Diálogos necessários para a transformação da política de saúde indígena

Cerri, Roberta Aguiar; Garnelo, Luiza

doi:10.1590/interface.250701

Agradecemos aos debatedores Ana Lucia de Moura Pontes, Carla Pontes de Albuquerque, Fernanda Pereira de Paula Freitas e Ricardo Luiz Narciso Moebus pelas minuciosas e argutas análises, que contribuem para aprimorar a discussão travada no artigo intitulado “O contexto da produção de normativas na implementação da política de saúde indígena”. Os textos apresentados ampliam o escopo da discussão, trazendo perspectivas complementares para compreendermos a complexidade da implementação da Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas (PNASPI) e os desafios do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena (SASISUS).

Iniciaremos nossa réplica abordando conceitos que perpassaram os comentários de duas debatedoras: o colonialismo e o racismo anti-indígena. Este último foi apontado por Pontes, com base em Reading e Wien¹, como um determinante social distal que impacta os perfis de saúde dos povos indígenas em diversos contextos. Tal determinante produz “estruturas de indiferença”², as quais resultam na invisibilização das necessidades e sofrimentos dos indígenas, bem como na profunda desigualdade de oferta e de acesso ao atendimento em saúde e às políticas públicas em geral.

O tema reaparece no texto de Carla Albuquerque que prioriza abordagem assemelhada, ao problematizar assimetrias instituídas pelo processo colonizatório e perpetuadas na contemporaneidade, pela manutenção de acentuadas vulnerabilidades que incluem o apagamento da diversidade social indígena e suas identidades, ao lado de um amplo leque de doenças infecciosas e crônicas associadas às mudanças estilo de vida e à irrefreável exploração econômica dos territórios indígena por agentes neocoloniais. Tais situações são apontadas como obstáculos à interculturalidade e à efetivação de cuidados adaptados às diversas culturas e modos de vida das populações atendidas pelo subsistema de saúde indígena.

Certamente o colonialismo e o racismo são formas de dominação que estruturam tanto os perfis de saúde e doença dos povos indígenas quanto a oferta e organização dos cuidados e ações de saúde que lhes são disponibilizados. Entretanto, o racismo é categoria intersecional que combina múltiplas sobreposições que se entrecruzam e impactam todos os aspectos da vida social, instituindo desvantagens na vida cotidiana e obstaculizando o acesso a direitos.

Desde a publicação pioneira de Ângela Davis³ estabeleceu-se que categorias como raça, classe e gênero se entrecruzam de tal modo que impossibilitam instituir a primazia de uma categoria sobre as outras⁴. Nessas circunstâncias, é crucial que se aborde o racismo, porém, sem restringir a ele as dimensões analíticas, fugindo assim do risco de transformar um conceito analítico potente em um rótulo genérico que dispense a investigação empírica detalhada. Pelo contrário, a abordagem de situações de dominação colonial e derivações como estudos de instituições da sociedade envolvente e políticas de atuação, demandam a compreensão de seus múltiplos componentes, bem como as dinâmicas de interação e as consequências da subordinação, ao lado de outras dimensões da opressão, expressas no caso do artigo em tela através da política de saúde indígena.

Portanto, nossa escolha metodológica seguiu uma trajetória distinta, porém complementar. Inspiradas pela proposta de Bruno Latour em “Reagregando o Social”⁵, optamos por rastrear as ações concretas ao invés de partir de conexões macro explicativas. Latour nos adverte sobre os riscos de invocar o “social” ou estruturas globais como explicações causais automáticas, propondo que nos comportemos como “formigas míopes” que seguem os rastros deixados pelos atores, observando de perto como as associações se formam e se desfazem. Como argumenta o autor⁵, sempre que alguém fala de um “sistema”, de um “aspecto global”, de uma “estrutura” ou de uma “sociedade”, o primeiro reflexo deve ser questionar: “Em qual edifício? Em qual agência? Através de qual corredor ele é acessível?”. Esta perspectiva nos convida a superar a tentação de um atalho fornecido por visões totalizantes que atribuam resultados a entidades abstratas, em favor do exame dos mecanismos concretos através dos quais as políticas são interpretadas e implementadas.

Nesse sentido, nossa análise das portarias ministeriais buscou identificar onde e como a colonialidade se expressa materialmente nas práticas burocráticas, nos arranjos institucionais, nas escolhas normativas – não como pressupostos teóricos a priori, mas como fenômenos rastreáveis empiricamente no cotidiano institucional. Rastreamos, portanto, onde, como e por quem os fenômenos são produzidos, analisando documentos normativos e instrumentos técnicos como mediadores ativos⁵ que direcionam discursos e práticas institucionais. Os resultados obtidos a partir do estudo apresentado no artigo constituíram o ponto de partida para um processo de reconhecimento dos elementos não-humanos (documentos, sistemas, instrumentos) dotados de capacidade de ação e influência nas redes sociotécnicas subjacentes à implementação da política de saúde indígena. A maneira como estes atores não-humanos interagem com os implementadores da política foi verificado em outro estudo relacionado ao tema⁶ o qual demonstrou que, no contexto da assistência à saúde, apesar da discricionariedade própria dos indivíduos, os documentos e métricas produzidos pela burocracia atuam simultaneamente como instrumento de racionalização da atividade estatal e como ator político relevante, cujo poder deriva de sua posição estratégica como mediador na implementação da política de saúde indígena.

Desta forma, longe de presumir que o colonialismo e o racismo explicam automaticamente os problemas identificados, procuramos demonstrar empiricamente como essas formas de dominação se materializam em escolhas técnicas específicas, em indicadores inadequados, em fluxos burocráticos que invisibilizam necessidades indígenas, em terceirizações que precarizam o cuidado. Esta abordagem não nega a relevância das categorias estruturantes apontadas pelos debatedores, mas as torna mais precisas e operacionalizáveis ao demonstrar seus mecanismos concretos de funcionamento no contexto estudado.

Igualmente deve-se levar em conta as contradições internas do próprio processo colonial que, embora historicamente etnocida, contemporaneamente vem instituindo políticas reparatórias como a de saúde indígena, dentre outras. Os avanços recentes mencionados por Pontes – a criação do Ministério dos Povos Indígenas e a maior participação indígena na SESAI – são sinais importantes dessas mudanças. Em que pese a persistência de relações assimétricas de poder e os avanços lentos e contraditórios, é inegável que cresce o acolhimento às demandas indígenas pelo exercício de seus direitos, dos quais a própria política de saúde indígena é uma expressão.

Contudo, como nossa análise demonstra, a transformação estrutural exige mais do que mudanças institucionais pontuais e representativas: demanda uma revisão profunda dos paradigmas e técnicas que orientam especialmente a implementação das políticas indigenistas, rastreando concretamente como essas transformações se materializam – ou não – nas práticas cotidianas de gestão e atenção à saúde.

O segundo ponto que gostaríamos de destacar a partir dos enfoques priorizados pelos debatedores, são as características da operacionalização da Política de Saúde Indígena através do Distrito Sanitário Especial Indígena estudado. Na síntese feita por Ana Paula Freitas, a comentarista aponta que a demanda de produção de políticas públicas costuma se dar em contextos de negação de direitos, o que se aplica plenamente ao caso da política de saúde indígena. Aponta também que a regulamentação das políticas através de portarias ministeriais não assegura sua efetivação.

Certamente as autoras concordam com as observações da comentarista de que regulamentar não é condição suficiente para que o estipulado seja efetivamente implementado nos moldes propostos. Contudo, nossa análise não se restringe a uma verificação de conformidade entre normas e práticas. Na verdade, um dos principais eixos de argumentação do artigo é a problematização das inúmeras mediações instituídas entre a priorização, a tomada de decisão de instituir a política de saúde indígena e a concretização de ações cotidianas a elas associadas, mas sem equivalência à letra das normativas existentes. Identificamos ainda a carência de diversos ordenamentos técnicos, cuja ausência é suprida pela improvisação e/ou substituição por outras estratégias que guiam a atuação dos sujeitos de cuidado.

Entretanto, protocolos técnicos, portarias ministeriais e instrumentos assemelhados nos oferecem outras dimensões de análise sobre a natureza e função da burocracia no contexto organizacional e estatal que vão além da implementação. Como esclarece Hull⁷, o registro escrito estabelece e coordena as perspectivas e atividades organizacionais, mas também são ferramentas essenciais para compartilhar o conhecimento institucional e garantir a continuidade das relações de poder subjacentes à realização do cuidado.

Nesse sentido, a constatação sobre a precariedade dos recursos técnicos utilizados para orientar os procedimentos assistenciais e o foco no produtivismo exacerbado que distorce as finalidades do cuidado traduzem ordenamentos de ordem econômica e política. Estes se expressam, por exemplo, na contratação de serviços de terceiros que perpetuam e concretizam a ideologia do Estado mínimo, resultando nas profundas distorções identificadas na pesquisa que serve de base ao artigo. O modo de sua produção, sua persistência ao longo do tempo e a cooptação de uns em detrimento de outros fazem dos documentos elementos essenciais na análise sobre políticas públicas. Em suma, tanto as normativas que guiam a burocracia estatal, quanto a ausência delas, devem ser entendidas como linguagens que expressam as posições relativas dos sujeitos de poder, unindo planos locais como os Distritos Sanitários com patamares nacionais como as políticas indigenistas.

Os comentários de Ricardo Moebus apontam a relevância da análise de “textos da construção burocrática de uma arquitetura legal que dê suporte e viabilize o Sasisus”. Ressalva porém, que ele deve ter em vista a necessidade de produzir um cuidado vivo, que se institua como campo de negociação permanente de saberes simétricos, no qual as cosmovisões indígenas possam ser consideradas como portadoras de saberes válidos e que tais interseções resultem em inovações capazes de efetivar a interculturalidade e intermedicalidade desejadas. Em vertente similar, o comentarista propõe que tais premissas orientem a incorporação das pluralidades de saberes sobre saúde, capazes de instituir a produção de cuidados com os povos indígenas, e não para os povos indígenas, integrando assim um leque de fazeres contracoloniais. Nessas circunstâncias, aponta o comentarista, se instituiria a necessidade de construir normativas de outra ordem, voltadas para priorizar a produção do cuidado e as diretrizes assistenciais de acordo com a nova agenda plural e pluriepistêmica, capaz de superar a situação permanentemente emergencial do Subsistema de Saúde Indígena.

Neste debate, é fundamental resgatar o que aponta Menéndez⁸ sobre os princípios da Atenção Primária em Saúde, especialmente em seu contexto latino-americano e indígena: as práticas de saúde devem centrar-se nas definições locais de necessidades, promovendo autonomia comunitária em vez de dependência do sistema médico. Entretanto, o modelo gerencialista predominantemente expresso nas portarias ministeriais impede que os implementadores da política partam da inter-relação entre recursos existentes, população e necessidades locais⁶, confinando-os à execução de tarefas pré-concebidas. Este processo não apenas suplanta práticas oriundas dos sistemas locais de saúde, mas também afasta toda a dimensão simbólica que estrutura as culturas indígenas dos mecanismos de gestão institucional.

Entendemos que um sistema de saúde institucionalizado não é substitutivo dos sistemas locais de saúde. Para alcançar real efetividade na interrelação entre esses dois sistemas, a saúde indígena (e atenção primária como um todo) necessita fundamentalmente de métodos e tecnologias que se adequem às condições e recursos específicos de cada contexto, tomando o problema local como ponto de partida. Não se trata, portanto, de evitar o avanço de novas tecnologias em comunidades indígenas, mas sim de adaptá-las e renová-las cotidianamente a partir da relação entre sujeitos e não de pressupostos estruturantes. O conceito de “saúde simétrica”, inspirado na Antropologia Simétrica de Bruno Latour⁹ e apontado por Moebus, oferece uma perspectiva potente para superar as hierarquias epistemológicas que marcam o campo da saúde indígena.

Por fim, Carla Pontes de Albuquerque também nos convoca a pensar nas “territorialidades usurpadas” e na necessidade de novas territorializações. Sua reflexão sobre os dados do Censo 2022, que revelam que 53,9% da população indígena vive em contexto urbano, é crucial para compreendermos as limitações da PNASPI em sua formulação atual. A invisibilidade dos indígenas urbanos nas normativas analisadas em nosso estudo certamente é sintomática dessa lacuna estrutural. Esses instrumentos legais frequentemente reproduzem estereótipos que fixam a identidade indígena em um passado idealizado, negando o dinamismo e a contemporaneidade dos povos indígenas. Essa visão essencialista dificulta o reconhecimento dos indígenas urbanos e de suas demandas específicas de saúde.

As contribuições dos debatedores nos permitem ampliar e aprofundar as conclusões de nosso artigo original. Agradecemos novamente por suas valiosas contribuições. O diálogo aqui estabelecido demonstra a vitalidade e a relevância do campo da saúde indígena, e reafirma a necessidade de continuarmos construindo coletivamente os caminhos para uma política de saúde verdadeiramente equitativa, intercultural e respeitosa das especificidades dos povos indígenas no Brasil.

Cerri RA, Garnelo L. Diálogos necessários para a transformação da política de saúde indígena. Interface (Botucatu). 2025; 29: e250701 https://doi.org/10.1590/interface.250701

Disponibilidade de dados

Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.

Referências

¹ Reading CL, Wien F. Health inequalities and social determinants of Aboriginal peoples' health. Prince George: National Collaborating Centre for Aboriginal Health; 2009.
² MacCallum MJ, Perry A. Structures of indifference: an Indigenous life and death in a Canadian city. Winnipeg: University of Manitoba Press; 2018.
³ Davis A. Women, race and class. New York: Random House; 1981.
⁴ Hancock AM. When multiplication doesn't equal quick addition: examining intersectionality as a research paradigm. Perspect Polit. 2008; 6(1):63-79.
⁵ Latour B. Reagregando o social: uma introdução à teoria do ator-rede. Salvador: Edufba; 2012.
⁶ Cerri RA, Garnelo L. Implementação da Política de Saúde Indígena: uma análise etnográfica das práticas assistenciais no Alto Rio Solimões. Cienc Saude Colet. 2024; 29(12):e0820202.
⁷ Hull MS. Documents and bureaucracy. Annu Rev Anthropol. 2012; 41:251-67.
⁸ Menéndez EL. Práticas populares, grupos indígenas y sector salud: articulación congestiva o los recursos de la pobreza. Publicar. 1994; 3(4):7-32.
⁹ Latour B. Jamais fomos modernos: ensaio de antropologia simétrica. Rio de Janeiro: Editora 34; 1994.