O ciúme enquanto sintoma do transtorno obsessivo-compulsivo

Jealousy as a symptom of obsessive-compulsive disorder

especial

O ciúme enquanto sintoma do transtorno obsessivo-compulsivo

Jealousy as a symptom of obsessive-compulsive disorder

Albina Rodrigues Torres¹, Ana Teresa de Abreu Ramos-Cerqueira², Rodrigo da Silva Dias³

RESUMO

O ciúme patológico (CP) é um problema importante para a psiquiatria, que envolve riscos e muito sofrimento, podendo ocorrer em diversos transtornos mentais. Psicopatologicamente pode se apresentar de formas distintas, tais como idéias obsessivas, prevalentes ou delirantes sobre infidelidade. Entretanto, sua apresentação no transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), como uma obsessão em geral associada a rituais de verificação, é relativamente pouco documentada. Para discutir esse aspecto específico do CP, este trabalho é ilustrado com quatro casos clínicos selecionados, em que o CP tem tais características, abordando aspectos de diagnóstico e tratamento. A compreensão de alguns casos de CP como uma manifestação do TOC, mesmo quando não claramente egodistônica, amplia as possibilidades terapêuticas e pode melhorar o prognóstico.

DESCRITORES

Ciúme; ciúme patológico; transtorno obsessivo-compulsivo; ciúme obsessivo

ABSTRACT

Morbid jealousy (MJ) is an important problem in psychiatry, which involves some risks and much distress, and may occur in many mental disorders. Phenomenologically, it can be manifested in different ways, such as an obsessional, overvalued or delusional idea of infidelity. However, its manifestation in obsessive-compulsive disorder (OCD), as an obsession usually associated with checking rituals, is not much documented. To address this specific issue, considering that little has been published about MJ in OCD, this article describes and discusses four selected clinical cases, emphasizing diagnostic and therapeutic aspects. The comprehension of some cases of MJ as a manifestation of OCD, even when not clearly ego-dystonic, enhances therapeutic possibilities and may improve the prognosis.

KEYWORDS

Jealousy; morbid jealousy; pathologic jealousy; obsessive-compulsive disorder; obsessive jealousy

Introdução

Ciúme

"Aquele no espelho a quem me assemelho – um pouco mais novo, um pouco mais velho – armado até os dentes, que a escova palmilha, o tabaco amarela, que me diz bom dia apesar do que me revela e que sem cerimônia me olha familiar sem ver como me espanta com seu ser e com seu ar será, de repente, o rival indecente que interessa a ela?"

Rubens Rodrigues Torres Filho

Novolume, Editora Iluminuras, 1997

O ciúme é uma emoção humana extremamente comum, senão universal, podendo ser difícil a distinção entre ciúme "normal" e "patológico".^1-4 Num estudo populacional de 1994,⁵ todos os 351 entrevistados responderam positivamente a pelo menos uma pergunta indicativa de ciúme, mas em menos de 10% este acarretava problemas no relacionamento. O ciúme seria um conjunto de pensamentos, emoções e ações, desencadeado por alguma ameaça à estabilidade ou qualidade de um relacionamento íntimo valorizado. As definições de ciúme são muitas, tendo em comum três elementos: 1) ser uma reação frente a uma ameaça percebida; 2) haver um rival real ou imaginário e; 3) a reação visa eliminar os riscos da perda do amor.⁶

A maneira como o ciúme é visto tem variações importantes nas diferentes culturas e épocas. Assim, no século XIV relacionava-se a paixão, devoção e zelo à necessidade de preservar algo importante, sem as conotações pejorativas de possessividade e desconfiança.³ Nas sociedades monogâmicas, o ciúme associava-se à honra e moral, sendo um instrumento de proteção da família, talvez até um imperativo biológico, uma adaptação evolutiva à questão da incerteza da paternidade. Dava-se grande ênfase à fidelidade feminina, enquanto a infidelidade masculina era bem aceita. Mesmo em tempos modernos, pode-se atribuir um papel positivo ao fenômeno, considerando-o um sinal de amor e cuidado, havendo quem se queixe da ausência de demonstrações de ciúme e chegue a provocá-las propositadamente.⁴

No entanto, o potencial destrutivo, o "lado negro" desta emoção sempre foi reconhecido, datando de 1694 a peça Othello, de William Shakespeare. O balanço entre suas vantagens e desvantagens tem ampla variação histórica. No século XIX o ciúme muda de uma prerrogativa masculina para se tornar especialmente um problema das mulheres, não mais uma questão de honra ofendida, mas fraqueza e falta de controle. Neste século associa-se à insegurança e imaturidade, expressão de desajustamento psicológico e social, algo cada vez mais problemático, indesejável e patológico.³ Para uma visão aprofundada sobre o tema e seus aspectos psicodinâmicos, recomenda-se o excelente livro "Ciúme, o medo da perda", de Eduardo Ferreira-Santos.⁷

O conceito de ciúme mórbido ou patológico ("síndrome de Othello")⁸ compreende várias emoções e pensamentos irracionais e perturbadores, além de comportamentos inaceitáveis ou bizarros.⁹ Envolveria muito medo de perder o parceiro(a) para um(a) rival, desconfiança excessiva e infundada, gerando significativo prejuízo no funcionamento pessoal e interpessoal.^10,11 De Silva⁴ considera a crença na infidelidade um critério desnecessário, sendo crucial o medo da perda do outro, ou do espaço afetivo ocupado na vida deste. Para Mooney,¹² a base do CP estaria na sua irracionalidade, e não na excessividade. Problema importante, pode chegar ao psiquiatra como sintoma em diferentes formas de apresentação, relacionado tanto a transtornos da personalidade quanto a doenças mentais francas.⁵

O termo "ciúme patológico" (CP) engloba uma ampla gama de manifestações (de reativas a delirantes) e diagnósticos psiquiátricos.^{1,3-5,8,13-17} Inclui os casos de ciúme sintomático, ou seja, quando é parte de outro transtorno mental (ex.: alcoolismo, demência, esquizofrenia).^4,18 Nessas circunstâncias, o foco do tratamento seria o processo principal subjacente.¹⁷

Enquanto o ciúme normal seria transitório, específico e baseado em fatos reais, o CP seria uma preocupação infundada, irracional e descontextualizada.^10,19 Kast²⁰ afirma que, psicodinamicamente, enquanto no ciúme não-patológico deseja-se preservar o relacionamento, no CP haveria o desejo inconsciente da ameaça de um rival. Na verdade, pouco se sabe sobre experiências e comportamentos associados ao ciúme na população geral. Haveria, entretanto, clara correlação entre baixa auto-estima e ciúme.⁵ Williams e Schill²¹ relacionam a desconfiança e o medo do abandono ou do desamor nas relações amorosas adultas com a falta de apego afetivo seguro com os pais na infância.

Para Dolan e Bishay,¹¹ o CP ocupa posição ambígüa e marginal na psiquiatria contemporânea, predominando o pessimismo quanto aos aspectos terapêuticos. É importante ressaltar, no entanto, que, quando presentes, tais preocupações costumam dominar a apresentação clínica.⁹

O problema dar-se-ia na relação entre o indivíduo e o companheiro suspeito, sendo o(a) rival uma figura obscura e afastada do campo de conflito, ou algum colega de trabalho, vizinho ou mesmo familiar. A figura do rival costuma ser avaliada de modo extremo, ou com enormes qualidades ou com total ausência de virtudes, gerando mais raiva e piora da auto-estima.²²

Os desejos, sentimentos e atitudes envolvidos seriam complexos e contraditórios.⁴ Várias emoções são experimentadas, tais como: ansiedade, depressão, raiva, vergonha, insegurança, humilhação, perplexidade, culpa, aumento do desejo sexual e desejo de vingança. O indivíduo seria como um vulcão, cujas erupções estariam sempre iminentes.^22,23 Para Enoch,² o delírio de ciúme é um modo de vivenciar o amor que o distorce, deprecia e adoece. O indivíduo seria normalmente sensível, vulnerável e desconfiado, com baixa auto-estima e pouco assertivo, enquanto algumas vezes, ao contrário, poderia se apresentar impulsivo, egoísta e agressivo.

O potencial para atitudes violentas é destacado por vários autores, sendo uma área importante em psiquiatria forense.^{8,10,13,17,24,25} As fichas policiais estariam subestimando sua ocorrência, pois as mulheres, principais vítimas, raramente dariam queixa das agressões e do "terror antecipatório" que sofrem, com exigências, ameaças e restrições.¹⁰ O CP pode até motivar homicídios, mas muitas dessas pessoas sequer chegam aos serviços médicos.²⁶ Para Palermo et al.²⁷ a maioria dos homicídios seguidos de suicídio são crimes "de paixão", ou seja, relacionam-se a idéias paranóides de ciúme em relações amorosas simbióticas, em geral cometidos por homens, na vigência de alguma substância psicoativa (usualmente álcool) e quadros depressivos.

Esta síndrome, pouco compreendida e potencialmente trágica, poderia co-existir com qualquer entidade diagnóstica.¹⁷ Soyka et al.²⁸ analisaram 8.134 pacientes internados e encontraram 93 (1,1%) com delírios de ciúme, mais freqüentes em: psicoses orgânicas (7%), distúrbios paranóides (6,7%), psicoses alcoólicas (5,6%) e esquizofrenias (2,5%). O problema foi raramente encontrado em distúrbios afetivos (0,1%) e distúrbios neuróticos ou de personalidade (0,6%). Shaji e Mathew,²⁶ entretanto, destacam os prováveis viéses de prevalência, conforme o tipo de serviço estudado. Shepherd,¹ já em 1961, analisou 81 casos ambulatoriais de CP, encontrando uma enorme variedade de apresentações clínicas, muitas relacionadas a quadros depressivos, ansiosos e obsessivos, além dos "orgânicos" e "psicóticos" .

São bastante conhecidos os delírios de ciúme de alcoolistas,^9,29 descritos primeiramente por Marcel em 1847. Kraft-Ebing em 1891 encontrou idéias de ciúme em 80% dos dependentes de álcool avaliados, passando esse sintoma a ser considerado, durante algum tempo, patognomônico do alcoolismo.^9,28 Noyes^{apud 8} destacava a impotência sexual (proveniente do alcoolismo, da senilidade, do diabetes) como importante fator no desenvolvimento de idéias de infidelidade, relacionadas a sentimentos de inferioridade e rejeição. Nas mulheres, fases de menor interesse sexual ou atratividade física (gravidez, puerpério, menopausa) aumentariam igualmente a insegurança e a ocorrência desse problema. Shrestha et al.,²⁹ entretanto, não encontraram no alcoolismo associação entre CP e prejuízo do desempenho sexual.²

Michael et al.⁹ avaliaram 207 alcoolistas e encontraram 71 (34%) com CP: em nove casos como idéia delirante, e em apenas sete antecedendo a dependência do álcool. Houve tendência de evolução em estágios do sintoma, inicialmente ocorrendo apenas na vigência da intoxicação e posteriormente também nos períodos de sobriedade. A violência verbal e física contra as esposas foi bem maior nesse subgrupo, em relação àqueles que não apresentavam CP. Mullen e Martin⁵ avaliaram 600 pessoas da população geral e encontraram relação entre ciúme exagerado e abuso de álcool. Para os autores, o álcool poderia ser uma estratégia para lidar com tais preocupações.

Soyka¹⁶ investigou a presença de delírios de ciúme em 630 esquizofrênicos internados, encontrando apenas oito casos positivos, sendo que cinco destes apresentavam diagnóstico adicional de abuso ou dependência de álcool. Concluiu ser este fenômeno relativamente raro na esquizofrenia (prevalência entre 1% e 2,5%). Seria bem mais freqüente em transtornos demenciais^1,8,30 e em quadros depressivos.^1,12,19,31

Pode-se ainda ter o delírio de ciúme bem sistematizado em sua forma pura, sem alucinações ou deterioração da personalidade, numa apresentação monossintomática.² Este quadro, atualmente denominado transtorno delirante de ciúme, seria bem mais raro. Shaji e Mathew,²⁶ estudando 93 pacientes com transtorno paranóide, observaram delírios de ciúme em 16% deles, e a maior parte estava na comunidade. Para Mullen e Pathé,²⁵ quando primário, esse sintoma seria compreensível no contexto da história pessoal, situação vivencial e da personalidade do indivíduo.

Em 1961, Shepherd¹ afirmava que nesta área os limites entre normal e patológico, não-delirante e delirante, nem sempre seriam facilmente demarcáveis, havendo múltiplas variantes clínicas entre reações compreensíveis de ciúme e estados delirantes francos, incluindo casos de doenças orgânicas cerebrais (senilidade, abuso de álcool e outras substâncias), psicoses funcionais (esquizofrenia, paranóia, psicoses afetivas), distúrbios da personalidade e neuroses. Dentre as últimas, descreveu casos com idéias obsessivas claramente irracionais e de caráter compulsivo.

Vários outros autores sugeriram a relação entre CP e transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), com abordagens terapêuticas comuns.^{10,11,14,19,31-37} Assim, pensamentos de ciúme podem ser vivenciados como excessivos, irracionais ou intrusivos e podem levar a comportamentos compulsivos, como os de verificação.³⁵ Segundo Seeman,¹⁷ enquanto no ciúme delirante o paciente está convencido da traição, o ciúme obsessivo caracteriza-se por dúvidas e ruminações sobre provas inconclusivas, em que certeza e incerteza, raiva e remorso alternam-se a cada momento. No entanto, nem sempre seria simples essa distinção.^2,28

É importante ressaltar que em estudos sobre TOC, o tema do CP é pouco abordado, possivelmente por não ser um sintoma muito típico, e em trabalhos que estudam o CP em geral, sua apresentação como uma manifestação sintomatológica do TOC também é pouco enfatizada, talvez por não estar entre as mais freqüentes.

Pela relativa escassez de trabalhos sobre esse aspecto específico do CP, o presente estudo tem como objetivo discutir as características clínicas desses casos, ilustrando com alguns pacientes selecionados no Serviço de Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual de São Paulo (FMB/Unesp) que têm o ciúme como conteúdo relevante na sua apresentação clínica, porém como um sintoma de linha obsessivo-compulsiva.

Casos clínicos

Caso 1

B.S.L., 42 anos, dona-de-casa. Aos 25 anos, na gravidez de seu terceiro filho, assistiu a um filme no qual um homem foi morto a facadas. Ocorreu-lhe, então, um impulso horrível (sic), de esfaquear sua filha de três anos, a quem era especialmente ligada (desde seu nascimento, tinha medos exagerados de que algo ruim lhe acontecesse). Ficou apavorada, angustiada, com medo de ficar sozinha com ela e perder o controle. Começou a esconder de si mesma objetos cortantes, chegando a pensar em cortar as próprias mãos e mesmo se matar para proteger a criança. Passou a tomar de 8 a 10 banhos por dia para "tentar lavar a cabeça desses pensamentos" e porque se sentia "suja". Aos poucos os sintomas diminuíram de intensidade. Dos 7 aos 11 anos tivera rituais de contagem ao arrumar a cozinha, trabalhar na roça ou buscar lenha, sem obsessões de que se lembrasse, apenas "uma alegria de dever cumprido" após contar até 100 (sic). Sexta filha de uma prole de sete, perdeu a mãe aos 15 anos. O pai e um irmão eram alcoolistas, tendo fugido para casar-se aos 19 anos. Tem uma irmã com "depressão", várias internações e duas tentativas de suicídio. O relacionamento conjugal sempre foi muito bom. Teve um aborto espontâneo e também perdeu o segundo filho, que era prematuro, com 13 dias de vida. Depois, teve duas filhas e, desta gravidez, um menino. Passou bem até os 34 anos, fazendo uso intermitente de diazepam e amitriptilina, quando voltou a ter fobia de impulsos agressivos, especialmente contra a filha mais velha, junto com dúvidas injustificadas e ruminações sobre a fidelidade do marido. Passou a fazer-lhe perguntas repetidas sobre ter saído, olhado ou cumprimentado outras mulheres, gostar ou não dela. Como não conseguisse se certificar das respostas, passou a anotá-las em um caderno ou pedir-lhe que jurasse, escrevesse a resposta e assinasse, para olhar quando estivesse em dúvida e não precisasse "atormentá-lo". Conferia as anotações inúmeras vezes para tentar se certificar da resposta, com alívio passageiro. Considerava esses pensamentos doentios, pois nunca fora ciumenta e confiava totalmente no marido, tendo pena dele e remorso de tantas perguntas "bobas". Tinha também dúvidas "absurdas" sobre ela ter saído com outros homens, sabendo não tê-lo feito. Pelos fatos de ser obesa e não ter tolerado os efeitos colaterais da clomipramina, que tomou por poucos dias, foi medicada com fluoxetina, 20 mg/dia. Em algumas semanas todos os sintomas praticamente remitiram, chegando a queimar aquele caderno de anotações. Em 1995 ficou sem medicação e as "dúvidas de ciúme" voltaram. Novamente medicada e em grupo psicoterápico mensal, passou praticamente assintomática até 1998, quando mais uma vez deixou o tratamento. No início de 1999 voltaram as idéias injustificadas de ciúme, ruminações sobre a existência ou não de Deus, dúvidas de gostar ou não dos filhos e humor deprimido. Reintroduzida a fluoxetina, volta a melhorar bastante após 40 dias, estando ainda em seguimento.

Caso 2

G.O.F., 24 anos, técnico de eletrônica. Aos 17 anos rompeu com sua primeira namorada, que adorava, porque soube que ela saiu com outra pessoa, tendo sofrido muito nessa época. Há três anos começou a namorar uma moça da sua igreja, de 18 anos, que conhecia desde criança. Após um ano começou a ser atormentado por pensamentos de traição, que relaciona ao fato de estar gostando demais dela e terem planos de casamento. Apesar de confiar nela, os pensamentos ficavam "como um ponto de interrogação", incomodando: "será que ela está mesmo na escola, será que não está com alguém?" Passou a ter impulsos incontroláveis (sic) de perguntar pessoalmente ou por telefone se estava mesmo onde disse que estaria, ir atrás dela, mexer em sua bolsa e em suas gavetas para verificar, o que considerava um comportamento "medíocre e infantil". Dizia que não tinha sossego de cabeça e só pensamentos maliciosos, contra os quais procurava lutar, pois tinha consciência de que isso estava atrapalhando e até pondo em risco o relacionamento: "sei que a estou sufocando, fazendo-a sofrer e que isso não tem sentido, mas acabo fazendo". Nega outros sintomas obsessivo-compulsivos anteriores. Sempre teve bom relacionamento com os pais e a única irmã, 16 anos mais nova. De família crente, nunca usou álcool ou drogas, nem teve relacionamento sexual. Medicado inicialmente com 20 mg de fluoxetina, sentiu-se muito ansioso, inquieto e insone, interrompendo o uso após três semanas. Com clomipramina 25 mg experimentou melhora dos pensamentos de ciúme após 10 semanas, mas tinha muita sonolência, aumento de apetite e engordou quatro quilos. Introduzida paroxetina 20 mg/dia, obteve melhora gradual significativa, sem efeitos colaterais relevantes. Passou a sentir-se mais relaxado e despreocupado, trabalhando melhor, sem necessidade de fazer tantas perguntas ou checar onde ela estava o tempo todo. Os pensamentos tornaram-se cada vez mais raros e passageiros, o relacionamento melhorou muito e casaram-se três meses após o início dessa última medicação. Ainda em seguimento, diz estar "melhor impossível", muito feliz, pois tiveram uma boa adaptação sexual e "não há mais pensamentos ruins".

Caso 3

R.R.S., 30 anos, vendedor, católico carismático, 2^o grau completo. Queixava-se de que seu casamento estava indo muito mal por causa de seus ciúmes. Estava casado havia dois anos, pela segunda vez, com uma mulher seis anos mais velha, solteira, que conheceu na igreja. Após um ano juntos, numa conversa casual, começou a questionar detalhes sobre seus relacionamentos afetivos anteriores (com quem ela já tinha saído ou tido relações sexuais, de que modo, onde, quantas vezes). Passou a fazer essas perguntas repetidamente, ficando muito ansioso quando a resposta não era exatamente igual à anterior. Não se concentrava no trabalho, telefonava várias vezes para casa sempre que lhe ocorria uma dúvida para "conferir as respostas", tendo que devolver seu celular, pois não conseguia pagar as contas telefônicas, e chegou a demitir-se do trabalho. Ansioso, foi medicado inicialmente com clomipramina (até 300 mg/dia) e depois com paroxetina (20 mg/dia) por apenas dois meses. Teve apenas melhora parcial e insatisfatória dos sintomas, mantendo-se em psicoterapia. Com 200 mg/dia de fluvoxamina, após três meses referia melhora de 70%, mas os sintomas ainda incomodavam: não conseguia evitar muitas perguntas e sua mulher, muito desgastada, não tolerava mais a situação. De fato, ela exigiu que ele saísse da casa e, logo após, ele retornara deprimido e arrependido de suas atitudes "sem cabimento", disposto a tentar reconquistá-la.

Na adolescência tinha pensamentos recorrentes de que algo ruim poderia acontecer à sua mãe, só aliviados quando batia três vezes na madeira (chegava a parar o carro na estrada para bater na madeira de placas de sinalização). Teria controlado sozinho, com o tempo, esses "impulsos". Tem uma irmã que faz o sinal da cruz a todo o momento e tem tiques estranhos de pernas e braços. O relacionamento com seu pai não é bom, acha que ele não "lhe dá valor".

Seu primeiro casamento foi aos 19 anos, tiveram um filho e separaram-se após sete anos por iniciativa da ex-mulher, que alegou não gostar mais dele, pois ele só trabalhava e não dava atenção à família. Ficou surpreso e triste na época, pois não queria a separação. Chegou a achar que ela tinha um amante, mas ela sempre negou e continua sozinha até hoje. Após a separação, voltou a freqüentar a igreja, onde conheceu a atual companheira, e foram morar juntos após poucos meses.

Caso 4

O.C.N., 45 anos, empresário. Procurou o serviço quando estava prestes a se separar da esposa pela quarta vez, sempre pelo mesmo motivo: seu ciúme excessivo. Referia que tudo havia começado aos seis anos de idade, quando viu seu tio paterno tendo relações sexuais com uma empregada. No primeiro instante achou que fosse sua mãe e, sem nada contar, passou a vigiá-la até os nove anos, quando esses pensamentos desapareceram. Aos 15 anos, quando começou a namorar sua esposa, as preocupações de ciúme voltaram, gerando muitas brigas. Casou-se aos 19 anos, quando ela engravidou. Inicialmente achou que o filho podia não ser seu. Essa dúvida só passou após a criança nascer, por ser muito parecida com ele. Ficou bem durante nove anos, mas gradativamente as desconfianças retornaram e com elas: perguntas insistentes, pedidos de promessas de fidelidade, ameaças físicas e até "grampos" telefônicos. Numa ocasião levou-a à igreja, obrigando-a a confessar-se, jurar que nunca o havia traído e prometer fidelidade. Várias vezes a seguiu e perguntou a supostos amantes se haviam se envolvido com ela. Mudaram de cidade algumas vezes, não conseguia gerenciar seus negócios, já que consumia muito tempo em checagens. Ele admitia ter encontros casuais, mas nunca "amantes". Já havia feito tratamentos com neurolépticos e benzodiazepínicos e se submetido a psicanálise (sic) durante três anos, sem melhora.

É o mais velho de quatro filhos, tendo três irmãs e nenhum antecedente psiquiátrico na família. Não tem bom relacionamento com o pai, que nunca apóia suas idéias (sic), principalmente nos negócios, mas depende financeiramente dele até hoje, trabalham juntos e discutem muito.

Na consulta inicial estava inquieto, irritado e achando, mesmo sem provas, que desta vez a esposa o havia traído. Não dormia, os pensamentos estavam muito intensos e havia viajado 500 quilômetros para tirar dúvidas sobre um possível amante dela. Tinha também imagens mentais intrusivas dela com outros homens. Medicado com clomipramina até 150 mg/dia, após três semanas apresentava-se mais calmo, dormindo melhor, e no terceiro mês quase não tinha mais pensamentos de ciúme. Desculpou-se com ela e voltaram a morar juntos. Após seis meses bem, iniciou-se a redução da medicação, até 50 mg de manutenção. Entretanto, por estar engordando e com retardo de ejaculação, parou o uso por conta própria, mantendo-se assintomático por três meses. Gradualmente os sintomas retornaram, sendo então medicado com sertralina 50 mg/dia. Em quatro semanas os sintomas já não interferiam no seu comportamento, obtendo melhora progressiva, sem efeitos colaterais significativos.

Discussão

Na prática clínica, o primeiro ponto importante quando diante de um indivíduo com preocupações de ciúme seria avaliar a racionalidade ou não dessas preocupações, assim como o grau de limitação ou prejuízo que acarretam, ou seja, se trata-se ou não de uma preocupação patológica. Como visto, as preocupações com fidelidade não são raras nem bizarras e muitas vezes são bastante compreensíveis.²³

A seguir, deve-se buscar um entendimento psicopatológico do sintoma, diferenciar entre idéia obsessiva, prevalente ou delirante. Nesse sentido, é fundamental avaliar o grau de crítica do indivíduo em relação às preocupações, realizando um exame psíquico cuidadoso. Como se sabe, uma pessoa pode estar delirante mesmo que o cônjuge de fato o(a) esteja traindo, se a crença na infidelidade for baseada em fatos ou atitudes que em nada a justifiquem, e estruturada de modo fixo, inabalável e acrítico. Ressalte-se ainda o fato de que nem sempre os delirantes tomam atitudes em função da crença, o que seria mais comum em indivíduos com idéias prevalentes ou supervalorizadas, estes sim muito mais "movidos" a agir pela preocupação mórbida (veja caso 4).

O terceiro aspecto seria a busca do diagnóstico responsável pelo sintoma, seja ele obsessão, idéia prevalente ou delírio. Nunca é demais ressaltar que, da mesma forma que a ocorrência de delírios não implica nenhum diagnóstico específico, obsessões e compulsões não são sintomas patognomônicos do TOC, ocorrendo em vários outros quadros psiquiátricos, como depressões, demências e esquizofrenias. Sintomas depressivos podem ainda ser co-mórbidos e secundários ao TOC, o que ocorre com muita freqüência, dificultando o diagnóstico diferencial. Em várias entidades nosológicas o CP – em diferentes apresentações – já foi descrito, tais como na dependência de álcool e de drogas, na esquizofrenia, nas doenças afetivas, nos transtornos delirantes, em quadros orgânicos, em transtornos da personalidade e no TOC.

Além da análise dos sintomas, investigando a natureza da preocupação de ciúme e a força da crença, é fundamental avaliar-se também:^4,18 o sofrimento gerado tanto para o indivíduo quanto para o cônjuge, o grau de incapacitação (no trabalho, na vida sexual, as chances de separação), o risco de atos violentos (maior quando há uso de substâncias psicoativas), as reações do parceiro(a) e a qualidade global do relacionamento. Deve-se ainda considerar os fatores de predisposição (sentimentos de inferioridade e insegurança, transtornos psicológicos atuais ou anteriores, experiências passadas de separação ou traição, relacionamento dos pais), fatores precipitantes (perda de emprego, mudança de comportamento ou de status do companheiro(a)) e fatores mantenedores (desacordos sobre exclusividade, diferenças de personalidade e comportamentos provocativos do cônjuge). Assim, tal fenômeno é complexo, sendo necessária avaliação cuidadosa e global em cada caso.

Há vários anos, Shepherd¹ e outros autores^12,13 afirmaram que a neurose obsessivo-compulsiva (NOC) poderia se manifestar como CP. Também Cobb e Marks³² compararam o CP com a NOC, considerando-os por vezes indistingüíveis: os pensamentos de ciúme seriam ruminações e as buscas por evidências da infidelidade, rituais compulsivos de verificação. Muitos pacientes teriam vergonha desses pensamentos e se esforçariam para afastá-los. É famosa a frase de Barthes em "Fragmentos de um discurso amoroso":^{apud 22} "como homem ciumento eu sofro quatro vezes: por ser ciumento, por me culpar por ser assim, por temer que meu ciúme prejudique o outro, por me deixar levar por uma banalidade; eu sofro por ser excluído, por ser agressivo, por ser louco e por ser comum".

Tarrier et al.¹⁰ também consideram que os pensamentos de ciúme partilham de várias características com as obsessões: são freqüentemente intrusivos, indesejados, desagradáveis e por vezes considerados irracionais, em geral acompanhados de atos de verificação ou busca de reasseguramento. Os indivíduos que avaliam suas atitudes como inadequadas ou injustificadas teriam mais sentimentos de culpa e depressão, enquanto os demais apresentariam mais raiva e comportamentos violentos. Para Mooney¹² o ciúme "não-psicótico" estaria mais associado à fadiga, depressão e ideação suicida do que o chamado "psicótico".

Para Hoaken e Rachman,^{apud 19} os pensamentos ou ruminações obsessivas de ciúme diferem das suspeitas de ciúme na medida em que são facilmente reconhecidos pelo paciente como egodistônicos, ou seja, irracionais e associados a resistência e culpa, enquanto as preocupações mórbidas são sintônicas (consistentes com o estilo de vida e centradas em problemas realísticos do indivíduo), raramente resistidas e só algumas vezes associadas à culpa. Nenhuma dessas diferenças, entretanto, seria absoluta.

Assim, nos pacientes obsessivos as preocupações de ciúme tipicamente envolvem maior preservação da crítica, mais vergonha, culpa e sintomas depressivos, menor agressividade expressa, muitas ruminações e rituais de verificação sobre acontecimentos passados. Nestes quatro casos não ocorreram atos violentos, mas apenas ameaças verbais em um deles (caso 4), exatamente aquele com maior prejuízo da capacidade crítica. De fato, há casos em que predominam comportamentos relacionados à depressão, tais como: retraimento, dependência e maior demanda por demonstrações afetivas, por vezes alternados com raiva, ameaças e agressões.⁴ Shepherd¹ afirma que em muitos casos não-delirantes, as tentativas repetidas de obter uma confissão decorrem da necessidade de resolver uma dúvida atormentadora, enquanto demandas sexuais excessivas podem ser tentativas de garantir a satisfação do outro e prevenir a traição, assim como as agressões, seguidas de intenso remorso e mesmo ideação suicida.

Para Parker e Barret,¹⁹ o ciúme requer um contexto interpessoal, enquanto o clássico domínio das obsessões no TOC seria intrapessoal. Tal fenômeno envolveria sempre duas pessoas, e os pacientes melhorariam quando sem relacionamentos amorosos.^32,35,38 No caso 3, por exemplo, imediatamente após a separação, ele "cai em si", reconhecendo que deveria ter evitado tantas perguntas, que agora admitia serem sem importância. No primeiro caso, a paciente tinha medo de perder o controle sobre os próprios impulsos sexuais e agressivos, e as obsessões sobre infidelidade se apresentavam como dúvidas patológicas francamente egodistônicas. Já acompanhamos, entretanto, um outro caso de ciúme obsessivo da namorada, que se iniciava como uma palavra intrusiva repetitiva ("chifre") e se seguia de dúvidas sobre traição, mas que se mantiveram de forma estereotipada, mesmo anos após a separação. Assim, como aponta o poema na introdução deste trabalho, trata-se sempre, em última instância, de um problema do indivíduo consigo mesmo.

Em 1997, Parker e Barret¹⁹ descrevem um caso de CP que consideraram uma forma frustrada, uma expressão ou uma variante do TOC, no qual um paciente de 54 anos com traços obsessivos prévios de personalidade e que havia sido abandonado pelos pais na infância, após 20 anos de casado e numa fase de crise profissional, passa a pensar incessantemente num namoro anterior da esposa, questioná-la sobre detalhes passados e segui-la. Dizia-se torturado pelos pensamentos e incapaz de controlar-se, mesmo sabendo estar colocando em risco um relacionamento feliz, exatamente como o segundo caso aqui descrito. Tratado com clomipramina e abordagens cognitivo-comportamentais, melhorou globalmente após um mês, inclusive da tricotilomania associada, que não havia relatado inicialmente. A seguir, Gangdev³¹ descreve o caso de uma mulher de 25 anos, com sintomas depressivos, preocupações com traição, imagens mentais intrusivas de seu marido na cama com outras mulheres e comportamentos repetitivos de verificação (questionamentos, telefonemas, visitas-surpresa), que lhe geravam muita culpa, pois sabia que ele lhe era fiel.

No entanto, no ciúme obsessivo, assim como ocorre com sintomas mais clássicos do TOC, o grau de crítica pode variar consideravelmente de paciente para paciente e, ao longo do tempo, passando a ser útil a noção de "espectro" de sintomas variando de obsessivos a delirantes.^35,39 Note-se que nos casos descritos, a crítica está totalmente preservada nos casos 1 e 2 (egodistonicidade bem caracterizada: plena consciência da irracionalidade das preocupações, culpa e luta contra elas), enquanto no caso 3 parece oscilar um pouco mais (pede demissão do trabalho para poder verificar) e no caso 4 está mais comprometida, como uma idéia prevalente (ameaças, escutas, viagens, questionamento de "suspeitos", separações). Entretanto, com o uso de clomipramina e de sertralina, este último paciente tem melhora deste aspecto, chegando a desculpar-se com a esposa pelas suas desconfianças, que passa a considerar injustificadas. Possivelmente pelo comprometimento da crítica, ele havia sido medicado anteriormente com neurolépticos, sem melhora. Os dois primeiros casos, em que o juízo crítico parece mais preservado, são justamente os que têm mais queixas depressivas, em que a raiva é mais autodirigida. O mesmo ocorre com o paciente 3, após ter sido deixado pela companheira.

Em 1976, Docherty e Ellis¹³ dividiram o CP em três estranhos subgrupos: excessivo, egodistônico e obsessivo-delirante, destacando no último tipo aspectos psicodinâmicos comuns, com ciclos alternados de raiva e remorso. Desta forma, poder-se-ia concluir, talvez surpreendentemente, que delírios de ciúme ocorreriam também em quadros "neuróticos".³⁸ Para Enoch,² no entanto, no CP que denomina de "obsessivo-neurótico", a noção de realidade não se perderia, independentemente da intensidade do ciúme.

Segundo Mullen,²² em matéria de ciúme as linhas divisórias entre imaginação, crença e certeza da realidade vivenciada freqüentemente se tornam vagas e mal definidas, as dúvidas podendo se transformar em idéias delirantes. A verificação seria uma atitude quase universal nesses pacientes: verificar se a pessoa está onde e com quem disse que estaria, verificar indireta e repetidamente. Note-se que diferentes rituais de verificação ocorrem em todos os casos aqui descritos.

Comportamentos furtivos, tais como examinar bolsos, carteiras, recibos, contas, roupas íntimas e lençóis, ouvir telefonemas, abrir correspondência, seguir o cônjuge ou mesmo contratar detetives particulares costumam não aliviar e ainda agravar sentimentos de remorso e inferioridade. Wright³⁶ descreveu o caso de uma paciente não-delirante que chegava a marcar o pênis do marido com caneta para conferir a presença desse sinal no final do dia.

Autores do presente estudo tiveram a oportunidade de acompanhar outro paciente com ciúme obsessivo que chegava a examinar as fezes da namorada, procurando possíveis restos de bilhetes engolidos. A busca incessante de evidências que confirmem ou afastem a suspeita é acrescida da inquisição persistente sobre acontecimentos atuais ou passados, cuja eventual confissão, no entanto, não traz paz e sim mais questionamentos, pois nenhuma confissão é suficientemente detalhada e nenhuma prova de inocência é suficientemente convincente.²

Como visto, são habituais as visitas ou telefonemas de surpresa em casa ou no trabalho e perguntas repetitivas torturantes ao companheiro, cujo comportamento pode aumentar a preocupação, pois mesmo elogios e presentes podem ser recebidos com desconfiança. Muitas vezes o cônjuge mente, omite informações ou faz brincadeiras na tentativa de minimizar o problema, geralmente agravando-o. Outras vezes há um certo jogo – consciente ou não – de provocação de ciúme e sedução, que envolve as necessidades afetivas do outro e que é sempre veementemente negado.^17,18

Assim, como em outros comportamentos compulsivos, o alívio da ansiedade tende a ser pouco eficaz ou apenas fugaz. Além disso, a necessidade de controle, mesmo quando impossível, é outro aspecto comum em obsessivos, o que aparece no CP como desejo de controle total sobre os sentimentos e comportamentos do cônjuge.²³ Preocupações excessivas sobre relacionamentos anteriores (como no caso 3) podem ocorrer como pensamentos repetitivos, imagens intrusivas e ruminações sem fim sobre fatos passados e seus detalhes.⁴ Tal "necessidade de saber" se daria pelo desejo irracional de controle, de a exclusividade se estender a épocas anteriores ao atual relacionamento. No caso 3 pode-se também pensar numa "necessidade de exatidão", pois se a resposta dada pela esposa diferisse minimamente das anteriores, ocorria aumento da ansiedade.

Conforme destacou Mullen,²² o amor pode ser questionado sempre, uma vez que o outro nos escapa mesmo quando ao nosso lado. Há sempre espaço para dúvida e, sempre que o amor é colocado em dúvida, o ciúme é possível. Enquanto no amor ideal o medo estaria banido, esse amor "distorcido" seria o medo personificado.

Note-se que a dúvida patológica com verificações repetidas é a tônica de todos os casos aqui descritos, as ruminações sobre fatos passados predominando nos casos 1 e 3, enquanto as preocupações são mais atuais nos outros dois. Uma outra paciente com TOC do ambulatório da FMB/Unesp relatou entre outros sintomas, envergonhada, que sempre que via alguma mulher usando um telefone público, pensava: "e se ela estiver ligando para o meu marido?", poucas vezes conseguindo evitar discar para casa para se certificar de que a linha não estava ocupada.

Sabe-se que o medo da perda é um tema central no TOC, podendo a perda do ser amado, em certas circunstâncias, mesmo que não pela morte em si, representar o temor maior, o sofrimento mais assustador. Nos casos 1 e 3 há outros sintomas obsessivo-compulsivos, particularmente medo da perda de outras pessoas queridas (filha, mãe), enquanto nos casos 2 e 4 o ciúme é o único tema presente (no último caso, desde a infância, em relação à mãe). Sem que houvesse relato de serem ciumentos anteriormente, no caso 2 temos um episódio real de traição em relacionamento anterior e no caso 3 o paciente foi surpreendido pelo pedido de separação da primeira esposa (sentiu-se, talvez, de alguma forma, "traído"). No primeiro caso, o relacionamento conjugal é muito valorizado, por ser satisfatório e pelas dificuldades precocemente enfrentadas (perda da mãe, alcoolismo do pai e irmão). Pode-se perceber ainda um grande apego à filha mais velha (obsessões predominantes sobre ela, até como fobias de impulso) após a perda dos dois primeiros filhos. Outro aspecto interessante são as dificuldades de relacionamento com o pai, presentes também nos casos 3 e 4, envolvendo possíveis sentimentos de desvalorização pessoal e insegurança. No caso 4 temos episódios reais e freqüentes de traição por parte do paciente, enquanto no caso 1 há dúvida patológica sobre tê-lo feito, mesmo sabendo que não.

Segundo Gangdev,³¹ o termo CP tem significado inconsistente e nenhum valor prático, devendo ser abandonado em favor de expressões mais precisas como obsessão ou delírio de infidelidade. Esse autor estranha a relutância de muitos autores em fazer o diagnóstico de TOC em casos cuja apresentação é centrada em preocupações de ciúme, questionando se haveria alguma regra proibindo as idéias obsessivas de envolverem o tema "infidelidade". Ressalta que, se as obsessões são de ciúme, opta-se por termos como "variante" do TOC, ciúme obsessivo, ciúme obsessivo-suspeitoso, forma obsessivo-compulsiva de CP ou ciúme com características obsessivas francas, evitando-se falar diretamente em TOC. De fato, Tynes et al.,⁴⁰ por exemplo, descreveram o CP como uma "variante" do TOC – em contraposição ao TOC "típico" – ao lado de sintomas como colecionismo e lentidão obsessiva e de quadros como a cleptomania, a tricotilomania, o exibicionismo, a Síndrome de Tourette, a hipocondria, o transtorno dismórfico corporal, a anorexia e a bulimia. Assim, colocaram no mesmo plano alguns sintomas obsessivo-compulsivos e transtornos hoje considerados do "espectro" obsessivo-compulsivo.

Apesar de haver um núcleo de sintomas universalmente mais freqüente no TOC, as possibilidades de conteúdos obsessivos e rituais compulsivos são infindáveis. No entanto, talvez pelo tema ciúme ser de natureza "paranóide", a aproximação mais natural seja com idéias delirantes e quadros tradicionalmente considerados "psicóticos".

Tratamento

Em relação ao tratamento do CP, enquanto existem muitos trabalhos sobre delírios de ciúme, o manejo de casos de ciúme obsessivo é bem menos documentado.³⁵

Destacando a complexidade da área e as especificidades de cada caso de CP, foi descrita uma abordagem eclética,^4,18 denominada "terapia de melhoria do relacionamento", envolvendo uma combinação de intervenções, tais como: controle da raiva e da violência, treino de comunicação e assertividade, aconselhamento, dessensibilização a estímulos desencadeantes das preocupações, parada de pensamento, técnicas de relaxamento, de inversão de papéis, de exposição com prevenção de resposta, técnicas cognitivas e uso de psicofármacos.

Para Cobb e Marks,³² abordagens usadas no TOC podem ser eficazes no ciúme obsessivo. Esses pacientes, "como os obsessivo-compulsivos", se beneficiariam de terapias que, modificando erros cognitivos, melhoram também os componentes emocionais e comportamentais do quadro. Como em deprimidos, haveria auto-imagem negativa e os erros de lógica envolveriam distorções sistemáticas na interpretação de informações e acontecimentos. Outros trabalhos^10,11,14,19 destacaram a utilidade de técnicas psicoterápicas cognitivo-comportamentais no tratamento de casos de CP "não-psicótico", em que estão presentes distorções cognitivas, ao lado de alterações afetivas e comportamentais.

Quanto ao tratamento farmacológico do CP em geral, costumava-se recomendar o uso de neurolépticos, particularmente o pimozide, em casos de delírio de ciúme em psicoses monossintomáticas.^12,41 Entretanto, estudos mais recentes vêm apontando bons resultados com antidepressivos (AD). Akiskal et al.⁴² descreveram cinco casos de distúrbios paranóides que responderam a diferentes agentes timoléticos, um dos quais de delírio de ciúme. Tratava-se de um senhor de 66 anos, que estava impotente desde sua aposentadoria e cuja esposa passou a fazer um trabalho voluntário: acreditava que ela tinha um amante, e que ambos queriam envenená-lo. Medicado com até 30 mg/dia de haloperidol, não obteve melhora, mas recuperou-se totalmente com 200 mg/dia de amitriptilina.

A partir de 1990, começam a surgir na literatura relatos de casos de CP responsivos a AD serotoninérgicos, indicando maior aproximação desses sintomas ao TOC. A fluoxetina foi usada com sucesso,^33-36 assim como a clomipramina e a sertralina.^19,35,37,39 Alguns desses casos haviam sido tratados anteriormente com outros AD (ex: imipramina), sem sucesso.^33,35

Nos quatro casos descritos, houve melhora com uso exclusivo de AD serotoninérgicos, sendo um tricíclico (clomipramina, caso 4) e quatro diferentes inibidores seletivos de recaptação da serotonina (fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina e sertralina), alguns com melhora total e outros parcial, como habitualmente ocorre no TOC. Por intolerância aos efeitos colaterais, a clomipramina não pôde ser mantida em três casos, mesmo quando se mostrou parcialmente eficaz (casos 2 e 3) e no caso 4 o paciente suspendeu por conta própria, apesar da excelente evolução. Nos casos 1 e 2 a clomipramina e a fluoxetina, respectivamente, foram usadas por tempo insuficiente para que se pudesse avaliar a resposta, assim como no caso 3 a paroxetina foi utilizada por apenas oito semanas, quando a resposta terapêutica no TOC pode demorar até 12 semanas. É evidente que se pode pensar também num efeito antidepressivo inespecífico, porém sintomas depressivos só estavam presentes nos casos 1 e 2. Além disso, a amitriptilina já havia sido empregada sem sucesso no primeiro caso, e a latência para início de resposta foi mais longa do que o habitual para depressão.

De toda forma, as similaridades fenomenológicas e não a resposta ao tratamento devem ser o ponto central de aproximação, uma vez que o sucesso de intervenções comportamentais ou farmacológicas não é específico do TOC.¹⁹

Considerações finais

No ambulatório da FMB/Unesp (atualmente com mais de 250 pacientes inscritos), chamou atenção a ocorrência de dúvidas sobre infidelidade e resolveu-se avaliar melhor esta questão, surpreendendo, de certa forma, sua alta freqüência, o que obrigou a seleção de apenas alguns casos para ilustrar o presente trabalho. Assim, talvez não seja tão incomum quanto se acredita esse conteúdo na sintomatologia obsessivo-compulsiva, mesmo que possa surgir e desaparecer ao longo da evolução do quadro, como costuma ocorrer com as demais manifestações.

Pelo discutido, pode-se concluir que, entre várias outras possibilidades, o CP em alguns casos pode ser entendido e tratado como uma manifestação do TOC, mesmo quando não fica clara a egodistonicidade da preocupação. ^33,36 Assim, abre-se uma nova alternativa de abordagem terapêutica do CP, que até bem recentemente se restringia a dois caminhos quase opostos, entre a indicação de tratamentos à base de internação e/ou uso de neurolépticos e abordagens psicoterápicas psicodinâmicas exclusivas. Tal fato permite um maior otimismo em relação ao seu prognóstico, pois sendo o CP em geral uma condição que envolve muito sofrimento e que é notoriamente difícil de se tratar, a possibilidade de sucesso em certos casos com outras abordagens, como as específicas para TOC, é algo relevante.^19,35

Correspondência

Albina Rodrigues Torres

Departamento de Neurologia e Psiquiatria

Faculdade de Medicina de Botucatu/Unesp

Distrito de Rubião Jr.- Botucatu (SP) 18618-970

Fones: (0xx14) 820-6260/ 820-6089 Fax: (0xx14) 821-5965

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¹

.Professora Assistente do Departamento de Neurologia e Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Botucatu, São Paulo.

²

.Professora Assistente do Departamento de Neurologia e Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Botucatu, São Paulo.

³

.Médico Residente de psiquiatria do Departamento de Neurologia e Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Botucatu, São Paulo.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Mar 2000
• Data do Fascículo
  Set 1999