Fatores de risco para óbito em pacientes idosos gravemente enfermos

Gisele Collyer Alves Geraldo Bezerra da Silva Júnior Rafael Siqueira Athayde Lima Juliana Barbosa Sobral Rosa Maria Salani Mota Krasnalhia Lívia Soares de Abreu Natália Albuquerque Rocha Charlys Barbosa Nogueira Elizabeth De Francesco Daher Sobre os autores

Resumos

OBJETIVO: A população idosa está aumentando em todo o mundo, assim como a necessidade de cuidados intensivos para os idosos. Existem poucos estudos que investiguem os fatores de risco para óbito em pacientes idosos gravemente enfermos. Este estudo teve o objetivo de investigar os fatores associados ao óbito em uma população de pacientes idosos gravemente enfermos admitidos a uma unidade de terapia intensiva no Brasil. MÉTODOS: Estudo retrospectivo de coorte que incluiu todos os pacientes idosos (idade ≥ 60 anos) admitidos a uma unidade de terapia intensiva em Fortaleza, Brasil, de janeiro a dezembro de 2007. Foi realizada uma comparação entre os sobreviventes e os não sobreviventes, e os fatores de risco para óbito foram investigados por meio de análise univariada e multivariada. RESULTADOS: Foi incluído um total de 84 pacientes, com uma média de idade de 73 ± 7,6 anos, sendo 59% do gênero feminino. A mortalidade foi de 62,8%. A principal causa de morte foi disfunção de múltiplos órgãos (42,3%), seguido por choque séptico (36,5%) e choque cardiogênico (9,7%). As complicações durante a permanência na unidade de terapia intensiva associadas com óbito foram insuficiência respiratória (OR = 61; p<0.001), lesão renal aguda (OR =23, p<0,001), sepse (OR = 12; p<0,001), acidose metabólica (OR = 17; p<0,001), anemia (OR = 8,6; p<0,005), distúrbios da coagulação (OR = 5,9; p<0,001) e fibrilação atrial (OR = 4,8; P<0,041). Os fatores de risco independentes para óbito foram idade (OR = 1,15; p<0,005), coma (OR = 7,51; p<0,003), hipotensão (OR = 21,75; p=0,003), insuficiência respiratória (OR = 9,93; p<0,0001), e lesão renal aguda (OR = 16,28; p<0,014). CONCLUSÕES: A mortalidade é elevada em pacientes idosos gravemente enfermos. Os fatores associados ao óbito foram idade, coma, hipotensão, insuficiência respiratória e lesão renal aguda.

Idosos; Unidades de terapia intensiva; Mortalidade; Prognóstico; Fatores de risco


BACKGROUND: The elderly population is increasing all over the world. The need of intensive care by the elderly is also increasing. There is a lack of studies investigating the risk factors for death among critically ill elderly patients. This study aims to investigate the factors associated with death in a population of critically ill elderly patients admitted to an intensive care unit in Brazil. METHODS: This is a retrospective cohort study including all elderly patients (>60 years) admitted to an intensive care unit in Fortaleza, Brazil, from January to December 2007. A comparison between survivors and nonsurvivors was done and the risk factors for death were investigated through univariate and multivariate analysis. RESULTS: A total of 84 patients were included, with an average age of 73 ± 7.6 years; 59% were female. Mortality was 62.8%. The main cause of death was multiple organ dysfunction (42.3%), followed by septic shock (36.5%) and cardiogenic shock (9.7%). Complications during intensive care unit ICU stay associated with death were respiratory failure (OR=61, p<0.001), acute kidney injury (OR=23, p<0.001), sepsis (OR=12, p<0.001), metabolic acidosis (OR=17, p<0.001), anemia (OR=8.6, p<0.005), coagulation disturbance (OR=5.9, p<0.001) and atrial fibrillation (OR=4.8, p<0.041). Independent risk factors for death were age (OR=1.15, p<0.005), coma (OR=7.51, p<0.003), hypotension (OR=21.75, p=0.003), respiratory failure (OR=9.93, p<0.0001) and acute kidney injury (OR=16.28, p<0.014). CONCLUSION: Mortality is high among critically ill elderly patients. Factors associated with death were age, coma, hypotension, respiratory failure and acute kidney injury.

Aged; Intensive care units; Mortality; Prognosis; Risk factors


ARTIGO ORIGINAL

Fatores de risco para óbito em pacientes idosos gravemente enfermos

Gisele Collyer AlvesI; Geraldo Bezerra da Silva JúniorII; Rafael Siqueira Athayde LimaIII; Juliana Barbosa SobralIV; Rosa Maria Salani MotaV; Krasnalhia Lívia Soares de AbreuVI; Natália Albuquerque RochaVI; Charlys Barbosa NogueiraVII; Elizabeth De Francesco DaherVII

IPós-graduanda em Geriatria da Escola de Saúde Pública do Ceará – ESP – CE – Fortaleza (CE), Brasil

IIPós-graduando (Mestrado) no Departamento de Medicina Clínica, Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará – UFC – Fortaleza (CE), Brasil

IIIResidente em Clínica Médica, Universidade de São Paulo – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil

IVResidente de Clínica Médica, Hospital Geral de Fortaleza – Fortaleza (CE), Brasil

VMestre, Professora do Departamento de Estat ística, Universidade Federal do Ceará – UFC – Fortaleza (CE), Brasil

VIEstudante da gradua ção, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Ceará – UFC – Fortaleza (CE), Brasil

VIIDoutora, Professora Associada da Universidade Federal do Ceará – UFC – Fortaleza (CE), Brasil

Autor para correspondência

RESUMO

OBJETIVO: A população idosa está aumentando em todo o mundo, assim como a necessidade de cuidados intensivos para os idosos. Existem poucos estudos que investiguem os fatores de risco para óbito em pacientes idosos gravemente enfermos. Este estudo teve o objetivo de investigar os fatores associados ao óbito em uma população de pacientes idosos gravemente enfermos admitidos a uma unidade de terapia intensiva no Brasil.

MÉTODOS: Estudo retrospectivo de coorte que incluiu todos os pacientes idosos (idade > 60 anos) admitidos a uma unidade de terapia intensiva em Fortaleza, Brasil, de janeiro a dezembro de 2007. Foi realizada uma comparação entre os sobreviventes e os não sobreviventes, e os fatores de risco para óbito foram investigados por meio de análise univariada e multivariada.

RESULTADOS: Foi incluído um total de 84 pacientes, com uma média de idade de 73 ± 7,6 anos, sendo 59% do gênero feminino. A mortalidade foi de 62,8%. A principal causa de morte foi disfunção de múltiplos órgãos (42,3%), seguido por choque séptico (36,5%) e choque cardiogênico (9,7%). As complicações durante a permanência na unidade de terapia intensiva associadas com óbito foram insuficiência respiratória (OR = 61; p<0.001), lesão renal aguda (OR =23, p<0,001), sepse (OR = 12; p<0,001), acidose metabólica (OR = 17; p<0,001), anemia (OR = 8,6; p<0,005), distúrbios da coagulação (OR = 5,9; p<0,001) e fibrilação atrial (OR = 4,8; P<0,041). Os fatores de risco independentes para óbito foram idade (OR = 1,15; p<0,005), coma (OR = 7,51; p<0,003), hipotensão (OR = 21,75; p=0,003), insuficiência respiratória (OR = 9,93; p<0,0001), e lesão renal aguda (OR = 16,28; p<0,014).

CONCLUSÕES: A mortalidade é elevada em pacientes idosos gravemente enfermos. Os fatores associados ao óbito foram idade, coma, hipotensão, insuficiência respiratória e lesão renal aguda.

Descritores: Idosos; Unidades de terapia intensiva; Mortalidade; Prognóstico; Fatores de risco

INTRODUÇÃO

A população idosa está aumentando em todo o mundo. Estima-se que a população acima dos 80 anos de idade aumentará em 40% entre 1995 e 2015.(1) O censo dos Estados Unidos estima que em 2050 cerca de 20,1% (88,5 milhões) da população dos EUA terá mais de 65 anos, e 4,3% (19,04 milhões) terão mais de 85 anos de idade.(2) A conseqüência é um aumento das doenças crônicas e uma correspondente expectativa de um eventual declínio das funções.(3,4) Muitos investigadores relataram aumento do número de pacientes idosos admitidos às unidades de terapia intensiva (UTIs)(5-7)

Nos últimos anos foram realizados alguns estudos relativos à mortalidade em pacientes idosos, e as principais causas de óbito nessa população foram as doenças cardiovasculares, neoplasias, doenças respiratórias, doenças gastrintestinais, doenças endócrinas, da nutrição ou metabólicas, e outras.(5,7-9) A análise dos fatores de risco para óbito em pacientes idosos mostrou que a idade avançada foi o mais forte fator de prognóstico. O gênero masculino é também considerado um fator de risco para óbito no idoso.(8,9) Existem poucos estudos que investiguem os fatores de risco para óbito em pacientes idosos gravemente enfermos. Este estudo foi realizado para investigar os fatores associados ao óbito em uma população de pacientes idosos gravemente enfermos admitidos a uma unidade de terapia intensiva no Brasil.

MÉTODOS

Delineamento do estudo e participantes

Este foi um estudo retrospectivo de coorte realizado no Hospital Geral de Fortaleza, no nordeste brasileiro. Foram avaliados os registros referentes a todos os pacientes admitidos à UTI de janeiro a dezembro de 2007. Os dados foram colhidos pelos autores a partir das fichas clínicas. Todos os pacientes com idade acima de 60 anos admitidos durante o período do estudo foram incluídos. Foram avaliados o diagnóstico quando da admissão à UTI, as comorbidades e complicações de cada paciente durante a estada na UTI, assim como a duração da permanência na UTI, necessidade de cirurgia, necessidade de diálise, e a causa do óbito.

O protocolo deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Instituição.

Definições

Lesão renal aguda (LRA) foi definida como uma creatinina sérica > 1,5 mg/dl ou um aumento superior a 50% da creatinina basal. Hipotensão foi definida como uma pressão arterial média (PAM) < 60 mmHg e foi iniciado tratamento com medicações vasoativas quando a PAM permaneceu abaixo de 60 mmHg apesar da administração de fluidos. Sepse foi definida segundo os critérios do American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM) como "a resposta sistêmica à infecção, manifestada por duas ou mais das seguintes condições como resultado da infecção: (1) temperatura > 38ºC ou <36ºC; (2) freqüência cardíaca > 90 batimentos por minuto; (3) freqüência respiratória > 20 movimentos por minuto ou PaCO2 < 32 mmHg; e contagem de leucócitos > 2000/mm2, <4000/mm2 ou 0% de formas imaturas (bastões)".(10) Choque hipovolêmico foi diferenciado do choque séptico quando um paciente sem sepse, isto é, pacientes que não atendiam os critérios de sepse do ACCP/SCCM desenvolviam hipotensão, e nos quais tivesse sido excluído choque cardiogênico. Coma foi definido segundo a escala de coma de Glasgow. Insuficiência respiratória foi definida como a necessidade de ventilação mecânica, acidose metabólica com pH < 7,35 e bicarbonato arterial < 20 mEq/l; e anormalidades da coagulação como contagens de plaquetas < 100 x 103/mm3 ou tempo te protrombina (TP) < 65%. Anemia foi definida como hemoglobina < 13 g/dl para homens e < 12 g/dl para mulheres.

Subgrupos de pacientes

Os pacientes foram divididos em dois subgrupos: sobreviventes e não sobreviventes. Comparamos esses subgrupos para investigar as diferenças nas manifestações clínicas e dados laboratoriais. Os fatores presentes quando da admissão e as complicações durante a permanência na UTI foram investigados como possíveis fatores de risco de óbito.

Análise estatística

Os resultados foram expressos por meio de tabelas e resumos de medidas (média ± desvio padrão) nos casos de variáveis quantitativas, e mediana quando apropriado. Foi realizada análise univariada e multivariada usando a versão 10.0 do programa SPSS (SPSS Inc. Chicago, IL). A comparação dos parâmetros para os dois subgrupos (sobreviventes e não sobreviventes) foi realizada por meio do teste exato de Fisher. A análise da associação entre óbito e os fatores de risco classificados foi feita usando o teste exato de Fisher e o teste do qui quadrado de Pearson. Foram calculadas as odds ratio (OR) ajustadas e os intervalos de confiança (ICs) de 95%. Foi realizada uma regressão logística multivariada para analisar os possíveis fatores de risco para óbito. Os fatores incluídos no modelo multivariado foram os que mostraram um nível de significância <20% na análise univariada (teste de Mann-Whitney e teste do qui quadrado) e os valores de p<0,05 foram considerados estatisticamente significantes.

RESULTADOS

Dados demográficos e comorbidades

Um total de 84 pacientes foi incluído na análise. A média de idade foi de 73 ± 7,6 anos (faixa de 60-89, mediana 74 anos) e 50 (59,5%) eram mulheres. O tempo de permanência na UTI foi de 17 ± 14,8 dias (faixa de 1-85, mediana 13 dias). As comorbidades identificadas foram hipertensão (75%), diabetes (40,5%), doença arterial coronária (8,4%), doença pulmonar obstrutiva crônica (8,4%), nefropatia crônica (6%), obesidade (6%), demência (4,8%), dislipidemia (4,8%), e insuficiência cardíaca (3,6%). Foi observada história pregressa de acidente vascular cerebral em 18 casos (21,4%), tabagismo em 18 (21,4%), e etilismo em 4 (10,7%). Os diagnósticos quando da admissão à UTI foram pós-operatório, AVC, neoplasia e choque séptico, conforme resumido na tabela 1.

Complicações durante a permanência na UTI

As principais complicações desenvolvidas durante a permanência na UTI foram anemia (86,9%), insuficiência respiratória (77,4%), coma (66,7%), sepse (57,1%), acidose metabólica (53,6%), hipertensão (51,2%), LRA (47,6%), distúrbios da coagulação (47,6%), hipotensão (39,3%), fibrilação atrial (17,9%), disfunção hepática (16,7%), infarto agudo do miocárdio (9,5%), delírio (9,5%), sangramento gastrintestinal (7,1%), e pancreatite (6%). Durante a permanência na UTI, foi necessária cirurgia para 29 dos pacientes (34,5%), drogas vasoativas para 51 (60,7%), e diálise para 23 (27,4%).

Comparação entre os subgrupos: sobreviventes x não sobreviventes

A comparação entre os sobreviventes (n=31) e não sobreviventes (n=52) mostrou uma maior prevalência de coma quando da admissão entre os não sobreviventes (51,9% x 19,9%; p<0,001), assim como hipotensão (40,4% x 12,9%; p=0,012), insuficiência respiratória (82,7% x 29%, p<0,001), LRA (36,5% x 3,2, p<0,001), infecção (48,1% x 22,6%, p=0,035), sepse (53,8% x 25,8%, p=0,021), anemia (80,8% x 54,8%, p=0,023) e fibrilação atrial (17,3% x 0%; p=0,023). A idade foi similar em ambos os subgrupos (sobreviventes: 75 ± 7,0 anos, não sobreviventes: 69 ± 7,0 anos; p=0,29), assim como a duração da permanência no hospital (sobreviventes: 18 ± 16 dias, não sobreviventes: 13 ± 11 dias, p=0,73).

A comparação das complicações durante a permanência na UTI entre os sobreviventes e os não sobreviventes mostrou uma maior incidência de coma entre os não sobreviventes (92,3% x 25,8%; p<0,001), assim como hipotensão (55,8% x 12,9%; p=0,001), insuficiência respiratória (98,1% x 45,2%); LRA (71,2% x 9,7%, p<0,001), infecção (78,8% x 41,9%, p=0,001), sepse (78,8% x 22,6%, p<0,001), acidose metabólica (76,9% x 16,1%, p<0,001), anemia (96,2% x 74,2%, p=0,005), distúrbios da coagulação (63,5% x 22,6, p=0,001), fibrilação atrial (25% x 6,5%, p=0,041), necessidade de diálise (43,3% x 3,2%, p<0,001) e necessidade de drogas vasoativas (80,8% x 29%, p< 0,0001).

Ocorreu óbito em 62,8% dos casos. As principais causas de morte foram disfunção de múltiplos órgãos (42,3%), choque séptico (36,5%), choque cardiogênico (9,7%), insuficiência respiratória (5,8%), acidente vascular cerebral (3,8%) e LRA (1,9%).

Fatores de risco para óbito

A análise univariada identificou os seguintes fatores presentes na admissão à UTI como associados a óbito: coma, hipotensão, insuficiência respiratória, lesão renal aguda, infecção, sepse e anemia, conforme mostrado na tabela 2. A análise multivariada identificou como fatores independentes de risco (fatores presentes na admissão à UTI): coma, hipotensão, insuficiência respiratória, lesão renal aguda e idade, conforme resumido na tabela 3.

A análise univariada identificou as seguintes complicações como associadas a maior risco de óbito: coma, hipotensão, insuficiência respiratória, lesão renal aguda, infecção, sepse, anemia, fibrilação atrial, necessidade de diálise e necessidade de drogas vasoativas, conforme resumido na tabela 2. As seguintes complicações foram fatores independentes de risco de óbito: lesão renal aguda e acidose metabólica (Tabela 3).

DISCUSSÃO

O presente estudo avaliou os fatores de risco para óbito em pacientes idosos gravemente enfermos em uma população do nordeste do Brasil. Este estudo teve algumas limitações que incluem o pequeno número de pacientes e o seu delineamento retrospectivo, mas cremos que os resultados obtidos são importantes e podem salientar alguns aspectos que poderiam ser levados em consideração para a prática clínica. Os pacientes idosos respondem atualmente por 42-52% das admissões a UTI e quase 60% de todos os dias na UTI, de forma que é importante conhecer os fatores que se associam ao mau prognóstico. O envelhecimento se associa com diminuição da reserva cardiopulmonar e renal, e com uma maior incidência de comorbidades, aumentando os riscos de que o idoso desenvolva progressiva falência dos órgãos.(10)

Este é um dos poucos estudos a respeito do assunto em nossa região.(11,12) Incluímos pacientes acima dos 60 anos de idade, conforme a definição de idoso usada pelo Ministério da Saúde do Brasil, embora na maioria dos estudos tenha sido definido como idade de corte a idade de 65 anos para definir pacientes idosos. Neste estudo, a idade variou de 60 a 89 anos, e os não sobreviventes foram mais velhos que os sobreviventes, evidenciando uma associação significante entre idade avançada e aumento da mortalidade. A idade é em geral considerada fortemente associada com os desfechos da terapia intensiva, mas seu relacionamento pode ser confundido com o comprometimento fisiológico agudo e modificações relacionadas à idade (menor reserva funciona, comorbidades).(13-15) Outros estudos também não evidenciaram o gênero como um fator de risco para óbito.(7,14-16) Os dados do governo brasileiro (Ministério da Saúde) mostram que 55% de todos os óbitos ocorreram em pessoas com mais de 70 anos de idade,(17) mas esta associação não foi observada em pacientes idosos gravemente enfermos.(7,16) Acredita-se que os pacientes idosos apresentam maior mortalidade quando admitidos à UTI, mas que a idade per se não contribui para isto, de forma que a investigação dos fatores de risco para óbito é importante.(7,16)

Campion et al. mostraram que pacientes gravemente enfermos com permanência mais longa na UTI tinham pior prognóstico.(18) Neste estudo a duração da permanência na UTI variou de 1 a 85 dias. Não houve diferenças entre os sobreviventes e os não sobreviventes. Embora os não sobreviventes tenham apresentado uma duração média maior de permanência na UTI (18 dias) em comparação aos sobreviventes (13 dias), a diferença não foi estatisticamente significante. Isto pode ser devido ao pequeno tamanho da população estudada. Talvez com um número maior de pacientes, a diferença seria significante.

Volylius et al. identificaram as seguintes disfunções de órgãos durante a permanência na UTI: choque, comprometimento do nível de consciência, hipóxia arterial, uremia, ou oligúria, trombocitopenia e hiperbilirrubinemia.(19) As principais complicações observadas durante a permanência na UTI neste estudo foram anemia, insuficiência respiratória, coma, sepse, acidose metabólica, hipertensão, lesão renal aguda, distúrbios da coagulação e hipotensão. Não observamos pacientes com uremia em razão do rápido início de diálise nos casos apropriados. As outras complicações identificadas neste estudo foram atribuídas à doença de base.

A mortalidade foi alta neste estudo (62%), o que pode ser atribuído à gravidade da doença ou ao retardo da admissão à UTI (o que ocorre em nosso hospital em razão da falta de suficiente número de leitos na UTI). Outros estudos identificaram taxas de mortalidades entre 6,4% e 40% para pacientes idosos gravemente enfermos.(11,20) Em um estudo recente realizado em São Paulo, que incluiu 840 pacientes com mais de 55 anos de idade admitidos a uma UTI, a idade associou-se de forma significante com a mortalidade hospitalar (OR=2,68 para pacientes acima de 75 anos de idade e OR=1,60 para pacientes entre 65-74 anos de idade).(21) Blot et al., em um estudo com 984 pacientes gravemente enfermos com infecção da corrente sanguínea (134 com idade > 75 anos) evidenciaram um aumento no número de pacientes idosos admitidos em um período de 15 dias, e aumento da mortalidade com a idade (42,9%, 49,1% e 56% respectivamente para pacientes na meia idade (45-65 anos), idosos (65-74 anos) e muito idosos (> 75 anos).(22)

Os fatores associados ao óbito neste estudo foram coma, hipotensão, insuficiência respiratória, lesão renal aguda e idade. Os valores dos intervalos de confiança foram grandes, o que evidencia o pequeno tamanho da amostra. Os resultados poderiam ser diferentes se a amostra fosse maior. Entretanto, estes dados estão de acordo com outros estudos. Em um estudo recente com 856 pacientes com idades entre 60 e 104 anos admitidos a um hospital terciário no Brasil, foi identificada uma taxa de mortalidade de 16,4%, e os fatores associados a óbito foram delírio, doença neoplásica, níveis de albumina sérica na admissão < 3,3 mg/dl, nível de creatinina sérica na admissão > 1,3 mg/dl, história de insuficiência cardíaca, imobilidade e idade avançada.(23) Em um recente estudo de pacientes com idade superior a 80 anos em uma UTI de pós-operatório, os fatores associados a óbito foram necessidade de drogas vasoativas no primeiro ou segundo período de 24 horas.(24) Em um estudo recente com pacientes gravemente enfermos com idade maior que 80 anos, mostrou-se que os determinantes mais importantes de mortalidade na UTI foram admissão de emergência (versus eletiva), fonte de admissão não cirúrgica (versus pós-operatório), e pontuação APACHE II ajustada pela idade mais alta.(25) Esteban et al. relataram que as variáveis associadas com a mortalidade em pacientes acima dos 75 anos de idade em uso de ventilação mecânica foram insuficiência renal aguda, choque e índice de oxigenação do sangue arterial.(26) Em um estudo realizado na Austrália e Nova Zelândia com pacientes idosos gravemente enfermos, os pacientes idosos (>80 anos) responderam por 13% das admissões à UTI. As mortalidades em UTI e hospital foram mais altas entre os pacientes idosos (UTI: 12% x 8,2%; p<0,001; hospitalar: 24% x 13%; p<0,001). Idade superior a 80 anos associou-se com maior risco de morte na UTI ou hospital em comparação a pacientes mais jovens. Os fatores associados com baixa sobrevivência incluíram admissão a partir de instalação de cuidados crônicos, comorbidades, admissão não cirúrgica, maior gravidade da doença, ventilação mecânica, e permanência mais longa na UTI.(27)

CONCLUSÃO

Em resumo, a mortalidade é elevada em pacientes idosos gravemente enfermos. Idade, coma, hipotensão, insuficiência respiratória e lesão renal aguda foram os fatores associados a óbito. Alguns fatores podem ser prevenidos, como LRA e anemia, de forma que devemos adotar medidas para diminuir a incidência destas complicações para tentar reduzir a mortalidade. Uma melhor compreensão dos fatores associados ao óbito nos idosos pode melhorar os cuidados clínicos a esses pacientes.

Financiamento: CNPq – Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico Proc. Nº 300692/2008-0.

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  • Autor para correspondência:
    Elizabeth De Francesco Daher
    Rua Vicente Linhares, 1198
    CEP: 60135-270 – Fortaleza (CE), Brasil.
    E-mail:
  • Submetido em 19 de março de 2010

    Aceito em 6 de junho de 2010

    Recebido do Hospital Geral de Fortaleza – Fortaleza (CE), Brasil.

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    Autor para correspondência: Elizabeth De Francesco Daher Rua Vicente Linhares, 1198 CEP: 60135-270 – Fortaleza (CE), Brasil. E-mail: ef.daher@uol.com.br, geraldobezerrajr@yahoo.com.br

    Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      26 Jul 2010
    • Data do Fascículo
      Jun 2010

    Histórico

    • Recebido
      19 Mar 2010
    • Aceito
      06 Jun 2010
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