Lei do Mais Médicos: avaliando o cumprimento dos critérios municipais para funcionamento de escolas médicasRESUMO
Introdução: A Lei do Mais Médicos (LMM) conferia que as autorizações para o funcionamento do curso de Medicina deveriam ser precedidas de chamamento público para os municípios e para as instituições de ensino, com requisitos obrigatórios para a seleção.
Objetivo: Este artigo objetivou investigar o cumprimento dos critérios estabelecidos no primeiro chamamento público pelos municípios selecionados e com escolas médicas implantadas por meio da LMM.
Método: Trata-se de um estudo descritivo, exploratório, com abordagem analítica de procedimentos de pesquisa documental, em que se utilizaram os documentos de legislação e os dados públicos do Ministério da Saúde como fonte de dados.
Resultado: Pôde-se apreender que todos os municípios selecionados no primeiro chamamento continuaram cumprindo os critérios mínimos estabelecidos para os indicadores “número de equipes de atenção básica”, “existência de Caps” e “hospital de ensino”. Já para o indicador “número de leitos disponíveis do SUS por aluno igual ou superior a cinco”, constata-se que há uma fragilidade para essa análise com possíveis impactos negativos nos cenários práticos de ensino.
Conclusão: Reitera-se a necessidade de se instituir um observatório para o monitoramento das condições mínimas dos equipamentos públicos de saúde, dos municípios que sediam escolas médicas oriundas dessa lei, para se assegurar a qualidade da formação médica no que tange à oferta adequada de cenários de prática e equipes de saúde.
Palavras-chave:
Lei do Mais Médicos; Política Pública; Auditoria; Municípios
ABSTRACT
Introduction: “Mais Médicos” (More Physicians) law (LMM) stated that authorizations for the operation of the medicine course should be preceded by a public call for municipalities and educational institutions, with mandatory requirements for selection.
Objective: This article aimed to investigate compliance with the criteria established in the first public call by the selected municipalities and with medical schools implemented through LMM.
Methods: This is a descriptive, exploratory study, with an analytical approach to documentary research procedures, using legislation documents and public data from the Ministry of Health as a data source.
Results: It was observed that all municipalities selected in the first call continued to meet the minimum criteria established for the indicators “number of primary care teams”, “existence of CAPS” and “teaching hospital”. As for the indicator “number of available SUS beds per student greater than or equal to 5”, it seems that there is a weakness in this analysis with possible negative impacts on practical teaching scenarios.
Conclusion: It is necessary to establish an observatory to monitor the minimum conditions of public health equipment in municipalities that host medical schools arising from this law is reiterated, to ensure the quality of medical training regarding the adequate supply of practice scenarios and health teams.
Keywords:
“Mais Médicos - “More Physicians” law; Public Policy; Audit; Municipalities
INTRODUÇÃO
A Lei Federal nº 12.871, de 22 de outubro de 2013, que instituiu o Programa Mais Médicos (PMM), pode ser considerada um marco histórico na oferta de curso de graduação em Medicina no país. A partir dessa lei, os processos de autorização para esse curso deixaram de seguir as normativas da Lei nº 10.861/2004, ainda vigente para os outros cursos de graduação, e passaram a seguir a Lei do Mais Médicos (LMM). E em seu artigo 3º, determinava-se que as autorizações para o funcionamento do curso de Medicina deveriam ser precedidas de chamamento público para os municípios e para as instituições de ensino superior (IES) privadas1.
No que tange ao chamamento público dos municípios, era prevista a necessidade do cumprimento de três etapas de seleção. A primeira etapa compreendia a análise da relevância e necessidade social da oferta do curso de Medicina, verificada pelos seguintes critérios: 1. ter, no mínimo, 70 mil habitantes; 2. não ser capital do estado; 3. não possuir curso de Medicina em seu território2.
A segunda etapa de seleção englobava a análise da estrutura de equipamentos públicos e programas de saúde existentes no município. Foram listados os seguintes critérios: 1. mínimo de 250 leitos disponíveis do SUS (métrica de cinco leitos por aluno); 2. mínimo de 17 equipes de atenção básica; 3. existência de leitos de urgência e emergência ou pronto-socorro; 4. existência de, pelo menos, três programas de residência médica; 5. adesão ao Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade na Atenção Básica (PMAQ), do Ministério da Saúde; 6. existência de Centro de Atenção Psicossocial (Caps); 7. hospital de ensino ou unidade hospitalar com potencial para hospital de ensino; e 8. existência de hospital com mais de cem leitos exclusivos para o curso2.
Já a terceira etapa considerava a análise de projeto de melhoria da estrutura de equipamentos públicos e programas de saúde no município2. Não havia instrumento objetivo de detalhamento sobre os itens que precisavam constar no projeto, somente que a Secretaria de Regulação e Supervisão da Educação Superior (Seres) poderia designar especialistas para a análise, assim como para realizar avaliação in loco.
Com base nessas etapas, constata-se que, para sediar um curso de Medicina, os municípios deveriam garantir condições mínimas de infraestrutura e equipamentos públicos, fundamentais para uma formação médica conforme preconizam as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) do curso3. Todavia, apesar de essas condições estarem previstas no edital de chamamento público, após a seleção do município e a autorização para o funcionamento do curso, não foi identificado um processo de monitoramento que assegure a manutenção do cumprimento desses requisitos.
Esse cenário difere do que ocorre com o monitoramento do cumprimento dos requisitos que competem às IES. Nesse caso, desde março de 2015, antes mesmo do início do funcionamento dos cursos de Medicina, foi instituída a Comissão de Acompanhamento e Monitoramento de Escolas Médicas (Camem), por meio da Portaria nº 306. Tal comissão tem a “finalidade de monitorar e acompanhar a implantação e a oferta satisfatória dos cursos de graduação em medicina nas IES”4.
Há de se destacar que inúmeros trabalhos científicos avaliam o PMM em termos de efetividade e de alcance dos objetivos propostos, como a diminuição da carência de profissionais médicos nas regiões prioritárias para o SUS5)-(8.
Contudo, até o nosso conhecimento, não foram encontrados estudos objetivando a verificação da continuidade do cumprimento dos critérios pactuados pelos municípios selecionados após a implantação das escolas médicas. Assim como não foram identificadas comissões ou investigações com esse propósito.
Urge, portanto, a necessidade de avaliar esses aspectos, já que o descumprimento de requisitos mínimos para a implantação do curso impacta diretamente o processo de formação dos estudantes de Medicina, especialmente no que se refere à realização das práticas que dependam de equipamentos públicos de saúde e de suas equipes. Ademais, a não observância desses requisitos fragiliza a política pública em si, com efeitos negativos na qualidade da saúde que se oferta à sociedade.
Dessa forma, o presente estudo possui o objetivo de investigar o cumprimento dos critérios estabelecidos no primeiro chamamento público pelos municípios selecionados e com escolas médicas implantadas por meio da LMM. Espera-se, com isso, não apenas auditar a manutenção do cumprimento dos critérios postos aos municípios, como também contribuir para a reflexão sobre a implantação de um processo de monitoramento contínuo e eficaz.
MÉTODO
Trata-se de um estudo descritivo, exploratório, com abordagem analítica de procedimentos de pesquisa documental, em que se utilizaram os documentos de legislação e os dados públicos do Ministério da Saúde como fonte de dados.
Inicialmente, analisou-se a Lei nº 12.871, de 22 de outubro de 2013, que instituiu o PMM, com a finalidade de formar recursos humanos na área médica para o SUS1. Em seu artigo 3º, apreendeu-se que a autorização para o funcionamento dos cursos de Medicina deveria ser precedida de chamamento público para os municípios e as IES privadas.
Com base nesse chamamento, deu-se seguimento às definições dos procedimentos metodológicos.
Seleção dos indicadores
Considerando a chamada pública, pesquisou-se o primeiro edital de pré-seleção de municípios para a implantação de curso de graduação em Medicina por IES privada, Edital nº 3, de 22 de outubro de 2013. Nele, foram avaliados os critérios para a pré-seleção dos municípios, sendo destacados os seguintes:
-
número de leitos disponíveis do SUS por aluno igual ou superior a cinco;
-
mínimo de 17 equipes de atenção básica;
-
existência de Caps;
-
hospital de ensino ou unidade hospitalar com potencial para hospital de ensino.
Foram excluídos dois critérios estabelecidos nessa etapa: 1. “existência de, pelo menos, três Programas de Residência Médica” e 2. “existência de hospital com mais de cem leitos exclusivos para o curso”. O primeiro caso se justifica pelo fato de que os programas de residência poderiam ser um compromisso com a IES vencedora, para implantação em até um ano do início das atividades do curso; e, no segundo caso, porque não há dados públicos que permitam a análise do cumprimento do indicador.
Seleção dos municípios
Foram selecionados os municípios contemplados no primeiro edital de chamamento público, e com IES autorizadas para o funcionamento de cursos de Medicina, consoante resultado divulgado no Diário Oficial da União (DOU), Portaria nº 545, de 26 de setembro de 20169. No Quadro 1, visualiza-se a relação dos municípios por Unidade de Federação (UF) e mantenedora selecionada divulgada na referida portaria.
Recorte temporal
O período de 2013 a 2019 foi definido para contemplar o ano de publicação do primeiro edital de chamada pública para os municípios e para anular os possíveis efeitos de investimentos extras em decorrência da pandemia da Covid-19, declarada em 11 de março de 202010.
Como esses indicadores são disponibilizados publicamente com periodicidade mensal, estabeleceu-se o mês de outubro para o ano de 2013 como “estágio inicial” do indicador de cada município, por ter sido esse o mês da publicação do primeiro edital de chamada pública. Nos anos subsequentes, foram obtidos os dados dos meses de setembro, considerando que a divulgação do resultado ocorreu no referido mês.
Coleta de dados
A coleta dos dados para os indicadores selecionados foi realizada no site do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus) e no site de Informação e Gestão da Atenção Básica (E-gestorAB). O Quadro 2 apresenta o percurso da coleta para cada indicador definido.
No âmbito do indicador “número de leitos disponíveis do SUS por aluno igual ou superior a cinco”, apreendeu-se o número de leitos existentes. Para seguir com a análise da métrica estabelecida no indicador “igual ou superior a cinco”, buscou-se o número de vagas anuais disponibilizadas para cada município, no Edital nº 6, de 2014, primeiro edital de chamada pública de mantenedoras de IES privadas11. Para o cálculo de leitos do SUS por aluno, foi considerado o mesmo racional exemplificado no edital de chamada dos municípios: “ou seja, para um curso com 50 vagas, o município deverá possuir, no mínimo, 250 leitos disponíveis do SUS”2.
Organização e análise dos dados
Os dados foram tabulados no Microsoft Excel. Para sua análise, além da verificação do cumprimento do requisito, pelo município, ano a ano, adicionou-se a análise da taxa de crescimento anual composta (compound annual growth rate - CAGR). Essa medida é muito utilizada na economia para análise de investimentos financeiros, mas pode ser adotada, também, para outras medidas, como nível de produção, número de usuários registrados ou situação em que se pretenda comparar um valor final e um valor inicial durante um determinado período12.
Para obter essa taxa no Microsoft Excel, utiliza-se a seguinte fórmula13:
Em que Vf = valor final, Vi = valor inicial e n = número de anos em análise.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Apresentam-se nesta seção os dados coletados de cada indicador, com a CAGR calculada para o período em estudo. Soma-se a esses resultados a discussão dos dados na perspectiva proposta.
Indicador “número de leitos disponíveis do SUS por aluno igual ou superior a cinco”
Na Tabela 1, são apresentados os dados consolidados para esse indicador, contemplando o número de vagas anuais autorizados para cada município, o número de leitos necessário conforme métrica estabelecida no edital, a evolução histórica, de 2013 a 2019, e a CAGR para o período selecionado para essa análise.
É possível constatar na coluna “diferença entre leitos necessários e o número de leitos existentes em setembro de 2014”, que 20 municípios (54%) não atendiam à métrica estabelecida no edital. Supõe-se, assim, que os gestores municipais da época incluíram leitos de outros municípios integrantes da mesma região de saúde, conforme possibilidade prevista no edital. Como essa informação não é de domínio público, não foi possível fazer a análise fidedigna do cumprimento desse requisito.
Isso posto, para se analisar a série histórica, considerou-se a quantidade de leitos do SUS registrada para o município no ano de divulgação do resultado de seleção dos municípios, já que as parcerias estabelecidas eram com o objetivo de complementação.
Nesse ínterim, nota-se que 16 municípios (43%) apresentaram taxa de crescimento positiva para o número de leitos, destacando-se os municípios com maior crescimento: Umuarama-PR, Angra dos Reis-RJ e Guanambi-BA, com CAGR de 10,5%, 5,5% e 5,5%, respectivamente. Em uma análise percentual de número absoluto, o aumento do número de leitos foi de 81,7%, 38,1% e 38,3%, respectivamente
Na contramão, 21 municípios (56,7%) apresentaram CAGR negativa, sendo os municípios de Jacobina-BA, Cachoeiro de Itapemirim-ES e Cubatão-SP os de maior redução de número de leitos entre o período de 2013 a 2019, com taxas de -12,7%, -12,0% e -11,1%, respectivamente. Em uma análise percentual de número absoluto, a redução do número de leitos foi de 55,8%, 53,6% e 50,7%, respectivamente.
Esse fato lança luz a uma necessidade de observância desse indicador pelas instâncias governamentais que regem essa política pública. Da mesma forma que 56,7% dos municípios selecionados apresentaram redução do número de leitos ao longo do período estudado, isso, também, pode ter ocorrido com os municípios adjacentes das regiões de saúde indicadas, o que, se verdadeiro, pode estar impactando ainda mais esses resultados.
A disponibilidade de leitos hospitalares é fundamental para as práticas em serviço reais na formação médica, para que o estudante possa experienciar aprendizagens que não podem ser reproduzidas apenas no contexto da sala de aula14. É no contato com o maior número de pacientes que o estudante aprende a colher histórias, a fazer anamnese e dar diagnósticos precisos15. Logo, a falta ou carência de leitos impacta o desenvolvimento desse processo de aprendizagem.
Nesse contexto, como para a oferta do curso foi garantido esse critério pelo município, deveria ser mandatório que essa garantia continuasse a ser creditada a ele. No entanto, faz jus destacar que essa “falta” de leitos está para além desses municípios. Segundo dados do Conselho Federal de Medicina, 77% dos municípios que sediam escolas médicas possuem número de leitos abaixo do parâmetro defendido por entidades médicas, de pelo menos cinco leitos por estudante de Medicina, similar ao creditado na LMM16.
Por corolário lógico, presume-se que há uma flexibilização generalizada para esse indicador, já que há a continuidade da ampliação do número de escolas e vagas de Medicina, sem a garantia do parâmetro predefinido para a suposta formação médica de qualidade.
Indicador “mínimo de 17 equipes de atenção básica”
Na Tabela 2, visualiza-se o número de equipes de atenção básica em cada ano e a CAGR para o período em estudo.
Nota-se que, na época do lançamento do edital, 2013, todos os municípios atendiam ao número mínimo de equipes de atenção básica, exceto o município de Vilhena-RO, que possuía 13 equipes. Todavia, em 2014, ano de divulgação do resultado da pré-seleção dos municípios, o referido município já contava com 32 equipes.
Observa-se ainda que seis municípios (16,2%) apresentaram taxa negativa de crescimento para o período em estudo: Jaú-SP, Campo Mourão-PR, Ijuí-RS, Araras-SP, Angra dos Reis-RJ e Guarulhos-SP. Contudo, 83,8% dos municípios tiveram taxa de crescimento positiva, com destaque para Osasco-SP, São José dos Campos-SP e Vilhena-RO, que apresentaram as maiores CAGR, 13,6%, 11,6% e 10,0%, respectivamente.
Declinando para a análise do critério posto, constata-se que, ao longo do período analisado, todos os municípios se mantiveram atendendo ao critério supracitado. Isso reflete positivamente no processo de formação de novos médicos, em especial quando o projeto pedagógico das escolas pressupõe a integração do estudante com as equipes de saúde de atenção básica, pautada na ampliação dos espaços de aprendizagem conforme preconizado nas DCN do curso17.
Nesse âmbito, o estudante tanto aprende inserido no contexto multiprofissional como também aprende sob a ótica da pessoa que é cuidada e suas condições de vida, não se restringindo à doença18. Isso proporciona também uma formação mais sólida, pautada em fortalecimento de vínculos médico-paciente-família-comunidade14.
Isso posto, ao assegurarem o cumprimento do indicador em análise, os municípios propiciam condições para que as escolas médicas desenvolvam práticas curriculares em uma perspectiva interdisciplinar, com campo de aprendizagem integrado aos serviços e às equipes de saúde de atenção básica, possibilitando uma formação médica mais integral.
Indicador “existência de Caps”
Na Tabela 3, apresentam-se a quantidade de Caps de cada município ao longo do recorte temporal e a CAGR para o período selecionado.
Constata-se que todos os municípios possuíam Caps desde o ano de promulgação da lei, mantendo sua existência ao longo do período analisado. Como o critério posto é somente ter esse equipamento, ratifica-se que 100% dos municípios permaneceram cumprindo esse critério durante o período avaliado.
Partindo para a análise da CAGR, pode-se observar que 19 municípios (51,4%) mantiveram a quantidade ao longo do período histórico. Dois municípios (5,4%), Contagem-MG e Jaboatão dos Guararapes-PE, apresentaram redução no período de 2013-2019, com CAGR de -3,7% e -4,7%, respectivamente. No outro prisma, 16 municípios (43,2%) apresentaram CAGR positiva para esse indicador, ou seja, novos Caps foram construídos ao longo desse período.
A existência desse cenário de prática nos municípios-sede de escolas médicas propicia a inclusão dos estudantes em espaços que permitam o desenvolvimento de ensino-aprendizagem em saúde mental, aspecto extremamente necessário para a formação do futuro médico19.
A vivência prática no Caps pode desenvolver nos estudantes a perspectiva do cuidado e da assistência integral no âmbito da saúde mental17, ampliando a formação médica para além da perspectiva da psiquiatria20.
Indicador “existência de hospital de ensino ou unidade hospitalar com potencial para hospital de ensino”
Na Tabela 4, reúne-se a quantidade de hospitais de cada município por ano de estudo e a CAGR para o período em análise.
Nota-se que todos os municípios possuíam hospital registrado no CNES ao longo do recorte temporal estabelecido. Como o requisito do indicador é apenas ter o equipamento, 100% dos municípios mantiveram o seu cumprimento.
No entanto, ao evidenciar a CAGR, apreende-se que nove municípios (24,3%) apresentaram CAGR negativa. Ou seja, houve redução do número cadastrado de hospitais. Dezoito municípios (48,7%) mantiveram-se com a mesma quantidade de hospitais. E dez municípios (27,0%) tiveram taxa de crescimento positiva de 2013-2019, com construção de novos hospitais, destacando-se os municípios de Guarujá-SP, Erechim-RS e Araçatuba-SP, com CAGR de 26,0%, 12,2% e 12,2%, respectivamente. Em números absolutos, o primeiro cresceu de um hospital para quatro hospitais, e os dois últimos de dois para quatro hospitais. Isso sugere investimentos nos equipamentos públicos de saúde e, consequentemente, uma maior oferta de cenários para a prática em serviço imprescindível para a formação médica.
Nesse âmbito, consoante as DCN do curso de Medicina, o hospital é um dos cenários de prática que devem estar presentes no processo de formação, articulado com espaços sociais de convivência, unidades de atenção básica, atenção domiciliar, ambulatórios de especialidades, de modo a proporcionar a experiência da continuidade da atenção3.
Nota-se, assim, que as diretrizes incluem a necessidade da diversificação de cenários para a formação médica, mas a aprendizagem em hospital, com supervisão contínua e qualificada, continua sendo essencial para a formação profissional21.
Consolidado da CAGR e indicadores por município
Na Tabela 5, apresenta-se um consolidado das taxas de crescimento para cada indicador estudado, dentro do recorte temporal definido, com um farol ilustrativo de acordo com o resultado de cada município.
Nota-se que, dos 37 municípios, somente dois (5,4%), Juazeiro-BA e Umuarama-PR, apresentaram CAGR positiva para todos os indicadores investigados. Quatro municípios (10,8%), Erechim-RS, Guanambi-BA, Pato Branco-PR e São Bernardo do Campo-SP, ou apresentaram crescimento ao longo do tempo ou garantiram o mesmo resultado da época da seleção. Por fim, 31 municípios (84%) apresentaram uma ou duas CAGR negativas dentre os quatro indicadores.
É manifesto que este estudo possui como uma das limitações o fato de avaliarmos os resultados a partir de dados secundários e, portanto, estarmos sujeitos à falta de confiabilidade, precisão e integralização dos dados.
Contudo, até o nosso conhecimento, este é o primeiro estudo que realiza uma análise do cumprimento de critérios, por parte dos municípios, para a expansão e consolidação das escolas médicas no país. Portanto, o presente estudo lança luz a um aspecto pouco debatido, mas extremamente importante.
Decerto a análise puramente quantitativa desses indicadores não é o suficiente para se assegurar a qualidade da formação, mas, indubitavelmente, não ter a garantia de equipamentos públicos e equipes de saúde fragiliza o processo formativo, já que a aprendizagem nos cenários de práticas reais é imprescindível na graduação médica.
Em um cenário de crescente expansão no âmbito da educação médica no Brasil, atentar-se para o cumprimento dos critérios de abertura/funcionamento das escolas é de fundamental importância para a garantia da qualidade de formação e da oferta de saúde à sociedade.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O objetivo deste artigo foi investigar o cumprimento dos critérios estabelecidos no primeiro chamamento público pelos municípios selecionados e com escolas médicas implantadas por meio da LMM. Pôde-se apreender que todos os municípios-alvo mantiveram o cumprimento desses critérios para os indicadores “número de equipes de atenção básica”, “existência de Caps” e “hospital de ensino”, a despeito de alguns terem apresentado taxa de crescimento negativa ao longo do recorte temporal analisado.
Para o indicador “número de leitos disponíveis do SUS por aluno igual ou superior a cinco”, constata-se que há uma fragilidade para a análise desse indicador somente com os dados de acesso público. Primeiro, porque seria possível somar os leitos de outros municípios do núcleo regional de saúde para se estar apto nesse indicador, mas a informação sobre se isso ocorreu não está disponível. Segundo, porque, mesmo já tendo um número de leitos abaixo do metrificado, comprovou-se no presente estudo que a maioria dos municípios apresentou taxa negativa de crescimento.
Revela-se, assim, a importância de se estabelecer uma política de monitoramento dos critérios que competem aos municípios, tal como há para o acompanhamento e monitoramento dos critérios que competem às IES.
É imprescindível destacar que este artigo verificou os municípios selecionados no primeiro chamamento público da LMM. Não obstante, uma segunda chamada pública para os municípios ocorreu em 2017, e, em 2023, foi divulgada uma nova relação de municípios pré-selecionados para o chamamento de IES privadas funcionarem o curso de Medicina, reunindo novas possibilidades de adentramento em municípios do interior, formação de novos médicos e redução das assimetrias na distribuição desses profissionais.
Isso posto, é mandatória a necessidade de se instituir um observatório para o monitoramento das condições mínimas dos equipamentos públicos de saúde dos municípios-sede de escolas médicas, para assegurar cenários de prática e equipes de saúde que possibilitem práticas em serviço inexoráveis à graduação médica. Afinal, o propósito não deve ser somente aumentar o número de médicos, mas também assegurar uma formação de qualidade desses novos médicos. E isso perpassa tanto as IES quanto os equipamentos públicos de saúde dos municípios.
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