Triagem nutricional em pacientes pediátricos hospitalizados: uma revisão sistemática Como citar este artigo: Teixeira AF, Viana KD. Nutritional screening in hospitalized pediatric patients: a systematic review. J Pediatr (Rio J). 2016;92:343–52. ,☆☆ ☆☆ Trabalho vinculado ao Programa de Residência Multiprofissional em Saúde, Hospital Universitário, Universidade Federal do Maranhão (UFMA), São Luís, MA, Brasil.

Adriana Fonseca Teixeira Kátia Danielle Araújo Lourenço Viana Sobre os autores

Abstract

Objective:

This systematic review aimed to verify the available scientific evidence on the clinical performance and diagnostic accuracy of nutritional screening tools in hospitalized pediatric patients.

Data source:

A search was performed in the Medline (National Library of Medicine United States), LILACS (Latin American and Caribbean Health Sciences), PubMed (US National Library of Medicine National Institutes of Health), in the SCIELO (Scientific Electronic Library Online), through CAPES portal (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior), bases Scopus e Web of Science. The descriptors used in accordance with the Descriptors in Health Sciences (DeCS)/Medical Subject Headings (MeSH) list were “malnutrition”, “screening”, and “pediatrics”, as well as the equivalent words in Portuguese.

Summary of the findings:

The authors identified 270 articles published between 2004 and 2014. After applying the selection criteria, 35 were analyzed in full and eight articles were included in the systematic review. We evaluated the methodological quality of the studies using the Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS). Five nutritional screening tools in pediatrics were identified. Among these, the Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics (STAMP) showed high sensitivity, almost perfect inter-rater agreement and between the screening and the reference standard; the Screening Tool Risk on Nutritional Status and Growth (STRONGkids) showed high sensitivity, lower percentage of specificity, substantial intra-rater agreement, and ease of use in clinical practice.

Conclusions:

The studies included in this systematic review showed good performance of the nutritional screening tools in pediatrics, especially STRONGkids and STAMP. The authors emphasize the need to perform for more studies in this area. Only one tool was translated and adapted to the Brazilian pediatric population, and it is essential to carry out studies of tool adaptation and validation for this population.

Keywords
Screening; Malnutrition; Pediatrics; Systematic review

Resumo

Objetivo:

Esta revisão sistemática tem por objetivo verificar as evidências científicas disponíveis sobre o desempenho clínico e acurácia diagnóstica dos instrumentos de triagem nutricional em pacientes pediátricos hospitalizados.

Fonte de dados:

Realizou-se busca nas bases de dados Medline (National Library of Medicine United States), LILACS (Latin American and Caribbean Health Sciences), PubMed (US National Library of Medicine National Institutes of Health), na biblioteca eletrônica SCIELO (Scientific Electronic Library Online), através do portal de periódicos da CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior), bases Scopus e Web of Science. Os descritores utilizados conforme lista do DeCS (Descritores em Ciências da Saúde)/MeSH (Medical Subject Headings) foram “desnutrição”, “triagem” e “pediatria”, bem como, “malnutrition”, “screening” e “pediatrics”, respectivamente.

Síntese dos dados:

Identificou-se 270 artigos, publicados entre 2004 e 2014. Após aplicação dos critérios de seleção, 35 foram analisados na íntegra, sendo incluídos 8 artigos na revisão sistemática. Avaliou-se a qualidade metodológica dos estudos utilizando-se o QUADAS (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies). Verificou-se 05 instrumentos de triagem nutricional em pediatria. Dentre estes, o STAMP (Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics) apresentou sensibilidade elevada, concordância quase perfeita inter-avaliador e entre a triagem e padrão de referência; o STRONGkids (Screening Tool Risk on Nutritional Status and Growth) evidenciou sensibilidade elevada, menor percentual de especificidade, concordância intra-avaliador substancial e facilidade de uso na prática clínica.

Conclusões:

Os estudos incluídos nesta revisão sistemática demonstraram um bom desempenho dos instrumentos de triagem nutricional em pediatria, principalmente STRONGkids e STAMP. Evidencia-se a necessidade de mais pesquisas nessa área. Apenas um instrumento foi traduzido e adaptado para a população pediátrica brasileira, sendo imprescindível a realização de estudos de adaptação e validação de instrumentos para essa população.

Palavras-chave
Triagem; Desnutrição; Pediatria; Revisão sistemática

Introdução

Está amplamente descrito na literatura que o estado nutricional inadequado tem implicações negativas para a criança e determina profundas consequências para a sua saúde e o seu desenvolvimento.11 Hulst JM, Zwart H, Hop WC, Joosten KF. Dutch national survey to test the STRONGkids nutritional risk screening tool in hospitalized children. Am J Clin Nutr. 2010;29:106-11.33 Mehta NM, Corkins MR, Lyman B, Malone A, Goday PS, Carney LN, et al. Defining pediatric malnutrition: a paradigm shift toward etiology-related definitions. J Parenter Enteral Nutr. 2013;37:460-81. A desnutrição em pacientes pediátricos é uma condição patológica grave e um fator de risco para resultado desfavorável. Ela está associada à vulnerabilidade do sistema imune, à elevação do risco de infecções, às complicações no pós-operatório, à cicatrização de feridas prejudicada e ao desenvolvimento de úlceras de pressão, bem como ao aumento da morbimortalidade dos indivíduos afetados.44 Hartman C, Shamir R, Hecht C. Malnutrition screening tools for hospitalized children. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2012;15:303-9.88 Costa MV, Pastore CA. Herramienta de cribado nutricional versus valoración nutricional antropométrica de niños hospitalizados: cuál método se asocia mejor con la evolución clínica? Arch Latinoam Nutr. 2015;65:12-20. Esse quadro clínico torna o processo de recuperação lento, implica tempo de internação hospitalar prolongado e aumento de custos referentes à medicação e aos cuidados de saúde.44 Hartman C, Shamir R, Hecht C. Malnutrition screening tools for hospitalized children. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2012;15:303-9.,55 Spagnuolo MI, Liguoro I, Chiatto F, Mambretti D, Guarino A. Application of a score system to evaluate the risk of malnutrition in a multiple hospital setting. Ital J Pediatr. 2013;39:1-7.,88 Costa MV, Pastore CA. Herramienta de cribado nutricional versus valoración nutricional antropométrica de niños hospitalizados: cuál método se asocia mejor con la evolución clínica? Arch Latinoam Nutr. 2015;65:12-20.,99 Gholampour Z, Hosseininasab M, Khademi G, Sezavar M, Abdollahpour N, Imani B. Assessment of nutritional status based on STRONGkids tool in Iranian hospitalized children. Int J Child Health Nutr. 2015;4:61-6. Mesmo diante da frequente associação entre a desnutrição hospitalar e riscos de eventos clínicos adversos, esse é um problema que permanece amplamente subestimado e por vezes desconhecido.33 Mehta NM, Corkins MR, Lyman B, Malone A, Goday PS, Carney LN, et al. Defining pediatric malnutrition: a paradigm shift toward etiology-related definitions. J Parenter Enteral Nutr. 2013;37:460-81.,1010 Sikorová L, Zavřelová B. Evaluation of malnutrition of hospitalized children using the Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics. Čas Lék Čes. 2012;151:397-400.1212 Baxter JB, Al-Madhaki FI, Zlotkin SH. Prevalence of malnutrition at the time of admission among patients admitted to a Canadian tertiary-care paediatric hospital. Paediatr Child Health. 2014;19:413-7. Estudos brasileiros feitos nas últimas décadas, no âmbito da transição epidemiológica e nutricional, revelam um declínio expressivo na prevalência da desnutrição infantil no país.1313 Batista Filho M, Rissin A. A transição nutricional no Brasil: tendências regionais e temporais. Cad Saude Publica. 2003;19:181-91.,1414 Monteiro CA, Benício MH, Konno SC, Silva AC, Lima AL, Conde WL. Causas do declínio da desnutrição infantil no Brasil, 1996–2007. Rev Saude Publica. 2009;43:35-43. No entanto, em contrariedade à tendência de redução da desnutrição na população geral, no contexto hospitalar ocorre o agravamento dessa situação, demonstrado pelo aumento de sua incidência1515 Araújo MA, Lima LS, Ornelas GC, Logrado MH. Análise comparativa de diferentes métodos de triagem nutricional do paciente internado. Com Ciencias Saude. 2010;21:331-42.,1616 Waitzberg DL, Caiffa WT, Correia MI. Hospital malnutrition: the Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 40,000 patients. Nutrition. 2001;17:573-80. e prevalência.1717 Leite HP. Como identificar o risco nutricional em crianças hospitalizadas?. Rev Bras Terap Intens. 2003;15:132.

Embora exista dificuldade de quantificar a real prevalência de desnutrição em crianças hospitalizadas, evidências científicas enfatizam sua frequência nesse grupo. Estudos internacionais apresentam taxas de desnutrição entre 19 e 45,6% em crianças hospitalizadas.11 Hulst JM, Zwart H, Hop WC, Joosten KF. Dutch national survey to test the STRONGkids nutritional risk screening tool in hospitalized children. Am J Clin Nutr. 2010;29:106-11.,1818 Dogan Y, Erkan T, Yalvac S, Altay S, Çullu Çokugras F, Aydin A, et al. Nutritional status of patients hospitalized in pediatric clinic. Turk J Gastroenterol. 2005;16:212-6.2020 Rodriguez YH, Guerra ML, Cabrera YJ, Fonte LM, Montequín ZC. Estado nutricional de los niños ingresados en el Hospital Pediátrico de Pinar del Río. Rev Ciencias Medicas. 2012;16:84-97. No Brasil, pesquisas apontam índices de 18 a 58%.2121 Péret Filho LA, Penna FG, Rodrigues FG, Santana DP, Hanan B, Oliveira GN, et al. Avaliação nutricional de crianças internadas em enfermaria geral de um hospital público. Pediatria (São Paulo). 2005;27:12-8.2424 Magalhães EA, Martins MA, Rodrigues CC, Moreira AS. Associação entre tempo de internação e evolução do estado nutricional de crianças internadas em um hospital universitário. Demetra. 2013;8:103-14. Durante a hospitalização, crianças podem desnutrir ou agravar um quadro de desnutrição pré-existente. Desse modo, torna-se essencial a detecção precoce de depleção nutricional durante o período de internação.11 Hulst JM, Zwart H, Hop WC, Joosten KF. Dutch national survey to test the STRONGkids nutritional risk screening tool in hospitalized children. Am J Clin Nutr. 2010;29:106-11.,2525 Prado RC, Santos PF, Assis EM, Zaban AL. Desnutrição e avaliação nutricional subjetiva em pediatria. Com Ciencias Saude. 2010;21:61-70.

Nesse sentido, a avaliação do estado nutricional do paciente identifica apenas aqueles que já estão desnutridos, e não aqueles em risco de desnutrição.55 Spagnuolo MI, Liguoro I, Chiatto F, Mambretti D, Guarino A. Application of a score system to evaluate the risk of malnutrition in a multiple hospital setting. Ital J Pediatr. 2013;39:1-7.,2626 Sermet-Gaudelus I, Poisson-Salomon A-S, Colomb V, Brusset M-C, Mosser F, Berrier F, et al. Simple pediatric nutritional risk score to identify children at risk of malnutrition. Am J Clin Nutr. 2000;72:64-70. Para prevenção da desnutrição hospitalar, estudos apontam que o diagnóstico precoce do risco nutricional é fundamental, pois propicia intervenções nutricionais oportunas, de modo a impedir a desnutrição e suas consequências.22 Jonkers C, Klos M, Kouwenoord K, Kruizenga H, Remijnse W. Guideline screening and treatment of malnutrition. Translation of the Dutch guideline screening and treatment of malnutrition; 2011, version June 2011. Available from: http://www.fightmalnutrition.eu [cited 20 Jan 2015].
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,44 Hartman C, Shamir R, Hecht C. Malnutrition screening tools for hospitalized children. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2012;15:303-9.,55 Spagnuolo MI, Liguoro I, Chiatto F, Mambretti D, Guarino A. Application of a score system to evaluate the risk of malnutrition in a multiple hospital setting. Ital J Pediatr. 2013;39:1-7.,88 Costa MV, Pastore CA. Herramienta de cribado nutricional versus valoración nutricional antropométrica de niños hospitalizados: cuál método se asocia mejor con la evolución clínica? Arch Latinoam Nutr. 2015;65:12-20.,1212 Baxter JB, Al-Madhaki FI, Zlotkin SH. Prevalence of malnutrition at the time of admission among patients admitted to a Canadian tertiary-care paediatric hospital. Paediatr Child Health. 2014;19:413-7.,2727 Eufrásio RE. Avaliação nutricional subjetiva global em pediatria: Adaptação e análise de um questionário [Monografia]. Natal (RN): Universidade Federal do Rio Grande do Norte; 2014.

Para pacientes adultos, várias ferramentas de triagem foram validadas em uma variedade de contextos clínicos e com diferentes grupos de pacientes.44 Hartman C, Shamir R, Hecht C. Malnutrition screening tools for hospitalized children. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2012;15:303-9. No entanto, ferramentas adequadas para uso em pediatria são escassas2828 Gerasimidis K, Keane O, Macleod I, Flynn DM, Wright CM. A four-stage evaluation of the Paediatric Yorkhill Malnutrition Score in a tertiary paediatric hospital and a district general hospital. Br J Nutr. 2010;104:751-6.,2929 White M, Lawson K, Ramsey R, Dennis N, Hutchinson Z, Soh XY, et al. A simple nutrition screening tool for pediatric inpatients. J Parenter Enteral Nutr. 2014;20:1-7. e sem um consenso sobre qual melhor método para avaliar risco de desnutrição nesses pacientes.11 Hulst JM, Zwart H, Hop WC, Joosten KF. Dutch national survey to test the STRONGkids nutritional risk screening tool in hospitalized children. Am J Clin Nutr. 2010;29:106-11.,88 Costa MV, Pastore CA. Herramienta de cribado nutricional versus valoración nutricional antropométrica de niños hospitalizados: cuál método se asocia mejor con la evolución clínica? Arch Latinoam Nutr. 2015;65:12-20.,3030 Carvalho FC, Lopes CR, Vilela LC, Vieira MA, Rinaldi AE, Crispim CA. Tradução e adaptação cultural da ferramenta STRONGkids para triagem do risco de desnutrição em crianças hospitalizadas. Rev Paul Pediatr. 2013;31:159-65.

Embora haja recomendações de vários órgãos para a identificação de risco nutricional em pacientes pediátricos,33 Mehta NM, Corkins MR, Lyman B, Malone A, Goday PS, Carney LN, et al. Defining pediatric malnutrition: a paradigm shift toward etiology-related definitions. J Parenter Enteral Nutr. 2013;37:460-81.,3131 Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr. 2003;22:415-21. na prática, devido à falta de um método simples e devidamente validado, a triagem nutricional ainda não é amplamente feita.44 Hartman C, Shamir R, Hecht C. Malnutrition screening tools for hospitalized children. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2012;15:303-9.,99 Gholampour Z, Hosseininasab M, Khademi G, Sezavar M, Abdollahpour N, Imani B. Assessment of nutritional status based on STRONGkids tool in Iranian hospitalized children. Int J Child Health Nutr. 2015;4:61-6. Qualquer ferramenta concebida para triagem nutricional em pediatria deve ser simples, rápida, reprodutível,77 Villares JM, Calderón VV, García CB, Lama More R, Ferreiro SR, Quintana LP. Evaluación del estado nutricional de niños ingresados en el hospital en España; estudio DHOSPE (Desnutrición Hospitalaria en el Paciente Pediátrico en España). Nutr Hosp. 2013;28:709-18. ter boa sensibilidade e especificidade.44 Hartman C, Shamir R, Hecht C. Malnutrition screening tools for hospitalized children. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2012;15:303-9.,2929 White M, Lawson K, Ramsey R, Dennis N, Hutchinson Z, Soh XY, et al. A simple nutrition screening tool for pediatric inpatients. J Parenter Enteral Nutr. 2014;20:1-7.,3232 Erkan T. Methods to evaluate the nutrition risk in hospitalized patients. Türk Ped Arş. 2014;49:276-81.

Diante disso, esta revisão sistemática da literatura tem por objetivo verificar as evidências científicas disponíveis sobre o desempenho clínico e a acurácia diagnóstica dos instrumentos usados para triagem do risco de desnutrição em pacientes pediátricos publicadas entre 2004 e 2014.

Métodos

A estratégia de busca incluiu pesquisas nas bases de dados Medline, Lilacs, PubMed e SciELO. O Portal de Periódicos Capes foi usado para acesso às bases Scopus e Web of Science. Os descritores foram escolhidos de acordo o DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) e o MeSH (Medical Subject Headings). Em conformidade com a lista DeCS, os termos usados foram “desnutrição”, “triagem” e “pediatria”; os descritores MeSH foram malnutrition, screening e pediatrics. Além dos descritores, aplicou-se o operador booleano AND’ para combinação dos termos nas bases de dados.

Fez-se ainda, consulta por meio das referências dos artigos selecionados, a fim de identificar publicações não localizadas anteriormente e que fossem pertinentes ao tema da revisão. As buscas foram feitas de novembro de 2014 a abril de 2015.

Para o refinamento adequado dos artigos, foram definidos os seguintes critérios de inclusão: estudos feitos com pacientes pediátricos hospitalizados, com avaliação do uso de alguma ferramenta de triagem de risco nutricional, artigos publicados nos últimos dez anos (2004-2014), nos idiomas português, inglês e/ou espanhol. Os critérios de exclusão foram: estudos qualitativos, artigos de revisão, editoriais, cartas ao editor, capítulos de livro, artigos sem íntegra e que não apresentaram dados referentes à sensibilidade e 'a especificidade dos instrumentos de triagem.

O processo de seleção dos artigos foi feito em quatro etapas, segundo o modelo recomendado pela Cochrane Collaboration:3333 De Vet HC, Eisinga A, Riphagen II, Aertgeerts B, Pewsner D,Mitchell R. Chapter 7: searching for studies. In: Deeks JJ,Bossuyt PM, Gatsonis C, editors. Cochrane handbook for systematic reviews of diagnostic test accuracy version 1.0.0. TheCochrane Collaboration; 2008. Available from: http://www.srdta.cochrane.org [cited 18 Jan 2014].
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1 – identificação dos artigos obtidos por meio da busca às bases de dados e dos artigos recuperados por meio das referências dos artigos selecionados; 2 – seleção; nessa fase, excluíram-se os arquivos duplicados e na triagem pelos títulos e resumos dos artigos restantes foram excluídos aqueles que não apresentavam relação com as palavras-chave definidas para a busca; 3 – elegibilidade; avaliada pela leitura dos arquivos na íntegra (excluindo-se os que não atenderam aos critérios de elegibilidade pré-estabelecidos) e; 4 – inclusão dos artigos elegíveis na revisão sistemática.

Para avaliação do desempenho clínico e da acurácia diagnóstica dos instrumentos consideraram-se: a sensibilidade – capacidade da triagem de detectar os indivíduos verdadeiramente em risco nutricional; a especificidade – capacidade de diagnosticar os indivíduos que não apresentam risco nutricional; o valor preditivo positivo – probabilidade de o paciente estar em risco entre aqueles que tiveram o teste positivo e o valor preditivo negativo - probabilidade do paciente estar sadio entre os que tiveram teste negativo.3434 Menezes AM, Santos IS. Curso de epidemiologia básica para pneumologistas: 4ª parte–Epidemiologia clínica. J Pneumol. 1999;25:321-6.

Verificou-se, ainda, se os estudos analisaram a reprodutibilidade e a confiabilidade dos instrumentos de triagem com o uso dos dados das análises da concordância entre a triagem de risco nutricional avaliada e o padrão de referência, bem como a concordância inter e intra-avaliadores. Para interpretar o valor estatístico Kappa, considerou-se a classificação de Landis e Koch:3535 Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics. 1977;33:159-75. nenhuma concordância (< 0); concordância pobre (0 a 0,19); concordância leve (0,20 a 0,39); concordância moderada (0,40 a 0,59); concordância substancial (0,60 a 0,79) e concordância quase perfeita (0,80 a 1,00).

Para avaliação da qualidade metodológica dos estudos, usou-se a versão modificada do Quadas (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies)3636 Whiting P, Rutjes AW, Reitsma JB, Bossuyt PM, Kleijnen J. The development of QUADAS: a tool for the quality assessment of studies of diagnostic accuracy included in systematic reviews. BMC Med Res Methodol. 2003;3:1-13. recomendada pelo Handbook da Cochrane,3737 Reitsma JB, Rutjes AW, Whiting P, Vlassov VV, Leeflang MMG,Deeks JJ. Chapter 9: assessing methodological quality. In: DeeksJJ, Bossuyt PM, Gatsonis C, editors. Cochrane handbook for systematic reviews of diagnostic test accuracy version 1.0.0. TheCochrane Collaboration; 2009. Available from: http://srdta.cochrane.org [cited 24 Jan 2014].
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que permite avaliar as fontes de viés, variabilidade e qualidade da informação nos estudos.3636 Whiting P, Rutjes AW, Reitsma JB, Bossuyt PM, Kleijnen J. The development of QUADAS: a tool for the quality assessment of studies of diagnostic accuracy included in systematic reviews. BMC Med Res Methodol. 2003;3:1-13. Essa versão avalia 11 dos 14 itens da versão original, considera-se que os demais itens (2, 8 e 9) referem-se a problemas relacionados a como relatar os dados, e não propriamente à qualidade metodológica do estudo.3838 Ministério da Saúde, Brasil, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Ciência e Tecnologia. Diretrizes metodológicas: elaboração de revisão sistemática e metanálise de estudos de acurácia diagnóstica. Brasília: Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Ciência e Tecnologia, Ministérioda Saúde; 2014, v. 1. Um bom desempenho do estudo é verificado quando esse apresenta avaliação positiva no mínimo em oito dos 11 itens do Quadas.3939 Simões PW. Prevalência de papilomavírus humano no câncer de mama e apoio ao diagnóstico de câncer de mama pelas redes bayesianas: revisão sistemática e metanálise [Thesis]. Criciúma (SC): Universidade do Extremo Sul Catarinense; 2012.

Resultados

Foram identificados inicialmente 270 artigos e no fim do processo de seleção, segundo o modelo preconizado pela Cochrane Collaboration, foram quantificados oito artigos, os quais cumpriram todos os critérios de elegibilidade preestabelecidos. Foram, portanto, incluídos nesta revisão sistemática (fig. 1).

Figura 1
Fluxograma de seleção dos artigos para a revisão sistemática, segundo o modelo da Cochrane Collaboration.

Dos oito estudos selecionados, três (37,5%) foram publicados em 2012. A faixa etária dos indivíduos que participaram dos estudos variou entre um mês e 18 anos. A descrição completa dos artigos é apresentada na tabela 1.

Tabela 1
Caracterização dos artigos incluídos na revisão sistemática

A avaliação da qualidade metodológica dos artigos demonstrou que a maioria (62,5%, n = 5) tem “bom desempenho metodológico”. Em três dos artigos (37,5%), a amostra não foi representativa da população. Observou-se uma heterogeneidade na escolha do padrão de referência. Nesse aspecto, dois estudos (25%) não apresentaram padrão de referência adequado (antropometria) e, ainda, as informações de quatro estudos (50%) não permitiram determinar se a interpretação dos resultados do teste de referência e do teste índice foi conduzida de forma independente nos estudos incluídos ou se houve viés de revisão. O resultado da avaliação da qualidade metodológica, conforme a versão modificada do Quadas3636 Whiting P, Rutjes AW, Reitsma JB, Bossuyt PM, Kleijnen J. The development of QUADAS: a tool for the quality assessment of studies of diagnostic accuracy included in systematic reviews. BMC Med Res Methodol. 2003;3:1-13. encontra-se ilustrado na figura 2.

Figura 2
Resultado da avaliação da qualidade metodológica de cada estudo incluído na revisão sistemática, de acordo com o Quadas. , Sim; ×, Não; ?, Pouco clara.

A análise dos estudos evidenciou o uso de cinco instrumentos de triagem de risco nutricional em pacientes pediátricos hospitalizados: Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics (Stamp)4040 McCarthy H, Dixon M, Crabtree I, Eaton-Evans MJ, McNulty H. The development and evaluation of the Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics (STAMPª) for use by healthcare staff. J Hum Nutr Diet. 2012;25:311-8.4343 Wonoputri N, Djais JT, Rosalina I. Validity of nutritional screening tools for hospitalized children. J Nutr Metab. 2014;2014:1-6. em quatro (50%) dos estudos; Screening Tool Risk on Nutritional Status and Growth (Strongkids)55 Spagnuolo MI, Liguoro I, Chiatto F, Mambretti D, Guarino A. Application of a score system to evaluate the risk of malnutrition in a multiple hospital setting. Ital J Pediatr. 2013;39:1-7.,4343 Wonoputri N, Djais JT, Rosalina I. Validity of nutritional screening tools for hospitalized children. J Nutr Metab. 2014;2014:1-6.,4444 Huysentruyt K, Alliet P, Muyshont L, Rossignol R, Devreker T, Bontems P, et al. The STRONGkids nutritional screening tool in hospitalized children: a validation study. Nutrition. 2013;29:1356-61. em três (37,5%); Paediatric Yorkhill Malnutrition Score (PYMS)2828 Gerasimidis K, Keane O, Macleod I, Flynn DM, Wright CM. A four-stage evaluation of the Paediatric Yorkhill Malnutrition Score in a tertiary paediatric hospital and a district general hospital. Br J Nutr. 2010;104:751-6.,4343 Wonoputri N, Djais JT, Rosalina I. Validity of nutritional screening tools for hospitalized children. J Nutr Metab. 2014;2014:1-6. em dois (25%); Pediatric Nutrition Screening Tool (PNST)2929 White M, Lawson K, Ramsey R, Dennis N, Hutchinson Z, Soh XY, et al. A simple nutrition screening tool for pediatric inpatients. J Parenter Enteral Nutr. 2014;20:1-7. em um (12,5%); e Subjective Global Nutritional Assessment (SGNA)2929 White M, Lawson K, Ramsey R, Dennis N, Hutchinson Z, Soh XY, et al. A simple nutrition screening tool for pediatric inpatients. J Parenter Enteral Nutr. 2014;20:1-7. em um (12,5%).

A sensibilidade das ferramentas de triagem variou entre 592828 Gerasimidis K, Keane O, Macleod I, Flynn DM, Wright CM. A four-stage evaluation of the Paediatric Yorkhill Malnutrition Score in a tertiary paediatric hospital and a district general hospital. Br J Nutr. 2010;104:751-6. e 100%.4343 Wonoputri N, Djais JT, Rosalina I. Validity of nutritional screening tools for hospitalized children. J Nutr Metab. 2014;2014:1-6. Stamp e Strongkids foram os que apresentaram melhor resultado em relação à sensibilidade (100%).

A maioria dos instrumentos apresentou especificidade entre 5355 Spagnuolo MI, Liguoro I, Chiatto F, Mambretti D, Guarino A. Application of a score system to evaluate the risk of malnutrition in a multiple hospital setting. Ital J Pediatr. 2013;39:1-7. e 92%.2828 Gerasimidis K, Keane O, Macleod I, Flynn DM, Wright CM. A four-stage evaluation of the Paediatric Yorkhill Malnutrition Score in a tertiary paediatric hospital and a district general hospital. Br J Nutr. 2010;104:751-6. Nesse parâmetro, Strongkids e Stamp apresentaram os menores percentuais de especificidade, 7,74343 Wonoputri N, Djais JT, Rosalina I. Validity of nutritional screening tools for hospitalized children. J Nutr Metab. 2014;2014:1-6. e 11,54%,4343 Wonoputri N, Djais JT, Rosalina I. Validity of nutritional screening tools for hospitalized children. J Nutr Metab. 2014;2014:1-6. respectivamente, e PYMS especificidade elevada (92%).2828 Gerasimidis K, Keane O, Macleod I, Flynn DM, Wright CM. A four-stage evaluation of the Paediatric Yorkhill Malnutrition Score in a tertiary paediatric hospital and a district general hospital. Br J Nutr. 2010;104:751-6. Observou-se ainda valor preditivo negativo elevado em todos os estudos (entre 73,6 e 100%).

A concordância entre a triagem de risco nutricional e o padrão de referência foi verificado por quatro dos estudos (50%), com melhor desempenho do Stamp4040 McCarthy H, Dixon M, Crabtree I, Eaton-Evans MJ, McNulty H. The development and evaluation of the Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics (STAMPª) for use by healthcare staff. J Hum Nutr Diet. 2012;25:311-8. (k = 0,882; IC95% 0,646-1,000). Quanto à concordância interavaliador, observou-se variação entre moderada (0,40-0,59)2828 Gerasimidis K, Keane O, Macleod I, Flynn DM, Wright CM. A four-stage evaluation of the Paediatric Yorkhill Malnutrition Score in a tertiary paediatric hospital and a district general hospital. Br J Nutr. 2010;104:751-6. e quase perfeita (0,80-1,00).4040 McCarthy H, Dixon M, Crabtree I, Eaton-Evans MJ, McNulty H. The development and evaluation of the Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics (STAMPª) for use by healthcare staff. J Hum Nutr Diet. 2012;25:311-8.,4141 Lama More RA, López AM, Álvarez MH, Chicano C, Martínez RG, Ruzafa EL. Validación de una herramienta de cribado nutricional para pacientes pediátricos hospitalizados. Nutr Hosp. 2012;27:1429-36. O Stamp foi a ferramenta com melhor concordância interavaliador. Para a concordância intra-avaliador verificou-se melhor desempenho do Strongkids,4444 Huysentruyt K, Alliet P, Muyshont L, Rossignol R, Devreker T, Bontems P, et al. The STRONGkids nutritional screening tool in hospitalized children: a validation study. Nutrition. 2013;29:1356-61. com concordância substancial (k ≥ 0,60-0,79) (tabela 2).

Tabela 2
Valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo e reprodutibilidade dos estudos incluídos na revisão sistemática

Discussão

A revisão sistemática é uma ferramenta valiosa, tanto na avaliação de testes diagnósticos individuais como para comparação de diferentes testes em uma mesma condição-alvo. Seus resultados podem dissipar dúvidas clínicas ou explorar outras questões e indicar o caminho para que se encontre a resposta da melhor maneira.4545 Iared W, Valente O. Revisões sistemáticas de estudos de acurácia. Diagn Tratamento. 2009;14:85-8.

Esta revisão sistemática de estudos de acurácia diagnóstica possibilitou a síntese dos resultados de diversas pesquisas que avaliaram instrumentos de triagem do risco nutricional destinadas a pacientes pediátricos hospitalizados.

A qualidade metodológica da maioria dos estudos foi considerada alta. Os principais problemas metodológicos apresentados foram referentes à falta de informações satisfatórias para determinar se a interpretação da triagem nutricional usada foi independente ou se houve influência do conhecimento dos resultados do padrão de referência, ou vice-versa, o que pode caracterizar um viés de revisão dos resultados.

Nesse aspecto, o viés de revisão pode levar a medidas infladas de precisão diagnóstica e, ainda, a depender do grau de subjetividade relacionado ao teste índice (triagem), sua interpretação pode ser fortemente influenciada se o resultado do padrão de referência for conhecido.3636 Whiting P, Rutjes AW, Reitsma JB, Bossuyt PM, Kleijnen J. The development of QUADAS: a tool for the quality assessment of studies of diagnostic accuracy included in systematic reviews. BMC Med Res Methodol. 2003;3:1-13.

Em 37,5% dos estudos a amostra não foi representativa, em desacordo com o que preconiza o Handbook da Cochrane para estudos de acurácia diagnóstica,3737 Reitsma JB, Rutjes AW, Whiting P, Vlassov VV, Leeflang MMG,Deeks JJ. Chapter 9: assessing methodological quality. In: DeeksJJ, Bossuyt PM, Gatsonis C, editors. Cochrane handbook for systematic reviews of diagnostic test accuracy version 1.0.0. TheCochrane Collaboration; 2009. Available from: http://srdta.cochrane.org [cited 24 Jan 2014].
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o qual recomenda que uma amostra apropriada deve ser definida, configura-se como um dos principais fatores que podem afetar a precisão do teste.

Em relação ao padrão de referência usado, esse ainda é um ponto controverso, tendo em vista a inexistência de um padrão “ouro” universalmente aceito para diagnóstico de risco nutricional em crianças.4343 Wonoputri N, Djais JT, Rosalina I. Validity of nutritional screening tools for hospitalized children. J Nutr Metab. 2014;2014:1-6.

Entre os estudos, observou-se que alguns usaram como padrão de referência a avaliação por um nutricionista. Esse parâmetro é considerado impróprio por outros autores, os quais destacam que nem todos os países têm profissionais nutricionistas e que seu papel pode variar a depender do país.3232 Erkan T. Methods to evaluate the nutrition risk in hospitalized patients. Türk Ped Arş. 2014;49:276-81.,4343 Wonoputri N, Djais JT, Rosalina I. Validity of nutritional screening tools for hospitalized children. J Nutr Metab. 2014;2014:1-6.,4646 Joosten KF, Huslt JM. Nutritional screening tools for hospitalized children: methodological considerations. Clin Nutr. 2014;33:1-5. Nessa questão, a antropometria tem sido mais bem avaliada como padrão de referência, tendo em vista o uso de parâmetros universalmente aceitos4444 Huysentruyt K, Alliet P, Muyshont L, Rossignol R, Devreker T, Bontems P, et al. The STRONGkids nutritional screening tool in hospitalized children: a validation study. Nutrition. 2013;29:1356-61. e preconizados por uma organização de referência internacional.4747 Hecht C, Weber M, Grote V, Daskalou E, Dell’era L, Flynn D, et al. Disease associated malnutrition correlates with length of hospital stay in children. Clin Nutr. 2014;34:53-59.

A ferramenta de triagem nutricional deve ser capaz de identificar os doentes que podem se beneficiar com a intervenção, seja devido a estarem em risco de desenvolver, seja por apresentarem complicações evitáveis por meio de adequado suporte nutricional.4141 Lama More RA, López AM, Álvarez MH, Chicano C, Martínez RG, Ruzafa EL. Validación de una herramienta de cribado nutricional para pacientes pediátricos hospitalizados. Nutr Hosp. 2012;27:1429-36.

Os métodos de triagem consistem na sistematização de questões que investigam a existência de características que possam refletir ou estar relacionadas à deterioração nutricional.1515 Araújo MA, Lima LS, Ornelas GC, Logrado MH. Análise comparativa de diferentes métodos de triagem nutricional do paciente internado. Com Ciencias Saude. 2010;21:331-42. A esse respeito, a triagem nutricional apenas detecta a presença de risco de desnutrição. Já a avaliação nutricional, além de detectar desnutrição, classifica seu grau e permite coleta de informações que auxiliem em sua correção.4848 Raslan M, González MC, Dias MCG, Paes-Barbosa FC, Cecconello I, Waitzberg DL. Aplicabilidade dos métodos de triagem nutricional no paciente hospitalizado. Rev Nutr Campinas. 2008;21:553-61.

A ferramenta Stamp foi validada em estudo feito no Reino Unido.4949 McCarthy H, McNulty H, Dixon M, Eaton-Evans MJ. Screening for nutrition risk in children: the validation of a new tool. J Hum Nutr Diet. 2008;21:395-6. Esse screening nutricional considera três elementos: o diagnóstico clínico do paciente e da sua implicação nutricional (se houver), a ingestão nutricional da criança durante a hospitalização e medidas antropométricas (o valor medido de altura e peso corporal da criança é gravado e comparado com os valores de referência por idade e sexo).1010 Sikorová L, Zavřelová B. Evaluation of malnutrition of hospitalized children using the Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics. Čas Lék Čes. 2012;151:397-400.

O PYMS foi desenvolvido e validado por Gerasimides et al.2828 Gerasimidis K, Keane O, Macleod I, Flynn DM, Wright CM. A four-stage evaluation of the Paediatric Yorkhill Malnutrition Score in a tertiary paediatric hospital and a district general hospital. Br J Nutr. 2010;104:751-6. no Reino Unido. Ele avalia quatro elementos preditores ou sintomas reconhecidos do risco de desnutrição: índice de massa corporal (IMC), história de perda de peso recente, mudanças na ingesta alimentar e efeito previsto da condição médica atual sobre o estado nutricional do paciente.2828 Gerasimidis K, Keane O, Macleod I, Flynn DM, Wright CM. A four-stage evaluation of the Paediatric Yorkhill Malnutrition Score in a tertiary paediatric hospital and a district general hospital. Br J Nutr. 2010;104:751-6.

O Strongkids proposto por Hulst et al. em um estudo multicêntrico feito na Holanda11 Hulst JM, Zwart H, Hop WC, Joosten KF. Dutch national survey to test the STRONGkids nutritional risk screening tool in hospitalized children. Am J Clin Nutr. 2010;29:106-11. trata-se de um questionário que compreende quatro áreas: avaliação subjetiva global; risco nutricional da doença que o paciente apresenta (presença de doença de alto risco ou cirurgia de grande porte prevista); ingestão e perdas nutricionais (diminuição da ingestão alimentar, diarreia e vômito) e perda ou ausência de ganho de peso.11 Hulst JM, Zwart H, Hop WC, Joosten KF. Dutch national survey to test the STRONGkids nutritional risk screening tool in hospitalized children. Am J Clin Nutr. 2010;29:106-11.,3030 Carvalho FC, Lopes CR, Vilela LC, Vieira MA, Rinaldi AE, Crispim CA. Tradução e adaptação cultural da ferramenta STRONGkids para triagem do risco de desnutrição em crianças hospitalizadas. Rev Paul Pediatr. 2013;31:159-65.,5050 Ferreira AC. Caracterização Nutricional de Crianças e Adolescentes com diagnóstico de doença oncológica. Porto (PO): Universidade do Porto; 2012.,5151 Moeeni V, Walls T, Day AS. Assessment of nutritional status and nutritional risk in hospitalised Iranian children. Acta Paediatr. 2012;101:446-51. Ele é o único instrumento traduzido e adaptado culturalmente para o português.3030 Carvalho FC, Lopes CR, Vilela LC, Vieira MA, Rinaldi AE, Crispim CA. Tradução e adaptação cultural da ferramenta STRONGkids para triagem do risco de desnutrição em crianças hospitalizadas. Rev Paul Pediatr. 2013;31:159-65.

A PNST foi projetada por White et al.2929 White M, Lawson K, Ramsey R, Dennis N, Hutchinson Z, Soh XY, et al. A simple nutrition screening tool for pediatric inpatients. J Parenter Enteral Nutr. 2014;20:1-7. na Austrália. Ela consiste em quatro perguntas simples, com respostas sim ou não. As perguntas referem-se à perda involuntária de peso nos últimos dias, pouco ganho de peso nos últimos meses, diminuição na ingesta alimentar nas últimas semanas e ainda se a criança é magra ou obesa.3232 Erkan T. Methods to evaluate the nutrition risk in hospitalized patients. Türk Ped Arş. 2014;49:276-81. Considera-se risco nutricional quando há ocorrência de duas respostas positivas.2929 White M, Lawson K, Ramsey R, Dennis N, Hutchinson Z, Soh XY, et al. A simple nutrition screening tool for pediatric inpatients. J Parenter Enteral Nutr. 2014;20:1-7.,3232 Erkan T. Methods to evaluate the nutrition risk in hospitalized patients. Türk Ped Arş. 2014;49:276-81.

A SGNA é uma adaptação da avaliação subjetiva global, que foi validada para uso em pacientes pediátricos.5252 Secker DJ, Jeejeebhoy KN. Subjective global nutritional assessment for children. Am J Clin Nutr. 2007;85:1083-9. Ela consiste de um questionário que reúne e analisa várias informações: adequação da altura atual para a idade; adequação do peso atual para altura; alterações não intencionais no peso; ingestão alimentar; sintomas gastrointestinais; estresse metabólico da doença e exame físico. Embora mencionada como uma ferramenta de triagem, ela é mais bem caracterizada como uma avaliação nutricional estruturada.44 Hartman C, Shamir R, Hecht C. Malnutrition screening tools for hospitalized children. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2012;15:303-9.

A partir dos componentes avaliados nas triagens (Stamp, Strongkids e PYMS) obtém-se um escore correspondente ao nível de risco de desnutrição, descrito como baixo, moderado ou alto, diferentemente do SGNA, que classifica o paciente como bem nutrido, moderadamente desnutrido e severamente desnutrido.

Com exceção da SGNA, que foi desenvolvida para uso em pacientes adultos e posteriormente validada para aplicação em pacientes pediátricos,5252 Secker DJ, Jeejeebhoy KN. Subjective global nutritional assessment for children. Am J Clin Nutr. 2007;85:1083-9. todos os instrumentos de triagem avaliados foram desenvolvidos para a população pediátrica.

As avaliações da acurácia diagnóstica em estudos individuais focam na análise do desempenho do teste índice frente a um teste de referência (sensibilidade e especificidade) ou nas implicações dos resultados positivos e negativos do teste índice.3838 Ministério da Saúde, Brasil, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Ciência e Tecnologia. Diretrizes metodológicas: elaboração de revisão sistemática e metanálise de estudos de acurácia diagnóstica. Brasília: Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Ciência e Tecnologia, Ministérioda Saúde; 2014, v. 1. Nesse contexto, Hartman et al.44 Hartman C, Shamir R, Hecht C. Malnutrition screening tools for hospitalized children. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2012;15:303-9. destacam que as características de sensibilidade, especificidade e reprodutibilidade são imprescindíveis para qualquer ferramenta destinada a avaliação nutricional em pediatria.

As ferramentas Strongkids e Stamp apresentaram maior sensibilidade e índices muito baixos de especificidade. Já o PYMS apresentou melhor percentual de especificidade. Esse achado pode estar relacionado ao padrão de referência usado nos estudos. Considerado-se que entre os estudos que tiveram a antropometria como padrão de referência não foi verificada diferença expressiva quanto a essas medidas, o que confirma a importância da seleção adequada do padrão de referência, visto que essa escolha pode gerar implicações clínicas importantes.4747 Hecht C, Weber M, Grote V, Daskalou E, Dell’era L, Flynn D, et al. Disease associated malnutrition correlates with length of hospital stay in children. Clin Nutr. 2014;34:53-59.

Tratando-se da avaliação de risco nutricional em pediatria, maior sensibilidade e valor preditivo positivo refletem uma maior probabilidade de que a criança identificada em risco nutricional pela ferramenta esteja realmente assim.4040 McCarthy H, Dixon M, Crabtree I, Eaton-Evans MJ, McNulty H. The development and evaluation of the Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics (STAMPª) for use by healthcare staff. J Hum Nutr Diet. 2012;25:311-8.

Os instrumentos que apresentam baixa sensibilidade são mais sujeitos a resultados falso-negativos. Dessa forma, crianças que realmente estão em risco nutricional deixam de ser diagnosticadas. Já os que têm baixa especificidade são mais propensos a fornecer resultados falso-positivos, implicam diagnóstico de risco em pacientes isentos dele.

As triagens devem ter alta sensibilidade, a fim de minimizar o número de falso-negativos.3434 Menezes AM, Santos IS. Curso de epidemiologia básica para pneumologistas: 4ª parte–Epidemiologia clínica. J Pneumol. 1999;25:321-6. Nesse contexto, a sensibilidade é mais importante do que a especificidade, pois um resultado falso-positivo irá apenas expor o paciente a uma avaliação nutricional detalhada. Em contrapartida, um falso-negativo pode gerar um quadro de desnutrição não reconhecido.4444 Huysentruyt K, Alliet P, Muyshont L, Rossignol R, Devreker T, Bontems P, et al. The STRONGkids nutritional screening tool in hospitalized children: a validation study. Nutrition. 2013;29:1356-61.

Quanto maior o grau de sensibilidade de um teste, melhor será seu valor preditivo negativo. Logo, maior certeza de que o indivíduo com resultado negativo realmente não tem a doença. E quanto mais específico, melhor o seu valor preditivo positivo (ou seja, maior a confiança que uma pessoa com resultado positivo tenha a doença em estudo).3434 Menezes AM, Santos IS. Curso de epidemiologia básica para pneumologistas: 4ª parte–Epidemiologia clínica. J Pneumol. 1999;25:321-6.

Quanto à análise da reprodutibilidade e confiabilidade, medidas fundamentais para avaliação da precisão de um instrumento de triagem nutricional, observou-se melhor desempenho das ferramentas Stamp e Strongkids (concordância inter e intra-avaliador, respectivamente). Para que o instrumento de triagem tenha uma medição reprodutível, deve existir uma boa concordância, a fim de refletir um alto nível de confiabilidade.4242 Wong S, Graham A, Harini SP, Grimble G, Forbes A. Validation of the Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics (STAMP) in patients with spinal cord injuries (SCIs). Spinal Cord. 2012;51:424-9.

Em relação à aplicabilidade na prática pediátrica, o instrumento de triagem ideal é aquele que pode, de forma rápida e confiável, avaliar o risco nutricional dos pacientes, de modo a sinalizar os que precisam de uma avaliação mais detalhada e intervenção.3232 Erkan T. Methods to evaluate the nutrition risk in hospitalized patients. Türk Ped Arş. 2014;49:276-81.,4646 Joosten KF, Huslt JM. Nutritional screening tools for hospitalized children: methodological considerations. Clin Nutr. 2014;33:1-5. Se a ferramenta de triagem for extensa, há menor probabilidade de uso pelos prestadores de cuidados com a saúde.11 Hulst JM, Zwart H, Hop WC, Joosten KF. Dutch national survey to test the STRONGkids nutritional risk screening tool in hospitalized children. Am J Clin Nutr. 2010;29:106-11.

Os estudos de Spagnuolo et al.55 Spagnuolo MI, Liguoro I, Chiatto F, Mambretti D, Guarino A. Application of a score system to evaluate the risk of malnutrition in a multiple hospital setting. Ital J Pediatr. 2013;39:1-7. e Huysentruyt et al.4444 Huysentruyt K, Alliet P, Muyshont L, Rossignol R, Devreker T, Bontems P, et al. The STRONGkids nutritional screening tool in hospitalized children: a validation study. Nutrition. 2013;29:1356-61. apresentaram o Strongkids como uma ferramenta de estrutura simples, aplicação prática na rotina (média de três minutos) e facilidade para uso em contexto hospitalar. Um estudo que analisou metodologicamente seis instrumentos de triagem nutricional pediátrica também apontou o Strongkids como o mais prático, fácil e confiável.4646 Joosten KF, Huslt JM. Nutritional screening tools for hospitalized children: methodological considerations. Clin Nutr. 2014;33:1-5.

Estudo feito com pacientes pediátricos neozelandeses que comparou as triagens PYMS, Stamp e Strongkids demonstrou que os três são viáveis e capazes de identificar risco nutricional, mas o Strongkids foi o mais confiável naquela população.5353 Moeeni V, Walls T, Day AS. Nutritional status and nutrition risk screening in hospitalized children in New Zealand. Acta Paediatr. 2013;102:419-23. Em contrapartida, ao comparar essas mesmas ferramentas aplicadas em crianças hospitalizadas na Indonésia, Wonoputri et al.4343 Wonoputri N, Djais JT, Rosalina I. Validity of nutritional screening tools for hospitalized children. J Nutr Metab. 2014;2014:1-6. recomendam a PYMS como a mais confiável naquele cenário.

O Stamp é descrito como um instrumento mais detalhado, com tempo de aplicação mais longo (± 10 minutos), possivelmente devido à interpretação de gráficos de crescimento.1010 Sikorová L, Zavřelová B. Evaluation of malnutrition of hospitalized children using the Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics. Čas Lék Čes. 2012;151:397-400. Nesse aspecto, a SGNA é relatada como uma ferramenta extensa e de aplicação demorada.4343 Wonoputri N, Djais JT, Rosalina I. Validity of nutritional screening tools for hospitalized children. J Nutr Metab. 2014;2014:1-6. O Strongkids tem sido considerado mais rápido de aplicar devido à exclusão de peso e altura.1111 Durakbaşa ÇU, Fettahoğlu S, Bayar A, Mutus M, Okur H. The prevalence of malnutrition and effectiveness of STRONGkids tool in the identification of malnutrition risks among pediatric surgical patients. Balkan Med J. 2014;31:313-21. No entanto, para alguns autores55 Spagnuolo MI, Liguoro I, Chiatto F, Mambretti D, Guarino A. Application of a score system to evaluate the risk of malnutrition in a multiple hospital setting. Ital J Pediatr. 2013;39:1-7.,4343 Wonoputri N, Djais JT, Rosalina I. Validity of nutritional screening tools for hospitalized children. J Nutr Metab. 2014;2014:1-6. a exclusão de uma avaliação objetiva é uma desvantagem desse instrumento.

Os estudos incluídos nesta revisão evidenciaram a maioria dos instrumentos de triagem nutricional em pacientes pediátricos como viáveis para triagem de risco nutricional em pediatria. Contudo, todos os instrumentos apresentaram vantagens e limitações. Corroboraram vários estudos que reforçam a necessidade de mais pesquisas na área.2828 Gerasimidis K, Keane O, Macleod I, Flynn DM, Wright CM. A four-stage evaluation of the Paediatric Yorkhill Malnutrition Score in a tertiary paediatric hospital and a district general hospital. Br J Nutr. 2010;104:751-6.,4040 McCarthy H, Dixon M, Crabtree I, Eaton-Evans MJ, McNulty H. The development and evaluation of the Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics (STAMPª) for use by healthcare staff. J Hum Nutr Diet. 2012;25:311-8.,5454 Ling RE, Hedges V, Sullivan PB. Nutritional risk in hospitalised children: an assessment of two instruments. E Spen Eur E J Clin Nutr Metab. 2011;6:153-7.5656 Marginean O, Pitea AM, Voidazan S, Marginean C. Prevalence and assessment of malnutrition risk among hospitalized children in romania. J Health Popul Nutr. 2014;32:97-102. E, ainda, apenas um desses instrumentos foi traduzido e adaptado para o português, é uma lacuna na produção científica nessa área.

Internacionalmente há várias recomendações quanto à triagem nutricional. No entanto, elas se concentram em adultos e idosos, devido à ausência de um instrumento adequado para identificação de risco nutricional em crianças na admissão hospitalar.4040 McCarthy H, Dixon M, Crabtree I, Eaton-Evans MJ, McNulty H. The development and evaluation of the Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics (STAMPª) for use by healthcare staff. J Hum Nutr Diet. 2012;25:311-8. Nesse sentido, Sykorová e Zavřelová1010 Sikorová L, Zavřelová B. Evaluation of malnutrition of hospitalized children using the Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics. Čas Lék Čes. 2012;151:397-400. enfatizam a necessidade de que os instrumentos de triagem em pediatria não sejam apenas introduzidos, mas que sejam verdadeiramente funcionais, sejam alvo das normas internacionais de acreditação e possam atuar como indicadores de qualidade do atendimento.

E, ainda, a triagem de risco nutricional deve ser seguida de avaliações regulares para acompanhamento durante a internação.4646 Joosten KF, Huslt JM. Nutritional screening tools for hospitalized children: methodological considerations. Clin Nutr. 2014;33:1-5. Nesse aspecto, Strongkids, Stamp e PYMS foram originalmente concebidos para uso regular nos pacientes com permanência hospitalar prolongada. Entretanto, a sua aplicabilidade para esse objetivo requer maiores investigações.

Quanto às limitações da presente revisão sistemática, embora o processo de busca tenha sido extenso e detalhado, há probabilidade de que informações importantes tenham sido perdidas, devido a artigos publicados em outras línguas que não fossem inglês, espanhol e português.

Conclusão

Como se trata do cuidado de pacientes pediátricos hospitalizados, a triagem do risco nutricional é essencial. Para a escolha do instrumento de triagem a ser usado na prática hospitalar, é imperativo conhecer os aspectos referentes ao desempenho clínico e à acurácia diagnóstica.

Os estudos incluídos nesta revisão sistemática demonstraram bom desempenho clínico dos instrumentos de triagem do risco de desnutrição em pacientes pediátricos, principalmente as ferramentas Strongkids e Stamp.

No entanto, há necessidade de mais pesquisas com vistas a explorar os diversos aspectos da aplicação clínica dessas ferramentas. Os estudos brasileiros nessa temática mostram-se incipientes. Apenas o Strongkids foi traduzido e adaptado para a população de crianças brasileiras hospitalizadas. É, portanto, fundamental para pesquisas futuras considerar o desempenho clínico e a acurácia diagnóstica dos instrumentos para essa população, adaptá-los e validá-los.

  • Como citar este artigo: Teixeira AF, Viana KD. Nutritional screening in hospitalized pediatric patients: a systematic review. J Pediatr (Rio J). 2016;92:343–52.
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    Trabalho vinculado ao Programa de Residência Multiprofissional em Saúde, Hospital Universitário, Universidade Federal do Maranhão (UFMA), São Luís, MA, Brasil.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Jul-Aug 2016

Histórico

  • Recebido
    17 Jul 2015
  • Aceito
    26 Ago 2015
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