Correlação entre saturação venosa central de oxigênio perioperatória e mortalidade em cirurgia cardíaca: estudo prospectivo observacional

Resumo

Justificativa:

A cirurgia cardíaca pode produzir déficit persistente na razão entre oferta de oxigênio (DO₂) e consumo de oxigênio (VO₂). A Saturação venosa central de Oxigênio (SvcO₂) é uma medida acessível e indireta da razão DO₂/VO₂.

Objetivo:

Monitorar a SvcO₂ perioperatória e avaliar sua correlação com a mortalidade em cirurgia cardíaca.

Método:

Este estudo observacional prospectivo avaliou 273 pacientes submetidos a cirurgia cardíaca. Coletamos amostras de sangue para medir a SvcO₂ em três momentos: T0 (após indução anestésica), T1 (final da cirurgia) e T2 (24 horas após a cirurgia). Os pacientes foram divididos em dois grupos (sobreviventes e não sobreviventes). Os seguintes desfechos foram analisados: mortalidade intra-hospitalar, tempo de permanência na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e de internação hospitalar, e variação na SvcO₂.

Resultados:

Dos 273 pacientes, 251 (92%) sobreviveram e 22 (8%) não. Houve queda significante da SvcO₂ perioperatória nos sobreviventes (T0 = 78% ± 8,1%, T1 = 75,4% ± 7,5% e T2 = 68,5% ± 9%; p < 0,001) e nos não sobreviventes (T0 = 74,4% ± 8,7%, T1 = 75,4% ± 7,7% e T2 = 66,7% ± 13,1%; p < 0,001). No T0, a porcentagem de pacientes com SvcO₂ < 70% foi maior no grupo não sobrevivente (31,8% vs. 13,1%; p = 0,046) e a regressão logística múltipla mostrou que a SvcO₂ é um fator de risco independente associado ao óbito, OR = 2,94 (95% IC 1,10 − 7,89) (p = 0,032). O tempo de permanência na UTI e de hospitalização foi de 3,6 ± 3,1 e 7,4 ± 6,0 dias, respectivamente, e não foi significantemente associado à SvcO₂.

Conclusões:

Valores precoces de SvcO₂ intraoperatória < 70% indicaram maior risco de óbito em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Observamos redução perioperatória da SvcO₂, com altos níveis no intraoperatório e mais baixos no pós-operatório.

PALAVRAS-CHAVE
Procedimentos de cirurgia cardíaca; Mortalidade; Cuidado perioperatório; Análise de gases no sangue; Cateterismo venoso

Abstract

Background:

Cardiac surgery can produce persistent deficit in the ratio of Oxygen Delivery (DO₂) to Oxygen Consumption (VO₂). Central venous oxygen Saturation (ScvO₂) is an accessible and indirect measure of DO₂/VO₂ ratio.

Objective:

To monitor perioperative ScvO₂ and assess its correlation with mortality during cardiac surgery.

Methods:

This prospective observational study evaluated 273 patients undergoing cardiac surgery. Blood gas samples were collected to measure ScvO₂ at three time points: T0 (after anesthetic induction), T1 (end of surgery), and T2 (24 hours after surgery). The patients were divided into two groups (survivors and nonsurvivors). The following outcomes were analyzed: intrahospital mortality, length of Intensive Care Unit (ICU) and hospital stay (LOS), and variation in ScvO₂.

Results:

Of the 273 patients, 251 (92%) survived and 22 (8%) did not. There was a significant perioperative reduction of ScvO₂ in both survivors (T0 = 78% ± 8.1%, T1 = 75.4% ± 7.5%, and T2 = 68.5% ± 9%; p < 0.001) and nonsurvivors (T0 = 74.4% ± 8.7%, T1 = 75.4% ± 7.7%, and T2 = 66.7% ± 13.1%; p < 0.001). At T0, the percentage of patients with ScvO₂< 70% was greater in the nonsurvivor group (31.8% vs. 13.1%; p = 0.046) and the multiple logistic regression showed that ScvO₂ is an independent risk factor associated with death, OR = 2.94 (95% CI 1.10−7.89) (p = 0.032). The length of ICU and LOS were 3.6 ± 3.1 and 7.4 ± 6.0 days respectively and was not significantly associated with ScvO₂.

Conclusions:

Early intraoperative ScvO₂ < 70% indicated a higher risk of death. A perioperative reduction of ScvO₂ was observed in patients undergoing cardiac surgery, with high intraoperative and lower postoperative levels.

KEYWORDS
Cardiac surgery procedures; Mortality; Perioperative care; Blood gas analyses; Venous catheterization

Justificativa

Um déficit persistente na razão entre a oferta de oxigênio (DO₂) e o consumo de oxigênio (VO₂) leva à falência de múltiplos órgãos e ao óbito.¹ A cirurgia cardíaca é um relevante fator de risco para esse déficit, pois pode aumentar o consumo de oxigênio e também causar hemorragia e disfunção do miocárdio.^1–3 Assim, o monitoramento da oxigenação tecidual é fundamental para garantir adequada perfusão nesse contexto.

A oxigenação tecidual pode ser indiretamente avaliada pela razão de extração de oxigênio, que é derivada da medida da saturação venosa mista (SvO₂).⁴ Como a SvO₂ é obtida por cateterismo da artéria pulmonar, a saturação venosa central de oxigênio (SvcO₂), medida na veia cava superior ou no átrio direito, tem sido sugerida como substituto confiável.^5,6 Não obstante, o debate contínuo sobre a viabilidade desse substituto, a SvcO₂ é comumente empregada ao invés da SvO₂ porque atualmente o uso de cateteres de artéria pulmonar é desestimulado na literatura.⁷ Além disso, o cateter venoso central é menos complexo, menos oneroso e é rotineiramente utilizado durante a cirurgia cardíaca.

O uso da SvcO₂ como parâmetro de otimização hemodinâmica ganhou importância após o estudo de Rivers et al. que estabeleceu valores de SvcO₂ acima de 70% como meta no tratamento de pacientes sépticos.⁸ No paciente de cirurgia cardíaca eletiva, alguns estudos indicam que níveis de SvcO₂ < 70% na admissão à Unidade de Terapia Intensiva (UTI) associam-se a risco mais elevado de óbito.⁹ Outros autores sugerem que níveis de SvcO₂ > 80% apresentam maior risco de óbito do que níveis mais baixos.¹⁰ Entretanto, o nível intraoperatório normal de SvcO₂ ainda não foi definido.³ Além disso, a relação do nível de SvcO₂ em cada estágio perioperatório específico com mortalidade em cirurgia cardíaca não é totalmente compreendida; isso torna sua interpretação dependente do contexto.¹ Portanto, é necessário estudar minuciosamente as características e o comportamento dessa variável que é facilmente acessível, orienta o manejo do paciente e pode melhorar a perfusão tecidual perioperatória.

Este estudo teve como objetivo observar o nível perioperatório de SvcO₂ e sua correlação com a mortalidade em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca.

Método

Este estudo prospectivo, observacional e unicêntrico foi realizado entre Abril de 2015 e Janeiro de 2018. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina de Jundiaí e pelo Ministério da Saúde (n° 1.266.057), obedece aos padrões éticos da Declaração de Helsinque e segue todas as diretrizes do STROBE (sigla em inglês de Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology).

Foram incluídos pacientes adultos (> 18 anos) a serem submetidos a cirurgia cardíaca eletiva, como revascularização do miocárdio, substituição de válvula, ressecção de mixoma ou correção de aneurisma da aorta torácica. Solicitou-se a todos os participantes do estudo que assinassem termo de consentimento livre e esclarecido. Foram excluídos pacientes com infecções ou qualquer tipo de derivação arteriovenosa (comunicação interatrial ou interventricular, fístula arteriovenosa etc.) e aqueles que foram a óbito antes de completar 24 horas após a cirurgia ou tiveram acompanhamento pós-operatório incompleto.

A técnica de anestesia geral empregou infusão alvo controlada de sufentanil (modelo Gepts) com concentrações plasmáticas de 0,5 − 1,8 ng.mL^-1 (a dose de sufentanil foi decidida de acordo com o estímulo cirúrgico), etomidato, rocurônio, midazolam e sevoflurano. Os pacientes foram monitorados com traçado contínuo de ECG, oximetria de pulso, pressão arterial invasiva, capnografia, temperatura esofagágica e índice bispectral. Dobutamina, nitroprussiato de sódio e noradrenalina foram utilizados de acordo com a necessidade de cada paciente. Todos os pacientes foram admitidos na UTI enquanto ainda anestesiados e em ventilação pulmonar mecânica. A meta era remover o tubo endotraqueal dos pacientes dentro de 6 horas após a cirurgia.

Amostras de sangue venoso foram coletadas do cateter venoso central após a indução da anestesia, em três momentos do período perioperatório:

T0 – após indução anestésica com o paciente sob ventilação mecânica e antes do trauma cirúrgico;

T1 – ao final da cirurgia, com o paciente anestesiado e sob ventilação mecânica;

T2 – 24 horas após a cirurgia.

Os pacientes foram alocados em dois grupos: sobreviventes e não sobreviventes. Tendo em vista que, na literatura atual, alguns autores consideram SvcO₂ < 70% um fator de risco, enquanto outros consideram SvcO₂ > 80% como um risco ainda maior, esses dois grupos foram divididos em três subgrupos de acordo com os níveis de SvcO₂ nos três momentos: Normal (N) – SvcO₂ 70% − 79,9%, Baixo (B) – SvcO₂ < 70% e Alto (A) – SvcO₂ ≥ 80%. As amostras foram coletadas com seringa BD A-Line^® (Plymouth, Reino Unido) e analisadas com o sistema GEM^® Premier 3500 (Werfen, MA, EUA). A calibração foi validada com o Multipak GEM^® Calibration Validation Product (CVP) (Werfen, MA, EUA). As amostras foram analisadas imediatamente após a coleta, de acordo com o método recomendado pela equipe do laboratório de análises clínicas. Além da SvcO₂, os níveis de hemoglobina e saturação arterial de oxigênio também foram medidos a partir de amostras de sangue arterial coletadas concomitantemente com as amostras de sangue venoso, uma vez que esses fatores também influenciam os níveis de SvcO₂.

Os seguintes desfechos foram analisados: variação perioperatória de SvcO₂, mortalidade intra-hospitalar durante a hospitalização vigente e tempo de internação na UTI e no hospital para os pacientes que sobreviveram.

Análise estatística

Considerando uma prevalência de mortalidade de 26%,¹¹ uma margem de erro (diferença absoluta) de 6% e uma probabilidade de erro tipo I (alfa) pré-definida em 5%, o tamanho da amostra resultou em 205 casos. Todos os pacientes que atenderam aos critérios de inclusão foram incluídos no presente estudo.

O software SPSS v.13.0 (IBM; Armonk, New York, Estados Unidos) foi utilizado para análise estatística, com nível de significância de 5% (p < 0,05). A idade foi comparada usando o teste t de Student para amostras independentes. O EuroSCORE II foi comparado pelo teste de Mann-Whitnney. Analisamos as variáveis gênero e tipo de cirurgia empregando o teste Qui-Quadrado com correção de Yates para continuidade ou teste exato de Fisher.

Para comparar a SvcO₂ em T0, T1 e T2, análises multivariadas repetidas de variância (MANOVA) foram aplicadas separadamente para cada grupo. As comparações internas em pares entre os momentos foram realizadas usando o teste t de Student para grupos relacionados. Para a hemoglobina, o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis foi utilizado para comparar T0, T1 e T2, e o teste de Wilcoxon para comparação interna em pares entre os tempos. O teste Qui-Quadrado de Pearson foi aplicado para comparar a distribuição dos pacientes de acordo com o nível de SvcO₂ (baixo, normal e alto). O modelo de regressão logística múltipla foi aplicado considerando quatro variáveis independentes como possíveis preditores do óbito: SvcO₂, idade, hemoglobina e EuroSCORE II. Essas variáveis foram escolhidas por apresentarem resultados significantes. Ainda existem outras razões para a seleção dessas variáveis: a hemoglobina é um determinante importante da SvcO₂, além de ser uma variável que sabidamente influencia os resultados. A idade também foi avaliada porque mostrou diferença significante entre os dois grupos. O EuroSCORE II foi utilizado por ser uma ferramenta que reúne diferentes características clínicas que fornecem risco de óbito e as transforma em dados objetivos e mensuráveis. Portanto, o objetivo de incluir essas variáveis foi avaliar se condições como anemia, idade e condição clínica foram fatores de confusão na análise da mortalidade. O critério para seleção de variáveis foi o forward stepwise, considerando valor de p de 0,05 para inclusão e 0,10 para exclusão de uma variável.

Resultados

Dos 300 pacientes elegíveis para este estudo, 14 foram perdas de seguimento e 13 foram excluídos por vários motivos (fig. 1). Assim, a amostra final foi composta por 273 pacientes; destes, 251 (92%) sobreviveram e 22 (8%) não. Dos pacientes que não sobreviveram, 14 morreram por sepse, 2 por choque cardiogênico, 3 por fibrilação ventricular e 3 por morte súbita de causa desconhecida.

Figura 1
Alocação de pacientes.

As cirurgias mais frequentes foram revascularização do miocárdio e substituição de válvula. Houve predomínio do sexo masculino nos grupos de sobreviventes e não sobreviventes (72,8% e 70%, respectivamente). A idade média foi menor no grupo sobrevivente (57,4 ± 11,8 vs. 63,7 ± 8,9 anos; p = 0,015). A média do EuroSCORE II foi maior no grupo não sobrevivente (1,72% ± 1,02 vs. 1,29% ± 1,79; p = 0,004) (tabela 1).

Tabela 1
Número de pacientes nos grupos Sobreviventes e Não sobreviventes segundo faixa etária (anos), EuroSCORE II (%) e tipo de cirurgia (n, [%])

	Número total	Sobreviventes	Não sobreviventes	p
Idade (anos ± DP)		57,4 ± 11,8	63,7 ± 8,9	0,015*
EuroSCORE II		1,29% ± 1,79	1,72% ± 1,02	0,004*
Revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea	83 (30,4%)	75 (29,9%)	8 (36,4%)	0,695
Revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea	97 (35,5%)	90 (35,9%)	7 (31,8%)	0,883
Correção de aneurisma aórtico	3 (1,0%)	3 (1,2%)	0	> 0,999
Correção de aneurisma aórtico + Substituição de válvula aórtica	11 (4,0%)	10 (4,0%)	1 (4,5%)	> 0,999
Substituição de válvula Mitral	34 (12,5%)	29 (11,5%)	5 (22,7%)	0,168
Substituição de válvula aórtica	28 (10,3%)	27 (10,8%)	1 (4,5%)	0,710
Substituição de válvula aórtica + Mitral	7 (2,6%)	7 (2,8%)	0	> 0,999
Substituição de válvula aórtica + Revascularização do miocárdio	3 (1,1%)	3 (1,2%)	0	> 0,999
Correção de válvula mitral	6 (2,2%)	6 (2,4%)	0	> 0,999
Mixoma	1 (0,3%)	1 (0,4%)	0	> 0,999

• A idade foi comparada usando o teste t de Student para amostras independentes. O EuroSCORE II foi comparado usando o teste de Mann-Whitnney. Para o tipo de cirurgia, foi empregado o teste do Qui-Quadrado com a correção de Yates para continuidade ou o teste Exato de Fisher.

Os valores de SvcO₂ foram maiores em T0 e diminuíram de forma significante ao longo do período estudado nos dois grupos (p < 0,001) (tabela 2). Não houve diferença significante na SvcO₂ entre os grupos em nenhum dos momentos (T0, T1 ou T2). Com base nos resultados obtidos, foram estabelecidos os seguintes níveis normais médios de SvcO₂: 78% em T0; 75,4% em T1 e 68,5% em T2 (tabela 2).

Tabela 2
Valores de SvcO₂ (nos momentos T0, T1, and T2) nos grupos Sobreviventes e Não sobreviventes

SvcO2	T0	T1	T2	Valor de pa
Sobreviventes (n = 251)	78,0 ± 8,1b	75,4 ± 7,5b	68,5 ± 9,0	< 0,001
	78,0 (72,2 - 84,0)	75,6 (70,6 - 80,0)	69,0 (62,4 - 74,2)
Não sobreviventes (n = 22)	74,4 ± 8,7c	75,4 ± 7,7d	66,7 ± 13,1	< 0,001
	76,1 (67,8 - 80,7)	75,0 (70,7 - 82,2)	65,4 (55,9 - 65,4)

• ^a
  MANOVA.
  Sobreviventes: T0 > T1 e T2; T1 > T2 (
• ^b
  p < 0,001); teste t para amostras pareadas.
  Não sobreviventes: T0 > T2 (
• ^c
  p = 0,036) e T1 > T2 (
• ^d
  p = 0,028); teste t para amostras pareadas.
  Nota: Os valores são apresentados como média ± desvio padrão; mediana (1º quartil; 3º quartil).

De modo similar à SvcO₂, foi observada diminuição significante nos valores de hemoglobina ao longo do tempo, tanto no grupo sobrevivente (p < 0,001) quanto no não sobrevivente (p = 0,002) (tabela 3). Em relação à saturação arterial de oxigênio, não houve diferenças significantes entre os momentos ou entre os grupos.

Tabela 3
Valores de Hemoglobina (g.dL^-1) (nos momentos T0, T1 e T2) nos grupos Sobreviventes e Não sobreviventes

Hb	T0	T1	T2	Valor de pa
Sobreviventes (n = 252)	12,9 ± 1,69b	12,0 ± 1,69b	10,7 ± 1,82	< 0,001
	13,0 (11,8 - 14,0)	11,8 (10,9 - 13,1)	10,5 (9,6 - 11,7)
Não sobreviventes (n = 22)	11,9 ± 2,00c	11,6 ± 1,68d	10,1 ± 2,36	0,002
	12,0 (10,7 - 13,5)	11,6 (10,2 - 13,3)	9,8 (8,8 - 11,2)

• ^a
  Kruskal-Wallis (distribuição não normal).
  Sobreviventes: T0 > T1 e T2; T1 > T2 (
• ^b
  p < 0,001); Wilcoxon para amostras pareadas.
  Não sobreviventes: T0 > T2 (
• ^c
  p = 0,001) e T1 > T2 (
• ^d
  p = 0,014); Wilcoxon para amostras pareadas.
  Nota: Os valores são apresentados como média ± desvio padrão; mediana (1º quartil; 3º quartil).

A análise da distribuição dos pacientes em T0, de acordo com a categoria SvcO₂, mostrou proporção maior de pacientes com SvcO₂ baixa no grupo não sobrevivente comparado ao grupo sobrevivente (31,8% vs. 13,1%), enquanto a porcentagem de pacientes com SvcO₂ alta foi maior entre sobreviventes do que em não sobreviventes (43,8% vs. 27,3%) (p = 0,046) (tabela 4). Para determinar o efeito da SvcO₂ na mortalidade e excluir fatores de confusão, realizamos análise utilizando modelo de regressão logística múltipla, avaliando as variáveis idade, SvcO₂, hemoglobina e EuroSCORE II. SvcO₂ < 70% após a indução foi um fator de risco independente associado à mortalidade: Odds Ratio (OR) = 2,94 (95% IC 1,10 − 7,89) (p = 0,032). A idade foi outro fator de risco independente também associado à mortalidade OR = 1,05 (95% IC 1,01 − 1,10) (p = 0,023) (tabela 5). De acordo com o modelo, SvcO₂ > 80% em T0 não teve associação com mortalidade. Não foram observadas diferenças significantes entre sobreviventes e não sobreviventes em T1 ou T2.

Tabela 4
Valores de SvcO₂ no momento T0, distribuídos em 3 categorias: Baixo (SvcO₂ < 70%), Normal (SvcO₂ 70% - 79,9%), e Alto (SvcO₂ > 80%)

SvcO2	Baixo	Normal	Alto	Total	Valor de pa
Sobreviventes	33 (13,1%)	108 (43,0%)	110 (43,8%)	251
Não sobreviventes	7 (31,8%)	9 (40,9%)	6 (27,3%)	22	0,046

• ^a
  Teste do Qui-Quadrado de Pearson.

Tabela 5
Variáveis associadas à mortalidade (modelo de Regressão Logística Múltipla^a; n = 269)

Variável	Coef	EP coef	OR	95% IC OR	p
Idade (anos)	0,052	0,023	1,05	1,01 - 1,10	0,023
SvcO2 (< 70%)	1,080	0,503	2,94	1,10 - 7,89	0,032
Constante	-5,799	1,463			< 0,001

• ^a
  Variáveis independentes: idade (anos); SvcO2 em T0 (< 70%: 1; ≥ 70%: 0); Hemoglobina em T0 (< 13 g.dL^-1: 1; ≥ 13 g.dL^-1: 0); EuroSCORE II em T0, Erro Padrão (EP), Coeficiente (Coef), Odds Ratio (OR), Intervalo de Confiança (IC).

O tempo de internação na UTI e no hospital foi de 3,6 ± 3,1 e 7,4 ± 6 dias, respectivamente, e não foi significantemente associado aos níveis de SvcO₂.

Discussão

Os achados mais importantes deste estudo foram a associação entre SvcO₂ intraoperatória precoce < 70% e risco de óbito, enquanto SvcO₂ > 80% no mesmo período não representou maior risco de mortalidade.

Nesse contexto, Pearse et al.¹² mostraram que níveis reduzidos de SvcO₂ no pós-operatório estão associados de forma independente a complicações pós-operatórias. Igualmente, Pölönen et al. encontraram melhores resultados em pacientes nos quais a SvcO₂ manteve-se acima de 70% do momento da admissão na UTI até 8 horas após a cirurgia cardíaca.⁹ Analogamente ao observado na literatura, nosso estudo revelou achados intraoperatórios semelhantes aos relatados no pós-operatório, com proporção significantemente maior de pacientes com SvcO₂ intraoperatória < 70% no grupo não sobrevivente comparado ao grupo sobrevivente (31,8% vs. 13,1%; p = 0,046, respectivamente). Portanto, considerando que o modelo de análise de regressão logística múltipla confirmou que a SvcO₂ < 70% após a indução anestésica é um fator de risco independente associado à mortalidade (OR = 2,94; p = 0,032), enfatizamos que pacientes com valores intraoperatórios iniciais abaixo de 70% necessitam de atenção para melhorar a perfusão tecidual. Assim, a otimização do volume sanguíneo, débito cardíaco e/ou hemoglobina deve ser considerada. Essa recomendação é baseada na equação de Fick, que afirma que a SvcO₂ é uma variável passiva determinada pela saturação arterial de oxigênio, hemoglobina, débito cardíaco e consumo de oxigênio.¹³

Os níveis mais baixos de SvcO₂ estão compreensivelmente associados a maior mortalidade em cirurgias cardíacas, porque são indicadores de anemia, hipovolemia, aumento das necessidades metabólicas ou disfunção miocárdica, todas condições reconhecidamente nocivas. No entanto, Balzer et al.¹⁰ mostraram que valores altos de SvcO₂ na admissão à UTI indicam um risco maior comparados a valores baixos de SvcO₂. Tal fato pode ser resultado da captação inadequada de oxigênio devido à vasoconstrição ou hipóxia citopática.^1,13 Nossos resultados discordam desses achados e indicam que SvcO₂ > 80% em pacientes anestesiados não causa dano, uma vez que as análises univariadas mostraram que a proporção de pacientes com SvcO₂ alta em T0 foi maior entre os sobreviventes em comparação aos não sobreviventes (43,8% vs. 27,3%; p = 0,046), e a análise de regressão logística múltipla não identificou SvcO₂ > 80% como fator de risco para mortalidade. Além disso, estudando apenas o tempo de internação na UTI, Balzer et al. não foram capazes de observar a tendência natural da SvcO₂, que é alta no final da cirurgia, tanto em sobreviventes como em não sobreviventes, devido aos efeitos residuais da anestesia. Assim, é impossível concluir, com base em uma única medida, se um nível alto de SvcO₂ na admissão na UTI é o resultado patológico da baixa captação de oxigênio ou apenas uma consequência favorável da anestesia. Portanto, é necessário monitorar a evolução da SvcO₂ e avaliar a oxigenação tecidual com base nos respectivos valores normais para cada estágio perioperatório para evitar a interpretação errônea dos resultados.

Nossos achados mostraram diferentes valores de referência normais de SvcO₂ para cada estágio perioperatório e uma redução significante desses níveis ao longo do período do estudo. Níveis mais altos foram observados em pacientes anestesiados, enquanto níveis mais baixos predominaram no pós-operatório, tanto em sobreviventes como em não sobreviventes. Esse padrão de distribuição pode ser explicado pelas características de cada estágio.

O momento T0 é caracterizado por uma diminuição significante no metabolismo e aumento da DO₂ proporcionada pela anestesia, aumentando a SvcO₂.¹⁴ Squarra et al.¹³ demonstraram relação inversamente proporcional entre VO₂ e SvcO₂, ou seja, quanto menor o VO₂, maior a SvcO₂. De acordo com a literatura, nossos resultados mostraram os maiores valores em T0 para sobreviventes e não sobreviventes (78% vs. 74,4%). Portanto, considerando que os valores mais altos são esperados no momento T0, baixos valores de SvcO₂ em T0 são indicativos de perfusão prejudicada.

A discreta, porém significante, diminuição da SvcO₂ observada em T1 no grupo sobrevivente pode ser devido a um aumento do metabolismo secundário à resposta neuroendócrino-metabólica à agressão cirúrgica, ou a uma eventual disfunção miocárdica pós-operatória.¹ Estudando pacientes com insuficiência cardíaca, Jain et al. mostraram que o índice cardíaco está diretamente correlacionado à SvcO₂, ao observarem que índices cardíacos de 1,3 L.min^-.m^-2, 2 L.min^-1.m^-2 e 2,3 L.min^-1.m^-2 resultaram em SvcO₂ de 30%, 59% e 60%, respectivamente.²

Os níveis mais baixos de SvcO₂ encontrados em T2 podem ser explicados por uma intensificação da resposta inflamatória, que aumenta a captação de oxigênio em um paciente cujo suprimento de oxigênio não é mais tão abundante quanto no intraoperatório. Esse fato também foi descrito por Pearse et al., que descobriram que a SvcO₂ oscila significantemente no pós-operatório e que a redução na SvcO₂ nem sempre é causada por diminuição na oferta de oxigênio, mas por aumento do consumo.¹⁵ Outro resultado importante é que níveis mais baixos de hemoglobina foram observados em T2. Segundo a equação de Fick, a hemoglobina é um fator essencial para a oxigenação tecidual e está diretamente correlacionada com SvcO₂,¹³ ou seja, quanto menor a hemoglobina, menor a SvcO₂.

Cada fase perioperatório possui peculiaridades que interferem na interpretação da SvcO₂. Portanto, é necessário identificar o parâmetro de referência normal para cada estágio. Entretanto, não há consenso sobre o valor normal de SvcO₂ durante o período intraoperatório,³ provavelmente porque esse é o período mais dinâmico e está sujeito a alterações na razão DO₂/VO₂ resultantes de alterações imprevisíveis no metabolismo, microcirculação, volume sanguíneo e função do miocárdio, afetando, assim, a padronização dos valores de referência normais. Além disso, a SvcO₂ não é um número absoluto, mas resultado dinâmico de uma equação complexa que envolve vários aspectos do transporte e da utilização de oxigênio, dificultando a definição do ponto de corte exato.¹³ Além disso, Squarra ressalta que estabelecer um limiar de SvcO₂ como meta única, independentemente do contexto, pode causar resultados perigosos. Além disso, a maioria dos estudos focados na SvcO₂ analisa os valores de admissão na UTI sem avaliar os valores intraoperatórios.^16,17 Em nosso estudo, os níveis normais médios em T0, T1 e T2 foram de 78%, 75,4% e 68,5% (p < 0,001), respectivamente, e esses valores poderiam ser utilizados como parâmetro aproximado de normalidade para esses momentos específicos, na população incluída no presente estudo.

Assim, valores inferiores a esses nos respectivos momentos podem indicar piora da oxigenação tecidual que deve ser investigada e tratada. É essencial enfatizar que a análise da oxigenação tecidual não deve ser baseada em uma única variável. A análise deve empregar o máximo de informação possível e considerar as variáveis hemodinâmicas macro e micro-circulatórias.

A identificação dos valores de referência normais de SvcO₂, para cada estágio perioperatório e a compreensão de como eles variam ao longo desse período, embora aproximados, facilita a interpretação precisa dos resultados. Isso, por sua vez, melhorará o plano de manejo e ajudará a definir terapias apropriadas, especialmente quando a monitorização de DO₂ e VO₂ não está disponível. Não obstante, é importante lembrar que, devido à dificuldade de definir o ponto de corte exato para diferentes contextos, o tratamento mais adequado tem por objetivo manter as variáveis determinantes da SvcO₂ dentro de intervalo aceitável.¹

A principal limitação do estudo foi a ausência de monitorização que estimasse parâmetros importantes como débito cardíaco, DO₂ e VO₂. Essa limitação é frequente para muitos anestesiologistas devido à ausência de equipamento. Assim, a avaliação indireta da oxigenação tecidual por meio da SvcO₂ deve ser incentivada como alternativa. Além disso, este estudo analisou um contexto cirúrgico específico cujas conclusões não devem ser extrapoladas para outros cenários. Um estudo multicêntrico que investigue a associação de DO₂ e VO₂ com SvcO₂ em diferentes fases perioperatórias pode fornecer fundamento para melhor avaliar a perfusão tecidual e definir valores de SvcO₂ normais de referência com maior precisão. Além disso, houve discrepância entre os baixos valores do EuroSCORE II e a alta taxa de mortalidade. Mais do que isso, a análise de regressão múltipla mostrou que o EuroSCORE II, embora significantemente maior no grupo Não sobrevivente, não foi um fator de risco independente associado à mortalidade. Isso pode ser explicado pelo fato de o EuroSCORE II ter se tornado mais complexo e mal ajustado para prever a mortalidade em nosso país.¹⁸ Portanto, o Euroscore II pode não ser capaz de prever riscos para a nossa população com a mesma eficiência que ocorre nos países europeus; e isso pode ser uma limitação na estratificação do risco de mortalidade. Por fim, devido ao número de óbitos, o uso de mais de três variáveis na análise de regressão logística múltipla poderia superajustar o modelo estatístico, o que poderia ser uma limitação estatística. Mesmo assim, avaliamos as variáveis SvcO₂, idade, EuroSCORE II e hemoglobina por serem variáveis com considerável relevância clínica, conforme discutido anteriormente. Além disso, é importante destacar que os resultados encontrados foram significantes e consistentes com a literatura atual, corroborando as conclusões do presente estudo.

Conclusões

Em conclusão, níveis intraoperatórios de SvcO₂ < 70%, observados alguns minutos após a indução anestésica, foram considerados fator de risco independente associado à mortalidade. Portanto, a identificação intraoperatória de nível baixo de SvcO₂ exige a otimização das variáveis que o definem, como hemoglobina, débito cardíaco, saturação arterial de oxigênio e consumo de oxigênio.

Por outro lado, SvcO₂ alta ao final da cirurgia pode ser interpretada como tendência natural dos pacientes anestesiados. Portanto, é essencial avaliar a evolução perioperatória da SvcO₂, em vez de uma única medida, obtida isoladamente na admissão à UTI.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Out 2020
• Data do Fascículo
  Sep-Oct 2020

Histórico

• Recebido
  27 Nov 2019
• Aceito
  18 Abr 2020