Uso de anticoagulantes orais para prevenção de eventos tromboembólicos no pós-operatório de artroplastia de quadril: revisão sistemática^☆

RESUMO

Os anticoagulantes orais usados no pós-operatório de artroplastia de quadril para prevenção de eventos tromboembólicos geram dúvidas a respeito da efetividade tromboprofilática e da redução de riscos hemorrágicos. Para isso, esta revisão sistemática tem como objetivo avaliar o uso de anticoagulantes orais para prevenção de eventos tromboembólicos no pós-operatório de pacientes submetidos a artroplastia de quadril. Os métodos usados foram pesquisas nas bases de dados indexadas do PubMed, BVS e periódicos da Capes de setembro de 2015 a junho de 2016, dos últimos dez anos, completos, livres e nos idiomas inglês e português. Os resultados apresentaram alguns casos de embolia pulmonar, trombose venosa profunda e sangramentos; apesar disso, os NACOs foram considerados, pelos estudos citados, eficazes na prevenção de eventos tromboembólicos. Os três medicamentos estudados mostraram-se importantes na prevenção de eventos tromboembólicos, mas os melhores resultados profiláticos foram obtidos com Rivaroxaban 10 mg, uma vez ao dia, com duração entre 30 e 35 dias com anticoagulantes orais e 28 a 42 dias com antiagregante plaquetário.

Palavras-chave:
Artroplastia de quadril; Anticoagulantes; Embolia pulmonar; Trombose venosa/prevenção & controle

ABSTRACT

Oral anticoagulants are being used in the postoperative period of hip arthroplasty to prevent of thromboembolic events, create doubts as to the effectiveness of thromboprophylaxis and reduce the risk of hemorrhage. This systematic revision is aimed at evaluating the use of oral anticoagulants in the prevention of thromboembolic events in the postoperative period of patients undergoing hip arthroplasty. Research with descriptors found on PubMed, BVS, and the CAPES portal for medical journal publications from September 2015 to June 2016, from the last ten years (2005-2015), complete, free, and written in Portuguese and in English were the methods used. The results of the studies showed some cases of pulmonary embolism, deep vein thrombosis, and bleeding; even then, the NOACs were effective in preventing thromboembolic events. There is no consensus regarding the prophylaxis method for these events, which is why the challenge is to obtain high levels of prevention while minimizing the adverse effects. The most studied oral anticoagulant was rivaroxaban (67%). The three drugs that were studied have shown to be effective in preventing thromboembolic events, but the best results were obtained with rivaroxaban 10 mg, one tablet daily; treatment duration ranged from 30 to 35 days with oral anticoagulants and from 28 to 42 days with anti-platelet drugs.

Keywords:
Hip arthroplasty; Anticoagulants; Pulmonary embolism; Venous thrombosis/prevention & control

Introdução

A artroplastia total do quadril (ATQ) é um dos procedimentos cirúrgicos mais bem-sucedidos no campo da cirurgia ortopédica. Em pacientes portadores de patologia degenerativa da cartilagem articular do quadril (coxartrose), essa técnica oferece alívio significativo da dor, melhoria da qualidade de vida e aumento da mobilidade, em médio e longo prazo.¹

Internacionalmente, o número de artroplastias projeta-se para um aumento de 170% em 2030. Junto a essa tendência, ocorrerá uma elevação nos índices de complicações.^2,3 Os eventos tromboembólicos (ET) são complicações consideradas comuns no pós-operatório de artroplastia de quadril. Mesmo assim, ainda se questiona o uso da profilaxia desses fenômenos em duas vertentes: a necessidade de prevenção de complicações evitáveis, como trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP), e a redução de riscos de hemorragia.⁴ Os anticoagulantes orais estão no mercado para melhorar os índices dessas vertentes, buscar eficácia na profilaxia e diminuir efeitos adversos de uma maneira de administração mais aceitável pelo paciente.⁵

Os eventos tromboembólicos em pacientes submetidos à artroplastia de quadril representam 50-60%, a grande maioria sem manifestações clínicas.^4,6 Do ponto de visto temporal, estudos localizam o pico de risco de TVP e EP por volta da terceira à quarta semana do pós-operatório, mais especificamente entre o 18° e 21° dia.^4,7

O risco elevado de desenvolver complicações pós-operatórias tem instigado melhorias na forma de fazer essa prevenção de maneira a não aumentar o risco hemorrágico. Os anticoagulantes orais têm sido usados com maior frequência, geram dúvidas a respeito do risco/benefício. Rivaroxaban, Dabigratan e Aspirina^® são as principais substâncias citadas nos estudos. Apesar de a aspirina não ser anticoagulante oral, e sim antiagregante plaquetário, tem sido usada também como fator preventivo de eventos tromboembólicos.⁸

Por isso, no presente estudo, será abordado o uso dos anticoagulantes orais na prevenção de eventos tromboembólicos no pós-operatório de artroplastia de quadril.

O objetivo desta revisão foi avaliar o uso de anticoagulantes orais para prevenção de eventos tromboembólicos no pós-operatório de pacientes submetidos a artroplastia de quadril.

Métodos

A busca sistemática foi feita nos periódicos indexados nas bases de dados do PubMed, periódicos da Capes, através da Rede de Comunidade Acadêmica Federada (Rede CAFe), e da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), de setembro de 2015 a junho de 2016.

Foram considerados os termos de pesquisa DeCs (Descritores em Ciências da Saúde): "artroplastia de quadril", "anticoagulantes", "cuidados pós-operatórios", "prevenção e controle", "embolia pulmonar" e "trombose venosa". E como MeSHs (Medical Subject Headings): "Arthroplasty, Replacement, Hip", "Anticoagulants", "Prevent & Control", "Pulmonary Embolism" e "Venous Thrombosis". Com vistas à busca ampla de estudos, usaram-se todos os termos citados acima e subsequente retirada de termos, o que possibilitou encontrar maior número de artigos elegíveis.

Como critérios de inclusão foram adotados: publicações dos últimos dez anos (2006 a 2016), completas e livres, em humanos e nas línguas inglês e português. Foram excluídos artigos de revisão sistemática/literatura, metanálises, com enfoque em doenças cardíacas e que não contemplavam o objetivo desta revisão.

Os artigos encontrados foram avaliados primeiramente pelo título e resumo, com o objetivo de refinar a amostra por meio dos critérios de inclusão e exclusão e, posteriormente, fez-se a leitura do artigo na íntegra. Para os resultados, foram desconsiderados dados sobre o uso de anticoagulantes injetáveis, artroplastia de joelho e evento tromboembólico prévio. Se não fosse possível avaliar os dados referentes aos anticoagulantes orais sem a interferência desses fatores, os estudos eram excluídos.

Esta revisão seguiu recomendações do checklist Prisma^® (Preferred Reporting Items for Systematic Reviewsand Meta-Analysis).⁹

Resultados

Foram 318 artigos obtidos na pesquisa. Foram excluídos pelo título, resumo e/ou palavras-chave 303 artigos, 15 foram considerados elegíveis; após excluídos os duplicados e avaliados os demais integralmente, por dupla de revisores, e, em caso de conflitos, um terceiro revisor, 11 artigos obedeceram aos critérios de inclusão desta revisão (fig. 1).

Figura 1
Fluxograma da busca de artigos nas bases de dados escolhidas.

Os estudos apresentaram diferenças em todas as variáveis consideradas. A partir dos resultados expostos na tabela 1,^10-20 percebe-se que o anticoagulante oral mais estudado foi o Rivaroxaban, seguido do antiagregante plaquetário Aspirina^® e do Dabigatran.

Tabela 1
Resultados das buscas nas bases de dados

Autor/Ano	Tipo de estudo	N	Anticoagulante oral/Dosagem	Tempo PO	Resultados
Eriksson et al., 200610	Intervenção	128 142 140 143 142	Rivaroxaban 5mg Rivaroxaban 10mg Rivaroxaban 20mg Rivaroxaban 30mg Rivaroxaban 40mg	7 dias	TVP 14,9%; Sangramento Maior 2,3% TVP 10,6%; Sangramento Maior 0,7% TVP 8,5%; Sangramento Maior 4,3% TVP 13,5%; Sangramento Maior 4,9% TVP 6,4%; Sangramento Maior 5,1% emdoppler venoso. Nenhum caso de TEP. Eficaz e seguro na prevenção de TEP/TVP.
Eriksson et al., 200811	Intervenção	2.209	Rivaroxaban 10mg	35 dias	Sangramento maior: 6 (0,3%) casos. Sangramento menor: 128 (2,1%) casos. TEP: 4 (0,3%) casos. Tromboembolismo venoso grande: 4 (0,2%) TVP: 12 (0,8%) casos. Baixa incidência de trombose e seguro na tromboprofilaxia.
Kanan et al., 200812	Intervenção	33	Rivaroxaban 10 mg	32-36 dias	3 casos de TVP (Flebografia 32-36 PO). 0 TEP ou sangramento maior. Eficaz.
Anderson et al., 201313	Intervenção	380	Aspirina®81 mg	28 dias	TVP proximal: 1 (0,3%) caso. Sangramento menor: 8 (2,1%) casos. Nenhum caso de EP. Nenhum caso de sangramento maior. Eficaz e segura na tromboprofilaxia prolongada após ATQ.
Ozler et al., 201514	Intervenção	60 60	Rivaroxaban 10mg Dabigatran 220mg	30 dias 30 dias	Sangramento menor: 3 pacientes (5%). Sangramento maior: 1 paciente (1,6%); sangramento menor: 2 pacientes (3,3%). Ausência de TVP (Doppler).
Clave et al., 201215	Observacional	70	Rivaroxaban 10mg	30 dias	Ausência de complicações tromboembólicas (na alta e 3 meses após). 4 pacientes transfundidos.
Jobski et al., 201416	Observacional	206	Rivaroxaban 10mg	35 dias	TEV 1%.
Turpie et al., 201417	Observacional	8.778	Rivaroxaban 10mg	33 dias	0,89% de ET. Sangramento maior 0,4%. Eficaz e seguro prevenção de TEP/TVP.
Cossetto et al., 201218	Observacional	50	Aspirina® 100mg	42 dias	TVP: 3 pacientes (USG - 5 PO). Nenhum caso de TEP.
Vulcano et al., 201219	Observacional	887	Aspirina® 325 mg (2x/dia)	45 dias	ET: 18,8(1,2%), EP: 5,6 (0,36%), pDVT: 7,0 (0,45%), dDVT: 5,6 (0,36%). Sangramento maior: 5 (0,3%).
Bonarelli et al., 201520	Observacional	211	Dabigatran 220 mg	35 dias	Ausência de TVP sintomático ou TEP.

Considerando a duração de profilaxia, 90,9% dos estudos fizeram por 28 dias ou mais e apenas um (9,1%) investigou os efeitos do uso de anticoagulantes orais em período inferior.

Os resultados dos estudos apresentaram casos de TEP, TVP e sangramentos, porém foram considerados, pelos estudos citados, eficazes na prevenção de eventos tromboembólicos pela baixa ocorrência de eventos. Para a TVP, os anticoagulantes Rivaroxaban 10 mg e Dabigatran 220 mg com duração de 30 a 35 dias mostraram-se mais satisfatórios; assim como para prevenção de TEP e sangramentos, que também pode ser alcançada com a Aspirina^® na dosagem de 81 e 100 mg de 28 a 42 dias.

Discussão

O uso dos anticoagulantes orais tem sido implantado como protocolo em diversos hospitais e serviços ortopédicos pelo mundo. No Brasil, os anticoagulantes orais que fazem parte da realidade terapêutica da maioria dos serviços são: Rivaroxaban, Dabigatran e Aspirina, apesar de essa última não ser anticoagulante, e sim um antiagregante plaquetário.

A tromboprofilaxia pós-operatória pode ser desenvolvida em diferentes dosagens e durações. A American Academy of Ortophaedic Surgeons (AAOS), em seu guideline de 2011, sugere que cirurgião e paciente discutam a duração do tratamento, a fim de individualizá-lo.²¹ De acordo com as diretrizes do American College of Chest Physicians (ACCP), a terapia antitrombótica de longa duração é recomendada para as cirurgias ortopédicas de grande porte, com anticoagulantes por 35 dias após a data da cirurgia.^22,23 Alguns hospitais, em seus protocolos internos, recomendam a duração da profilaxia por 10 dias a cinco semanas.²⁴

A eficácia do Rivaroxaban foi comprovada por diversos estudos: 33 pacientes usaram-no por 32 a 36 dias, apenas três casos de TVP foram encontrados, mostrou-se importante na prevenção de eventos tromboembólicos.¹² Em um segundo estudo, feito em 2012, com 70 pacientes que usaram Dorivaroxaban por 30 dias no pós-operatório, não houve caso de TVP ou TEP.¹⁵ Esse achado também foi citado por um estudo posterior, usado por um período similar, 35 dias, com uma amostra maior, 206 pacientes, e apenas 1% de ET.¹⁶

Turpie et al.¹⁷ encontraram, após analisar 8.778 pacientes, 0,89% de tromboembolismos sintomáticos e 0,4% de sangramento maior com a dose de Rivaroxaban de 10 mg, uma vez ao dia.

Já outros autores usaram Rivaroxaban em diferentes dosagens (5, 10, 20, 30 e 40 mg), em 695 indivíduos, por um período consideravelmente inferior, sete dias, e evidenciaram, pelo doppler venoso bilateral no dia após a última dose de Rivaroxaban, respectivamente 14,9%, 10,6%, 8,5%, 13,5% e 6,4% de casos de TVP. Nenhum caso de TEP foi diagnosticado no estudo. E ainda, na análise da segurança e eficácia, o Rivaroxaban 10 mg via VO 1 vez ao dia mostrou-se a melhor opção entre as doses testadas.¹⁰

Devemos atentar para o maior número de casos de TVP encontrados nesse último estudo, em detrimento dos demais, o que pode ser explicado pela duração da profilaxia ser inferior à recomendada atualmente.

Kwong²⁵ apresenta dados que corroboram autores supracitados, sugere segurança quanto ao uso de Rivaroxaban, sem efeitos cardiovasculares ou hepáticos e sem aumento estatisticamente significativo na hemorragia grave ou em qualquer hemorragia.

Ozler et al.¹⁴ estudaram Rivaroxaban 10 mg/dia e Dabigatran 220 mg/dia, ambos administrados uma vez ao dia VO, por 30 dias após a alta hospitalar. Assim, 60 pacientes usaram tromboprofilaxia pós-operatória com Rivaroxaban e 60 com Dabigatran. Ultrassonografia (USG) com Doppler foi feita seis semanas após a cirurgia, não evidenciou caso de TVP, bem como nenhum paciente desenvolveu EP. Em relação ao sangramento pós-operatório, não houve diferença estatística entre os grupos. A eficácia do Dabigatran pode ser confirmada com a série de casos de Bonarelli et al.,²⁰ na qual nenhum dos 211 pacientes que o usaram na dosagem de 220 mg por 35 dias no pós-operatório de artroplastia de quadril apresentou TVP ou EP.

Outra opção analisada neste estudo é a Aspirina^®. Vulcano et al.¹⁹ analisaram 887 pacientes que receberam Aspirina 325 mg duas vezes ao dia por 45 dias pós-ATQ. No 90° dia pós-operatório foram documentados casos de ET (1,2%), TVP (0,81%) e EP (0,36%). Apesar do baixo número de casos, o estudo apresenta limitações, pois selecionou apenas os pacientes de baixo risco no grupo que usou aspirina. Nesse mesmo ano, outro estudo analisou 50 pacientes pós-operatórios de prótese de quadril sob uso de aspirina 100 mg uma vez ao dia por 42 dias, encontrou apenas três casos de TVP e nenhum de EP.¹⁸

O uso da aspirina já foi ponto de discordância entre os guidelines da AAOS e ACCP, foi recomendado pelo primeiro grupo e não recomendado pelo segundo. Em 2012, houve concordância entre ambos e passaram a recomendar a Aspirina^® como agente profilático pós-ATQ.^9,26 Em 2014, um projeto chamado SCIP (Surgical Care Improvemente Project), que visa a uniformizar os protocolos médico-hospitalares nos Estados Unidos, incluiu a Aspirina^® entre os agentes profiláticos aceitáveis para tromboembolismos em ATQs, artroplastia total de joelho (ATJ) e fraturas de fêmur. Em 2015, os guidelines da ACCP²³ mantiveram a Aspirina^® como agente recomendado para essa profilaxia. Contudo, ainda faltam estudos conclusivos para orientar a melhor dose, segura e eficaz, a ser usada.²⁷

Considerações finais

Os anticoagulantes orais ainda não têm uma forma consensual de uso no pós-operatório de artroplastia de quadril. Busca-se efetividade na prevenção de eventos tromboembólicos e na diminuição de eventos adversos.

Os três medicamentos estudados mostraram-se importantes na prevenção de trombose venosa profunda e embolia pulmonar e os melhores resultados profiláticos foram obtidos entre 30 e 35 dias com anticoagulantes orais, concordou com as diretrizes sugeridas pela ACCP, e 28 a 42 dias com antiagregante plaquetário.

O Dabigatran 220 mg, uma vez ao dia, mostrou-se uma boa opção. Contudo, mesmo com taxas de complicação similares às dos demais, o Rivaroxaban 10 mg, uma vez ao dia, foi o NACOs que apresentou melhores resultados profiláticos.

A Aspirina foi o último medicamento acrescentado às listas de drogas aceitas na tromboprofilaxia pós-cirurgias ortopédicas de grande porte. Todavia, ainda não há padronização da dose que deve ser administrada. Além dos resultados científicos encontrados, o uso dos anticoagulantes orais justifica-se também pelos fins éticos e legais, em prol de ambos os envolvidos, médico e paciente.

• ☆
  Trabalho desenvolvido no Instit uto de Ortopedia e Traumatologia (IOT), Passo Fundo, RS, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2018

Histórico

• Recebido
  18 Abr 2017
• Aceito
  4 Maio 2017
• Publicado
  27 Jul 2018