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Intervenções em saúde do trabalhador - contexto, desafios e possibilidades de desenvolvimento: uma revisão de escopo

Occupational health interventions - context, challenges and possibilities for development: a scoping review

Resumo

Objetivo:

analisar a estrutura, o funcionamento das intervenções para prevenção de agravos e a promoção da saúde do trabalhador no Brasil, segundo os critérios de sistematicidade, agência transformativa e transformação.

Métodos:

foi realizada uma revisão de escopo de estudos empíricos publicados entre 2010 e 2019. Para avaliar e interpretar os achados e discutir suas possibilidades e tendências de desenvolvimento, utilizaram-se os três critérios mencionados.

Resultados:

foram incluídos 147 estudos; observou-se que o objeto da intervenção é mais comum em elementos isolados do sistema de atividade produtiva do que sobre o conjunto completo; a agência transformativa dos atores envolvidos é pouco estimulada; a transformação efetiva das condições que deram origem às intervenções aparece com mais frequência nas situações em que se pretendia mudar apenas aspectos proximais aos agravos de saúde.

Conclusão:

embora parte dos estudos reporte mudanças implementadas, a maioria deles não refere intervenções sobre os determinantes de saúde e não envolve os trabalhadores como protagonistas das mudanças. Os achados permitiram discutir possibilidades de desenvolvimento e desafios para intervenções.

Palavras-chave:
saúde do trabalhador; vigilância em saúde do trabalhador; prevenção de acidentes; prevenção de doenças; revisão

Abstract

Objective:

to analyze the structure and functioning of interventions for diseases prevention and workers’ health promotion in Brazil according to the criteria of systematicity, transformative agency and transformation.

Methods:

we carried out a scope review of empirical studies published between 2010 and 2019. To evaluate and interpret the findings and discuss their possibilities and development trends, the three mentioned criteria were used.

Results:

147 articles were included. Isolated elements of the productive system are more often subject to intervention than the entire system. Workers’ transformative agency is little stimulated, and the effective transformation of the conditions targeted appears more frequently in situations focused on changing only proximal aspects to health issues.

Conclusion:

although some studies report implemented changes, most of them do not refer to interventions on health determinants and do not involve the workers as protagonists of changes. The findings allowed to discuss development possibilities and challenges for interventions.

Keywords:
occupational health; surveillance of the workers health; accident prevention; disease prevention; review

Introdução

Facilitar e melhorar a compreensão sobre a origem dos agravos à saúde dos trabalhadores pressupõe a análise dos chamados determinantes de risco ou aspectos distais, situados na organização do processo de trabalho e nas decisões políticas que criam perigos e riscos; e, também, nas regulações para a criação e funcionamento desses processos. Intervir nesses determinantes pressupõe transformações reais das situações de trabalho; contudo, alguns autores11. Gomes CM, Lacaz FAC. Saúde do trabalhador: novas-velhas questões. Ciênc Saúde Colet. 2005;10(4):797-807.),(22. Jackson Filho JM, Pina JA, Vilela RAG, Reis KS. Desafios para a intervenção em saúde do trabalhador. Rev Bras Saude Ocup. 2018;43(Supl 1):e13s. observam uma capacidade limitada das ações de intervenção no Brasil.

A Vigilância em Saúde do Trabalhador (VISAT) é uma das atividades públicas com capacidade de intervir “de forma ostensiva” no nível sistêmico dos determinantes33. Vasconcellos LCF, Gomez CM, Machado JMH. Entre o definido e o por fazer na Vigilância em Saúde do Trabalhador. Cienc Saude Colet. 2014;19(12):4617-26.), (44. Vasconcellos LCF. Vigilância em Saúde do Trabalhador: decálogo para uma tomada de posição. Rev Bras Saude Ocup . 2018;43(Supl 1):e1s.. No entanto, a intervenção não deveria ser objeto exclusivo das instituições públicas responsáveis pela proteção dos trabalhadores, mas também de pesquisadores e profissionais de empresas e sindicatos22. Jackson Filho JM, Pina JA, Vilela RAG, Reis KS. Desafios para a intervenção em saúde do trabalhador. Rev Bras Saude Ocup. 2018;43(Supl 1):e13s..

Nesse sentido, estudos que revisaram intervenções para promoção da saúde e segurança no trabalho55. Masi D, Cagno E, Guido JLM. Developing, implementing and evaluating OSH interventions in SMEs: a pilot, exploratory study. Int J Occup Saf Ergon. 2014;20(3):385-405.)- (77. Alves SM, Rodrigues MBO. Revisão sistemática da produção científica sobre análise e prevenção de riscos de acidentes. Anais do XXXVII Encontro Nacional de Engenharia de Produção; 2017 out 10-13; Joinville, Brasil. Joinville: Associação Brasileira de Engenharia de Produção. p. 1-18. apontaram para uma expansão em quantidade e diversidade de metodologias e “alvos” das intervenções. Tal aumento se deve não apenas a uma maior compreensão sobre o fenômeno, mas provavelmente também a um aumento no compartilhamento de informações de diferentes países, bem como das diversas áreas do conhecimento científico.

As revisões de literatura realizadas no Brasil sobre intervenções em Saúde do Trabalhador (ST), limitam-se, geralmente, ao tipo de agravo a prevenir, como em revisões específicas para prevenção de Lesões por Esforço Repetitivo - Doenças Osteomusculares Relacionadas ao Trabalho (LER-DORT) (88. Coury HJCG. Time trends in ergonomic intervention research for improved musculoskeletal health and comfort in Latin America. Appl Ergon. 2005;36(2):249-52.)- (1010. Serra MVGB, Pimenta LC, Quemelo PRV. Efeitos da ginástica laboral na saúde do trabalhador: uma revisão da literatura. Rev Pesqui Fisioter. 2015;4(3):197-205., de distúrbios vocais1111. Santana MCCP, Goulart BNG, Chiari BM. Distúrbios da voz em docentes: revisão crítica da literatura sobre a prática da vigilância em saúde do trabalhador. J Soc Bras Fonoaudiol. 2012;24(3):288-95.), (1212. Anhaia TC, Gurgel LG, Vieira RH, Cassol M. Intervenções vocais diretas e indiretas em professores: revisão sistemática da literatura. Audiol Commun Res. 2013;18(4):361-6., de transtornos mentais e comportamentais1313. Moreno FN, Gil GP, Haddad MCL, Vannuchi MTO. Estratégias e intervenções no enfrentamento da síndrome de burnout: [revisão]. Rev Enferm UERJ. 2011;19(1):140-5.), (1414. Costa FM, Greco RM, Alexandre NMC. Ioga na saúde do trabalhador: revisão integrativa de estudos de intervenção. Rev Bras Med Trab. 2018;16(4):509-19., de acidentes com material biológico1515. Marziale MHP, Jesus LC. Modelos explicativos e de intervenção na promoção da saúde do trabalhador. Acta Paul Enferm. 2008;21(4):654-9., de assédio moral no trabalho1616. Glina DMR, Soboll LA. Intervenções em assédio moral no trabalho: uma revisão da literatura. Rev Bras Saude Ocup . 2012;37(126):269-83., de uso de drogas no trabalho1717. Ferreira ML, Sartes LMA. Intervenções realizadas no ambiente de trabalho para o uso de drogas. revisão sistemática. Psicol Cienc Prof. 2015;35(1):96-110., ou do setor saúde1818. Reinhardt EL, Fischer FM. Barreiras às intervenções relacionadas à saúde do trabalhador do setor saúde no Brasil. Rev Panam Salud Publica . 2009;25(5):411-7.. Todos esses estudos incluem intervenções nacionais e estrangeiras. Para examinar as metodologias exclusivamente realizadas no Brasil, foram publicadas duas revisões: a primeira sobre psicodinâmica do trabalho1919. Giongo CR, Monteiro JK, Sobrosa GMR. Psicodinâmica do Trabalho no Brasil: revisão sistemática da literatura. Temas Psicol. 2015;23(4):803-14. e a segunda sobre ginástica laboral2020. Neves RDF, Araújo SPA, Magalhães LV, Lima MAGD. A ginástica laboral no Brasil entre os anos de 2006 e 2016: uma scoping review. Rev Bras Med Trab . 2018;16(1):82-96.. Apesar do crescimento, complexidade e importância desse tipo de estudo, não foi encontrada revisão que analisasse de forma profunda a estrutura e funcionamento dessas intervenções.

Com o propósito de contribuir com a sistematização do conhecimento sobre os estudos de intervenções em ST, e facilitar o desenvolvimento dessas ações para transformações das situações de trabalho e prevenção de acidentes e agravos, este artigo teve por objetivo analisar a estrutura e o funcionamento das intervenções para esta mesma finalidade, além da promoção da saúde dos trabalhadores no Brasil, segundo os critérios de sistematicidade (objeto da intervenção), agência transformativa (protagonismo dos trabalhadores) e transformação (caráter transformador da intervenção), utilizando como marco conceitual a determinação social dos processos de trabalho e a agência transformativa.

Métodos

Pressupostos: dimensões de desenvolvimento das intervenções em ST

A primeira tentativa de intervenção para prevenção de agravos à saúde dos trabalhadores surge com a Medicina do Trabalho (MT) tentando viabilizar a sobrevivência do processo de produção, com medidas como a restrição na seleção e adaptação dos empregados às condições de trabalho. O resultado foi uma relativa impotência da MT para intervir sobre os problemas de saúde causados por tais processos2121. Mendes R, Dias EC. Da medicina do trabalho à saúde do trabalhador. Rev Saude Pública. 1991;25:341-9..

A Saúde Ocupacional (SO) surgiu, então, como uma resposta a essa limitação, tentando intervir sobre os fatores de riscos do ambiente de trabalho. No entanto, a abordagem da SO também se mostrou insuficiente, pois, entre outros aspectos, o olhar permaneceu focado em fatores de risco isolados e no controle de “comportamentos inseguros”, sem uma compreensão dos determinantes situados na organização/processo de trabalho2121. Mendes R, Dias EC. Da medicina do trabalho à saúde do trabalhador. Rev Saude Pública. 1991;25:341-9.), (2222. Simonelli AP, Jackson Filho JM, Vilela RAG, Almeida IM. Influência da segurança comportamental nas práticas e modelos de prevenção de acidentes do trabalho: revisão sistemática da literatura. Saude Soc. 2016:25(2):463-78.. Ademais, a produção de conhecimento e tecnologia de intervenção não acompanhou a velocidade da transformação dos processos de trabalho.

Para Mendes e Dias2121. Mendes R, Dias EC. Da medicina do trabalho à saúde do trabalhador. Rev Saude Pública. 1991;25:341-9., a proposta da abordagem de ST resolveria as dificuldades dos outros modelos, pois seu objeto pode ser representado como a compreensão do processo saúde-doença, além do desenvolvimento de alternativas de intervenção que levem à transformação. No entanto, essas abordagens, que pareciam ser complementares, terminaram criando falhas consideráveis. Por exemplo, a nova legislação que acompanhou a abordagem de ST trouxe conquistas importantes, como o direito à recusa ao trabalho em condições de risco grave para a saúde ou a vida. Porém, ele se tornou um instrumento de prevenção paradoxal, uma vez que culpabiliza e pune os próprios acidentados que não o usaram para proteger-se do risco. Isso resulta em relações de trabalho desiguais, que criam enormes dificuldades para o uso dos direitos do trabalhador como deveria2323. Freitas NBB. Limites do exercício do direito de recusa ao trabalho em condições de risco grave e iminente. Gest Prod. 1994;1(1):77-88.), (2424. Lima FPA. Paradoxos e contradições do direito de recusa. In: Lima FAP, Rabelo LBC, Castro MGL, organizadores. Conectando saberes: dispositivos sociais de prevenção de acidentes e doenças no trabalho. Belo Horizonte: Fabrefactum, 2016. p. 173-211..

Com a concepção da ST, surgem os Programas de Saúde do Trabalhador (PST) e, posteriormente, os Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST), ambos com o objetivo de mediar o coletivo de trabalhadores para intervir nos determinantes de saúde2525. Leão LHC, Vasconcellos LCF. Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (Renast): reflexões sobre a estrutura de rede. Epidemiol Serv Saude. 2011;20(1):85-100..

O que devem ter, então, nas intervenções, para mediar com esses coletivos e atuar sobre os determinantes? Depois de analisar vários estudos em ST no setor saúde, Reinhardt e Fischer1818. Reinhardt EL, Fischer FM. Barreiras às intervenções relacionadas à saúde do trabalhador do setor saúde no Brasil. Rev Panam Salud Publica . 2009;25(5):411-7. realizaram recomendações que podem ser aplicadas a outros setores. Para as autoras, as intervenções devem contar com a participação dos trabalhadores e dos sindicatos, apoiar-se em um modelo teórico, usar métodos e instrumentos apropriados para medir os resultados, estar integradas ao contexto do desenvolvimento organizacional, facilitar canais para comunicação entre os participantes, e divulgar os resultados e o conhecimento obtidos a partir da intervenção.

Com base em um estudo em ST em pequenas e médias empresas, Masi et al. (55. Masi D, Cagno E, Guido JLM. Developing, implementing and evaluating OSH interventions in SMEs: a pilot, exploratory study. Int J Occup Saf Ergon. 2014;20(3):385-405. concluíram que as intervenções devem ser participativas, baseadas no melhor conhecimento disponível e em técnicas de tomadas de decisão.

Na revisão realizada por Haby et al. (66. Haby MM, Chapman E, Clark R, Galvão LAC. Interventions that facilitate sustainable jobs and have a positive impact on workers’ health: an overview of systematic reviews. Rev Panam Salud Publica. 2016;40(5):332-40., as intervenções que tiveram um impacto positivo na saúde dos trabalhadores incluíram: (1) aplicação dos regulamentos de saúde e segurança no trabalho; (2) valorização do “grau de experiência” na remuneração dos trabalhadores; (3) disposições de trabalho flexíveis que aumentavam o controle e a autonomia dos trabalhadores; (4) implementação de mudanças organizacionais nos horários de trabalho por turnos; e (5) utilização de alguns esquemas de participação dos trabalhadores. Os impactos negativos na saúde dos trabalhadores incluíram: (1) cortes de efetivo/reestruturação; (2) acordos de trabalho temporário e inseguro; (3) terceirização/regulamentação de trabalho em casa; e (4) algumas formas de reestruturação de tarefas.

Para Jackson Filho et al. (22. Jackson Filho JM, Pina JA, Vilela RAG, Reis KS. Desafios para a intervenção em saúde do trabalhador. Rev Bras Saude Ocup. 2018;43(Supl 1):e13s., as ações de intervenção devem ser baseadas na compreensão do trabalho e de seus determinantes; estar comprometidas com a mudança da situação de trabalho, visando aumentar o poder de agir dos trabalhadores e de outros atores; promover uma reflexão coletiva que vise à expansão das práticas dos atores; e ser participativa, interdisciplinar e etnográfica, tanto na compreensão das situações de trabalho quanto na transformação.

A partir destes pressupostos, para que as intervenções alcancem os determinantes dos agravos à saúde dos trabalhadores e tenham mais chance de eficiência nas suas transformações, consideramos que precisam avançar em três dimensões: sistematicidade, agência transformativa ou protagonismo dos trabalhadores e carácter transformador da intervenção.

Sistematicidade (objeto da intervenção)

Uma intervenção pode ter diferentes finalidades. Quando o objeto for a transformação de situações pontuais, ou seja, dos aspectos proximais como as normas técnicas e os fatores de risco visíveis ou quantitativamente mensuráveis, podemos chamar de “fatorialista” (2626. Vilela RAG, Hurtado SL. Uma leitura da crise da atividade de prevenção: paradoxos atuais e desafios futuros. Cad Bras Ter Ocup. 2017;25(4):917-26.. Ela pode também incidir sobre as mediações dinâmicas entre os níveis nos quais se produzem os processos sociais do trabalho, isto é, na sua determinação social2727. Breilh J. Las tres ‘S’ de la determinación de la vida: 10 tesis hacia una visión crítica de la determinación social de la vida y la salud. In: Nogueira RP, organizador. Determinação social da saúde e reforma sanitária. Rio de Janeiro: Cebes; 2010. p. 87-125. Assim, a intervenção pode dar-se sobre o conjunto de mediadores de um Sistema de Atividade (SA) (2828. Engeström Y. Learning by expanding: an activitytheoretical approach to developmental research. Helsinki: Orienta-Konsultit, 1987.), (2929. Engeström T. Aprendizagem expansiva. Campinas: Pontes, 2016.) - ou seja, os aspectos distais44. Vasconcellos LCF. Vigilância em Saúde do Trabalhador: decálogo para uma tomada de posição. Rev Bras Saude Ocup . 2018;43(Supl 1):e1s.), (3030. Almeida IM, Vilela RAG, Silva AJN, Beltran S. Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes - MAPA: ferramenta para a vigilância em saúde do trabalhador. Cien Saude Colet. 2014;19(12):4679-88. -, e promover mudanças a partir de uma “reflexão crítica sobre os limites de uma atividade” (3131. Midgley G. Systemic intervention. In: Midgley G. Systemic intervention: philosophy, methodology, and practice. Springer: Boston, 2000. p. 113-33. (p. 129), denominada de intervenção sistêmica.

O modelo teórico do SA procura compreender a atividade coletiva humana como a interação entre os sujeitos da ação; o objeto ou motivo da atividade; e os mediadores técnicos e sociais que utilizam para transformação de um objeto: artefatos/instrumentos (materiais ou imateriais), regras, divisão de trabalho e comunidade. A relação harmônica entre esses elementos produz resultados desejados, porém, algumas vezes, esta interação se encontra em desequilíbrio, gerando contradições que dão origem a resultados não esperados2828. Engeström Y. Learning by expanding: an activitytheoretical approach to developmental research. Helsinki: Orienta-Konsultit, 1987.), (2929. Engeström T. Aprendizagem expansiva. Campinas: Pontes, 2016.), (3232. Engeström Y, Sannino A. Discursive manifestations of contradictions in organizational change efforts: a methodological framework. J Organ Change Manag. 2011;24(3):368-87.. Deve ser entendido aqui que o sistema não está em um estado harmônico ou em desequilíbrio permanentes. A relação entre esses elementos é dinâmica, mudando o tempo todo, inclusive diante de um mesmo objeto.

Este modelo é utilizado como unidade de análise e facilita a compreensão sistêmica de um processo de trabalho, visando, por exemplo: a) analisar o desenvolvimento dos elementos da atividade; b) revelar as contradições dentro e entre os sistemas de atividade; e c) modelar um novo conceito de atividade para resolver as contradições internas3333. Querol MAP, Seppänen L. A base teórica e metodológica do laboratório de mudança. In: Vilela RAG, Querol MAP, Beltran SL, Cerveny GC, Lopes MGR, organizadores. Desenvolvimento colaborativo para a prevenção de acidentes e doenças relacionadas ao trabalho: laboratório de mudanças na saúde do trabalhador. São Paulo: Ex-Libris, 2020. p.49-68.. Por exemplo, os sujeitos (trabalhadores) buscam a transformação de um objeto (produto, serviço) com determinados instrumentos, gerando resultados desejados (lucro, produção), mas, ao mesmo tempo, caso estes se mostrem insuficientes ou contraditórios, podem gerar problemas que causam agravos não esperados (acidentes ou doenças no trabalho).

Agência transformativa ou protagonismo

Uma intervenção de desenvolvimento deve ser um processo contínuo de construção social e negociação3434. Long N. Development sociology: actor perspectives. London: Routledge, 2001.. Quando é realizada por uma rede de atores e organizações, fora dos limites de uma consultoria ou centro de pesquisa, a criação de soluções pode ter um caráter mais disseminador e criativo3535. Bodrožic Z. Post-industrial intervention. An activity-theoretical expedition tracing the proximal development of forms of conducting interventions. Helsinki: Helsinki University Press, 2008..

Consideramos que os trabalhadores podem participar de uma intervenção desempenhando dois papéis: o de informantes, quando apenas respondem questionários, validam resultados ou participam de grupos, por exemplo, de capacitação ou de exercícios; ou podem ser protagonistas de mudanças, quando analisam o problema e suas causas, além de formular as soluções. Esta última é a segunda dimensão de desenvolvimento das intervenções, a qual chamamos de agência transformativa3636. Sannino A, Engeström Y, Lemos M. Formative interventions for expansive learning and transformative agency. J Learn Sci. 2016;25(4):599-633.), (3737. Haapasari A, Engestrom Y, Kerosuo H. The emergency of learners' transformative agency in a Change Laboratory intervention. J Educ Work. 2016; 29(2):232-62.. Esse tipo de protagonismo se manifesta no “compromisso com ações concretas destinadas a mudar a atividade” ou com a “realização de ações consequentes para mudar a atividade” (3838. Virkkunen J, Newnham DS. O Laboratório de Mudança: uma ferramenta de desenvolvimento colaborativo para o trabalho e a educação. Belo Horizonte: Fabrefactum, 2015.(p. 370).

Caráter transformador das intervenções

As intervenções devem não só compreender os processos de trabalho, como também transformá-los. Isto significa que não podem parar no diagnóstico da situação, apenas propondo recomendações, mas precisam promover a implementação das mudanças e incluir processos de avaliação22. Jackson Filho JM, Pina JA, Vilela RAG, Reis KS. Desafios para a intervenção em saúde do trabalhador. Rev Bras Saude Ocup. 2018;43(Supl 1):e13s.), (66. Haby MM, Chapman E, Clark R, Galvão LAC. Interventions that facilitate sustainable jobs and have a positive impact on workers’ health: an overview of systematic reviews. Rev Panam Salud Publica. 2016;40(5):332-40.), (1818. Reinhardt EL, Fischer FM. Barreiras às intervenções relacionadas à saúde do trabalhador do setor saúde no Brasil. Rev Panam Salud Publica . 2009;25(5):411-7.. Essa é a terceira dimensão das intervenções, chamada de transformação, que não está necessariamente interligada às duas dimensões anteriores (sistematicidade e agência transformativa). Isto quer dizer que, em alguns casos, as mudanças mais pontuais teriam sido implementadas para modificar apenas um fator de risco (sem ser sistêmicas), ou seriam consequência da decisão de gestores ou da ação de especialistas externos (e não do protagonismo de atores internos).

Procedimentos da revisão

Para compreender os desafios e as perspectivas de desenvolvimento das intervenções em ST, foi realizada uma revisão de escopo3939. Arksey H, O'Malley L. Scoping studies: towards a methodological framework. Int J Soc Res Methodol. 2005;8(1):19-32.)- (4141. Tricco AC, Lillie E, Zarin W, O’Brien KK, Colquhoun H, Levac D, et al. PRISMA extension for scoping reviews (PRISMA-ScR): checklist and explanation. Ann Intern Med. 2018;169(7):467-73.. Os estudos de escopo visam mapear os conceitos-chave que sustentam uma área de pesquisa, além das principais fontes de evidências disponíveis, e podem ser realizados como projetos autônomos por si só, especialmente quando uma área é complexa ou não foi revisada de forma abrangente antes3939. Arksey H, O'Malley L. Scoping studies: towards a methodological framework. Int J Soc Res Methodol. 2005;8(1):19-32..

A revisão seguiu as seguintes etapas:

  1. identificação da pergunta de pesquisa;

  2. definição da estratégia de busca;

  3. identificação de artigos a partir de bases de dados;

  4. identificação de outros artigos a partir de uma consulta de ampliação;

  5. consolidação da amostra;

  6. extração de dados relacionados à pergunta de pesquisa;

  7. análise e relato dos resultados.

Etapa 1 - O estudo visou analisar a estrutura e funcionamento das intervenções, respondendo às seguintes perguntas: Quais metodologias de intervenção vêm sendo utilizadas? Quais limitações ou desafios essas intervenções apresentam? Quais são as possibilidades de desenvolvimento da atividade de intervenção para promoção da ST?

Etapa 2 - Usaram-se as opções de busca avançada nas bases de dados LILACS, para publicações em português, e no PubMed, para publicações em inglês. A escolha das palavras-chave foi feita em etapas de experimentação e consulta com bibliotecários da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP-USP). Os critérios de inclusão foram que o estudo tivesse sido realizado no Brasil e publicado em formato de artigo de 2009 a junho de 2019, quando foi feita a busca. Os termos utilizados e os resultados preliminares da pesquisa dos documentos, em cada base, estão descritos no Quadro 1. Adicionalmente, para a base LILACS, foram usados os filtros: Brasil - como país de afiliação - e artigos - como tipo de documento. Para a base PubMed, não foi usado nenhum filtro adicional.

Quadro 1
Termos usados e resultados da busca em bases de dados

Etapa 3 - As buscas nas bases de dados foram realizadas em junho de 2019. Os registros que retornaram da pesquisa inicial nas duas bases foram organizados no gerenciador de referências bibliográficas EndNote Web. Em seguida, procedeu-se à remoção dos artigos repetidos e dos estudos realizados fora do Brasil.

Etapa 4 - Como uma das etapas previstas da revisão de escopo, foi realizada uma consulta de ampliação3939. Arksey H, O'Malley L. Scoping studies: towards a methodological framework. Int J Soc Res Methodol. 2005;8(1):19-32.), (4040. Colquhoun HL, Levac D, O’Brien KK, Straus S, Tricco AC, Perrier L, et al. Scoping reviews: time for clarity in definition, methods, and reporting. J Clin Epidemiol. 2014;67(12):1291-4. em outubro de 2019, no intuito de complementar a busca na base de dados, para incluir na revisão estudos que, em essência, abordam o tema da intervenção e transformações nos ambientes de trabalho e que não usaram as palavras-chaves escolhidas para a consulta inicial ou que, por serem publicações muito recentes, ainda não haviam sido publicados. Para isto, houve o contato por e-mail com 40 pesquisadores, líderes de 26 grupos de pesquisa em ST. Esta busca foi realizada no censo atual do Diretório de Grupos de Pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), usando o termo “saúde do trabalhador” nos campos “nome do grupo”/“nome da linha de pesquisa”, na área de saúde coletiva. Na mensagem, foi enviada como anexo a lista com os artigos selecionados e perguntou-se se conheciam algum estudo empírico de intervenção publicado em revista científica indexada em qualquer base, que relatasse as mudanças implementadas ou as recomendações propostas.

Etapa 5 - Duas autoras (SLBH, AASM) deste estudo realizaram a leitura dos resumos dos artigos provenientes da consulta às bases de dados e da ampliação, identificando quais seriam realmente casos empíricos de intervenção. Para fins desta identificação, o conceito de intervenção foi definido como uma ação ou grupo de ações realizadas por agentes externos ou internos para promover mudanças na atividade do trabalho, orientadas a prevenir doenças ou acidentes ocupacionais. Isto significou, na prática, que o estudo era considerado intervenção se não se detivesse apenas o diagnóstico das situações, mas também levasse a mudanças, inclusive aquelas não facilmente observadas durante a intervenção, sendo essas também importantes, e geralmente consideradas o primeiro passo para transformações mais profundas a longo prazo, como no caso da mobilização subjetiva.

Quando resumos não ofereciam informação suficiente para definir se era ou não uma intervenção, as duas autoras realizaram a leitura completa dos métodos e resultados/discussão/considerações finais de cada artigo, procurando se de fato os estudos relatavam mudanças implementadas ou apresentavam recomendações específicas. Os motivos mais frequentes de desclassificação foram artigos que tratavam de estudos teóricos ou de estudo-diagnóstico preparatório para uma intervenção.

Etapa 6 - Para esta etapa, definiu-se o quadro teórico para análise das metodologias. Foram formuladas perguntas que deveriam ser respondidas após a leitura completa dos artigos. Foi realizada uma prova piloto com 20 artigos, para definir 14 perguntas (Anexo 1 Anexo 1 Perguntas respondidas com a leitura completa dos artigos. Perguntas e possíveis respostas 1. Ano de publicação 2009-2019 2. Metodologia de intervenção * Ação educativa; Análise Coletiva de Trabalho - ACT; Acupuntura; Análise Ergonômica do Trabalho - AET; Avaliação Ergonômica de Postos de Trabalho - AEPT (OWAS, RULA, REBA, NIOSH); Avaliação de Equipamentos de Proteção Individual - EPI/Equipamentos de Proteção Coletiva - EPC/dispositivos ergonômicos; Clínica da atividade; Comunicação de riscos; Ergologia / Dispositivo Dinâmico de Três Polos - DDTP; Ergonomia participativa; Fiscalização/vigilância; Ginástica laboral/exercícios físicos; Grupo focal/ Intervenção psicossocial; Grupo de outro tipo (especificar); Laboratório de Mudança - LM; Macro ergonomia/sistemas de indicadores; Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes - MAPA; Psicodinâmica do trabalho; Programas (de alimentação, aprimoramento vocal, vacinação); Outros (nome). 3. Setor econômico Divisão da atividade econômica 4. Em várias empresas Sim/Não 5. Que tipo de acidente ou doença específico(a) queria ser prevenida com a intervenção? * AT típicos / ampliados - Câncer (de pele, leucemia etc.) - Distúrbios da voz - D. auditivas - D. circulatórias (cardiovasculares) - D. infectocontagiosas - D. mentais e comportamentais - D. metabólicas, endócrinas e nutricionais (sobrepeso) - D. oculares - D. osteomusculares - D. respiratórias - D. por efeitos tóxicos - Outras doenças - Não específico 6. Demandante * Pesquisador - Empresa/Organização/SESMT - Serviço público - Sindicato - Outros (qual) OBS: quando não informado usar “pesquisador” 7. Papel dos pesquisadores Especialista OU Facilitador/mediador/moderador 8. Papel dos trabalhadores * Informantes/validadores OU Protagonistas das mudanças 9. Quais os conceitos/variáveis utilizadas(os) para analisar a intervenção? * [1] Análise organizacional/fatores humanos e organizacionais;. [2] Barreiras/Normas Regulamentadoras; [3] Indicadores de capacidade para o trabalho - ICT/atividade física/fadiga muscular/carga física/carga biomecânica; [4] Variáveis psicossociais: Indicadores de estresse/carga mental/Qualidade de Vida no Trabalho - QVT/qualidade de sono/clima organizacional/satisfação no trabalho/demanda-controle-apoio social; [5] Indicadores de saúde/segurança/produtividade/qualidade/custo; [6] Mudanças; [7] Riscos/Fatores de risco/condições de trabalho/percepção de risco; [8] Sintomas (físicos ou psicológicos); [9] Prazer/sofrimento/relações de poder/enfrentamento/mobilização subjetiva/autonomia; [10] S.A. contradições/ações aprendizagem expansiva/agência; [11] Trabalho Habitual/Real/Prescrito/Tarefa/Atividade/Ação; [12] Variáveis físicas individuais (antropométricas, posturas, esforço físico); [13] Variáveis sócio ocupacionais (idade, sexo, função, turno, etc.); [14] Outras categorias analíticas (informar quais);. [15] Não informados. 10. Em que elementos do sistema de atividade (SA) pretendia ser feita a intervenção? * - Objeto - sujeitos - instrumentos - regras - comunidade - divisão de trabalho - todos os elementos (pode escolher mais de um elemento) 11. Foi realizada intervenção sobre fatores de risco (aspectos proximais)? Sim / Não Caso sim especificar: Barreiras/EPI/regras/treinamentos; condições do posto e/ou do ambiente de trabalho; ferramentas; fatores individuais/hábitos/ comportamentos; mobilização coletiva subjetiva; etc. 12. Foi realizada intervenção sobre organização do processo de trabalho (aspetos distais)? Sim/Não Caso sim especificar: Cliente/demanda; Divisão de trabalho (hierarquia/autonomia/trabalho em equipe/rodízios); Gestão de ... (especificar); Incentivos (metas, Participação nos Lucros e Resultados - PLR, plano de carreira, salário); Indicadores; Jornada de trabalho/turnos; pausas; Políticas de ... (especificar); Processo de trabalho (planejamento, ritmo, rotação) 13. Conclusões * Recomendações propostas OU Mudanças realizadas 14. Foi utilizado um instrumento ou método para atribuir um valor quantitativo ou qualitativo à(s) mudança(s)? Sim/Não * Para estas perguntas era possível escolher mais de uma opção de resposta ). Quatro revisores (SLBH, AASM, MGRL, JLCB) dividiram a leitura completa dos 147 artigos selecionados, para poder responder a essas perguntas com base nos conceitos de sistematicidade, agência transformativa e transformação, detalhados na seção “Dimensões de desenvolvimento das intervenções em ST”. Caso a pergunta não fosse respondida por falta de informação no artigo, o quadro de resposta era marcado com um hífen. Posteriormente, a primeira autora fez uma revisão das respostas para padronizar a digitação. Para responder à pergunta 8 sobre o papel dos trabalhadores (informantes/validadores OU protagonistas das mudanças), foi usado o conceito de agência transformativa detalhado na introdução. Na resposta da pergunta 10, usou-se o modelo teórico do SA, já conceituado na introdução como unidade básica de análise de um processo de trabalho.

Etapa 7 - contemplada nas sessões Resultados e Discussão.

Aspectos éticos

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da FSP-USP em 28 de junho de 2013, Processo nº 11886113.5.0000.5421.

Resultados

A Figura 1 apresenta o fluxograma da revisão conforme PRISMA-ScR (PRISMA extension for scoping reviews) (4141. Tricco AC, Lillie E, Zarin W, O’Brien KK, Colquhoun H, Levac D, et al. PRISMA extension for scoping reviews (PRISMA-ScR): checklist and explanation. Ann Intern Med. 2018;169(7):467-73.. A busca inicial nas duas bases bibliográficas retornou com 370 registros. Inicialmente, foram removidos 63 artigos repetidos e um estudo realizado fora do Brasil. Na consulta de ampliação, 14 pesquisadores responderam e indicaram 26 artigos, que foram incluídos no total. Foram lidos os resumos dos 332 artigos resultantes. Destes, foram eliminados 173 registros, por não constituírem casos empíricos de intervenção. Dos 159 estudos selecionados, 29 resumos não ofereciam informação suficiente para definir se eram ou não uma intervenção. Após a leitura completa dos métodos e resultados/discussão/considerações finais desses artigos, 12 foram excluídos. Após essas exclusões, ficaram selecionados 132 artigos procedentes das bases de dados e 15 artigos provenientes da consulta de ampliação, totalizando 147 estudos empíricos de aplicações de intervenções no trabalho (Quadro 2).

Figura 1
Fluxograma da revisão

Quadro 2
Informações dos artigos incluídos na revisão

Uma representação mais importante de organismos públicos e as dificuldades de acesso a empresas

As intervenções foram implementadas com mais frequência em instituições públicas nos seguintes setores econômicos: atividades de atenção à saúde humana (45 estudos), educação superior (13) e ensino fundamental/médio (8). Isto revela, provavelmente, as dificuldades que os pesquisadores brasileiros têm para acessar os locais de produção e realizar estudos de intervenção, pois empresas/organizações não costumam reconhecer a necessidade de compreender e transformar as situações de trabalho e/ou não identificam a academia como um possível parceiro para a realização das intervenções. Assim, os pesquisadores terminam limitando-se a campos de ação mais próximos à sua área (saúde, educação).

Somente 20% dos estudos envolveram mais de uma empresa simultaneamente, mostrando que o objeto das intervenções acontece, como regra geral, em uma única organização, talvez como consequência da mesma dificuldade de acesso aos locais de trabalho mencionada anteriormente.

A maior parte dos artigos não informava se a intervenção era demandada por alguma entidade externa à universidade ou centro de pesquisa. Em apenas 11% dos casos foi identificado que a empresa, a organização ou o Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho (SESMT) participava na solicitação da intervenção. Os órgãos públicos - como Ministério Público do Trabalho (MPT), CEREST, Serviço Social da Indústria (SESI) etc. - foram responsáveis por demandar 9% das intervenções. Os sindicatos foram informados como participantes de 2% das demandas.

A negociação das intervenções pode acontecer em um contexto de receio de que os resultados da pesquisa sejam usados para fins jurídicos por parte das organizações. Além disso, é importante pontuar que ainda predomina a visão entre os gestores de que não existe necessidade de mudar os processos de trabalho para a prevenção de agravos. Para muitos deles, bastam apenas ações, como os treinamentos, a cobrança dos usos de equipamentos de proteção individual (EPI) e a instalação de cartazes e campanhas sobre autocuidado.

Doenças profissionais são os alvos mais frequentes das intervenções em ST

A metade dos estudos tinha como escopo a prevenção de doenças osteomusculares (42 estudos) e de doenças mentais e comportamentais (36). Isso revela que existe uma preocupação com as doenças ocupacionais que são mais notificadas atualmente no Brasil e que mais afastam os trabalhadores, gerando mais benefícios previdenciários por problemas de saúde. Segundo o Observatório Digital de Saúde e Segurança do Trabalho (ODSTT), entre 2007 e 2020 foram notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) 94.163 casos por LER/DORT e 12.969 casos de Transtornos Mentais Relacionados ao Trabalho188188. Ministério Público do Trabalho (BR). Organização Internacional do Trabalho. SmartLab. Observatório de Segurança e Saúde no Trabalho [Internet]. 2019 [citado em 1 ago. 2022]. Disponível em: Disponível em: https://smartlabbr.org/sst/ .
https://smartlabbr.org/sst/...
.

Por outro lado, chama a atenção o relativo baixo número de intervenções específicas para prevenção de acidentes (19 estudos), frente a 794.410 registros de acidentes de trabalho graves entre 2009 e 2019. É ainda mais preocupante o fato de que, apesar do registro de 978.216 casos de intoxicação exógena relacionada ao trabalho e 524.434 casos de acidentes com exposição a material biológico no mesmo período188188. Ministério Público do Trabalho (BR). Organização Internacional do Trabalho. SmartLab. Observatório de Segurança e Saúde no Trabalho [Internet]. 2019 [citado em 1 ago. 2022]. Disponível em: Disponível em: https://smartlabbr.org/sst/ .
https://smartlabbr.org/sst/...
, entre os estudos revisados, só um tinha como escopo a prevenção de intoxicações e dois propunham-se a discutir sobre a prevenção de acidentes com material biológico. A notificação de casos por intoxicação exógena relacionada ao trabalho aumentou mais de cinco vezes entre 2009 e 2019. A partir de 2013, esse tipo de notificação superou o número de casos de LER/DORT.

Entre as metodologias de intervenção mais usadas apareceram: as ações educativas (21 estudos); seguida dos programas de ginástica laboral e de exercício físico (18); as Análises Ergonômicas do Trabalho - AET (13); os grupos focais e outros de intervenção psicossocial (12); e programas focados nos indivíduos, como os de alimentação do trabalhador, de aprimoramento vocal e de imunização (14). Outras metodologias de intervenção, que apareceram com menos frequência, foram: Análise Coletiva de Trabalho (12 estudos), Psicodinâmica do Trabalho (8), Ações de fiscalização/vigilância (6), Sistemas de indicadores - Macroergonomia (5), Laboratório de Mudanças (4), Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes - MAPA (4), Acupuntura (4), Ergonomia participativa (3), Comunicação de riscos (3), Dispositivo dos três polos - Ergologia (2), Clínica da atividade (1) e sem metodologia específica (26).

Intervenções centradas nos especialistas

As 147 intervenções identificadas foram classificadas e locadas no modelo tridimensional da Figura 2.

Figura 2
Distribuição das intervenções identificados nos 147 estudos selecionados, segundo as dimensões de sistematicidade, agência transformativa e transformação

Na dimensão de sistematicidade, observou-se que 65% dos estudos tinham como objeto de intervenção apenas os fatores de risco (proximais), enquanto 35% propuseram-se a intervir em aspectos distais. Isto ocorre apesar da recente e vasta produção de conhecimento sobre a necessidade de intervir nos aspectos organizacionais do processo de trabalho (distais), transformando-o-. Possíveis fatores que contribuem para esse resultado são: a facilidade de observar os aspectos proximais, concomitante com a formação de pesquisadores centrada na MT; SO com foco no uso de instrumentos para medir aspectos mais visíveis; e, por outro lado, as limitações de tempo para publicação no meio acadêmico, que desencorajam as intervenções nos determinantes, pois requerem mais tempo para operacionalizar as mudanças.

Por outro lado, a dimensão de agência foi a que apresentou uma diferença mais marcante. Em 86% dos casos, os pesquisadores mantinham um papel de especialistas, detentores de conhecimento e provedores de soluções e, segundo os próprios métodos descritos, os trabalhadores exerciam a função de responder questionários ou participar em oficinas para fornecer as informações necessárias às intervenções. Entre os artigos analisados, 21 mostraram que os trabalhadores participavam das intervenções não como informantes, mas como coanalistas da atividade e transformadores das situações de trabalho, o que corresponde a uma proporção pequena (14%). Nestes casos, eles foram classificados como protagonistas das mudanças.

Destaca-se a importância da agência transformativa, no sentido de aproveitar o conhecimento dos trabalhadores para construir em conjunto não só um diagnóstico sobre dificuldades do processo de trabalho, mas valer-se do seu potencial para pensar em soluções visando a transformação das situações trabalhistas. Nesse caso, o envolvimento e protagonismo dos trabalhadores no processo de análise podem ser dispositivos de enfrentamento às práticas centradas no controle do comportamento2222. Simonelli AP, Jackson Filho JM, Vilela RAG, Almeida IM. Influência da segurança comportamental nas práticas e modelos de prevenção de acidentes do trabalho: revisão sistemática da literatura. Saude Soc. 2016:25(2):463-78..

Compreende-se que esse processo de conversão a protagonistas e transformação das situações de trabalho está associado a um processo de aprendizagem expansiva2525. Leão LHC, Vasconcellos LCF. Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (Renast): reflexões sobre a estrutura de rede. Epidemiol Serv Saude. 2011;20(1):85-100.), (2828. Engeström Y. Learning by expanding: an activitytheoretical approach to developmental research. Helsinki: Orienta-Konsultit, 1987., preconizada por Engeström2929. Engeström T. Aprendizagem expansiva. Campinas: Pontes, 2016., que só ocorre quando o envolvimento dos trabalhadores é realizado em todas as etapas da intervenção e metodologias específicas são aplicadas para estimular os participantes a debater, com apresentação de instrumentalidade particular em um segundo momento, para guiar a concretização das recomendações.

Outro resultado foi que mais da metade (56,5%) dos estudos reportaram mudanças realizadas. Porém, 47% foram implementadas quando se tratava de transformação dos aspectos proximais (atuando nos fatores de risco) e apenas 9,5% sobre determinantes dos fatores de risco (atuando sobre a transformação das situações de trabalho).

Uma boa parte dos estudos (43 artigos) fornecia informações sócio-ocupacionais dos participantes (idade, sexo, função, turno etc.). Quanto às variáveis dependentes ou conceitos de análise para avaliar as intervenções, as três mais usadas correspondiam às seguintes categorias:

  • Riscos, fatores de risco, condições de trabalho, percepção de risco (32 estudos);

  • Variáveis psicossociais: Indicadores de estresse, carga mental, Qualidade de Vida no Trabalho, qualidade de sono, clima organizacional, satisfação no trabalho, demanda-controle-apoio social (25 estudos);

  • Variáveis físicas individuais: antropométricas, posturas, esforço físico (24 estudos).

Intervenções centradas no indivíduo e não no processo de trabalho

Em relação ao objeto das intervenções, com base nos mediadores do SA, observou-se que os trabalhadores, como sujeitos, seguidos dos instrumentos foram os elementos identificados com maior frequência como aqueles que pretendiam ser ou foram transformados durante esse processo. Com a leitura detalhada dos artigos, foi possível identificar que a maior parte das metodologias de intervenção tinham como objeto transformar aspectos mais pontuais, como hábitos e comportamentos (sujeito), ou ferramentas e mobiliário de trabalho (instrumentos). Como exemplo, podemos citar os programas focados no indivíduo: as ações educativas, a ginástica laboral e os programas de aprimoramento vocal; e as intervenções focadas nos instrumentos, como elementos dos postos de trabalho ou EPI (Figura 3).

Figura 3
Elementos do Sistema de Atividade que pretendiam ser alcançados com a intervenção

Somente sete estudos pretendiam a transformação de todos os elementos, incluindo o objeto do SA. Isto significa que seus resultados mostram que se procuravam transformações não só nos trabalhadores e suas ferramentas, mas também nas regras, na divisão de trabalho, nas interações com outros atores (comunidade) e no próprio processo de trabalho (considerado o objeto do sistema da atividade produtiva). Talvez isto explique o motivo principal da dificuldade para atuar nos aspectos mais distais. Em nosso entendimento, para que as transformações nos determinantes sejam implementadas, é necessário ter um olhar diferente sobre o objeto da atividade. Em outras palavras, a fase crucial da transformação de uma atividade é a redefinição do seu objeto189189. Virkkunen J. Developmental interventions in work activities - an activity theoretical interpretation. In: Kontinen T, editor. Development intervention: actor and activity perspectives. Helsinki/Helsingfors: University of Helsinki, 2004. p. 37-66.), (190190. Vilela RAD, Jackson Filho JM, Querol MAP, Gemma SFB, Takahashi MAC, Gomes MHP, et al. A expansão do objeto da vigilância em acidente do trabalho: história e desafios de um centro de referência em busca da prevenção. Cienc Saude Colet. 2018; 23(9):3055-66..

Por fim, das 83 intervenções que reportaram mudanças, 59% usaram instrumentos ou métodos para atribuir um valor (qualitativo ou quantitativo) a elas, 39% não utilizaram nenhum instrumento ou método e, em 2% dos estudos, os autores disseram ter avaliado as transformações, mas não especificaram instrumento/método de avaliação. O tipo de instrumento de avaliação mais comum foram os questionários (25% dos casos), que na maioria das vezes foram usados para estimar aspectos como dor ou qualidade de vida. Das intervenções que reportaram mudanças em aspectos mais sistêmicos, 36% se valeram de indicadores (por exemplo: de absentismo e/ou de acidentalidade) e outros 36% não usaram nenhum instrumento/método de avaliação. Observamos que, em geral, são poucas as intervenções que avaliaram o efeito sustentável das mudanças a longo prazo, e a nossa hipótese é que isto pode estar relacionado com o conflito já mencionado entre o tempo necessário para a intervenção e o período de duração de um projeto de pesquisa, dentro de um programa de pós-graduação. Portanto, seria necessário que o planejamento dos projetos pensasse em uma articulação entre pesquisas, para facilitar um monitoramento contínuo das intervenções. E esse caráter de continuidade deve ser estimulado, também, junto às organizações envolvidas com a transformação.

Os 15 casos de intervenções mais sistêmicas e promovedoras de agência transformativa

Entre os estudos analisados nesta revisão de escopo, só 10% (15 casos) representaram intervenções que alcançaram aspectos organizacionais e ao mesmo tempo tiveram os trabalhadores como protagonistas de mudanças, ou seja, participantes ativos na formulação e/ou concretização de recomendações. Entre essas, há estudos não tão recentes, pois sete foram publicados até 2013 e oito a partir de 2015.

Primeiramente, cabe destacar neste grupo de estudos a ampla heterogeneidade das metodologias usadas. Aqui, observou-se que cinco artigos não definiam uma metodologia específica, enquanto quatro usaram o Laboratório de Mudança (LM), sendo dois deles sobre o mesmo caso. Dois utilizaram a macroergonomia, dois as ações de fiscalização e vigilância, um empregou a clínica da atividade e outro a ergologia.

Entre os fatores em comum, em mais da metade destes 15 casos percebeu-se que: foram realizados apenas em uma empresa, não tinham como objeto a prevenção de um agravo específico, visavam mudanças em três ou mais elementos do SA, pretendiam realizar intervenção em aspectos distais e, em seis casos, tinham demandantes diferentes dos pesquisadores/autores.

Nove desses estudos formularam recomendações e seis chegaram a implementar as mudanças, podendo ser categorizadas em transformações de: políticas públicas, de processos de trabalho, de gestão de recursos humanos, de comunicações e de trabalho intersetorial. Além das dificuldades em implementar e acompanhar transformações organizacionais, uma segunda dificuldade apareceu, em alguns casos, nos estudos de intervenção, quando estas pesquisas estão vinculadas a programas de pós-graduação. A intervenção nos macrodeterminantes geralmente requer maior tempo e acabam sendo publicados resultados parciais, que foram alcançados ao longo do curso de pós-graduação, até o momento do seu término.

Discussão

Este estudo analisou as estruturas metodológicas de intervenção em ST, que vêm sendo utilizadas dentro de um marco conceitual da determinação social dos processos de trabalho e da agência transformativa. A primeira pergunta desta pesquisa tinha como proposta a identificação das metodologias de intervenção que vêm sendo utilizadas, as quais foram apresentadas na seção de resultados. Em seguida, serão discutidas as perguntas relacionadas às limitações, desafios e possibilidades de desenvolvimento da atividade de intervenção para promoção da ST.

Desde o ponto de vista teórico, existe uma necessidade clara de que as intervenções alcancem aspectos organizacionais, aumentem a participação dos trabalhadores e tenham o caráter de transformar as situações de trabalho22. Jackson Filho JM, Pina JA, Vilela RAG, Reis KS. Desafios para a intervenção em saúde do trabalhador. Rev Bras Saude Ocup. 2018;43(Supl 1):e13s.), (55. Masi D, Cagno E, Guido JLM. Developing, implementing and evaluating OSH interventions in SMEs: a pilot, exploratory study. Int J Occup Saf Ergon. 2014;20(3):385-405.), (66. Haby MM, Chapman E, Clark R, Galvão LAC. Interventions that facilitate sustainable jobs and have a positive impact on workers’ health: an overview of systematic reviews. Rev Panam Salud Publica. 2016;40(5):332-40.), (1818. Reinhardt EL, Fischer FM. Barreiras às intervenções relacionadas à saúde do trabalhador do setor saúde no Brasil. Rev Panam Salud Publica . 2009;25(5):411-7.. Porém, identificou-se que a ideia de participação dos trabalhadores não é igual para todos os pesquisadores. Em vários estudos, incluir os trabalhadores como informantes era considerado pelos intervencionistas como uma participação suficiente para atingir os objetivos de uma metodologia específica. A partir do marco conceitual adotado para análise das intervenções, verificamos que a maior parte dos estudos não menciona uma metodologia específica para estimular a agência transformativa (entendida como a ação específica de se comprometer com a mudança, ou de participar ativamente nela). Uma exceção foram os estudos em que foi usado o LM, nos quais a aprendizagem expansiva contribuiu para um maior envolvimento dos atores sobre os processos de trabalho, e, assim, com melhor potencial para uma transformação contínua e duradoura.

Entre os estudos revisados, as intervenções mais frequentes são aquelas focadas nos sujeitos e nos instrumentos. Apesar da existência de uma vasta literatura sustentando a necessidade de realizar intervenções mais sistêmicas, participativas e transformadoras em ST, na maior parte dos estudos analisados nesta revisão, os pesquisadores ainda assumem o papel de especialistas que propõem as recomendações e sua intervenção incide predominantemente sobre aspectos proximais. Embora mais da metade dos estudos tenha relatado a implementação de mudanças, a maior parte deles relaciona-as a aspectos relativos ao sujeito e instrumentos. Interpretamos esta tendência de menor desenvolvimento como consequência de certa limitação para expandir o objeto da atividade de prevenção, mantendo o olhar apenas na verificação de aspectos visíveis, como o cumprimento de normas. A transformação expansiva requer necessariamente um novo objeto da atividade, sem o qual não se desenvolve um novo tipo de sujeito coletivo, ferramentas, regras e princípios de divisão do trabalho.

Uma boa parte dos estudos (35%) realizou intervenções sobre os determinantes, mas só 14% incluíram os próprios trabalhadores como protagonistas das mudanças, conforme considerado neste artigo. Na evolução das intervenções em saúde, discutiu-se primeiro, com a SO, a necessidade de alcançar os determinantes no ambiente de trabalho e, em decorrência das limitações apresentadas com essa abordagem, a ST trouxe a necessidade de incluir a participação dos atores, não só para compreender melhor os determinantes, como também para implementar as soluções propostas. Aqui, talvez, caiba perguntar se as metodologias específicas para promover a agência dos trabalhadores são pouco conhecidas pelos pesquisadores.

Por último, de 15 intervenções que desenvolveram mais as dimensões de sistematicidade e agência, menos da metade conseguiram implementar mudanças. Ainda existem, no contexto de trabalho no Brasil, dificuldades de alcançar transformações organizacionais, mesmo tendo os trabalhadores como protagonistas. Muitas destas dificuldades podem estar relacionadas com o não reconhecimento da demanda da pesquisa e/ou com um objeto que sofre influências de outros SA, impossibilitando a efetivação de determinadas propostas de transformações sistêmicas.

Uma primeira limitação deste estudo é que, embora todos os cuidados para recuperar os estudos de intervenção tenham sido adotados, é possível que algum tenha escapado ou da consulta às bases de dados (pelas escolhas dos descritores) ou da consulta de ampliação (pela busca dos grupos de pesquisa). Adicionalmente, a análise conduzida neste estudo se baseou nas informações apresentadas pelos pesquisadores nas publicações. Pode ser que algumas intervenções tenham tido, de fato, uma maior participação dos trabalhadores, sem que isso tivesse sido relatado na publicação, sendo classificada na categoria dos “informantes”. Da mesma forma, não foi avaliada a qualidade das intervenções, nem a rigorosidade metodológica de cada uma delas, como uma revisão sistêmica poderia fazer. Por último, não houve realização de uma análise histórica incluindo estudos publicados em período anterior aos últimos 10 anos, o que poderia ter ajudado na compreensão de quais fatores promoveram ou limitaram o avanço das intervenções nas três dimensões analisadas.

Conclusão

Cada metodologia de intervenção tem características que as tornam mais eficientes para situações específicas. A organização atual dos processos de trabalho resulta em constantes mudanças e aumento da complexidade dos sistemas, e isso exige intervenções diferentes para a proteção da saúde e segurança dos trabalhadores. Consequentemente, existem casos em que alguns métodos tradicionais de intervenção servirão para modificar aspectos pontuais e, portanto, os resultados para mudar o processo de trabalho serão limitados. Em outros casos, em que se persigam mudanças sustentáveis e aprendizagem entre os atores, serão necessárias intervenções sistêmicas, participativas, transformadoras e baseadas em teorias de aprendizagem.

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  • Os autores declaram que este estudo foi financiado pela CAPES (Processo nº 88882.333582/2019-01) e pela FAPESP (Processos nº 2012/04721-1 e 2015/13301-04) e que não há conflitos de interesses.
  • 2
    Os autores informam que o trabalho não foi apresentado em evento científico.
  • 3
    Artigo baseado na tese de doutorado de Sandra Lorena Beltran Hurtado, intitulada “Desenvolvimento de intervenções formativas para a aprendizagem expansiva: avanços, contribuições e desafios de um método de análise e prevenção de acidentes”, apresentada em 2020 ao Programa de Pós-graduação em Saúde Pública da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.

Anexo 1 Perguntas respondidas com a leitura completa dos artigos.

Perguntas e possíveis respostas 1. Ano de publicação 2009-2019 2. Metodologia de intervenção * Ação educativa; Análise Coletiva de Trabalho - ACT; Acupuntura; Análise Ergonômica do Trabalho - AET; Avaliação Ergonômica de Postos de Trabalho - AEPT (OWAS, RULA, REBA, NIOSH); Avaliação de Equipamentos de Proteção Individual - EPI/Equipamentos de Proteção Coletiva - EPC/dispositivos ergonômicos; Clínica da atividade; Comunicação de riscos; Ergologia / Dispositivo Dinâmico de Três Polos - DDTP; Ergonomia participativa; Fiscalização/vigilância; Ginástica laboral/exercícios físicos; Grupo focal/ Intervenção psicossocial; Grupo de outro tipo (especificar); Laboratório de Mudança - LM; Macro ergonomia/sistemas de indicadores; Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes - MAPA; Psicodinâmica do trabalho; Programas (de alimentação, aprimoramento vocal, vacinação); Outros (nome). 3. Setor econômico Divisão da atividade econômica 4. Em várias empresas Sim/Não 5. Que tipo de acidente ou doença específico(a) queria ser prevenida com a intervenção? * AT típicos / ampliados - Câncer (de pele, leucemia etc.) - Distúrbios da voz - D. auditivas - D. circulatórias (cardiovasculares) - D. infectocontagiosas - D. mentais e comportamentais - D. metabólicas, endócrinas e nutricionais (sobrepeso) - D. oculares - D. osteomusculares - D. respiratórias - D. por efeitos tóxicos - Outras doenças - Não específico 6. Demandante * Pesquisador - Empresa/Organização/SESMT - Serviço público - Sindicato - Outros (qual) OBS: quando não informado usar “pesquisador” 7. Papel dos pesquisadores Especialista OU Facilitador/mediador/moderador 8. Papel dos trabalhadores * Informantes/validadores OU Protagonistas das mudanças 9. Quais os conceitos/variáveis utilizadas(os) para analisar a intervenção? * [1] Análise organizacional/fatores humanos e organizacionais;. [2] Barreiras/Normas Regulamentadoras; [3] Indicadores de capacidade para o trabalho - ICT/atividade física/fadiga muscular/carga física/carga biomecânica; [4] Variáveis psicossociais: Indicadores de estresse/carga mental/Qualidade de Vida no Trabalho - QVT/qualidade de sono/clima organizacional/satisfação no trabalho/demanda-controle-apoio social; [5] Indicadores de saúde/segurança/produtividade/qualidade/custo; [6] Mudanças; [7] Riscos/Fatores de risco/condições de trabalho/percepção de risco; [8] Sintomas (físicos ou psicológicos); [9] Prazer/sofrimento/relações de poder/enfrentamento/mobilização subjetiva/autonomia; [10] S.A. contradições/ações aprendizagem expansiva/agência; [11] Trabalho Habitual/Real/Prescrito/Tarefa/Atividade/Ação; [12] Variáveis físicas individuais (antropométricas, posturas, esforço físico); [13] Variáveis sócio ocupacionais (idade, sexo, função, turno, etc.); [14] Outras categorias analíticas (informar quais);. [15] Não informados. 10. Em que elementos do sistema de atividade (SA) pretendia ser feita a intervenção? * - Objeto - sujeitos - instrumentos - regras - comunidade - divisão de trabalho - todos os elementos (pode escolher mais de um elemento) 11. Foi realizada intervenção sobre fatores de risco (aspectos proximais)? Sim / Não Caso sim especificar: Barreiras/EPI/regras/treinamentos; condições do posto e/ou do ambiente de trabalho; ferramentas; fatores individuais/hábitos/ comportamentos; mobilização coletiva subjetiva; etc. 12. Foi realizada intervenção sobre organização do processo de trabalho (aspetos distais)? Sim/Não Caso sim especificar: Cliente/demanda; Divisão de trabalho (hierarquia/autonomia/trabalho em equipe/rodízios); Gestão de ... (especificar); Incentivos (metas, Participação nos Lucros e Resultados - PLR, plano de carreira, salário); Indicadores; Jornada de trabalho/turnos; pausas; Políticas de ... (especificar); Processo de trabalho (planejamento, ritmo, rotação) 13. Conclusões * Recomendações propostas OU Mudanças realizadas 14. Foi utilizado um instrumento ou método para atribuir um valor quantitativo ou qualitativo à(s) mudança(s)? Sim/Não * Para estas perguntas era possível escolher mais de uma opção de resposta

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    07 Out 2022
  • Data do Fascículo
    2022

Histórico

  • Recebido
    15 Jul 2020
  • Revisado
    15 Fev 2021
  • Aceito
    16 Mar 2021
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