Implantação dos cuidados nutricionais perioperatórios do Projeto ACERTO em pacientes com câncer colorretal: factibilidade e benefíciosRESUMO
Introdução: Pacientes com câncer são mais suscetíveis ao comprometimento do estado nutricional, especialmente quando submetidos a cirurgias. Minimizar a resposta metabólica e o catabolismo muscular associados ao trauma cirúrgico e acelerar a recuperação pós-operatória são objetivos dos protocolos de recuperação avançada como o Projeto Aceleração da Recuperação Total Pós-operatória (ACERTO). Neste contexto, o estudo objetivou implantar e avaliar a factibilidade e os benefícios dos cuidados nutricionais perioperatórios recomendadas pelo ACERTO em um hospital oncológico.
Método: Coorte retrospectiva desenvolvida com pacientes adultos e idosos com câncer colorretal submetidos a laparotomia realizadas entre 2018 e 2024. O estudo seguiu três fases: fase 1: dados pré-implantação do ACERTO; fase 2: implantação do Projeto ACERTO e fase 3: dados pós implantação do ACERTO. Os dados demográficos, clínicos, cirúrgicos, nutricionais e também os desfechos foram coletados nas fases 1 e 3 e submetidos à análises estatísticas para comparação entre as fases pré e pós-ACERTO.
Resultados: Foram analisados 275 prontuários de pacientes pré- implantação e 101 pós-implantação. Os pacientes pós-ACERTO eram mais velhos (p=0,014), apresentavam maior peso corporal (p=0,002), maior IMC (p=0,012) e mais risco nutricional pela NRS-2002 (p=0,015). Os cuidados nutricionais melhoraram após implantação ACERTO (p<0,05) e resultaram em redução fluidos intravenoso (IV) no pós-operatório (p<0,001). Aqueles que receberam menos fluidos IV complicaram menos (p=0,003). Também, após a implantação do ACERTO, os realimentados precocemente (≤ 36horas) tiveram menor tempo de hospitalização (p=0,006).
Conclusão: Os resultados mostraram que a implantação das diretrizes nutricionais do ACERTO no HCCU mostrou-se factível e com importantes benefícios aos pacientes.
Palavras-chave:
Trauma; Cirurgia; Cuidados Nutricionais; Cuidados Perioeratórios; Câncer
ABSTRACT
Introduction: Cancer patients are more susceptible to compromised nutritional status, especially when undergoing surgery. Minimizing the metabolic response and muscle catabolism associated with surgical trauma and accelerating postoperative recovery are objectives of advanced recovery protocols such as the Accelerated Postoperative Total Recovery Project (ACERTO). In this context, the study aimed to implement and evaluate the feasibility and benefits of perioperative nutritional care recommended by ACERTO in an oncology hospital.
Method: Retrospective cohort study developed with adult and elderly patients with colorectal cancer undergoing laparotomy performed between 2018 and 2024. The study followed three phases: phase 1: ACERTO’s pre-implementation data; phase 2: implementation of the ACERTO Project; and phase 3: ACERTO’s post-implementation data. Demographic, clinical, surgical, and nutritional data, as well as outcomes, were collected in phases 1 and 3 and subjected to statistical analyses for comparison between the pre- and post-ACERTO phases.
Results: 275 pre-implantation and 101 post-implantation patient records were analyzed. Post-ACERTO patients were older (p=0.014), had higher body weight (p=0.002), higher BMI (p=0.012), and higher nutritional risk according to the NRS-2002 (p=0.015). Nutritional care improved after ACERTO implementation (p<0.05) and resulted in reduced postoperative IV fluids (p<0.001). Those who received less IV fluids had fewer complications (p=0.003). Also, after ACERTO implementation, those who were re-fed early (≤ 36 hours) had shorter hospital stays (p=0.006).
Conclusion: The results showed that the implementation of the ACERTO nutritional guidelines at HCCU proved feasible and with important benefits for patients..
Keywords:
Trauma; Surgery; Nutritional Care; Perioperative Care; Immunonutrients; Cancer
INTRODUÇÃO
Pacientes com câncer são mais suscetíveis ao comprometimento do estado nutricional, especialmente quando submetidos a cirurgias1-4. O trauma cirúrgico suscita uma resposta imuno-inflamatória e neuroendócrino-metabólica que produz catabolismo muscular proporcional a magnitude do estresse, podendo comprometer o estado nutricional dos pacientes e aumentar os riscos de complicações pós-operatórias5.
Não só os avanços nas técnicas cirúrgicas (laparoscópicas ou assistidas por robótica) têm sido fundamentais para possibilitar a modulação da resposta ao trauma cirúrgico6, mas também os conhecimentos acumulados ao longo de décadas sobre a resposta do organismo ao trauma. Estes trouxeram luz a práticas perioperatórias, até então realizadas sem respaldo científico, e que se mostraram, em alguns casos, desnecessárias ou até prejudiciais para a recuperação dos pacientes, a exemplo dos jejuns prolongados7.
Nesse cenário, surgiram os “fast track”, mais tarde denominados como protocolos multimodais e atualmente como Protocolos de Recuperação Avançada (PRAs), os quais constituem-se por um conjunto de cuidados perioperatórios que reúnem as melhores evidências com o objetivo minimizar a inflamação e seus efeitos metabólicos e acelerar a recuperação pós-operatória6.
No Brasil e demais países da América Latina, a principal referência em PRAs é o projeto Aceleração da Recuperação Total Pós-operatória (ACERTO), constituído por 12 diretrizes distribuídas em pré-operatório, intraoperatório e pós-operatório8. Cinco dessas recomendações referem-se a cuidados nutricionais, quais sejam: pré-habilitação nutricional (quando necessário), imunonutrição perioperatória, abreviação do jejum pré-operatório, uso de probióticos e simbióticos, e realimentação precoce. Recentemente, o ACERTO incorporou às suas diretrizes o plano de alta hospitalar, que inclui orientações nutricionais para o período pós-alta, com vistas à redução do risco de reinternações6.
A eficácia das diretrizes propostas pelo ACERTO e outros PRAs tem sido amplamente demonstrada. Estudos9-13 ao longo do tempo reafirmam os benefícios da aplicação destes cuidados perioperatórias para minimizar os efeitos inflamatórios, imunológicos e metabólicos do estresse cirúrgico, reduzir o risco de comprometimento nutricional e acelerar a recuperação pós-operatória .
Diante desses resultados positivos, o presente estudo objetivou implantar e avaliar a factibilidade e os benefícios dos cuidados nutricionais perioperatórios recomendadas pelo ACERTO em um hospital oncológico.
MÉTODO
Estudo de coorte retrospectivo que utilizou como fonte de dados os prontuários de pacientes portadores de câncer que realizaram cirurgia de cólon e reto no Hospital União Oeste Paranaense de Estudos e Combate ao Câncer Uopeccan (HCCU) - Cascavel (PR). A amostra foi selecionada por conveniência, incluindo todos os prontuários de pacientes operados, conforme indicado nas fases 1 e 3 do estudo e que atenderam aos critérios de inclusão (Figura 1).
Inicialmente a proposta do estudo foi apresentada a equipe multiprofissional de cirurgia do HCCU (cirurgiões, anestesistas, nutricionistas, enfermeiros) que aprovou e colaborou com a implantação dos cuidados nutricionais do Projeto ACERTO.
O estudo foi constituído por 3 fases8 conforme apresentado no fluxograma do método do estudo (Figura 1): Fase 1- identificação e análise das rotinas e condutas prescritas por cirurgiões e nutricionistas antes da implantação do Projeto ACERTO, denominadas no estudo como pré-ACERTO; Fase 2 - Implantação dos cuidados nutricionais recomendados pelo Projeto ACERTO no HCCU e a Fase 3 - Identificação e análise das rotinas e condutas prescritas por cirurgiões e nutricionistas após implantação do Projeto ACERTO, denominadas pós-ACERTO.
Para análises estatísticas, outras variáveis, derivadas das coletadas (citadas na figura 1), foram criadas: abreviação do jejum pré-operatório (considerado quando houve prescrição e ingestão registrada de nutren fresh® ou fresubin juice® entre 2 e 4horas antes da indução anestésica); realimentação precoce (liberação da dieta até 36 horas após o termino da cirurgia); uso de suplemento nutricional oral (SNO) (prescrição e ingestão de qualquer tipo de suplemento SNO até 30 dias antes da cirurgia ou após a cirurgia); uso de SNOI (prescrição e ingestão de Impact® 5 a 7 dias antes ou 5 a 7 dias após a cirurgia), tempo da operação (horas), tempo de internação total e pós-operatório (dias); presença de complicações pós-operatória, classificadas em: a) infecciosas12 - pneumonia, infecção do sítio cirúrgico e do trato urinário, deiscência de anastomose ou de parede, presença de abcesso, fístulas enterocutâneas, sepse e peritonite e b) gerais - presença de qualquer tipo de complicação infecciosa12 + não infecciosa, tais como ostomias não funcionantes, insuficiência renal aguda, infarto agudo do miocárdio, choque hipovolêmico, cetoacidose diabética, parada cardiorespiratória, síndrome compartimental nas pernas com desbridamento, tromboembolia pulmonar e hipertensão pulmonar.
Para comparação entre os períodos pré-implantação (Grupos pré-ACERTO - fase 1) e pós-implantação do Projeto ACERTO (Grupo pós-ACERTO - fase 3), foram realizadas análises estatísticas conforme descritas a seguir. O teste de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para determinar a normalidade dos dados contínuos. Se normalmente distribuídos, foram sumarizados em média (M) e desvio-padrão (±DP) e se distribuição assimétrica, em mediana (M) e intervalo interquartil (IIQ). O teste Qui-Quadrado ou exato de Fisher com correção de Yates (n; %) foi utilizado para comparar as frequências entre os períodos pré e pós implantação do Projeto ACERTO. O teste t de Student (M±DP) ou Mann-Withney (M; IIQ) foi utilizado para a comparação das variáveis estudadas. Estabeleceu-se um limite de significância de 5% (p≤0,05). Para a análise estatística foi utilizado o Programa Statistical Package for the Social Sciences 20.0 (SPSS Statistics; IBM, Armonk, NY, USA).
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal da Fronteira Sul (UFFS), sob parecer número 4.861.48 de 2021 e emenda sob o parecer 6.173.266 de 2023.
RESULTADOS
Inicialmente foram elegíveis, nas fases 1 (pré-ACERTO) e 3 (pós-ACERTO), respectivamente, 303 e 103 pacientes adultos e idosos candidatos a operações eletivas colorretais. Conforme mostra a figura 2, ao final da investigação foram analisados 275 prontuários de pacientes antes da implantação e 101 pós a implantação do Projeto ACERTO.
Fluxograma dos pacientes elegíveis e que fizeram parte do estudo antes e depois da implantação do Projeto ACERTO..
Todos os pacientes pesquisados fizeram antibiótico profilaxia no período pré-operatório. Também todos foram submetidos a operação colorretal aberta pela mesma equipe de cirurgiões e anestesiologistas, conforme a escala de cirurgia do hospital nas fases 1 e 3 da investigação.
A Tabela 1 mostra que os pacientes no grupo pré-ACERTO o tempo de operação foi 1 hora a mais (p<0,001) quando comparado ao grupo pós-ACERTO. Já os pacientes do grupo pós-ACERTO eram mais velhos (p=0,014), apresentavam maior peso corporal (p=0,002), maior IMC (p=0,012), mais risco nutricional pela NRS-2002 (p=0,015).
Após a implantação do Projeto ACERTO no HCCU, as condutas nutricionais perioperatórias foram mais praticadas quando comparadas com o período anterior a implantação (p<0,05), exceto a triagem nutricional na hospitalização e orientação nutricional de alta que apresentaram tendencia a serem mais praticadas, mas sem significância estatística. Também, em mais de 75% das condutas implantadas as taxas de adesão superaram 70% (Tabela 2).
Conforme mostra a Tabela 3, não foi observado diferença significativa entre os desfechos analisados antes e após implantação dos cuidados recomendados pelo Projeto ACERTO (p> 0,05).
Por outro lado, de acordo com a Tabela 4, os pacientes pós-ACERTO que iniciaram dieta precoce em até 36 horas da operação ficaram 3 dias a menos hospitalizados quando comparados com aqueles que receberam dieta após 36h da operação (p=0,006).
No pós-operatório, conforme mostra a Tabela 5, a quantidade de líquidos intravenosos infundidos, foi significativamente menor após a implantação do Projeto ACERTO (p<0,001).
Também, no grupo pós-ACERTO, os pacientes que receberam uma maior quantidade de fluidos IV, foram os que significativamente evoluíram com mais complicações no pós-operatório (p<0,01) (Tabela 6).
DISCUSSÃO
Os resultados do presente estudo mostraram que, após a implantação das diretrizes nutricionais do Projeto ACERTO, ocorreu uma melhora significativa na realização da triagem nutricional pré-hospitalização, prescrição de SNO sem e com imunonutrientes, abreviação do tempo de jejum pré-operatório e realimentação precoce pós-operatória (até 36h).
No Brasil, a primeira experiência com a implantação do ACERTO foi no Hospital Universitário Júlio Muller de Cuiabá, e os resultados mostraram adesão à diretrizes como abreviação do jejum pré-operatório de 72%, realimentação precoce de 66,7%, e as demais recomendações do ACERTO tiveram adesão acima de 70%. O impacto deste conjunto de medidas foi redução na morbidade pós-operatória e menos 2 dias de hospitalização14,15.
Outros estudos12,16-18 que analisaram a instituição dos PRAs demonstraram benefícios, mesmo quando as taxas de adesão não alcançaram 100%. Diferença significativa tem sido observada com aproximadamente 70% de adesão às recomendações feitas pelos PRAs15,19,20.
Neste estudo, a análise da adesão às diretrizes nutricionais mostrou que a triagem nutricional pré-hospitalização foi ampliada de 14,5% na fase pré-ACERTO para 66,3% pós-ACERTO. É consenso entre várias sociedades especializadas em nutrição que todos os pacientes oncológicos e/ou cirúrgicos devem ser submetidos a triagem nutricional precocemente21-24,25. A triagem identifica os pacientes em risco, os fatores associados à redução da ingestão alimentar e déficits que requerem avaliação e acompanhamento nutricional regularmente26.
Da mesma forma, a prescrição de SNO aumentou nos dois momentos avaliados, pré e pós-operatório, em concordância com os objetivos do estudo e também com o que é preconizado pelas sociedades de nutrição25 e cirurgia6. Para pacientes em risco nutricional o Projeto ACERTO recomenda a Intervenção Nutricional Imediata (INTERNUTI) por 7 a 14 dias antes de operações de médio e grande porte, seguindo no pós operatório até melhora do quadro nutricional25.
O consumo de SNOI foi maior no grupo pós-ACERTO, tanto no pré quanto no pós-operatório. A importância disso tem sido demostrada por metánalises recentes. Khan et al. (2023) mostraram, em pacientes submetidos a cirurgias do trato gastrointestinal, reduções significativas nas complicações infecciosas associadas mais fortemente ao consumo de imunonutrientes no período perioperatório, mas também somente no pré-operatório. Outrossim, o tempo de hospitalização foi reduzido em 3,2 e 1,68 dias quando imunonutrição foi utilizada no perioperatório e no pré-operatório, respectivamente11. Outra metanálise10 comparou a oferta de imunonutrientes com terapia nutricional padrão em pacientes com câncer gastrointestinal e de cabeça e pescoço e demonstrou redução significativa de complicações totais e infecciosas nos pacientes que receberam dieta com imunonutrientes. A análise de subgrupos mostrou que dietas contendo arginina e ômega- 3 juntos foram mais eficazes na prevenção de complicações totais e na redução do tempo hospitalização quando comparada a imunonutrição sem arginina ou com apenas 1 ou 2 ingredientes.
Em relação aos tipos de imunonutrientes estudados em pacientes cirúrgicos destacam-se arginina, ômega-3, nucleotídeos e glutamina, os quais são associados a melhora da função imune, da inflamação, da cicatrização de feridas e síntese de DNA e RNA27.
Um importante cuidado nutricional recomendado pelo Projeto ACERTO e por outros PRAs é a redução do tempo que o paciente permanece em jejum perioperatório. No pré-operatório, recomenda-se abreviar o jejum com líquidos claros contendo dextrose a 12,5% com ou sem base nitrogenada, entre 2 e 3 horas antes da indução anestésica6,28.
Neste estudo, a abreviação do jejum foi realizada com 2 produtos de marcas diferentes, ambos contendo aproximadamente 60 g de carboidratos e 10 gramas de proteínas do soro leite. Os benefícios de abreviar o jejum pré-operatório com soluções contendo carboidratos ou carboidratos mais proteínas estão amplamente descritos e incluem controle glicêmico/metabólico e maior sensibilidade insulínica29-34, menos inflamação13,32,35, melhora das defesas antioxidante, através da maior síntese de glutationa peroxidase13, menor tempo de hospitalização12,30,36,37 e melhor bem estar (fome, sede, dor) perioperatório9,29,38.
Diante da eficácia e segurança demostrados em estudos clínicos randomizados e metanálises, essa conduta está respaldada por diversas sociedades, dentre elas o Colégio Brasileiro de Cirurgias Digestivas6; a American Society of Anesthesiologists39; a Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral27, dentre outras.
Apesar das inúmeras evidências benéficas apontadas pelos diversos estudos, uma investigação multicêntrica realizado em 16 hospitais brasileiros encontrou tempo de jejum pré-operatório superior a 12 horas em 46,2% dos pacientes submetidos a cirurgias40. Essa realidade também foi observada em hospitais de outros países41. Estes resultados reforçam a relevância da implantação das diretrizes nutricionais do ACERTO para todos os pacientes cirúrgicos.
Ainda em relação ao tempo de jejum, porém agora no pós-operatório, realimentar precocemente acelera a recuperação dos pacientes. A presença de alimentos e nutrientes na luz intestinal aumenta a liberação de peptídeos excitatórios cérebro-intestino, motilina e gastrina, e diminui as concentrações séricas de peptídeos inibitórios, colecistocinina e somatostatina, favorecendo o processo de flatulência e defecação42. Além disso, o alimento no lúmen intestinal reduz a liberação de citocinas inflamatórias como interleucina-6, interleucina-8 e fator de necrose tumoral-α, minimizando a resposta inflamatória ao trauma cirúrgico43. Outros benefícios observados incluem redução de complicações infecciosas44,45 e o tempo de hospitalização44,45. Corroborando estudos anteriores, nossos resultados mostraram que a realimentação precoce em até 36 horas foi significativa em colaborar com a diminuição no tempo de hospitalização pós-operatória em até 3 dias. Esse resultado permite inferir que a redução no tempo de internação gera redução dos custos hospitalares, relevantes para instituições de saúde, conforme já observado em estudos anteriores46.
Por outro lado, o jejum prolongado, pós-operatório, potencializa efeitos deletérios desencadeados pelo trauma cirúrgico, como inflamação, catabolismo proteico e resistência insulínica, resultando em comprometimento da cicatrização e maior risco de complicações5,47. A ausência de nutrientes no lúmen intestinal também é prejudicial à integridade estrutural e funcional da mucosa47,48. O Projeto ACERTO recomenda dieta líquida completa, contendo proteína no primeiro dia de pós-operatório, quando possível27.
Outro resultado importante observado nos pacientes avaliados foi a redução da oferta de fluidos intravenosos após a implantação dos cuidados nutricionais recomendados pelo projeto ACERTO. A hidratação dos pacientes cirúrgicos possui papel relevante na recuperação pós operatória. Não exceder a oferta de líquidos intravenosos é tão importante quanto não permitir que o paciente fique desidratado. Segundo os PRAs o volume de líquidos infundidos/dia não deve ultrapassar 25 a 30mL/kg/dia em condições normais e o ganho de peso não deve exceder a 2,0kg6,28.
Em nosso estudo, a mediana de líquidos infundidos no pós-operatório imediato até o 4° dia de internação nos grupos pré e pós-ACERTO reduziu mais de 10ml/kg de peso corporal ao dia, ou seja, caiu de 30,8mL/kg/dia para 17,3 mL/kg/dia, respectivamente. Além disso, considerando somente os pacientes do grupo pós-ACERTO, aqueles que receberam menor volume de líquidos após a cirurgia tiveram menos complicações.
Corroborando com os nossos resultados um estudo anterior observou convalescença mais rápida, menor taxa de complicação, menor tempo de hospitalização e menor taxa de readmissão em 30 dias em pacientes que receberam fluidoterapia balanceada no dia da cirurgia49.
Nas últimas décadas muito tem se investigado sobre os impactos das diretrizes nutricionais propostas pelos PRAs, e embora os resultados sejam positivos com benefícios amplamente comprovados tanto para os pacientes quanto para as instituições, a adesão tem sido abaixo do esperado50. Há ainda um desafio para transpor a teoria em prática, pois requer equipes multiprofissionais alinhadas a abordagens baseadas em evidências, em quantidades adequadas, liderança e apoio administrativo.
Nesse sentido, mesmo tendo havido vários desafios para implantação das diretrizes nutricionais propostos pelo ACERTO, os resultados alcançados aumentaram a expectativa de ampliação da implantação do projeto para outras modalidades de cirurgia no HCCU e também foram fundamentais para conduzir um trabalho multiprofissional mais alinhado a evidências e com benefícios especialmente aos pacientes, mas também é fato que a implantação de protocolos qualifica o trabalho das equipes.
Entretanto, os resultados do presente estudo também apresentam limitações por se tratar de um estudo de coorte retrospectiva em que os registros dos dados em prontuários podem conter algum grau de imprecisão.
CONCLUSÃO
Os resultados da atual investigação mostraram que implantar as diretrizes nutricionais do Projeto ACERTO em hospitais oncológicos é factível. As taxas de adesão para todas as diretrizes nutricionais superaram 70%. Maior adesão a realimentação precoce (até 36 h) contribuiu para redução no tempo de hospitalização. Após implantação dos cuidados nutricionais do ACERTO observou-se redução significativa na infusão de fluidos IV no pós-operatório. Ainda, pacientes que receberam menos fluidos IV no pós-operatório, evoluíram com menos complicação pós-operatória.
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*Demográficas e hábitos de vida: sexo, idade (anos), consumo de álcool e tabaco (sim/não).**Nutricionais: peso corporal (kg), altura (m), índice de massa corporal (Kg/m
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), risco nutricional segundo Nutritional Risk Screening (NRS-2002) Kondrup et al (2003), horários de início e fim dos jejuns pré e pós-operatório, prescrição (tipo e volume) de solução para abreviação de jejum, prescrição (tipo, quantidade e dias) de suplemento nutricional oral (SNO) e/ou suplemento nutricional oral com imunonutrientes (SNOI), orientação nutricional de alta. *** Clínica: estado fisiológico segundo American Society of Anesthesiologists (ASA). ****Cirúrgicas: data de internação e alta hospitalar, data, horário de início e horário de fim da operação, tipos de operações colorretais (retossigmoidectomias, hemicolectomias, colectomia total e outras (cirurgias colorretais que não se encaixavam nas denominações anteriores); volume (mL) diário de líquidos intravenosos (IV) prescritos/ infundidos no pós-operatório (soro glicosado e/ou fisiológico com cloreto de sódio ou potássio e ringer com lactato). *****Desfechos: náuseas e vômitos (sim/não), complicações (sim/não e tipos) reinternações em até 30 dias após a alta (sim/não), óbito na internação (sim/não), óbito até 30 dias após a alta (sim/não).
