Compensações linfáticas no pós-operatório de câncer de mama com dissecção axilar

Resumos

Linfedema secundário ao câncer de mama resulta em morbidade física e psicológica, e compromete a qualidade de vida. O objetivo desta revisão da literatura foi estudar as compensações linfáticas após cirurgia para câncer de mama e os fatores que interferem neste processo, visando a compreender a etiopatogenia do linfedema. Foram incluídos artigos publicados de 1985 a 2012, da base de dados Pubmed. Segundo a literatura, a linfangiogênese reduz danos nos vasos linfáticos; há pouca evidência de que o fator de crescimento vascular endotelial linfático é aumentado nas mulheres com linfedema; anastomoses linfovenosas são observadas 60 dias após a cirurgia; mulheres sem linfedema adquiriram mecanismos alternativos para remoção das proteínas do interstício, e exercício ativo estimula bombeamento linfático e venoso. Orientações dos fatores de risco para linfedema devem ser empregadas por profissionais da saúde. O efeito de linfangiogênese, proteólise e anastomoses linfovenosas sobre o desenvolvimento do linfedema deve ser estudado, pois são eventos intimamente relacionados.

sistema linfático; linfedema; câncer de mama

Lymphedema secondary to breast cancer causes physical and psychological morbidity and compromises quality of life. The objective of this literature review was to study lymphatic compensation after surgery for breast cancer and the factors that influence this process, with a view to understanding the etiopathogenesis of lymphedema. Articles indexed on Pubmed published from 1985 to 2012 were reviewed. According to the literature, lymphangiogenesis reduces damage to lymph vessels; there is little evidence that Vascular Endothelial Growth Factor is elevated in women with lymphedema; lymphovenous communications can be observed 60 days after surgery; women without lymphedema have acquired alternative mechanisms for removal of proteins from the interstitial space; and active exercise stimulates lymphatic and venous pumping. Health professionals should teach these patients about the risk factors for lymphedema. The effects of lymphangiogenesis, proteolysis and lymphovenous communications on development of lymphedema should be studied, since these events are intimately related.

lymphatic system; lymphedema; breast cancer

INTRODUÇÃO

A incidência do linfedema após tratamento para câncer de mama varia de 2,4 a 56%¹. A prevalência é estimada em 49%, quando incluídos os sintomas relatados pelas pacientes². A maioria dos casos ocorre durante os primeiros 18 meses pós-operatórios³ e pode provocar substancial prejuízo funcional e psicológico para a paciente.

A etiopatogenia do linfedema tem origem em um desequilíbrio quantitativo entre o volume linfático produzido e a capacidade de transporte do sistema linfático (SL), podendo ocorrer com dano mínimo ou mesmo sem dano aos linfonodos axilares^{4 , 5}. Entretanto, esse desequilíbrio ainda não está claramente elucidado⁶. Sabe-se que, se a produção normal de linfa for maior que a capacidade de transportá-la, há formação do linfedema^{4 - 6} e que alguns pacientes são predispostos a desenvolvê-lo devido a uma função linfática previamente ineficiente no membro, ainda não afetado⁶. Em mulheres submetidas ao tratamento de câncer de mama, os fatores relacionados ao desenvolvimento do linfedema são: radioterapia axilar⁷, idade, número de linfonodos dissecados e positivos para neoplasia maligna, nível de Berg dissecados⁷, obesidade, técnica cirúrgica e infecção^{8 , 9}.

A dissecção axilar pode interromper o fluxo linfático e resulta em aumento da pressão hidrostática na parede dos vasos, fazendo com que estes se dilatem e, portanto, provoca-se um afastamento das suas válvulas linfáticas, o que provoca o refluxo de linfa¹⁰. A biópsia do linfonodo sentinela reduziu a incidência do linfedema, que é de aproximadamente 17% em 12 meses de pós-operatório¹¹.

Para compreender a fisiopatologia do linfedema e prevenir seu desenvolvimento, estão sendo investigados fatores associados à regeneração da função linfática, como linfangiogênese^{6 , 12}; fator de crescimento vascular endotelial linfático¹³; anastomoses linfolinfáticas^{14 - 17}; remoção intersticial de proteína^{16 , 17}, e técnicas fisioterapêuticas empregadas no pós-operatório por câncer de mama, como a drenagem linfática manual (DLM)^{18 , 19} e os exercícios^{10 , 20}.

O objetivo deste trabalho é descrever o processo de recuperação do tecido linfático no pós-operatório por câncer de mama, bem como os fatores que colaboram para este processo.

MÉTODOS

Foi realizada revisão da literatura utilizando-se a base de dados PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/), empregando os descritores: breast cancer, lymphedema, lymphangiogenesis, vascular endothelial growth factor C, lymphovenous communications, protein transport / proteolysis, physiotherapy, exercise, manual lymphatic drainage. A pesquisa considerou artigos publicados no período de 1985 a 2012.

Os artigos foram selecionados por acessibilidade, considerando estudos que abordavam o comportamento do SL no pós-operatório de câncer de mama e aqueles que descreviam a influência de técnicas fisioterapêuticas empregadas no pós-operatório. Foram incluídos estudos na língua inglesa, sendo a seleção ampliada por meio de outras fontes, como referências citadas nos artigos obtidos.

RESULTADOS

Foi selecionado um total de 27 artigos. Após leitura dos trabalhos obtidos na íntegra, foram incluídos 12 trabalhos, sendo que nove estudaram mulheres operadas de câncer de mama, dois empregaram modelo animal e um artigo de revisão. Os resultados foram elaborados de forma descritiva e expostos na Tabela 1, a qual apresenta as variáveis e as técnicas estudadas, bem como os resultados obtidos.

Tabela 1.
Estudos sobre a repercussão da dissecção de linfonodos sobre as compensações linfáticas.

Autores	Amostra	Variável Analisada	Resultados
Stanton et al.21	14 mulheres saudáveis e 22 com dissecção axilar	Capacidade e nível de filtração microvascular em MMSS (operado × contralateral)	Não houve diferença significativa entre os MMSS
Box et al.22	65 *	Exercícios + orientações × orientações	Exercícios diminuem incidência de linfedema e alteram sua progressão
Yoon et al.23	Modelo animal	VEGF-C	Estimula a linfangiogênese e reverte o edema
Lane et al.12	16 *	Exercícios resistidos e aeróbicos	Não aumentam risco de linfedema
Pain et al.16	16 *	Captação de proteínas sanguíneas	Removidas por comunicações linfolinfáticas ou por degradação enzimática
Ahmed et al.24	45 *	Exercícios resistidos × controle	Não aumentou risco e não exacerbou os sintomas de linfedema
Modi et al.15	Revisão	Anastomoses linfovenosas	Rota alternativa para a drenagem linfática
Sagen et al.25	204 *	Três grupos: restrição de atividades; sem restrição; exercícios resistidos moderados	Mulheres devem ser encorajadas a manter suas atividades sem restrição
Sarri et al.26	22 *	Drenagem linfática manual	Conduz a diferença significativa na ascensão do radiofármaco
Lacomba et al.27	160 *	Estratégias educacionais × DLM+Exercícios+Estratégias educacionais	Menor incidência de linfedema nas mulheres que fizeram DLM
Bates et al.6	Ovinos	Linfangiogênese e VEGF-C	Previne manifestação clínica do linfedema. Há aumento da resistência hidráulica capilar
Devoogdt et al.28	160 *	Exercícios × Exercícios +DLM	Adição da DLM não tem efeito na redução da incidência de linfedema

• *Mulheres operadas por câncer de mama.

Em relação às palavras-chave consideradas, foram encontradas na literatura as seguintes informações:

Linfangiogênese: reduz o dano dos vasos linfáticos decorrente da dissecção axilar¹² e, em muitos casos, a capacidade de transporte dos novos vasos formados pode ser suficiente para prevenir o linfedema⁶.

Fator de Crescimento Vascular Endotelial Linfático (VEGF-C): a regeneração linfática e o VEGF-C são regulados pela presença ou pela ausência de fluxo intersticial tecidual. A insuficiência linfática resulta em uma redução na velocidade do fluxo de fluido para o SL e esta é detectada nas células intersticiais, provavelmente por fibroblastos, que estimulam o aumento na produção de VEGF-C⁶. Este age estimulando a linfangiogênese, a contração linfática e o aumento do fluxo linfático⁶.

No entanto, em condições de baixo fluxo, em vez de agir sobre o SL, o VEGF-C atua nos vasos sanguíneos, aumentando a filtração de fluido. O aumento do fluxo intersticial restaura a pressão tecidual, mas à custa de aumento de volume, resultando em aumento do fluxo de linfa para os vasos linfáticos, o que conduz à redução da liberação de VEGF-C. Se este estado for alterado novamente devido a uma insuficiência linfática, o VEGF-C é novamente produzido e este ciclo permanece até que o equilíbrio seja realcançado⁶.

Estudo com modelo animal com linfedema verificou que a terapia com VEGF-C reverteu o edema através da linfangiogênese²³. Entretanto, ainda há pouca evidência de que o VEGF-C é aumentado nas mulheres que apresentam linfedema pós-mastectomia²³.

Anastomoses linfovenosas: rota possível para acesso da linfa às veias¹⁴, evidentes em humanos e modelos animais^{16 , 17}. Após lesão ao SL, este desenvolve uma continuação do endotélio venoso, com regressão subsequente de todas as comunicações linfovenosas, exceto as do pescoço. Se alguma anastomose persistir no membro superior do adulto, esta se torna funcional após o bloqueio da rota normal de drenagem linfática¹⁵.

Em estudo realizado com linfocintilografia em 37 mulheres no pré e no pós-operatório de câncer de mama com dissecção axilar, observaram-se alterações relevantes, tais como refluxo dérmico e comprometimento na velocidade e na intensidade de captação do radiofármaco, demonstrando a existência de diferenças funcionais do SL dos membros superiores¹⁴. Além disto, constatou-se que alterações no padrão de drenagem linfática podem ser percebidas com 60 dias de pós-operatório, tal como a presença de anastomose linfovenosa¹⁴.

Transporte proteico: o transporte macromolecular entre o capilar sanguíneo e o espaço intersticial é predominantemente por convecção e, em situação normal, não é significativo. Após a cirurgia, entretanto, este transporte pode ocorrer pelas anastomoses linfovenosas periféricas anatômicas que se abrem ou diretamente através do endotélio capilar venoso, possivelmente provocado pelo aumento da pressão intersticial resultante do trauma cirúrgico. Além disso, esta poderá ser facilitada pela degradação enzimática de proteínas em fragmentos com maior difusibilidade¹⁶.

As mulheres que não desenvolvem linfedema após cirurgia de câncer de mama possivelmente desenvolvem rotas alternativas para remoção das proteínas do espaço intersticial do membro superior, que podem ser anatômicas (comunicações linfolinfáticas ou linfovenosas distais à excisão linfonodal)¹⁶ e/ou funcionais (aumento no transporte proteico pelos vasos sanguíneos locais)^{16 , 17}.

Técnicas de Reabilitação Fisioterapêuticas: estudos demonstram a efetividade da reabilitação de pacientes após cirurgia de câncer de mama^{29 - 31}, tendo, entre outros objetivos, a prevenção do linfedema. Entre os recursos mais estudados, encontram-se os exercícios miolinfocinéticos e a drenagem linfática manual (DLM)^{26 , 29 - 31}.

A DLM é indicada no pós-operatório de câncer de mama, pois aumenta o fluxo linfático sem aumentar a filtração capilar¹⁸. Entre seus efeitos fisiológicos, observam-se: aumento na contração dos linfangions¹⁹, aumento da absorção de proteínas pelos capilares linfáticos²⁰, redução da hipertensão microlinfática³² e melhora da drenagem linfática colateral entre as regiões linfáticas da pele³³, sem aumentar o risco de metástases. Através da linfocintilografia de membros superiores em mulheres operadas de câncer de mama, foi possível observar que esta técnica favoreceu a maior absorção do radiofármaco nos linfonodos visualizados previamente à DLM, assim como a visualização de outros linfonodos não evidentes²⁶. Portanto, previne o aumento da circunferência do membro³².

Os exercícios miolinfocinéticos estimulam as contrações músculo-esqueléticas, principal mecanismo de bombeamento para a drenagem linfática e venosa¹⁰; redefinem a unidade do sistema nervoso simpático para os vasos linfáticos, estimulando sua contração¹⁰; aumentam a densidade capilar no leito muscular³⁴ e estimulam a linfangiogênese ao redor do dano aos linfáticos axilares²⁰, que auxiliam a formação e a propulsão linfática¹², contribuindo assim para a prevenção do linfedema a longo prazo¹⁰. Porém, estudo empregando linfocintilografia não suporta a hipótese de que o exercício resulta em aumento da drenagem linfática³⁴.

DISCUSSÃO

Grande parte das mulheres submetidas à dissecção axilar não desenvolve linfedema¹⁶; porém, os mecanismos de compensação linfática não são completamente conhecidos. Sugere-se que a ocorrência da abertura de comunicações linfovenosas anatômicas no membro superior, redirecionando a linfa através das anastomoses linfolinfáticas distais à dissecção linfonodal, e o aumento da proteólise tecidual mediada por macrófagos¹⁶ sejam mecanismos que compensam os danos ao SL, prevenindo a estase linfática no membro superior homolateral à cirurgia.

Padrões anormais de drenagem linfática superficial foram observados em um cadáver operado de câncer de mama havia 11 anos, ao se comparar o membro superior homolateral à cirurgia sem linfedema, com o membro contralateral. Os padrões encontrados foram: vias interrompidas com desvio de fluxo em intervalos frequentes; refluxo dérmico; abertura de canais entre os coletores superficiais e entre os sistemas superficial e profundo; atrofia do SL; alargamento benigno dos linfonodos no membro superior, e anastomoses linfovenosas. Os autores associam a ausência de linfedema à eficiência do SL profundo, a alguns linfonodos axilares residuais, à presença de comunicação entre o sistema superficial e profundo, e à presença de interconexões entre os coletores superficiais³⁵. No entanto, estudo realizado por Batse et al. aponta para a hipótese de que as características linfocintilográficas observadas no linfedema pós-mastectomia - tais como dilatação das vias e extravasamento e refluxo dérmico - também podem ser observadas no membro superior de mulheres sem linfedema⁶, sugerindo, portanto, que estas adaptações não seriam suficientes para prevenir o linfedema.

Ao acompanhar 16 mulheres operadas de câncer de mama durante três anos, Pain et al.¹⁶ relacionaram a menor tendência de desenvolver linfedema ao aumento na mobilização da proteína injetada no espaço subcutâneo, através do endotélio vascular ou por novas comunicações linfovenosas. Considera-se, porém, que mais estudos são necessários para corroborar estes achados¹⁶.

A abertura das anastomoses linfolinfáticas pode ser prejudicada pelo processo cicatricial inadequado, pela formação de seroma, pela radioterapia e por exercícios precoces inadequados^{13 , 14}. A restauração do fluxo linfático é beneficiada pelas seguintes condições: processo cicatricial adequado, imobilização do ombro homolateral à cirurgia, DLM, exercícios miolinfocinéticos e cirurgias menos agressivas¹⁴.

A fisioterapia tem fundamental papel na prevenção, na detecção precoce e no tratamento do linfedema secundário ao câncer de mama^{26 , 29 - 31 , 36}, sendo adotada como protocolo em serviços de referência^{30 , 31}. Os estudos demonstram que a recuperação ou a manutenção da mobilidade de ombro é baseada em exercícios de mobilidade e alongamento³⁶, e sugerem que a intervenção precoce não aumenta as complicações, como infecções, distúrbios cicatriciais ou linfedema^{36 , 37}.

Baixa incidência de linfedema foi observada em mulheres que se exercitavam regularmente, que recebiam orientações educativas pré-operatórias e que seguiam os autocuidados³⁰. A repercussão do exercício precoce na formação de novos vasos ainda é discutida³⁷. Acredita-se que o exercício regular estimule a linfangiogênese e que pode reduzir os danos gerados pela dissecção e pela radioterapia axilares²⁰. Resultados da linfocintilografia de mulheres operadas por câncer de mama e com membros clinicamente normais foram ocasionalmente anormais, mostrando retardo na drenagem linfática, devido à ineficiência contrátil dos vasos linfáticos²⁰. No entanto, dois minutos de exercícios normalizaram a pressão linfática, acelerando a drenagem da linfa e, em alguns casos, evidenciaram os mecanismos compensatórios do linfedema³⁸.

Em ovinos com SL íntegro, submetidos a exercícios de curta duração, foi observado aumento da frequência das contrações e do fluxo linfáticos em relação aos valores basais³⁹. O exercício provoca aumento na pressão arterial e no débito cardíaco, resultando em maior filtração capilar, que leva a um aumento da pressão intersticial, facilitando a entrada de líquidos e proteínas para os capilares linfáticos. No entanto, não existe correlação entre a propulsão de fluidos e os movimentos normais em um tecido isolado preparado^{12 , 39}. Outros autores observaram que, durante o exercício, ambos os mecanismos, intrínsecos e extrínsecos, são reforçados, aumentando a propulsão da linfa através dos vasos linfáticos^{12 , 15}.

Independentemente do que acontece com os vasos linfáticos, o impacto positivo do exercício nos sistemas muscular e cardiovacular parece favorecer a remoção de linfa de um sistema deficiente de transporte linfático, incluindo o efeito de bomba muscular no fluxo venoso e, provavelmente, linfático³⁴.

Estudo randomizado com 22 mulheres no pós-operatório de câncer de mama verificou o efeito da DLM através da linfocintilografia. Doze foram submetidas à DLM. Todas realizaram linfocintilografia dos membros superiores em duas ocasiões diferentes, antes e após a DLM. A efetividade da DLM foi observada pela diferença significativa na progressão do radiofármaco. Os autores consideram, portanto, que este recurso pode ser indicado como uma medida preventiva para evitar o desenvolvimento do linfedema³⁷. Corroborando com o achado de Lacomba, que observou o efeito da DLM sobre a circulação linfática, especialmente a subcutânea, e sobre os capilares linfáticos iniciais, visando à remoção do fluido intersticial. Considerou que a fisioterapia precoce foi efetiva na prevenção do linfedema pelo menos durante o primeiro ano após a cirurgia²⁷.

Uma vez que as manobras da DLM desviam o fluxo linfático em uma direção diferente do normal, estas estimulam, assim, uma via alternativa de drenagem²⁶. Considerando-se que a inflamação, devido à agressão cirúrgica, dificulta a drenagem linfática e provoca o aumento de volume do membro, a estagnação da proteína no espaço intersticial e os riscos de complicações, os resultados dos estudos reforçam a necessidade de estimular a drenagem linfática precocemente. A autodrenagem é uma técnica de fácil realização pelos pacientes e pode ser orientada pelos profissionais envolvidos na reabilitação^26.

Portanto, os profissionais da área da saúde devem informar as pacientes quanto aos cuidados com o membro superior e aos fatores de risco para linfedema já definidos, assim como utilizar as técnicas já estabelecidas na literatura para a prevenção e tratamento desta doença.

O SL é um campo emergente de investigação³⁷. Nos últimos anos, o desenvolvimento e a validação de diferentes sistemas de cultivo e novos modelos in vivo contribuíram para a rápida expansão do conhecimento sobre os mecanismos de desenvolvimento linfático e as doenças associadas à disfunção linfática⁴⁰. Entretanto, mais informações sobre os efeitos da linfangiogênese, da proteólise extralinfática e das anastomoses linfovenosas sobre o desenvolvimento do linfedema são questões a serem discutidas, já que ambos os eventos estão intimamente relacionados.

CONCLUSÃO

Mais informações sobre o processo de recuperação do tecido linfático no pós-operatório por câncer de mama e o desenvolvimento do linfedema são questões a serem discutidas, já que estes eventos estão intimamente relacionados. Os achados sugerem que orientar as pacientes quanto aos fatores de risco para linfedema já definidos constitui estratégia essencial a ser empregada por profissionais da área da saúde.

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• Fonte de financiamento: Nenhuma.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Apr-Jun 2015

Histórico

• Recebido
  15 Maio 2014
• Aceito
  22 Jan 2015