Perfil lipídico de obesos antes e após a derivação gástrica a Fobi-Capella

Lipid profile of obese before and after Fobi-Capella gastric bypass

ARTIGO ORIGINAL

Perfil lipídico de obesos antes e após a derivação gástrica a Fobi-Capella

Lipid profile of obese before and after Fobi-Capella gastric bypass

Eduardo Nacur Silva, ACBC-MG^I; Marcelo Dias Sanches^II

^ICirurgião Geral da Santa Casa de Belo Horizonte – MG

^IIProfessor Adjunto-Doutor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Este estudo analisa de forma retrospectiva o perfil lipídico de pacientes submetidos à derivação gástrica a Fobi-Capella, na Santa Casa de Belo Horizonte de setembro de 1999 a setembro de 2003.

MÉTODO: Foram avaliados os protocolos de acompanhamento de 143 pacientes, analisando os valores de colesterol total (CT), colesterol associado à lipoproteína de alta densidade (HDL), colesterol associado à lipoproteína de baixa densidade (LDL), triglicérides (TG) e o índice de massa corporal (IMC) no pré-operatório e um ano após a operação. A presença de dislipidemia foi definida como alteração em pelo menos um dos exames. Foi feita a comparação entre os valores do pré-operatório com os do pós-operatório.

RESULTADOS: Os valores séricos médios do CT, HDL, LDL e TG foram de 201,7 mg%, 47,9 mg%, 122,6 mg% e 153,7% respectivamente. Não houve diferença nestes valores quando estratificados pelo IMC. A prevalência de dislipidemia foi de 61,5% no pré-operatório. Após um ano da operação, houve queda de 12,5% no CT, 14,3% no LDL, 29,5% nos TG e aumento de 18,5% no HDL. Ocorreu normalização em 73,9% dos pacientes que apresentavam pelo menos uma das dosagens alterada.

CONCLUSÃO: A prevalência da dislipidemia foi elevada nos pacientes submetidos à derivação gástrica a Fobi-Capella. Ocorreu melhora dos parâmetros avaliados do perfil lipídico após um ano da operação.

Descritores: Obesidade mórbida; Derivação gástrica; Hiperlipidemia; Colesterol; Triglicérideos; Período pós-operatório.

ABSTRACT

BACKGROUND: The direct relationship between elevated cholesterol and atherosclerosis is known for a long time. Dyslipidemia is frequent in obese patients. Surgery for treatment of morbid obesity aims to loose weight and correction of co-morbidities. This study analyses the lipid profile of obese before and one year after gastric bypass.

METHODS: Charts of 143 patients were reviewed evaluating the levels of cholesterol (TC), cholesterol linked to high-density lipoprotein (HDL), cholesterol linked to low-density lipoprotein (LDL), trigliycerides (TG) and body mass index (BMI) pre-operatively and one year after the operation.

RESULTS: The levels of TC, HDL, LDL and TG were 201.7 mg%, 47.9 mg%, 122.6 mg% and 153.7% respectively. One year after the operation, the levels of TC dropped 12.5%, LDL 14.3%, TG 29.5% and HDL raised 18.5%. The lipid profile normalized in 73.9% of patients.

CONCLUSION: The pre-operative prevalence of dyslipidemia is high in morbid obese patients. There is a significant improvement in the lipid profile one year after the gastric bypass.

Key words: Obesity, morbid; Gastric bypass; Hyperlipidemia: Cholesterol; Tryglicerides; Post-operative period.

INTRODUÇÃO

A alteração dos níveis séricos dos lípides, seja do colesterol, de suas frações e dos triglicérides, é fator importante para o aparecimento de doença cardiovascular (DCV) de origem aterosclerótica¹. A relação direta entre DCV e elevação do nível sérico do colesterol total (CT) e do colesterol associado à lipoproteína de baixa densidade (LDL) foi demonstrada em estudos com acompanhamento em longo prazo^2,3,4. Da mesma forma, a relação inversa entre o colesterol associado à lipoproteína de alta densidade (HDL) e DCV também já foi demonstrada. A discussão sobre a participação dos triglicérides (TG) na aterogênese permanece ainda em pauta e a dosagem sérica de rotina é justificada pela freqüente vinculação a DCV aterosclerótica e pela associação com outros distúrbios metabólicos.¹ Além disso, a normalização dos níveis séricos dos lipídes, seja reduzindo o CT, o LDL e os TG ou elevando o HDL, reduziu de modo significativo o aparecimento de DCV de origem aterosclerótica⁴.

A dislipidemia, ou seja, a alteração dos níveis séricos dos lípides, é uma condição freqüentemente associada à obesidade, sendo considerada como co-morbidade desta afecção^5,6,7. O grau de obesidade pode ser definido pelo índice de massa corporal (IMC) que é calculado dividindo-se o peso em quilos pela altura em metros elevada ao quadrado. Quando a obesidade supera o nível de 40 kg/m² é considerada como obesidade mórbida (OM).A falha dos tratamentos clínicos para a OM é superior a 90,0%, o que estimulou a busca por outras alternativas de tratamento destes pacientes. No Brasil, a técnica da derivação gástrica a Fobi-Capella foi introduzida por Garrido e é a mais utilizada no nosso meio para tratamento cirúrgico da OM. Consiste na associação da gastroplastia vertical com colocação de anel de silicone associada à derivação gastrojejunal em y de Roux^8-13.

Deste modo, o presente estudo tem como objetivo estudar a prevalência da dislipidemia nos obesos submetidos à derivação gástrica a Fobi-Capella e avaliar o efeito desta técnica no perfil lipídico destes pacientes.

Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte.

MÉTODO

Este é um estudo retrospectivo realizado na Santa Casa de Belo Horizonte. Foram avaliados os protocolos de 143 pacientes submetidos à derivação gástrica a Fobi-Capella entre setembro de 1999 e setembro de 2003. Nenhum paciente utilizou medicamento que sabidamente alterasse a dosagem sérica dos lípides. Todos foram operados pelo mesmo cirurgião. A rotina de acompanhamento dos pacientes submetidos a esta operação incluiu retornos no 1º, 3º, 6º e 12º meses pósoperatórios para avaliação clínica e laboratorial.

Foram considerados como valores de referência da normalidade o padrão definido pela sociedade brasileira de cardiologia: dosagem sérica do CT até 200 mg%, do HDL maior ou igual a 40 mg%, do LDL até 130 mg% e dos TG até 200 mg%.

Foi considerado com portador de dislipidemia o paciente que apresentasse pelo menos um valor alterado e considerado como normal àquele que tivesse todos os valores dentro dos limites de referência. Os valores médios do CT, HDL, LDL e TG foram estratificados de acordo com o IMC, sendo considerados os valores dos pacientes com IMC entre 35 e 39,9 kg/m², entre 40 e 49,9 kg/m² e maiores ou iguais a 50 kg/m².

Foi realizada a comparação entre as dosagens séricas de CT, do HDL, do LDL, TG e a % do excesso de IMC perdido entre os valores pré-operatórios e após um ano da operação.

Foi testada a correlação entre a porcentagem do excesso de IMC perdido e a alteração no perfil lipídico. O cálculo desta porcentagem foi feito com a seguinte fórmula:

RESULTADOS

Trinta e seis pacientes (25,2%) eram do sexo masculino e 107 (74,8%) do feminino. A idade média foi de 38,8 anos (17-64 anos), o peso médio foi de 122,7kg (85-266 kg) e o IMC médio de 45,1kg/m² ( 35,2-86,9 kg/m²).

Os valores séricos do CT, HDL, LDL e TG foram em média de 201,7mg%, 47,9mg%, 122,6 mg% e 153,7 mg%, respectivamente.O perfil lipídico dos 143 pacientes demonstrou uma prevalência variável de alterações. No pré-operatório, 69 pacientes (48,3%) apresentavam o CT alterado. O HDL estava diminuído em 39 pacientes (27,3%), o LDL estava elevado em 54 pacientes (37,8%) e os TG elevados em 31 pacientes (21,7%). Oitenta e oito pacientes (61,5%) apresentaram pelo menos um exame alterado, enquanto em 55 pacientes (38,5%) os resultados de todos os exames eram normais.

Os valores do CT, HDL, LDL e TG foram separados de acordo com estratificação do IMC (IMC < 40, 40 £ IMC < 50 e IMC>50 kg/m²). Nesta estratificação, apenas o valor médio dos TG é maior comparando o terceiro grupo com o segundo, porém a média destes dois grupos não difere se comparados com os pacientes com IMC menor que 40 kg/m². (Tabela 1)

A taxa de retorno aos 12 meses foi de 60,8% (87 pacientes). Destes, 70 pacientes (49,0%) possuíam os resultados de todos os exames deste estudo (CT, HDL, LDL e TG).

Após um ano de pós-operatório, ocorreu queda significativa dos níveis séricos do CT, LDL e TG e aumento do HDL. A porcentagem de queda do CT, LDL e dos TG foi de 12,5%, 14,3% e 29,5% respectivamente. O aumento do HDL foi de 18,5%. (Tabela 2 e 3)

Ocorreu normalização em 34 (73,9%) dos 46 pacientes que tinham pelo menos um exame alterado. Porém ocorreu alteração no exame de um paciente (4,2%) do grupo de 24 que não apresentavam dislipidemia no pré-operatório. No pós-operatório, a prevalência de dislipidemia foi de 18,6%, sendo encontrado pelo menos um dos exames alterados em 13 dos 70 pacientes avaliados. Após um ano, ocorreu normalização dos valores do CT em 78,8% dos pacientes que apresentavam o CT elevado no pré-operatório. Mesmo entre os que não houve normalização, houve diminuição dos valores absolutos. O nível sérico do HDL era normal em 55 pacientes (78,6%). Entre os 15 pacientes que tinham o HDL alterado houve normalização em 11 (77,3%). Quanto ao nível sérico do LDL, 45 pacientes (64,3%) tinham o valor pré-operatório dentro dos valores de referência. Dos que estavam com os exames alterados, 25 pacientes, em 21 (84,0%) ocorreu normalização dos mesmos. Entre os 70 pacientes avaliados após um ano da operação, 58 (82,9%) tinham o nível sérico dos TG normal no pré-operatório. Ele normalizou em 75,0% dos pacientes cujo nível era elevado no pré-operatório, com queda nos demais com exames alterados.

Não houve correlação significativa entre a porcentagem do IMC perdido e as alterações ocorridas nos valores séricos dos lípides. (Tabela 4)

DISCUSSÃO

Os valores do IMC, idade e distribuição por sexo encontrados neste estudo estão de acordo com a maioria dos estudos publicados com pacientes submetidos a tratamento cirúrgico da OM.

Entretanto, a prevalência da dislipidemia em obesos mórbidos é muito variável. Isto pode ser explicado em parte por diferentes critérios adotados como valores de referência da normalidade. A Sociedade Brasileira de Cardiologia, através do seu departamento de aterosclerose, recomenda valores semelhantes aos norte-americanos para a dosagem sérica do CT, do HDL, do LDL e dos TG na III Diretrizes Brasileiras sobre dislipidemias¹⁴. Como o objetivo deste estudo não incluiu a análise destes fatores de risco, optamos pelo valor normal do LDL até 130mg%, pois este valor é o mais utilizado atualmente.

A prevalência de dislipidemia é muito variável entre os pacientes com OM, oscilando entre 19,0% a 82,9%^15-17. Em alguns estudos considera-se dislipidemia a alteração em apenas um dos valores medidos, seja CT, HDL, LDL ou TG e em outros somente quando ocorre combinação de alterações. No Brasil, dois estudos envolvendo pacientes com OM, um no Sudeste e outro no Nordeste, encontraram uma prevalência de dislipidemia que variou entre 40,0% e 66,7%^5,18. É possível que as diferenças encontradas entre estes estudos ocorram em função do grupo racial e dos hábitos alimentares. Os valores de referência dos dois estudos também foram diferentes. Neste estudo classificamos como dislipidemia a alteração em pelo menos uma das variáveis estudadas (CT, HDL, LDL ou TG). Assim pudemos verificar o efeito da derivação gástrica a Fobi-Capella nas dosagens séricas dos lípides no pós-operatório, seja no conjunto dos exames ou em cada um isoladamente.

A estratificação por IMC não é padrão nos estudos que avaliaram a influência das diversas técnicas de operações bariátricas no perfil lipídico. No nosso estudo não houve diferença entre os grupos, quando se separou pelo IMC, em relação ao CT e suas frações, HDL e LDL. Quanto aos TG, a diferença entre o grupo de pacientes com IMC maior que 50 kg/m² e os com IMC entre 40 kg/m² e 50 kg/m² não pode ser explicada pelo peso aumentado do primeiro grupo, pois os pacientes com IMC menor que 40 kg/m² não apresentavam diferença significativa comparando com o grupo de maior IMC. Um aumento no número de pacientes estudados poderá mostrar a real prevalência desta alteração.

O mecanismo da mudança no perfil lipídico após o emagrecimento cirurgicamente induzido ainda não foi totalmente explicado. A perda de peso não parece ser isoladamente o fator exclusivo, pois a correlação entre esta e as alterações encontradas não são uniformes. A influencia da dieta hipocalórica, em alguns casos hipolipídica, parece ser fator importante, mas também não exclusivo. Isto sugere que o excesso de peso não seja a única causa de dislipidemia nos pacientes com OM, e sim parte de um complexo de alterações metabólicas, dietéticas e de outros fatores que resultam nas anormalidades lipídicas associadas à obesidade¹⁹. No nosso estudo houve melhora significativa dos níveis séricos de CT, LDL, HDL e TG após um ano de pós-operatório, com aumento do HDL e diminuição dos demais. Estas alterações não são constantes após este tipo de operação.

A maioria dos estudos mostra apenas variação dos níveis séricos dos lípides, seja queda ou elevação. Em estudos que enfatizam a correção dos valores alterados no préoperatório só há referência aos resultados positivos. Os negativos são referidos como não resolução do problema.

Brolin et al.²⁰ avaliaram 130 pacientes submetidos a derivação gástrica, encontraram prevalência de hiperlipidemia de 19%, com normalização em 67,6%, melhora em 20,6% e sem resposta em 11,8%. Outra referência mostrou melhora em 96% dos indivíduos com dislipidemia, com resolução em 63,0% dos pacientes com hipercolesterolemia e em 57% dos com hipertrigliceridemia submetidos a derivação gástrica em Y de Roux15. Em estudo realizado no Brasil, a normalização dos níveis séricos do CT ocorreu em 51,7%, melhora em 44,8% e sem alterações em 3,5%²¹.

Frigg et al. ²² apesar de relatarem melhora significativa dos casos com dislipidemia, fazem referência específica aos casos de piora. Eles encontraram taxa de conversão de exames normais para alterados de 15% após um ano e de 8% após dois anos da colocação de banda gástrica ajustável.

No nosso estudo houve resolução da dislipidemia em 73,9% dos casos, valor semelhante ao encontrado em outros estudos. Ocorreu apenas um caso (4,2%) de piora do perfil lipídico no pós-operatório.

Todas estas alterações já foram questionadas se seriam apenas secundárias à mudança radical da dieta ou se fariam parte de uma alteração metabólica produzida pela operação¹⁹. O fato é que a mudança da dieta, por si só pode levar a alterações semelhantes, principalmente em relação ao HDL e TG. E além disto, a redução do peso dá condições aos pacientes de terem uma vida mais ativa que também contribui para estas alterações²³. Apesar das variações encontradas envolverem inter-relações não completamente compreendidas, a influência da dieta hipocalórica já foi bem definida¹⁹.

Uma redução entre 5 e 10% do peso corporal já é suficiente para reduzir os fatores de risco para DCV¹⁵. Este fato pode explicar, em parte, a falta de correlação entre a perda de peso e as alterações encontradas neste estudo, pois a menor perda do excesso de IMC após um ano foi de 31,6%.

Gleysteen et al. ²⁴ não encontraram correlação entre perda de peso e variações no perfil lipídico, após cirurgias de derivação gástrica. Entretanto, Brolin et al. ²⁰ encontraram esta correlação quando analisaram os exames pós-operatórios dos pacientes que já os tinham alterados no pré-operatório. Eles explicam o fato de conseguirem demonstrar esta correlação por avaliar pacientes com nível sérico de lípides inicialmente mais alto.

Podemos concluir que a prevalência pré-operatória de dislipidemia nos pacientes submetidos à derivação gástrica a Fobi-Capella foi elevada. Não houve relação entre a dosagem sérica do CT, do HDL, do LDL e dos TG com o IMC.Houve melhora significativa do perfil lipídico após um ano da derivação gástrica a Fobi-Capella.

Eduardo Nacur Silva

Rua Santa Rita Durão, 1194 / apto. 1002

CEP: 30140-111 - Belo Horizonte - MG

E-mail: [e-mail]

Trabalho realizado na Santa Casa de Belo Horizonte - MG.

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Endereço para correspondência

Recebido em 20/10/2005

Aceito para publicação em 22/12/2005

Conflito de interesses: nenhum

Fonte de financiamento: nenhuma

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Jun 2006
• Data do Fascículo
  Abr 2006

Histórico

• Aceito
  22 Dez 2005
• Recebido
  20 Dez 2005