O que leva as pessoas a participar? Estudo sobre as motivações do envolvimento comunitário no setor de saúdeResumo
O artigo objetivou analisar as motivações para o envolvimento comunitário em instâncias institucionalizadas e espaços não institucionalizados de defesa da saúde. Estudo realizado em 2022 e 2023, com conselhos de saúde e com instâncias comunitárias em municípios da Bahia, mediante 46 entrevistas semiestruturadas, análise documental e observação direta. O referencial teórico-metodológico fundamentou-se no modelo da cadeia da participação. Foi utilizada uma matriz analítica composta pelos incentivos individuais e coletivos. Nos incentivos individuais, adquirir conhecimento, contribuir na discussão das políticas públicas e ascensão na carreira foram fortes atrativos à participação. Os incentivos coletivos mostraram-se com maior capacidade em influenciar a participação, com destaque para a defesa do direito à saúde, a responsabilidade social e o compromisso com os interesses dos representados. A motivação para a participação pode ser promovida. Recomenda-se a valorização dos incentivos individuais e coletivos no desenvolvimento das estratégias mobilizadoras.
Palavras-chave
Participação social; Conselhos de saúde; Motivação; Serviços de saúde; Pesquisa qualitativa
Abstract
The article aimed to analyze the motivations for community involvement in institutionalized and non-institutionalized health advocacy spaces. Study conducted in 2022 and 2023 with health councils and community organizations in municipalities of Bahia state through 46 semi-structured interviews, document analysis, and direct observation. We use the participation chain model as a theoretical-methodological framework. We use an analytical matrix composed of individual and collective incentives to analyze the information. Among individual incentives, pursuing knowledge, contributing to public policy discussions, and advancing careers emerged as strong motivators for participation. Collective incentives have a greater influence on participation, especially the right to health advocacy, social responsibility, and commitment to those represented. Motivation for participation can be promoted. We recommended that individual and collective incentives be valued in the development of mobilizing strategies.
Keywords
Social participation; Health councils; Motivation; Health services; Qualitative research
Resumen
El objetivo del artículo fue analizar las motivaciones para el envolvimiento comunitario en instancias institucionalizadas y espacios no institucionalizados de defensa de la salud. Estudio realizado entre 2022 y 2023 con consejos de salud y con instancias comunitarias en un municipio de Bahia, por medio de 46 entrevistas semiestructuradas, análisis documental y observación directa. La referencia teórico-metodológica se basó en el modelo de la cadena de participación. Se utilizó una matriz analítica compuesta por los incentivos individuales y colectivos. Entre los incentivos individuales, adquirir conocimiento, contribuir en la discusión de las políticas públicas y la ascensión en la carrera fueron fuertes atractivos para la participación. Los incentivos colectivos mostraron mayor capacidad para influir en la participación, destacándose la defensa del derecho a la salud, la responsabilidad social y el compromiso con los intereses de los representados. Es posible promover la motivación para la participación. Se recomienda la valorización de los incentivos individuales y colectivos en el desarrollo de las estrategias movilizadoras.
Palabras clave
Participación social; Consejos de salud; Motivación; Servicios de Salud; Investigación cualitativa
Introdução
O envolvimento comunitário constitui-se em elemento desafiador para os sistemas de saúde. Organismos internacionais e a literatura acadêmica destacam que o desenvolvimento de sistemas de saúde sólidos e resolutivos pressupõe uma governança participativa com forte envolvimento da sociedade civil1,2. Apesar disso, evidências demonstram o declínio no engajamento da sociedade civil nas últimas décadas3 e dificuldades na implementação e na manutenção de espaços participativos4. Nesse contexto, a identificação das motivações para o envolvimento comunitário tem grande potencial para fortalecer as iniciativas e instâncias de participação social na saúde.
Entre os possíveis benefícios da participação, destacam-se a possibilidade de dar voz às populações invisibilizadas5, a educação cidadã, o desenvolvimento da cultura democrática4, a possibilidade de interferir na definição das políticas de saúde6 e tornar os serviços de saúde mais responsivos às necessidades da população1. Enquanto existe consenso sobre o valor da participação comunitária na saúde7, existem diferentes conformações de como a participação é incorporada nos sistemas de saúde. A depender do contexto e dos valores predominantes, a participação pode ser institucionalizada ou não institucionalizada, pontual ou permanente, ter caráter consultivo ou estar incorporada no processo de tomada de decisão.
O Brasil possui um largo histórico de participação da sociedade civil na consolidação do sistema de saúde. Foi com as mobilizações e proposições do Movimento da Reforma Sanitária Brasileira que se conformaram as bases políticas e sociais para a criação do Sistema Único de Saúde (SUS). A institucionalização da participação social no SUS, por meio das conferências e conselhos de saúde, possibilitou a incorporação de grande contingente de cidadãos e representantes sociais8 ao debate político e à cena decisória. Além disso, o engajamento social em saúde também é percebido em iniciativas não institucionalizadas, como associações comunitárias, ações de protesto, associações de pessoas que compartilham das mesmas condições de saúde e coletivos9,10, que, por vezes, se constituem como espaços de vocalização de demandas sociais marginalizadas.
Apesar da importância da criação e da manutenção dos espaços participativos, não se tem a garantia de que os cidadãos vão se envolver. Para Fredriksson et al.11, o envolvimento comunitário é complexo e abrange fatores individuais, contextuais, culturais, organizacionais e políticos que influenciam na capacidade e no desejo dos cidadãos em participar. Questões como o acesso à informação, as crenças, a disponibilidade de recursos e a cultura participativa podem influenciar a decisão dos cidadãos em participar12,13, todavia a existência de tais fatores não se constitui em imperativo para a participação. Baxter et al.13 enfatizam a existência de uma crescente apatia para o engajamento social e destacam que o envolvimento comunitário tem ocorrido, muitas vezes, apenas entre aqueles que estão altamente motivados.
No bojo dessa discussão, define-se motivação como o estímulo que leva a pessoa a agir14. Trata-se de uma força que ocorre quando uma necessidade é despertada e estimula o indivíduo a se engajar para satisfazê-la14,15. Em estudo realizado na província de Alberta, no Canadá, McCarron et al.15 identificaram distintos modelos de engajamento que foram sistematizados em três fases: (i) recrutamento, período inicial quando o indivíduo toma a decisão de se envolver; (ii) permanência, caracterizada pelo conjunto de motivos que fazem as pessoas se manterem envolvidas; (iii) sustentação, identificada pelo suporte necessário para o aprimoramento e o avanço do comportamento participativo. Assim, as motivações não devem ser pensadas apenas como os fatores que despertam o interesse das pessoas para o engajamento, mas também como os motivos e apoio necessários para se manter participativo ao longo do tempo.
Existe uma vasta produção acadêmica sobre a participação social no SUS9. Tais estudos estão centrados na atuação e no funcionamento dos conselhos de saúde3, nas fragilidades da função deliberativa6, nos problemas da representatividade2, nas limitações da infraestrutura dos espaços deliberativos16 e no diminuto envolvimento da sociedade17. Apesar do crescente interesse em analisar a participação em saúde no Brasil, poucos esforços foram feitos para explorar os motivos que despertam o interesse das pessoas a se envolverem nas questões da saúde.
Conhecer os fatores que condicionam e estimulam as pessoas a se envolverem pode fornecer subsídios valiosos para o fortalecimento da participação social no SUS. O presente estudo teve por objetivo analisar as motivações para o envolvimento comunitário em instâncias institucionalizadas e em espaços não institucionalizados de defesa da saúde em municípios da Bahia.
Métodos
Delineamento do estudo
Pesquisa qualitativa, do tipo estudo de casos múltiplos com níveis de análise imbricados18, centrada nas motivações para a participação social em saúde. Os casos foram constituídos por três municípios de diferentes portes populacionais do estado da Bahia. Em cada caso, foram analisadas as motivações para o envolvimento em espaços institucionalizados e não institucionalizados de participação.
Referencial teórico-metodológico
O referencial teórico-metodológico fundamenta-se no modelo da cadeia da participação de Simmons e Birchall19. Conforme os autores, a cadeia da participação é constituída por quatro elos que facilitam ou obstaculizam o envolvimento dos cidadãos, que são: motivações, recursos, mobilização e dinâmica participativa.
Para o presente estudo, adotou-se uma abordagem baseada nas motivações. Dessa forma, foi desenvolvida uma matriz teórica a fim de contemplar os principais incentivos e fatores condicionantes para o envolvimento dos cidadãos. Para os autores19, as motivações derivam principalmente de potenciais benefícios gerados pela participação. A matriz contemplou as dimensões incentivos individuais e incentivos coletivos (Figura 1), conforme proposto por Simmons e Birchall19 e utilizado em outros estudos9,14.
Os incentivos individuais relacionam-se aos benefícios pessoais diretos que podem ser obtidos pela participação do cidadão. Assim, a decisão em participar é estimulada por interesses na obtenção de benefícios específicos para si. Os incentivos individuais contemplam os benefícios internos e externos. Os incentivos coletivos relacionam-se ao sentimento de cooperação social como forte mecanismo influenciador da participação. Três ordens de variáveis de natureza coletiva motivam as pessoas a se envolver: objetivos compartilhados, valores compartilhados e senso de comunidade. No Quadro 1, são apresentadas as principais características da matriz teórica.
Campo de estudo e caracterização dos casos
Os casos foram constituídos pelos municípios de Urandi, Guanambi e Vitória da Conquista, integrantes da região de saúde do sudoeste da Bahia. As três localidades possuem Conselhos Municipais de Saúde ativos e tradição de mobilização comunitária rural ou urbana. Urandi tem população de 15.355 habitantes, Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM) de 0,598 e o Produto Interno Bruto (PIB) per capita de R$ 11.711,21. Guanambi tem população de 87.817 habitantes, IDHM de 0,673 e PIB per capita de R$ 17.457,14. Vitória da Conquista é o terceiro maior município da Bahia, com população de 370.868 habitantes, IDHM de 0,678 e PIB per capita de R$ 20.905,8620.
Para cada caso, foram analisadas as motivações dos indivíduos envolvidos em experiências institucionalizadas e não institucionalizadas de participação. No Quadro 2, apresentam-se a composição e as principais características de cada caso. No formato institucionalizado, a análise considerou os participantes dos conselhos municipais de saúde. Para o formato não institucionalizado, foram consideradas duas iniciativas comunitárias de participação de cada município. Buscou-se contemplar iniciativas desenvolvidas por segmentos sociais ou instituições comunitárias que realizam ações em defesa da melhoria de condições de vida e de funcionamento dos serviços de saúde.
Composição e características das instâncias participativas dos casos integrantes do estudo.
Para a identificação das experiências não institucionalizadas, foi realizado um levantamento em documentos públicos e sites de notícias no período de 2019 a 2021, e consultados informantes-chave com histórico de envolvimento nas questões da saúde, a exemplo de líderes comunitários e profissionais de saúde. Buscou-se identificar, assim, movimentos sociais e iniciativas populares de engajamento da sociedade civil. Adotou-se como definição de participação não institucionalizada aquelas que não estão instituídas nacionalmente e de maneira oficial no sistema de saúde1. Ainda que algumas iniciativas ou instâncias possam ter algum grau de formalização, o envolvimento no setor saúde foi decorrente da mobilização social local.
Obtenção de dados e os participantes
A coleta de dados e informações foi realizada no período de agosto de 2022 a junho de 2023 e contemplou três métodos complementares: análise documental, entrevistas semiestruturadas e observação direta.
A análise documental deu-se por atas e resoluções dos Conselhos de Saúde dos respectivos municípios entre os anos de 2019 a 2021, regimentos internos, relatórios e outros documentos produzidos pelos conselhos. O acesso às atas e demais documentos foi obtido por solicitação formal à coordenação dos respectivos conselhos. Foram analisadas as atas de 150 reuniões assim distribuídas: Urandi, 24; Guanambi, 48; e Vitória da Conquista, 18. Ademais, foram analisados materiais produzidos pelas iniciativas comunitárias como cartazes, panfletos e cartilhas. A análise documental foi utilizada como recurso complementar para a identificação de elementos apresentados nos discursos e sobre as posturas dos representantes nas reuniões e mobilizações.
A observação direta foi guiada por roteiro que contemplou questões estruturais das entidades, conteúdo dos diálogos estabelecidos e dinâmicas das reuniões. Para essa etapa, foi utilizado um diário de campo para o registro dos fatos, dinâmicas e cenários observados. Foram contabilizadas sessenta horas de observação.
Foram realizadas 46 entrevistas com informantes-chave (Tabela 1) guiadas por roteiro que contemplou questões relacionadas: (i) à importância da participação social; (ii) aos motivos que levam ao envolvimento nas questões de saúde; (iii) aos benefícios da participação. A escolha dos participantes foi por critério intencional determinado pelo protagonismo das pessoas, seus posicionamentos e a participação em mobilizações e discussões em defesa das questões da saúde. Para seleção dos entrevistados dos espaços de participação institucionalizada, realizaram-se análises das atas e observação das reuniões. Para a participação não institucionalizada, utilizou-se a técnica de bola de neve, na qual os primeiros entrevistados indicaram novos informantes. Como critérios de exclusão, adotou-se a idade inferior a 18 anos e não estar envolvido na atividade participativa há mais de um ano.
Participantes do estudo por segmento e município. Urandi, Guanambi e Vitória da Conquista, 2023.
Análise
Para o processo de análise, os dados e informações das três técnicas utilizadas foram transformados em registros textuais e posteriormente tratados, organizados e codificados de acordo com a Técnica de Análise de Conteúdo Temática proposta por Gibbs21. Os códigos dos respectivos excertos foram refinados, sistematizados, aglutinados e analisados de acordo com as dimensões e variáveis da matriz de análise.
Questões éticas
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Multidisciplinar em Saúde da Universidade Federal da Bahia (IMS/UFBA), parecer n. 5.406.361. Todas as recomendações éticas da pesquisa com seres humanos foram obedecidas e os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Resultados
Os dados foram organizados e estão apresentados conforme as dimensões e variáveis da matriz analítica utilizada. Sobre o perfil dos 46 participantes, predominou o gênero feminino (59%), com idade entre 40 e 60 anos (54%), de raça/cor declarada preto/parda (65%) e tempo de atuação em instâncias participativas superior a cinco anos (76%).
Incentivos individuais
Nessa dimensão, a oportunidade de aprendizagem surge como um dos principais benefícios internos que motivam o envolvimento. Os cidadãos veem os espaços participativos como ambientes potentes para a aquisição de novos conhecimentos. Foi possível observar, nas reuniões, que os representantes comunitários se mantêm atentos às falas dos gestores e profissionais de saúde a fim de obter informações sobre questões políticas e de organização do sistema de saúde.
Na minha mentalidade, eu tenho que tá participando pra mim adquirir conhecimento. [...]. Então, o que eu buscava mais, normalmente, era o conhecimento mesmo.
(Entrevista 27 – Urandi – Conselheiro de Saúde, Usuário)
Eu vi assim no sindicato uma forma de obter mais conhecimento, nem só para mim como também para as outras pessoas da minha comunidade, né?!
(Entrevista 33 – Urandi – Não Institucionalizada, Usuário)
A realização pessoal e a possibilidade de contribuir para o debate público também se constituíram como importantes razões para o envolvimento das pessoas. As experiências participativas anteriores, o conhecimento técnico, o engajamento em movimentos sociais e os conhecimentos adquiridos em outros espaços favoreceram o desenvolvimento da autoconfiança e o exercício de maior protagonismo perante os pares. A análise das atas e a observação das reuniões dos conselhos de saúde demonstraram que as pessoas com histórico participativo e com maior autoconfiança exerceram uma participação ativa e ocuparam um lugar de maior destaque no cenário discursivo. Fator esse também expresso nas falas dos participantes do estudo.
Fui com expectativa muito grande de que poderia dar um grande contributo, porque a gente trabalha com avaliação do serviço de saúde. [...] A gente tem a técnica de saber avaliar e conhecer como funciona a política e tentar melhorá-la, tentar localizar as falhas e melhorar.
(Entrevista 07 – Vitória da Conquista – Conselheiro de Saúde, Prestador)
Eu tenho a minha caminhada, tenho a minha experiência, então eu quero somar.
(Entrevista 40 – Guanambi – Não Institucionalizada, Profissional de Saúde)
A participação mostrou-se também estimulada pelo sentimento de conquista de poder. A possibilidade de influenciar outras pessoas no processo de tomada de decisão constituiu-se em um recurso de poder que motiva alguns cidadãos a ocupar tais espaços participativos. Conforme evidenciado na análise das atas e nas observações das reuniões, o ambiente dos conselhos de saúde constitui espaço de apresentação de demandas, reivindicações e, sobretudo, de influência política nas questões de saúde.
A ocupação do espaço discursivo dos conselhos por representantes sociais e as posturas, muitas vezes incisivas e questionadoras, levaram alguns desses representantes à posição de destaque e de reconhecimento entre os pares. Com isso, projetou-se, na participação, a possibilidade da partilha de autoridade com os representantes de governo.
O primeiro benefício é o empoderamento. Assim, que eu também sou poderoso lá dentro.
(Entrevista 25 – Urandi – Conselheiro de Saúde, Usuário)
Dentre os benefícios externos, os achados revelaram que a participação pode ser motivada pela busca da ascensão na carreira política ou profissional. Os participantes identificaram os conselhos de saúde como espaços propícios para obter informações privilegiadas e ganhar visibilidade. Tanto os conselhos de saúde como as iniciativas de mobilização comunitária não institucionalizadas são também vistos como oportunidade para a projeção pessoal. Entre os profissionais de saúde, a participação nos conselhos pode constituir oportunidade para demonstrar competência e potencializar a carreira no âmbito do sistema de saúde. Assim, a intenção em se manter nos espaços participativos foi estimulada pelo propósito de ascender em cargos de gestão. No segmento da representação comunitária, a participação no conselho ou a atuação nas instâncias não institucionalizadas é vista como um caminho de projeção para funções político-eleitorais.
Através do conselho de saúde eu acho que isso pode tanto ajudar no meu futuro político, como também pode ser uma via de mão dupla. O meu trabalho dentro do conselho pode ajudar a minha comunidade e o reflexo desse trabalho que eu exerço no conselho pode ajudar na minha imagem também
(Entrevista 20 – Guanambi – Conselheiro de Saúde, Usuário)
Ademais, as dificuldades vivenciadas no acesso ao sistema de saúde se mostraram como incentivos para a participação dos cidadãos. Usuários das duas cidades de menor população viram na participação uma estratégia para a resolução dos problemas de saúde pessoais ou de familiares. Diante das limitações para a marcação de exames e consultas, sobretudo na atenção especializada, membros das comunidades buscam se envolver nos espaços participativos com o propósito de estabelecer relações com profissionais e gestores a fim de terem suas necessidades assistenciais atendidas.
Eu preciso de exames e graças a Deus eu vejo que tem valido a pena participar. Porque eu tenho conseguido fazer alguns exames que já fazia muito tempo já que tava lá esperando ser marcado. Então, eu, meus filhos, minha família no geral também têm conseguido
(Entrevista 38 – Guanambi – Não Institucionalizada, Representante de entidade)
Nessa perspectiva, representantes de usuários nos conselhos de saúde e integrantes de instituições comunitárias revelaram maior predisposição a participar por acreditar que poderiam ter maior facilidade de acesso a consultas, exames e medicamentos.
Incentivos coletivos
Foi evidenciado que os incentivos coletivos exercem grande estímulo ao envolvimento dos cidadãos. Quando comparados aos incentivos individuais, os aspectos coletivos mostraram-se com maior capacidade de influenciar os indivíduos na participação nos conselhos de saúde e nas iniciativas comunitárias.
Sobre os objetivos compartilhados, foi evidenciado que o envolvimento das pessoas foi motivado de forma predominante pela garantia do direito à saúde e pela defesa do SUS. Identificou-se, na análise das atas dos conselhos e das observações de campo, que os discursos e posicionamentos dos representantes convergiram na defesa de políticas de saúde abrangentes e que a necessidade de defesa de tais políticas mobiliza as pessoas para a participação. As ameaças de subfinanciamento, sucateamento e privatização do setor se mostraram como elementos que despertam nas pessoas o interesse de participar e se mobilizar, motivadas pelo ideário de coletividade e de saúde como direito.
A motivação que eu acho é ter pessoas que realmente briguem pelo SUS. [...] Eu acho que ser conselheiro é estar dentro, sentir o problema do outro, ter empatia e tentar resolver.
(Entrevista 04 – Vitória da Conquista – Conselheiro de Saúde, Gestor)
Na variável valores compartilhados, destacou-se que a participação é influenciada por valores inerentes à cidadania. As pessoas se envolvem em esferas de participação estimuladas pelo sentimento de dever e de responsabilidade em contribuir com a transformação social. Nesse sentido, os resultados demonstraram que a participação foi considerada um dever cívico capaz de contribuir para o fortalecimento das políticas de saúde. Representantes dos conselhos de saúde e pessoas envolvidas nas iniciativas não institucionalizadas compartilham valores da necessidade de participação dos cidadãos para o efetivo desenvolvimento das políticas públicas.
Eu acho que é uma obrigação do cidadão contribuir com o governo e também com a sociedade civil.
(Entrevista 12 – Guanambi – Conselheiro de Saúde, Usuário)
Outro relevante achado é que a participação pode ser um valor compartilhado e aprendido. Foi evidenciado que a tradição participativa e os contextos de valorização da cultura cívica têm a capacidade de influenciar a participação de outras pessoas. No presente estudo, identificou-se que a prática participativa de familiares e líderes comunitários inspirou novas pessoas a se engajarem em atividades participativas ou nos conselhos de saúde.
Essa minha trajetória ela iniciou, primeiramente, porque a minha família, a gente já tem histórico de pessoas que sempre fez esse trabalho conjunto, esse trabalho em coletivo né?! de luta, de busca [...] às vezes você não tem como fugir do seu princípio né?!
(Entrevista 34 – Urandi – Não Institucionalizada, Representante de entidade)
O senso de comunidade foi um grande impulsionador da participação e com maior manifestação por parte de representantes dos usuários e líderes comunitários. Foi possível constatar, nas observações de reuniões e atividades de mobilização, posicionamentos de valorização do pertencimento e de comprometimento com as realidades locais e a necessidade de representar os pares. O sentimento de comprometimento comunitário foi também ratificado pelas entrevistas.
Eu sempre gostei de participar, eu acho que é importante a gente buscar melhorias para nossa comunidade, pro lugar que a gente vive e isso só acontece através da participação.
(Entrevista 42 – Vitória da Conquista – Não Institucionalizada, Representante de entidade)
Os resultados também demonstraram que as motivações adquirem natureza dinâmica e se transformam a depender do contexto. Em muitas situações, a atuação como representante se originou de um convite ou uma obrigação formal de representar a entidade ou grupo. Todavia, por meio da formação de novos vínculos, da afinidade em discutir política, dos conhecimentos adquiridos e da possibilidade, antes desconhecida, de influenciar nas políticas públicas, as pessoas desenvolveram estímulos e mantiveram-se desejosas em permanecer nas instâncias participativas.
Discussão
Os resultados do estudo fornecem uma série de evidências sobre os fatores que influenciam as motivações para a participação dos cidadãos nas questões da saúde. O estudo contemplou tanto a participação institucionalizada, com os conselhos de saúde, como formatos participativos não institucionalizados, desenvolvidos pelas iniciativas comunitárias de defesa da saúde. Os achados demonstraram que a motivação para a participação social é um fenômeno complexo, multifacetado e influenciado pelas singularidades do contexto participativo e pelos distintos interesses dos envolvidos.
Tanto os incentivos individuais como os coletivos atuam como estímulo para o envolvimento dos cidadãos. Os achados sugerem que ambas as dimensões se inter-relacionam e contribuem para a motivação dos participantes, embora as dimensões exerçam influências distintas nas fases do engajamento. É fortemente relatado na literatura internacional que a disposição dos indivíduos para a participação social é resultante da combinação de fatores intrínsecos e extrínsecos22-24. Predomina, desse modo, um sentido de multiplicidade motivacional incluindo interesses pessoais e altruístas24.
Na dimensão de incentivos individuais, evidenciou-se que os benefícios internos, ou seja, aqueles de natureza afetiva e não tangíveis, constituíram-se em importante razão para o envolvimento. As pessoas mostravam-se interessadas em virtude de a participação favorecer a aquisição de novos conhecimentos, a influência política e a ocupação de espaços de poder. Assim, a motivação para participar assume sentido valorativo como autorrealização15, reconhecimento por suas contribuições25 e ganho de autoconfiança e empoderamento13. Esses são importantes aspectos a serem considerados nas estratégias de mobilização comunitária no âmbito SUS.
De acordo com Hove et al.26, o conhecimento advindo da participação é uma ferramenta potente para redução do desequilíbrio de poder por vezes existente nos espaços participativos. Destaca-se que as experiências de aprendizagem também reverberam em ganhos coletivos, com o fortalecimento da autoconfiança para propor ações, fiscalizar as atividades da gestão e cobrar melhorias que repercutem no sistema de saúde. Não obstante, o conhecimento adquirido no decorrer do processo pode-se configurar como um estímulo para a permanência nos espaços participativos e a aproximação com outras modalidades participativas.
A busca por benefícios externos, aqueles de natureza material e tangível como a projeção política e as facilidades para o acesso aos serviços de saúde, também serviu de estímulo à participação. Fazer uso intencionado da participação na obtenção de benefícios pessoais diretos é prática comum em outras localidades do Brasil17,27,28 e de outros países29,30. Mais do que entender tais práticas como um comportamento individualista e autointeressado, é necessário percebê-las como oportunidade de recrutamento para a participação. O indivíduo pode se envolver estimulado pela busca de benefício pessoal direto e essa participação pode evoluir para um contexto de permanência, caso perceba que consegue influenciar as decisões dos serviços de saúde15,31.
Na análise dos incentivos coletivos, os resultados revelaram que eles atuam com maior preponderância no envolvimento dos cidadãos. As pessoas demonstraram maior interesse em participar para defender o direito à saúde e as transformações sociais de natureza abrangente. Em estudo realizado por Santos et al.32, foi demonstrado que mesmo em condições adversas a atuação dos representantes sociais nos conselhos de saúde é voltada para o fortalecimento do SUS em sobreposição a interesses pessoais ou corporativos.
Entre os participantes, o principal objetivo compartilhado foi a defesa do SUS. A variável valores compartilhados evidenciou o senso de responsabilidade social dos participantes. Esses achados são reveladores da importância atribuída à necessidade de fortalecimento do sistema de saúde público e universal do Brasil. As pessoas se mobilizam para participar estimuladas pelo ideário do SUS universal, equânime e resolutivo. Assim, a participação motivada por interesses pessoais, que pode ressoar negativamente como de natureza egoísta29, perde espaço diante das motivações altruístas em busca de benefícios coletivos.
Tais resultados se mostram de grande relevância e merecem especial atenção das pessoas e grupos envolvidos em processos e instâncias participativas. A literatura especializada evidencia a diminuição das práticas de mobilização comunitária na saúde3,33 e o desinteresse pela atuação nos conselhos de saúde17. De acordo com Miwa e Ventura10, as ideias coletivas estão cada vez mais escassas em uma sociedade marcada pela competição e individualismo. Assim, os achados da presente investigação sugerem que a valorização social do SUS pode incrementar o interesse no envolvimento comunitário.
É também sugestivo que a maior capacidade de resposta às deliberações dos conselhos de saúde e às demandas das iniciativas não institucionalizadas pode atuar como catalisadora da motivação, em razão de as pessoas perceberem resultados de sua participação. Ao analisar os avanços e desafios dos conselhos de saúde no Brasil, Bispo Júnior e Serapioni3 destacam o desafio da efetividade da participação no SUS. Para os autores, a participação, além de outras dimensões, tem também o propósito de influenciar nos rumos das políticas e ações de saúde. Assim, os sistemas de saúde devem ser responsivos às demandas dos cidadãos sob pena de gerar descrédito e afastamento dos participantes.
Ainda sobre os valores compartilhados, torna-se relevante salientar como o interesse pela participação se apresentou como um valor que pode ser aprendido com o convívio social. Ballard et al.24 assinalam que instituições como famílias e igrejas podem influenciar e se constituir nas primeiras oportunidades para a participação cívica mais ampla. Também a atuação de líderes comunitários pode influenciar na participação5. Desse modo, os achados da presente investigação reforçam a face pedagógica da cultura cívica. Ambientes participativos estimulam o envolvimento de mais pessoas e fortalecem a permanência dos que já participam.
Os resultados da variável senso de comunidade se coadunam e ratificam os objetivos e valores compartilhados. O sentimento de pertença e a responsabilidade com os segmentos representados atuaram como razão para o engajamento dos participantes. Cabe destacar a importância das observações das reuniões e análise das atas na identificação dessas dimensões. Na interação entre os envolvidos e nas intervenções nas atividades participativas, era sempre muito valorizado o sentimento de pertencimento às comunidades.
Hafer e Ran22 adotam a abordagem de identidade social como elemento que diferencia o representante dos demais participantes e o torna responsável e motivado para a defesa da comunidade ou da causa específica. Considerando os resultados encontrados no presente estudo, é sugestivo que o fortalecimento das entidades representativas e a valorização das iniciativas não institucionalizadas de participação potencializam a motivação para o engajamento comunitário.
Foi evidenciado ainda que as motivações são dinâmicas e se transformam ao longo do tempo. Esse é um significativo achado para se entender que é possível tanto despertar o interesse de pessoas não envolvidas como promover a motivação de representantes desestimulados. Assim, os incentivos individuais e coletivos identificados no presente estudo devem ser considerados nas estratégias de mobilização comunitária e no fortalecimento da atuação dos conselheiros de saúde.
Este estudo tem limitações. Como a coleta de dados foi realizada em espaços participativos e com pessoas que, em maior ou menor proporção, mantêm envolvimento comunitário, é possível que alguns fatores desmotivadores não tenham sido identificados. Há também a possibilidade do viés de desejabilidade social34. Os entrevistados podem ter manifestado respostas socialmente mais aceitáveis sobre a participação por receio de expressar ideias que soem como individualistas e de descompromisso social.
Conclusão
Identificaram-se as principais dimensões que motivam os cidadãos a se envolverem nas questões da saúde. Entre os incentivos individuais, a busca por novos aprendizados, o sentimento de autorrealização, a busca de benefícios pessoais diretos e a possibilidade de contribuir no debate das políticas de saúde atuaram como forte incentivo para a participação. No que se refere aos incentivos coletivos, a defesa do SUS, o sentimento de responsabilidade social e o compromisso com os grupos representados potencializaram a motivação para o envolvimento.
Pessoas podem ser atraídas e motivadas a participar. Conclui-se, portanto, que a motivação para a participação pode ser promovida. Recomenda-se o desenvolvimento de estratégias mobilizadoras, considerando os incentivos individuais e coletivos, a fim de atrair novos participantes e também estimular a permanência dos cidadãos já envolvidos. Os achados também revelam novos desafios como a necessidade de realização de outros estudos com pessoas que se afastaram das atividades de participação ou que nunca participaram. Outrossim, destaca-se a necessidade de reconhecer e estimular as iniciativas comunitárias de participação, visto que estão ligadas ao cotidiano dos cidadãos e são espaços potentes de participação e vocalização de demandas das comunidades.
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Financiamento
Bolsa de mestrado da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia (FAPESB) à Luzia Célia Batista Soares. Bolsa de Produtividade em Pesquisa (PQ) do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) à José Patrício Bispo Júnior.
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Disponibilidade de dados
Os dados de pesquisa só estão disponíveis mediante solicitação.
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Editado por
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Editor
Pedro José Santos Carneiro Cruz https://orcid.org/0000-0003-0610-3273
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Editor associado
Lucas Pereira de Melo https://orcid.org/0000-0001-8392-1398
Fonte: Desenvolvido por Simmons e Birchall