguma doença e/ou alteração em sua saúde. Assim, é essencial respeitar sua cultura representada por valores, tradições e práticas em relação à saúde. É igualmente importante o reconhecimento da competência estrutural por meio do apoio da equipe profissional.

Além da singularidade de cada um, é importante especificar as diferenças entre estrangeiro e imigrantes. O estrangeiro é essencialmente itinerante como um viajante em potencial, pois não se define pela fixação em um local permanentemente. Já o imigrante se estabelece em um país que não é o seu de origem e mantém contato fixo e contínuo com o grupo no qual se instalou, influenciando e sendo influenciado cultural, social e economicamente⁴⁵.

Na assistência hospitalar aos estrangeiros e imigrantes, há particularidades próprias desses grupos provavelmente pouco conhecidas pelos profissionais das equipes de saúde, além do desconhecimento sobre como realizar essa assistência. Assim, os processos de saúde-doença podem conter semelhanças e reservas em relação aos modelos de atenção dos profissionais de saúde.

É importante ressaltar que o hospital é um local de homogeneização do cuidado (com rotinas e protocolos rígidos), de tecnologias duras e de formação biomédica e hospitalocêntrica, o que faz com que o profissional muitas vezes não consiga olhar para outros sistemas (familiar e folk), seja pela falta de tempo, seja pela falta de sensibilização a esses outros sistemas de cuidado, situação que foi observada nos itinerários de Esperanza.

É essencial buscar não só as diferenças, mas também as semelhanças entre paciente imigrante e equipe multiprofissional, o que propicia maior empatia; melhor diálogo e relação no campo intercultural; e melhor evolução clínica do paciente hospitalizado.

Assim, os itinerários terapêuticos hospitalares proporcionam elementos significativos para a necessária elaboração de novas formas de atuação, ações, estratégias e políticas que garantam a igualdade e o cumprimento do direito à saúde. É preciso que as políticas de saúde sejam desenvolvidas e aplicadas de acordo com as necessidades das populações não apenas dos imigrantes; e que os profissionais das unidades hospitalares sejam devidamente preparados e instrumentalizados para promover a melhor assistência.

• (d)
  Os critérios de inclusão foram: ser estrangeiro(a), de qualquer país de origem, em qualquer situação migratória no Brasil ou razão para imigrar, etnia ou religião, apresentando uma das seguintes condições: dificuldades de alimentação via oral; alterações significativas de nutrição e/ou hidratação; ou internações frequentes..
• (e)
  Illness: forma subjetiva como indivíduo reage à doença, envolvendo aspectos sociais, individuais e culturais23.
• (f)
  Diagnóstico de Esperanza.

Referências

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Editado por

• Editora
  Denise Martin Coviello

• Editor associado
  Daniel Granada da Silva Ferreira

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Ago 2025
• Data do Fascículo
  2025

Histórico

• Recebido
  20 Jan 2025
• Aceito
  16 Maio 2025