O que é normal? Um estudo qualitativo sobre abordagem de queixas comportamentais infantis na Medicina de Família e Comunidade

What is normal? A qualitative study of the approach to child behavior problems in Family and Community Medicine

¿Qué es normal? Un estudio cualitativo sobre abordaje de quejas comportamentales infantiles en la Medicina de Familia y Comunidad

Resumo

Este estudo objetivou descrever e analisar as representações de preceptores e residentes de três programas de residência em Medicina de Família e Comunidade (MFC) de Minas Gerais sobre a abordagem de queixas comportamentais infantis e orientação parental. Trata-se de pesquisa qualitativa conduzida com entrevistas de aprofundamento utilizando roteiros semiestruturados. O material foi codificado e categorizado pelos princípios da análise temática de Braun e Clarke. A análise demonstrou que os entrevistados reconhecem queixas comportamentais infantis como frequentes e utilizam diversos procedimentos de avaliação e manejo. Entretanto, manifestam insegurança em diagnosticar o comportamento, desejando conhecer algum referencial que auxilie na diferenciação entre comportamento infantil normal e transtornos. Diante dos resultados e limitações, reconhece-se a necessidade de novos estudos e se evidencia a importância de inclusão da discussão do tema no currículo dos programas de residência de MFC.

Palavras-chave
Saúde mental; Transtornos do comportamento infantil; Parentalidade; Medicina de família e comunidade; Residência médica

Abstract

This study investigated the representations of preceptors and residents in three family and community medicine (FCM) residency programs in the state of Minas Gerais of the approach to child behavior problems and parental guidance. We conducted a qualitative study using in-depth semi-structured interviews. The material was coded and categorized based on the principles of thematic analysis proposed by Braun and Clarke. The interviewees recognized that child behavior problems are frequent and use various assessment and management procedures. However, they also manifested uncertainty with regard to diagnosing behavior and wished to receive guidance to help them differentiate between normal child behavior and disorders. The findings reinforce the need for further research and highlight the importance of including the discussion of this topic on the curriculum of FCM residency programs.

Keywords
Mental health; Child behavior disorders; Parenting; Family and community medicine; Medical residency

Resumen

El objetivo de este estudio fue describir y analizar las representaciones de preceptores y residentes de tres programas de residencia en Medicina de Familia y Comunidad (MFC) de Minas Gerais sobre cómo abordar quejas comportamentales infantiles y orientación parental. Se trata de una investigación cualitativa, realizada con entrevistas de profundización utilizando guiones semiestructurados. El material se codificó y categorizó siguiendo los principios del análisis temático de Braun y Clarke. El análisis demostró que los entrevistados reconocen quejas comportamentales infantiles como frecuentes y utilizan diversos procedimientos de evaluación y manejo. No obstante, manifiestan inseguridad para diagnosticar el comportamiento, deseando conocer algún factor de referencia que ayude en la diferenciación entre comportamiento infantil normal y trastornos. Ante los resultados y limitaciones, se reconoce la necesidad de nuevos estudios y queda clara la importancia de la inclusión de la discusión del tema en el currículum de los programas de residencia de MFC.

Palabras clave
Salud mental; Trastornos del comportamiento infantil; Parentalidad; Medicina de familia y comunidad; Residencia médica

Introdução

Queixas sobre o comportamento infantil e as dificuldades em educar são temas frequentemente trazidos pelos pais durante consultas médicas buscando orientação profissional para lidar com situações desafiadoras¹,². Estudos demonstram que a vivência de situações psicossociais adversas traz desfechos negativos para a criança, para a saúde física e mental³, e a parentalidade pode afetar diretamente a autoestima, a regulação emocional e o bem-estar⁴. Assim, profissionais de saúde devem estar aptos a disponibilizar cuidados adequados à Saúde Mental na infância de forma eficaz², incluindo a promoção da interação saudável entre pais e filhos⁵.

No cenário da Atenção Primária à Saúde (APS), encontram-se condições favoráveis para essas abordagens, uma vez que as crianças frequentam regularmente os serviços para consultas programadas⁵, e as famílias são acompanhadas de forma longitudinal, estabelecendo relações de confiança com os profissionais². Os membros das equipes podem contribuir para relações positivas entre pais e filhos, fortalecendo boas práticas de educação e identificando situações de risco a fim de intervir e prevenir abuso ou negligência¹,².

Considerando que os serviços de APS são a porta de entrada dos sistemas de saúde⁶, os profissionais ali presentes têm como uma de suas competências o reconhecimento e o manejo de dificuldades comportamentais na infância. É indicado que o médico de família e comunidade desempenhe esse papel, sendo a residência médica em Medicina de Família e Comunidade (MFC) considerada o padrão ouro para a formação nessa especialidade⁷.

De acordo com o currículo baseado em competências da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC), são consideradas competências essenciais da especialidade: manejar problemas de saúde frequentes e relevantes em crianças e adolescentes; prestar apoio familiar em situações de problemas de comportamento; e conhecer e abordar as situações de risco e vulnerabilidade para maus-tratos, como violência doméstica e negligência⁸. Assim, subentende-se como papel essencial do MFC abordar os problemas de comportamento infantil.

O Caderno de Atenção Básica número 33 orienta que profissionais de saúde devem destinar atenção à relação entre pais e filhos e estimular o desenvolvimento da parentalidade, definida como o conjunto de remanejamentos psíquicos e afetivos que permitem ao adulto se tornar pai ou mãe⁹. Auxiliar pais no exercício de sua parentalidade, melhorando a forma como ofertam amor e disciplina, reduz queixas de comportamento e dificuldades emocionais das crianças¹⁰. Dessa forma, este estudo tem por objetivo compreender como é feita a abordagem de queixas de comportamento na infância e orientação parental por preceptores e residentes de medicina de família e comunidade de Minas Gerais, bem como as representações desses profissionais sobre essas condições e os desafios vivenciados por eles na oferta desse cuidado.

Metodologia

Trata-se de uma pesquisa qualitativa orientada pelos princípios teórico-metodológicos da descrição interpretativa proposta por Sally Thorne¹¹. A descrição interpretativa visa ampliar a compreensão de fenômenos de um campo disciplinar específico – tradicionalmente das disciplinas e profissões assistenciais da saúde – por meio da apreensão de padrões e temas nas percepções subjetivas de atores diretamente envolvidos com essas áreas. A descrição interpretativa prioriza, na análise das perspectivas dos atores envolvidos, o emprego das matrizes teóricas originárias dos próprios campos disciplinares do fenômeno em estudo, e se preocupa com a produção de uma compreensão do fenômeno que seja útil para a prática profissional. Neste estudo, para ampliar a compreensão da abordagem das queixas comportamentais de crianças na Atenção Primária, foram realizadas entrevistas de aprofundamento com oito residentes e sete preceptores de três programas de residência em MFC de Minas Gerais.

As entrevistas foram realizadas entre março e dezembro de 2022 por meio de videoconferências gravadas pelo aplicativo Google Meet, com duração média de cinquenta minutos. Utilizou-se um questionário sociodemográfico e de formação acadêmica e um roteiro semiestruturado de aprofundamento elaborado pela equipe da pesquisa em duas versões: uma direcionada aos residentes e outra, aos preceptores. Foram perguntadas quais as percepções dos participantes acerca da saúde das crianças a que atendiam, os principais motivos de consulta, as queixas comportamentais mais recorrentes e sua rotina de abordagem dessas queixas. Para estimular a descrição das rotinas de práticas, os roteiros também continham a descrição de um caso clínico fictício em que uma avó procura atendimento para o neto Davi de 6 anos, queixando-se do fato de o neto “não parar quieto”, narrado como a persistência da criança em correr e brincar “o dia todo” e não obedecer às solicitações da avó relacionadas aos cuidados diários – tomar banho, fazer refeições e horário para dormir. O mesmo caso foi apresentado como situação de atendimento aos residentes e de ensino para os preceptores. A apresentação do caso clínico era seguida por perguntas sobre como abordariam, respectivamente, o caso ou a demanda de preceptoria. As entrevistas foram transcritas na íntegra pela primeira autora em editor de texto. Posteriormente, o material foi codificado e categorizado segundo os princípios da análise temática de Braun e Clarke¹². O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Viçosa n. 52550021.6.0000.5153.

Resultados e discussão

Perfil dos participantes

Os participantes da pesquisa tinham de 26 a 42 anos, com média de idade geral de 29,1 anos, sendo 27,1 anos para residentes e 31,4 anos para preceptores. Nove participantes identificaram-se como mulher cisgênero e seis como homem cisgênero. Em relação à raça/cor, 12 pessoas se declararam brancas, duas se declararam pardas, e uma, preta. Em relação à Graduação em Medicina, 12 participantes a concluíram em instituições públicas e três em instituições privadas de ensino; e o tempo de formado variou de 1 a 4 anos para residentes (média de 2,6 anos) e de 4 a 19 anos para preceptores (média de 7,14 anos). Sobre a formação em MFC, todos os preceptores cursaram programas de residência médica vinculados a instituições públicas, e o tempo de atuação na preceptoria variou de 1 a 10 anos (média de 3,3 anos). Dos sete preceptores participantes, três possuíam formação em preceptoria e dois estavam cursando especialização em preceptoria no momento da entrevista.

A queixa comportamental como “questão social”

A maioria dos entrevistados relatou que queixas ou dúvidas sobre comportamento são motivos muito frequentes de atendimentos a crianças. Ao serem questionados de forma aberta sobre quais queixas comportamentais recebiam com mais frequência, as mais citadas foram agitação, dificuldade de aprendizado, nervosismo/agressividade e uso excessivo de telas. Outras demandas menos frequentes foram dificuldade na alimentação, suspeita de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), indisciplina, sintomas ansiosos, tristeza/melancolia, criança “muito quieta” e suspeita de transtorno do espectro autista (TEA).

Ampliando a compreensão das percepções dos participantes a respeito dos problemas de comportamento infantil, perguntamos sobre as possíveis causas ou fatores associados ao surgimento dessas queixas. Nas entrevistas, quatro temas surgiram como explicativos para as questões de comportamento: conflitos familiares, sobrecarga de trabalho de pais e mães, dificuldade dos pais em saber como lidar com as questões de comportamento dos filhos e determinantes sociais de saúde prejudiciais, como pobreza e baixa escolaridade.

Sobre os conflitos nas relações entre pais e filhos, mais da metade dos entrevistados pontuou que os pais e mães estão frequentemente sobrecarregados com suas atividades de trabalho e pouco tempo disponível para conexão com a criança. Esses participantes refletem que tal situação interfere não apenas no comportamento infantil, mas também acarreta riscos para a criança, como explicitado na fala de um residente:

Pais sobrecarregados, [...] pais que trabalham fora, passam pouco tempo com o filho muitas vezes [...] Que terceirizam esses cuidados dos filhos geralmente para avós [...] que precisam cuidar delas mesmas e de outras pessoas. O tanto que essas crianças às vezes não recebem um cuidado, uma atenção [...] não porque as pessoas não querem, mas porque não têm como [...] E aí, por conta disso elas ficam mais propensas a sofrer violência na rua, acidentes.

(RB1)

As dificuldades dos cuidadores em lidar com o comportamento dos filhos foram também associadas, pelos participantes, às desigualdades sociais enfrentadas por essas famílias. Uma preceptora demonstrou sua preocupação com uma relação parental mais “autoritária” nesse contexto, como retratado na fala:

Eu trabalho numa comunidade de favela com muitas carências... existem uma série de dificuldades na criação, que eu entendo [...] Uma criação mais violenta me chama a atenção, mais autoritária. [...] Pessoas que têm outras demandas urgentes na vida e que não vão se dedicar, procurar materiais de educação, assim como a gente percebe que a classe média tem buscado [...] Eles têm outras prioridades na vida que não são ficar buscando ferramentas de criação.

(PA3)

No relato acima, a preceptora relaciona as “carências” de sua comunidade com a dificuldade dos pais em lidar com o comportamento. A relação entre os determinantes sociais de saúde (DSS) e os problemas de comportamento infantil e parentalidade foi mencionada recorrentemente pelos participantes da pesquisa. Os profissionais apontaram a relevância do impacto, principalmente da pobreza e da baixa escolaridade dos cuidadores, nas dificuldades de comportamento observadas nas crianças.

Diversos estudos confirmam essa percepção apresentada pelos entrevistados, identificando que condições socioeconômicas desfavoráveis são fatores de risco para problemas de Saúde Mental¹³. Pesquisas internacionais demonstram que analfabetismo ou menor escolaridade, desemprego, más condições de moradia e acesso limitado a serviços de saúde e educação estão associados com problemas emocionais e comportamentais na infância e na adolescência¹⁴,¹⁵.

Dados nacionais demonstram resultados semelhantes, como uma pesquisa realizada em Campos do Jordão, São Paulo, que encontrou o dobro da probabilidade de apresentar problemas de Saúde Mental em crianças e adolescentes de favelas comparados ao restante¹⁵, e estudos de corte transversal realizados em Taubaté, São Paulo¹⁶, e Pelotas, Rio Grande do Sul, mostraram que crianças de classes sociais mais baixas apresentavam maiores taxas de problemas de Saúde Mental¹⁷.

Contextos e o “método clínico centrado na pessoa”

Dentre todas as estratégias de avaliação do comportamento infantil trazidas pelos entrevistados, as avaliações referentes aos contextos familiar e social foram as mais frequentes. A fala de um preceptor, com base na situação clínica apresentada no roteiro, ilustra essa modalidade de avaliação mais contextual:

Eu acho que eu tentaria fazer uma exploração…aprofundar mais essa conversa com a avó e o Davi […] como é a relação dele, de forma geral, com os ambientes que ele interage. [...] como é a relação dele com os pais, como é a relação dele com os amigos, como é a relação dele com a escola, com outros grupos que ele participa [...] eu tentaria entender um pouquinho melhor essa rotina do Davi[...].

(PB1)

Uma estratégia de avaliação também mencionada frequentemente pelos entrevistados foi uma abordagem mais direta da subjetividade do cuidador principal. Nessa categoria, a “técnica” mais citada pelos entrevistados foi a realização do “SIFE”, um acrônimo que significa a realização de perguntas, pelo profissional ao paciente, a respeito dos seus Sentimentos, Ideias, impactos na “Funcionalidade” e Expectativas de cuidado relacionados às queixas e preocupações trazidas em uma consulta¹⁸. Sobre o emprego dessas perguntas na avaliação da queixa de comportamento infantil, um residente comentou:

[...]é importante a abordagem centrada na pessoa, e a partir da abordagem do SIFE dessa avó tentar entender todas as motivações, para conseguirmos ir ao ponto certo, onde está tendo o nó da questão. É bom, porque quando você abre o SIFE, a evocação espontânea vai levar para o lugar que deve ser levado, então acho que não precisa ser muito rígido na abordagem, se você propiciar um espaço de diálogo confortável para o paciente, e de confiança, vão emergir as questões que realmente precisam ser abordadas.

(RC3)

Comparando as práticas e estratégias de avaliação do comportamento infantil citadas pelos entrevistados com recomendações presentes na literatura, há semelhanças principalmente na investigação dos contextos social e familiar, mencionada como etapa importante por referências nacionais e internacionais⁹,¹⁹-²¹. Essa investigação surge nas narrativas da nossa amostra como parte inicial da avaliação, enquanto no fluxograma do manual de intervenções proposto pela OMS e Opas⁷ ela aparece ao fim do processo, após investigações com maior ênfase no paradigma biomédico individual. Em comparação com o questionário HOME (Home Observation for Measurement of the Environment²⁰, há também foco na avaliação das necessidades de desenvolvimento infantil e na capacidade parental, questões menos mencionadas por nossos entrevistados que demonstraram preocupação maior com os determinantes sociais de saúde. A análise dos contextos social e familiar, no início da abordagem, e o foco nos DSS podem ser explicados pela visão dos participantes sobre as causas dos problemas de comportamento, analisadas anteriormente.

Uma residente ilustra a importância do acolhimento e da longitudinalidade para os entrevistados:

Primeira coisa, eu iria pensar que não conseguiria entender toda essa criança e essa família em um dia. Eu tentaria pontuar isso para a família, que eu estou feliz que venham, mas que é importante entendermos com calma e conduzir em vários encontros. Eu uso muito a longitudinalidade nesses casos.

(RA1)

A abordagem familiar é considerada uma das competências essenciais do médico de família e comunidade, profissional que se propõe a cuidar do indivíduo no contexto de sua família. A constatação de que a abordagem familiar foi um dos recursos de manejo mais mencionados também foi coerente com o que os entrevistados pontuaram em relação aos conflitos familiares como umas principais causas dos problemas de comportamento. A maioria dos participantes afirmou também oferecer orientações gerais sobre a infância. Nessas orientações, os entrevistados relataram o uso de frases como “criança brinca muito mesmo” e “ser criança é assim mesmo”. Essas orientações denotam uma preocupação com o entendimento das famílias sobre “o que é ser criança”, apontando uma valorização da infância⁹.

A utilização do Método Clínico Centrado na Pessoa (MCCP) foi um dos recursos terapêuticos destacados nas entrevistas. O MCCP é uma sequência de quatro “componentes”, descritos na forma de ações orientadoras, que traduzem a teoria da Medicina Centrada na Pessoa para a realização de consultas. A Medicina Centrada na Pessoa é apresentada por seus autores como um modelo teórico alternativo ao modelo ou paradigma biomédico, baseado no modelo biopsicossocial do adoecimento/cuidado¹⁸.

Os trabalhos de Wenceslau e Ortega²² e Castro et al.²³ também apontaram a preferência pelo MCCP como recurso terapêutico nos cuidados à Saúde Mental de pessoas adultas oferecidos por médicos e residentes de MFC. Nesses trabalhos, os autores destacam a importância desse “método” em abrir espaço nas consultas para a manifestações de emoções, de relatos de história de vida dos pacientes e para a valorização dos saberes dos pacientes sobre o próprio cuidado. Por outro lado, a primazia naturalizada do MCCP como paradigma de cuidado na MFC também engendra dificuldades, como um reforço da consulta médica como principal espaço de cuidado, às vezes único, em Saúde Mental, perturbações emocionais dos profissionais descritas frequentemente como uma “sobrecarga emocional”, e o desconhecimento desses profissionais de outros referenciais teóricos para auxiliar na interpretação profissional das dificuldades em Saúde Mental trazidas pelos pacientes. Algumas dessas repercussões da primazia do MCCP como recurso terapêutico também foram observadas neste estudo e serão retomadas a seguir.

Quatro participantes (PA1, PA3, RB1 e RC1) relataram orientar técnicas de uma abordagem chamada “Disciplina Positiva” como forma de manejar os casos. Eles afirmam utilizá-la para educação parental, orientando estratégias disciplinares, sugestões de como lidar com conflitos e como se comunicar com a criança. Esses foram os únicos participantes que traziam orientações para pais ou cuidadores baseadas em algum referencial específico sobre parentalidade. No trecho abaixo, a fala de uma preceptora ilustra essa abordagem:

A maioria dos casos eu acho que precisa de estratégias disciplinares e eu uso o recurso de vídeos [...] Eu sugiro alguns vídeos que orientam disciplina positiva e estratégias de comunicação com criança. E a partir desses vídeos eu vejo assim, “E aí, o que você achou? O que você acha de tentar?” Eu costumo encaminhar para os cuidadores, normalmente é a mãe. E continuar a conversa “Me conta o que pensa, se você acha que é possível…

(PA3)

A Disciplina Positiva é uma abordagem para educação de crianças e adolescentes criada por Jane Nelsen, que afirma se tratar de um modelo para educação parental baseada em respeito mútuo e cooperação²⁴. Dos quatro participantes que mencionaram essa proposta, uma preceptora (PA3) e uma residente (RC1) conheceram a teoria após se tornarem mães; uma preceptora (PA1) estudou o assunto durante seu trabalho de conclusão de curso; e um residente (RB1) conheceu a abordagem acompanhando um ambulatório de psiquiatria infantil na Graduação.

Em relação aos recursos utilizados para o manejo das queixas de comportamento infantil, o relato dos entrevistados reflete recomendações presentes na literatura médica ao priorizar o envolvimento da família para condução dos casos⁹,¹⁹,²⁵. Porém, diferentemente da literatura, os participantes propõem a abordagem familiar mediante encontros para conversar sobre formas de contornar as dificuldades comportamentais pautados principalmente pelo “Método Clínico Centrado na Pessoa”, sem orientação de um referencial teórico específico sobre parentalidade. A American Academy of Family Physicians (AAFP) sugere uma abordagem que promove o “treinamento dos pais” com técnicas específicas para a comunicação com a criança e para influenciar o comportamento adequado¹. Os participantes deste estudo também não apontaram o encaminhamento para profissionais especializados secundários de Saúde Mental como prática de destaque ou comum para tratamentos dos problemas comportamentais infantis, divergindo de outras pesquisas nacionais na APS em que isso é uma prática rotineira²⁶,²⁷. Esse fato pode estar relacionado à dificuldade de encaminhar, mencionada pela maioria dos participantes, por falta de profissionais que recebam esses casos, ou pode-se tratar de viés de informação do autorrelato influenciado pela desejabilidade social – fenômeno observado quando um indivíduo responde de forma que tente causar uma impressão favorável²⁸.

Demandas formativas apresentadas: quais são os limites do “normal”?

Além de compreender como os entrevistados avaliavam e lidavam com as queixas de comportamento em crianças, buscamos conhecer suas demandas formativas sobre o tema. A maioria dos participantes mencionou a necessidade de estar mais bem preparado para reconhecer e diagnosticar problemas comportamentais mais graves ou “patológicos” em crianças. Foi reforçada por eles a dificuldade em estabelecer critérios que distingam comportamentos problemáticos, porém considerados “normais”, daqueles que seriam “patológicos” como salientado por um residente da equipe 3:

Com certeza, eu e muitos precisamos de ter um aprofundamento nessa área, no sentido de já que o nosso papel é identificar o que é normal e o que é patológico, preciso de uma base firme para que eu tome decisões que sejam decisões acertadas, seguras. Sou profissional de porta de entrada, a minha triagem tem que ser muito bem-feita, porque não posso negar “acesso” para alguém que vá precisar de alguma coisa mais específica, ou direcionar os esforços da equipe para um caso que não é um caso que precisaria de tantos esforços.

(RA3)

A insegurança em distinguir o comportamento normal do patológico, por meio das queixas trazidas nos atendimentos, emergiu, assim, como um tema central do estudo. A reflexão sobre os fundamentos epistemológicos e ontológicos da delimitação entre normal e patológico é constitutiva do nascimento da Medicina moderna²⁹,³⁰, e é responsável por extensas discussões conceituais, especialmente na área da Saúde Mental³¹, campo no qual mais diagnósticos podem se sobrepor a limites pouco estabelecidos.

Alguns desafios semânticos atravessam essas dificuldades. Por exemplo, há limites mal definidos entre categorias científicas e populares, como ocorre, por exemplo, com o termo “agitação”, interpretado de diferentes formas por familiares ou profissionais. Além disso, depende-se geralmente da percepção de um adulto na identificação de uma criança “bem-comportada” ou não, variando essa classificação de acordo com as concepções de infância, a tolerância aos comportamentos desafiadores e as expectativas dos adultos que convivem com cada criança³².

Apesar de os relatos dos participantes apontarem essa dificuldade em estabelecer uma definição “firme” de um comportamento infantil “patológico”, por outro lado, quando perguntados de forma mais aberta sobre sua prática cotidiana e não especificamente sobre suas necessidades de aprendizagem, os participantes diziam saber identificar comportamentos “normais”, próprios da infância, em sua prática clínica. Propomos, para explicar essa aparente contradição, que a crítica desses profissionais a uma abordagem patologizante da infância não vem acompanhada de outros referenciais profissionais clínicos, teóricos e práticos, com exceção do “método clínico centrado na pessoa”, para compreender as dificuldades comportamentais em crianças.

Além disso, apesar de os participantes considerarem a importância de aspectos socioculturais nos problemas de comportamento, e de demonstrarem um olhar sensível aos DSS como é o esperado para a especialidade, eles estão, na sua formação continuada, sob forte influência do modelo biomédico e seu exercício de uma prática positivista no campo do diagnóstico³⁰, sentindo-se no dever de afirmar aos pacientes se uma doença está ou não presente, como uma classificação estanque. Devido à complexidade de atuar dessa maneira nas questões de comportamento infantil pelos motivos já citados, os profissionais se veem inseguros, demandando conhecimentos que auxiliem essa definição.

Quatro entrevistados, dois residentes (RB1 e RC1) e duas preceptoras (PA1 e PA3) não trouxeram esse tema como uma demanda e não mencionaram maiores dificuldades ao avaliar queixas comportamentais infantis. Esses quatro profissionais foram os mesmos que referiram utilizar as orientações da Disciplina Positiva no manejo dos casos. A Disciplina Positiva apareceu, portanto, como um referencial teórico-prático que poderia auxiliar a suprir a demanda desses profissionais por um modelo não patologizante de abordagem de dificuldades relacionadas ao comportamento infantil saudável, embora não deva ser entendida aqui como alternativa única ou principal para reduzir a insegurança dos profissionais, mas como uma possibilidade sugerida pelo estudo.

Os participantes que não demonstraram apropriação de referenciais teóricos de comportamento infantil ou parentalidade apontavam o aprendizado do MCCP durante a residência como principal embasamento para a abordagem do comportamento infantil. Entretanto, percebemos que esse referencial não supre a lacuna identificada. Os profissionais consideram que há algo mais a ser feito durante a abordagem, que a relação com a família pode ser explorada com mais nuances em intervenções que auxiliem a lidar com as dificuldades do comportamento infantil. O Caderno de Atenção Básica 33 traz recomendações coerentes com essa percepção, indicando programas de fortalecimento das famílias para que proporcionem ambiente seguro e desenvolvam a capacidade dos filhos e ações com foco nas famílias por meio de treinamento parental⁹. A OMS cita o incentivo à boa parentalidade como exemplo de abordagem que se concentra no fortalecimento de recursos sociais para promover e proteger a Saúde Mental³³.

Considerações finais

A análise das entrevistas permitiu compreender que os entrevistados reconheceram que queixas sobre o comportamento infantil eram frequentes nas consultas na APS, e utilizavam diversos procedimentos de avaliação e manejo para a abordagem dessas dificuldades, principalmente orientados pelo “método clínico centrado na pessoa” e pelo reconhecimento do papel dos determinantes sociais de saúde na complexa rede macro e microssocial que produz esses comportamentos “problemáticos”. Entretanto, os participantes manifestaram insegurança em relação ao diagnóstico do comportamento “patológico”, e desejavam conhecer outros modelos teórico-práticos que poderiam auxiliar na diferenciação do comportamento infantil normal de situações mais graves. Os entrevistados que, por iniciativa própria, estudaram sobre parentalidade e conheciam algum referencial teórico sobre o tema não compartilhavam essa insegurança presente na maioria das entrevistas.

É fundamental reconhecer que os comportamentos infantis não podem ser analisados de forma isolada, sem considerar os contextos sociais, culturais e históricos que os moldam. O risco de naturalizar uma perspectiva de controle social sobre famílias periféricas deve ser problematizado, especialmente diante das assimetrias de classe entre médicos e pacientes. A subjetividade, assim como a diversidade de modos de vida e de enfrentamento das dificuldades cotidianas, exige uma abordagem ampliada que vá além de protocolos rigidamente estruturados e considere os determinantes sociais da saúde.

Além disso, a classificação das queixas comportamentais precisa ser mais bem delimitada em estudos futuros, com um referencial teórico que sustente a análise e evite reducionismos. O estudo, portanto, apresenta limitações ao não aprofundar o impacto das diferenças de classe na percepção dos comportamentos infantis e ao não problematizar suficientemente o viés que pode estar presente na interpretação dos dados.

Dessa forma, reforçamos a importância de que o trabalho médico na Atenção Primária, mais do que oferecer respostas prontas, esteja aberto ao diálogo, à escuta ativa e à construção de intervenções sensíveis às realidades sociais dos territórios em que atua. Estudos futuros podem aprofundar essa discussão, explorando como a formação profissional pode preparar médicos para lidar com a complexidade da subjetividade humana sem recorrer a enquadramentos normativos que, ainda que bem-intencionados, podem reproduzir dinâmicas de controle social.

A Disciplina Positiva, que se apresenta como um modelo para treinamento parental, pode auxiliar profissionais na avaliação e no manejo dos casos por meio da orientação dos pais e cuidadores com suas ferramentas. Porém, é importante pontuar a limitação desse recurso. Uma vez que as dificuldades associadas ao comportamento infantil têm causa multifatorial, com grande peso em questões sociais e para além do núcleo familiar, orientar os pais sobre formas de exercer a parentalidade não será suficiente para um cuidado ampliado das pessoas que enfrentam essas dificuldades. Nenhuma teoria utilizada para orientação parental será capaz de proteger as crianças das vulnerabilizações sociais e todas as suas implicações. Logo, além de recomendar ações com a família, é importante mencionar que ações políticas e estruturais são essenciais para um cuidado ampliado da infância.

• Viveiros LB, Wenceslau LD, Ferreira DC. O que é normal? Um estudo qualitativo sobre abordagem de queixas comportamentais infantis na Medicina de Família e Comunidade. Interface (Botucatu). 2025; 29: e250175 https://doi.org/10.1590/interface.250175

Disponibilidade de Dados

Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.

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Editado por

• Editor
  Antonio Pithon Cyrino

• Editor associado
  Willian Fernandes Luna

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Nov 2025
• Data do Fascículo
  2025

Histórico

• Recebido
  31 Mar 2025
• Aceito
  14 Jun 2025