O dito e o não dito no contexto da produção das normativas do Sasi-SUSA área de saúde dos povos indígenas impulsionou-se com a criação do Sasi-SUS (Subsistema de Atenção à Saúde Indígena) em 1999. Em outubro de 2025, a Secretaria de Saúde Indígena (Sesai) completa 15 anos de gestão, que já tem 25 anos de implementação. Além disso, a Política Nacional de Atenção à Saúde Indígena (PNASPI) encontra-se em processo de revisão desde a 6ª Conferência Nacional de Saúde Indígena em 2022. Assim, são extremamente relevantes análises que subsidiem o aprimoramento da política de saúde indígena.
Cerri e Garnelo1 utilizam a perspectiva de Stephen Ball, que permite a análise das dinâmicas e dos contextos sociopolíticos na formulação de políticas públicas, incluindo as experiências de diversos atores nesse processo. Essa pesquisa dialoga com outros trabalhos que têm permitido uma releitura do processo de formulação e implementação do Sasi-SUS2.
As análises do contexto de influência desenvolvidas pelas autoras permitem evidenciar as especificidades de alguns determinantes sociais que impactam a saúde dos povos indígenas no Brasil. Reading e Wien3 ressaltam como os determinantes sociais distais, tais como o racismo anti-indígena e o colonialismo, impactam até hoje a saúde dos povos indígenas. Esses autores mostram que, apesar dos aspectos comuns, se devem destacar as especificidades dos mecanismos e instrumentos coloniais que afetaram e afetam os diferentes grupos.
O levantamento de Cerri e Garnelo1, no período de 2011 a 2022, indica a priorização da burocracia para a terceirização de serviços e dos vínculos de trabalho no Sasi-SUS, correlacionado com um contexto de uso das despesas discricionárias como mecanismo por diferentes partidos políticos, em uma conjuntura neoliberal, para fortalecer seu poder local e sua capacidade eleitoral. As autoras afirmam que, em diferentes governos, a política de saúde indígena tem servido como “objeto de distribuição de poder e recursos” (p. 12) no jogo político partidário.
Apesar de as autoras1 não utilizarem esse arcabouço, proponho evidenciarmos o racismo anti-indígena e o colonialismo presentes nessa tomada de decisão (‘não dito’). Esses dados mostram um tipo de mecanismo da persistente colonialidade que perpassa pela relação do Estado com povos indígenas, quando as vidas indígenas se tornam um objeto que pode ser negociado. Lembremos que, em 2019, o Ministro Luiz Henrique Mandetta “classificou os indígenas como “índios antropizados”, “semiantropizados” ou “não antropizados”4 (p. 2168), para justificar a extinção da Sesai. No âmbito da pesquisa “Saúde dos Povos Indígenas no Brasil: Perspectivas Históricas, Socioculturais e Políticas”4, um dos primeiros gestores do Sasi-SUS afirmou que, “desde o início, a decisão do Ministério da Saúde sempre foi e até hoje se mantém, de certa forma, de que a União não contrataria servidores para execução dessa política”.
MacCallum e Perry5 apontam que uma das expressões do racismo anti-indígena é ‘estruturas de indiferença’, ou seja, quando as pessoas indígenas, suas necessidades e seus sofrimentos são invisibilizados, ignorados ou minimizados. Observamos no cotidiano dos serviços uma tendência a atribuir as iniquidades às ‘diferenças culturais’, minimizando-se os persistentes impactos de séculos de colonialismo nos corpos indígenas e a permanência da colonialidade nas relações de poder6.
Cerri e Garnelo1 também apontam que os aprimoramentos no gerenciamento e na organização do modelo de atenção no SUS, como dos mecanismos de financiamento, de monitoramento ou das normativas da Atenção Primária à Saúde, não têm se expressado ou tido seus correspondentes no Sasi-SUS. Isso mostra que, em termos de avanços das políticas públicas, as pessoas indígenas ainda estão ficando para trás.
A falta de normativas para organização da atenção e da diferenciação da Atenção Primária no Sasi-SUS é alarmante porque, diante do racismo institucional e do colonialismo médico, os serviços de saúde tendem a ser um ambiente inseguro e de desconfiança para os usuários indígenas. Em alguns países, como na Austrália, Nova Zelândia e Canadá, se consolidou o conceito de segurança cultural (cultural safety)6 para reestruturar os serviços de saúde com vistas a criar um ambiente livre de racismo e seguro para as pessoas indígenas expressarem e praticarem suas línguas, culturas e sistemas médicos6.
As autoras1 caracterizam um modelo de gestão na Sesai baseado no produtivismo, expresso nos indicadores que pouco demonstram a qualidade da atenção ou seus impactos na saúde da população, servindo para uma lógica de controle do trabalhador da saúde. Metas, como número absoluto de consultas de puericultura ou de pré-natal, pouco expressam a qualidade da atenção ou a capacidade do sistema de saúde realizar os procedimentos preconizados na atenção da saúde da criança e da mulher, visando reduzir as expressivas mortalidades materna e infantil no contexto indígena. Simplificando o problema, observamos clareza dos objetivos da política e existe bastante cobrança por resultados, mas falta o detalhamento do modelo de atenção, aquele conjunto de tecnologias que medeiam a relação entre profissionais e usuários7.
As autoras reforçam as análises8,9 que apontam a falta de critérios no planejamento das ações, distribuição orçamentária e de recurso, e de monitoramento de sua execução. Nesse sentido, destaco que, no âmbito da Arguição por Descumprimento de Preceito Fundamental (ADPF) 709 no Supremo Tribunal Federal, o Ministro Luís Roberto Barroso aponta que:
constata-se a necessidade de rever o planejamento das ações desenvolvidas pelo Executivo federal em matéria de saúde indígena. É preciso readequar as políticas sanitárias ao novo contexto, promover uma melhor estruturação do Sasi-SUS, do uso dos recursos disponíveis à Sesai, garantindo o acesso à saúde para as comunidades indígenas de forma ampla, residam elas em territórios homologados ou não10. (p. 13)
A ADPF 709, iniciada em 2020 no contexto da pandemia da Covid-19 para reestruturação da resposta emergencial11, consolida-se como litígio estrutural quando, em decisão de novembro de 2023, o Ministro Barroso determinou que a Sesai apresentasse um plano para aprimoramento do Sasi-SUS10.
A juíza Jody Wilson-Raybould12 (povos Musgamagw Tsawataineuk e Laich-kwil-tach) afirma que a luta pela equidade e direitos indígenas não é uma corrida de cem metros, mas uma maratona. Segundo ela, respostas intensas e rápidas geram poucos avanços diante de séculos de colonização. A expectativa por respostas rápidas expressa a ansiedade por se resolver o ‘problema indígena’, pois as pessoas querem superar esse ‘incômodo’. As análises das fragilidades e dos desafios do Sasi-SUS servem para apontar a profundidade e a complexidade do processo e a necessidade da responsabilização mais ampla e contínua do Estado e da sociedade brasileira. Precisamos de que todos se engajem nessa maratona.
Por fim, Felipe Tuxa13 afirma que os indígenas não são definidos pela tragédia ou pelo genocídio, pois sempre têm “os dias depois”, que é o cotidiano da luta indígena. Nesse momento, precisamos reiterar a conquista de, pela primeira vez, existir um Ministério dos Povos Indígenas e a nomeação de indígenas para todas as principais posições da Sesai. Esses gestores indígenas têm incluído amplamente outros profissionais indígenas para a tomada de decisão e execução das políticas públicas, e seguramente têm executado suas funções com enorme pressão de suas comunidades e diante do racismo institucional da gestão federal. Nesse novo arranjo político, esperamos novas conformações e inovações nas relações entre Estado e povos indígenas na formulação e na implementação das políticas de saúde, que discutiremos nos próximos anos.
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Pontes ALM. O dito e o não dito no contexto da produção das normativas do Sasi-SUS. Interface (Botucatu). 2025; 29: e250241 https://doi.org/10.1590/interface.250241
Referências
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1 Cerri RA, Garnelo L. O contexto da produção de normativas na implementação da política de saúde indígena. Interface (Botucatu). 2025; 29:e240100. doi: 10.1590/interface.240100.
» https://doi.org/10.1590/interface.240100 - 2 Pontes ALM, Machado FRS, Santos RV, organizadores. Políticas antes da Política de Saúde Indígena. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2021.
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3 Reading CL, Wien F. Health inequalities and social determinants of aboriginal peoples’health [Internet]. Prince George: National Collaborating Centre for Aboriginal Health; 2009 [citado 27 Maio 2025]. Disponível em: https://www.ccnsa-nccah.ca/docs/determinants/RPT-HealthInequalities-Reading-Wien-EN.pdf
» https://www.ccnsa-nccah.ca/docs/determinants/RPT-HealthInequalities-Reading-Wien-EN.pdf - 4 Milanez F, Sá L, Krenak A, Cruz F, Urbano E, Pataxó GS. Existência e diferença: o racismo contra os Povos Indígenas. Rev Direito Prax. 2019; 10(3):2161-81.
- 5 MacCallum MJ, Perry A. Structures of indiference: an indigenous life and death in a canadian city. Winnipeg: University of Manitoba Press; 2018.
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6 Curtis E, Jones R, Tipene-Leach D, Walker C, Loring B, Paine S-J, et al. Why cultural safety rather than cultural competency is required to achieve health equity: a literature review and recommended definition. Int J Equity Health. 2019; 18:174. doi: 10.1186/s12939-019-1082-3.
» https://doi.org/10.1186/s12939-019-1082-3 - 7 Teixeira C. A mudança do modelo de atenção à saúde no SUS: desatando nós, criando laços. In: Teixeira C, Solla J, organizadores. Modelo de atenção à saúde: promoção, vigilância e saúde da família. Salvador: Edufba; 2006. p. 19-58.
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8 Brasil. Controladoria-Geral da União. Secretaria Federal de Controle Interno. Relatório de Avaliação. Secretaria Especial de Saúde Indígena. Exercício 2019 [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2020 [citado 27 Maio 2025]. Disponível em: https://eaud.cgu.gov.br/relatorios/download/892985
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9 Conselho de Monitoramento e Avaliação de Políticas Públicas. Ciclo 2022. Relatório de Avaliação do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena [Internet]. Brasília: CMAP; 2022 [citado 27 Maio 2025]. Disponível em: https://www.gov.br/planejamento/ br/relatorios/download/892985pt-br/acesso-a-informacao/participacao-social/conselhos-e-orgaos-colegiados/cmap/
» https://www.gov.br/planejamento/ br/relatorios/download/892985pt-br/acesso-a-informacao/participacao-social/conselhos-e-orgaos-colegiados/cmap/ -
10 Barroso LR. Medida cautelar na arguição de descumprimento de preceito fundamental 709. Decisão monocrática [Internet]. Brasília: Supremo Tribunal Federal; 2023 [citado 27 Maio 2025]. Disponível em: https://portal.stf.jus.br/processos/detalhe.asp?incidente=5952986
» https://portal.stf.jus.br/processos/detalhe.asp?incidente=5952986 - 11 Pontes ALM, Machado FRS. Ciência e resistência: a contribuição da comunidade acadêmica para a luta indígena no Supremo Tribunal Federal. Trab Educ Saude. 2024; 22:e026397246.
- 12 Wilson-Raybould J. True reconciliation: how to become a force for change. Toronto: McClelland and Stewart; 2022.
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13 Tuxa F. Abril Indígena: o que pode o Índio de patins? [Internet]. Nexo Políticas Públicas; 2025 [citado 27 Maio 2025]. Disponível em: https://pp.nexojornal.com.br/ponto-de-vista/2025/04/04/abril-indigena-o-que-pode-o-indigena-de-patins
» https://pp.nexojornal.com.br/ponto-de-vista/2025/04/04/abril-indigena-o-que-pode-o-indigena-de-patins
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