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Emprego da anastomose pancreatojejunal tipo ducto-mucosa sem cateter transanastomótico em pâncreas de consistência mole e ducto fino: experiência inicial do Instituto Nacional de Câncer

Use of duct-to-mucosa nonstented pancreatojejunostomy in soft pancreas and small pancreatic duct: initial experience of the National Cancer Institute-Brazil

Resumos

OBJETIVO: O objetivo deste trabalho foi relatar a morbimortalidade associada à técnica de reconstrução pancreática utilizando anastomose pancreato-jejunal tipo ducto-mucosa, sem cateter transanastomótico, em pâncreas de consistência mole e ducto de Wirsung menor que três mm. MÉTODOS: Analisamos consecutivamente os resultados de 16 pacientes submetidos à GDP com técnica de anastomose pancreato-jejunal tipo ducto-mucosa no Serviço de Cirurgia Abdômino-pélvica do INCA. Todos pacientes eram portadores de pâncreas de consistência mole e ducto pancreático fino (< 3mm). RESULTADOS: Dos 16 pacientes analisados, oito eram do sexo masculino e com mediana de idade de 55 anos. No período pós-operatório um paciente apresentou fístula pancreática e houve um caso que evoluiu para óbito. CONCLUSÃO: Acreditamos que é possível a realização de anastomose pancreática tipo ducto-mucosa, sem cateter transanastomótico, em pacientes com ducto pancreático menor que três mm sem aumento da morbimortalidade.

Pancreaticoduodenectomia; Pancreaticojejunostomia; Anastomose cirúrgica; ducto pancreático


BACKGROUND: Our goal is to report the morbimortality associated to the pancreatic reconstruction technique using duct-to-mucosa nonstented pancreatojejunostomy in soft pancreas and Wirsung's duct less than 3 mm. METHODS: We analyzed 16 consecutive patients submitted to DP with duct-to-mucosa pancreatojejunostomy technique in the Service of Abdominal-pelvic Surgery of NCI-Brazil. All patients had soft pancreatic texture and small pancreatic duct (< 3mm). RESULTS: From those 16 patients, eight were males, with an mean age of 55 years old. In the post-operative period one patient developed pancreatic fistula. There had been one death. CONCLUSION: We believe that duct-to-mucosa nonstented pancreatojejunostomy is possible in patients with pancreatic duct less than three mm and soft texture pancreas without increased morbimortality.

Pancreaticoduodenectomy; Pancreatojejunostomy; Anastomosis, Surgical; Pancreatic ducts


ARTIGO ORIGINAL

Emprego da anastomose pancreatojejunal tipo ducto-mucosa sem cateter transanastomótico em pâncreas de consistência mole e ducto fino: experiência inicial do Instituto Nacional de Câncer

Use of duct-to-mucosa nonstented pancreatojejunostomy in soft pancreas and small pancreatic duct: initial experience of the National Cancer Institute-Brazil

Jorge Mali Júnior, ACBC-PRI; Gustavo S. Stoduto de CarvalhoII; Jurandir de Almeida Dias, ACBC-RJIII; Rafael de Oliveira Albagli, TCBC-RJIV

ICirurgião Oncológico do Instituto do Câncer de Londrina – PR

IICirurgião do Hospital Naval Marcílio Dias, Rio de Janeiro – RJ

IIIChefe do Serviço de Cirurgia Abdômino-Pélvica do INCA

IVCoordenador do Grupo de Pâncreas do Serviço de Cirurgia Abdômino-Pélvica do INCA; Mestrando do Programa de Pós-Graduação da UFRJ

Endereço para correspondência Endereço para correspondência: Rafael Albagli Rua Muniz Barreto, 396 / AP: 1002 Cep: 22251-090 Botafogo- RJ rafaelalbagli@uol.com.br

RESUMO

OBJETIVO: O objetivo deste trabalho foi relatar a morbimortalidade associada à técnica de reconstrução pancreática utilizando anastomose pancreato-jejunal tipo ducto-mucosa, sem cateter transanastomótico, em pâncreas de consistência mole e ducto de Wirsung menor que três mm.

MÉTODOS: Analisamos consecutivamente os resultados de 16 pacientes submetidos à GDP com técnica de anastomose pancreato-jejunal tipo ducto-mucosa no Serviço de Cirurgia Abdômino-pélvica do INCA. Todos pacientes eram portadores de pâncreas de consistência mole e ducto pancreático fino (< 3mm).

RESULTADOS: Dos 16 pacientes analisados, oito eram do sexo masculino e com mediana de idade de 55 anos. No período pós-operatório um paciente apresentou fístula pancreática e houve um caso que evoluiu para óbito.

CONCLUSÃO: Acreditamos que é possível a realização de anastomose pancreática tipo ducto-mucosa, sem cateter transanastomótico, em pacientes com ducto pancreático menor que três mm sem aumento da morbimortalidade.

Descritores: Pancreaticoduodenectomia; Pancreaticojejunostomia; Anastomose cirúrgica/métodos; ducto pancreático.

ABSTRACT

BACKGROUND: Our goal is to report the morbimortality associated to the pancreatic reconstruction technique using duct-to-mucosa nonstented pancreatojejunostomy in soft pancreas and Wirsung's duct less than 3 mm.

METHODS: We analyzed 16 consecutive patients submitted to DP with duct-to-mucosa pancreatojejunostomy technique in the Service of Abdominal-pelvic Surgery of NCI–Brazil. All patients had soft pancreatic texture and small pancreatic duct (< 3mm).

RESULTS: From those 16 patients, eight were males, with an mean age of 55 years old. In the post-operative period one patient developed pancreatic fistula. There had been one death.

CONCLUSION: We believe that duct-to-mucosa nonstented pancreatojejunostomy is possible in patients with pancreatic duct less than three mm and soft texture pancreas without increased morbimortality.

Key words: Pancreaticoduodenectomy; Pancreatojejunostomy; Anastomosis, Surgical/ methods; Pancreatic ducts.

INTRODUÇÃO

A gastroduodenopancreatectomia (GDP), já está bem estabelecida como a principal forma de tratamento para os tumores da região periampular. Este fato é baseado no acréscimo significativo de sobrevida que esta operação acarreta aos pacientes com tumores periampulares ressecáveis, quando comparado aos procedimentos paliativos.

Recentemente a indicação de GDP tem-se estendido aos chamados tumores não-periampulares (NPAP), que têm seus sítios primários mais comumente representados por colón, estômago, rim, bexiga, pele (melanoma) e pulmão. Estes tumores quando envolvem o bloco periampular, seja diretamente ou por metástase isolada, na ausência de doença à distância, tem na GDP a única chance de obter sobrevida a longo prazo.

Diferentemente da década de 70, atualmente a GDP apresenta taxas de mortalidade (0 - 5%) e morbidade (20 - 50%) bastante aceitáveis, quando realizadas em centros de excelência em cirurgia pancreática 1-3.

Dentre as complicações da GDP, a fístula pancreática continua sendo a mais importante, com uma incidência que varia de 5 a 25% nos grandes centros2-4. Vários fatores são relacionados à fístula pancreatojejunal: idade avançada, tempo operatório, hemotransfusão per-operatória, nível de icterícia pré-operatória, consistência do pâncreas, calibre do ducto e experiência do cirurgião. Embora ainda não haja fatores etiológicos definidos para a fistula pancreática, a consistência do pâncreas e o calibre do ducto pancreático, associado à experiência do cirurgião, figuram entre as principais causas 3,5,6.

De uma maneira geral, a reconstrução pancrea-toentérica após GDP é causa de muitos debates em virtude das graves complicações que ela determina. Dentre os vários tipos de reconstruções pancreatoentéricas, a anastomose pancreatojejunal ducto-mucosa e a telescopagem são as mais utilizadas.

A consistência mole ou friável do pâncreas e o ducto de Wirsung de calibre fino configuram-se no maior desafio à habilidade do cirurgião pancreático na confecção da anastomose pancretaojejunal.

Neste contexto, há uma tendência atual na realização da anastomose tipo ducto-mucosa, principalmente em pâncreas de consistência endurecida e "ducto dilatado", ao contrário, quando o ducto é fino e o pâncreas de consistência mole ou friável dá-se preferência a anastomose tipo telescopagem 3,6.

Diante deste tópico – anastomose pancreatojejunal - que é ainda considerado por muitos cirurgiões experientes o calcanhar de Aquiles da operação de Whipple, o Grupo de Pâncreas do Instituto Nacional de Câncer (INCA) avaliou a factibilidade da anastomose pancreatojejunal tipo ducto-mucosa, sem cateter transanastomótico, no pâncreas de consistência mole e ducto de Wirsung < 3mm. Os resultados preliminares deste estudo, no que tange à morbimortalidade operatória associada à técnica em questão, são relatados neste trabalho.

MÉTODOS

Foram analisados consecutivamente 16 pacientes submetidos à GDP com reconstrução pancreatoentérica utilizando a anastomose pancreatojejunal tipo ducto-mucosa, sem stent, em pâncreas de consistência mole e ducto de Wirsung fino. Este estudo foi realizado no Serviço de Cirurgia Abdômino-Pélvica do INCA, no período de Abril 2000 de à Novembro de 2005, sendo todos os pacientes operados por uma mesma equipe de cirurgiões.

Foi definida como morbimortalidade operatória aquela que ocorreu dentro dos primeiros 30 dias após a cirurgia ou durante a mesma internação para a operação. Ducto pancreático fino foi considerado aquele com diâmetro menor que 3 mm. A consistência do pâncreas era definida como mole, normal ou endurecida, de acordo com a experiência do cirurgião.

Dentre às várias definições de fístula pancreática pós-operatória decorrente de anastomose pancreatoentérica, utilizamos aquela que considera presença de fístula quando a dosagem de amilase no líquido peritoneal é igual ou maior três vezes o valor sérico a partir do terceiro dia de pós-operatório, independente da quantidade.

Quanto à técnica operatória, a anastomose pancreatojejunal tipo ducto-mucosa termino-lateral consistiu em secção de cinco cm da seromuscular da alça jejunal, expondo sua mucosa. Realizou-se uma sutura posterior unindo a camada seromuscular do jejuno com o parênquima pancreático, utilizando pontos separados de prolene 5.0. Realizou-se diérese de aproximadamente três mm da mucosa jejunal, anastomosando esta ao ducto pancreático através de quatro pontos cardeais de prolene 5.0. Finalmente procedeu-se a sutura anterior da camada seromuscular do jejuno com o parênquima pancreático. Durante a confecção da anastomose utilizou-se cateter de levine número seis, que foi retirado antes do término desta. Drenou-se a cavidade abdominal com dois drenos tubulares exteriorizados pelos hipocôncrios direito e esquerdo.

Quanto aos cuidados pós-operatórios, não foi utilizado de rotina medida farmacológica para prevenir a ocorrência de fístula. Iniciou-se dieta enteral através de sonda nasoentérica tão logo fosse possível.

RESULTADOS

Dos 16 pacientes analisados, oito eram do sexo masculino e oito do feminino, com mediana de idade de 55 anos ( 38-73 anos).

As indicações para a GDP foram devido à tumores não-periampulares na maioria dos casos ( 56%): tumor de cólon = seis casos; tumor gástrico = dois; tumor estromal de jejuno = um caso. O restante dos doentes apresentavam tumores periampulares sendo; ampola de Vater = três casos; pâncreas = um caso; terço distal de colédoco = um caso; duodeno = um caso e tumor sólido-cístico de pâncreas ( Tumor de Frantz) = um caso.

Histologicamente 14 casos deveram-se a adenocarcinoma, enquanto os outros dois eram GIST e tumor de Frantz, respectivamente.

A mediana do tempo operatório foi de 467 minutos (300-690 minutos), enquanto a de internação foi de 16 dias (10-35 dias).

Dos 16 pacientes operados, cinco necessitaram de hemotransfusão intra-operatória, com mediana de volume sanguineo transfundido de 800 ml.

A taxa de fístula pancreatojejunal pós-operatória foi de 6 % (um caso).

No período pós-operatório houve um caso que evoluiu para o óbito, decorrente de disfunção de múltiplos órgãos relacionada à fístula pancreática.

DISCUSSÃO

Recentemente a gastroduodenopancreatectomia (GDP) vem sendo realizada com mortalidade operatória menor que 5% em centros especializados1-3. Entretanto esta cirurgia é ainda associada a considerável morbidade, atingindo índices de até 50%. A fístula pancreatojejunal sem dúvida alguma é sua principal complicação e a mais importante causa de óbito pós-opeartório, com taxas que variam de 5 a 25%2-4,7.

Quanto à reconstrução pancreática após GDP, ainda não há consenso de qual seja a melhor técnica de anastomose pancreatoentérica. 8,9,10 No estudo prospectivo e randomizado de Stojadinovic et al., a taxa de fístula pancreática seguido de anastomose ducto-mucosa foi de 4% e após anastomose termino-terminal tipo telescopagem foi de 15%, porém sem diferença estatística (p =0,09)11. Matsumoto et al. relataram que a taxa de fístula pancreática é influenciada pela técnica anastomótica, e que a técnica ducto-mucosa término-lateral tem uma incidência de fístula menor em relação a outros tipos de anastomose12. Segundo estudo realizado no INCA a anastomose pancreatojejunal tipo ducto-mucosa foi associada a taxa de fístula de 12%, enquanto a telescopagem foi de 36% ( p=0,02) 13. Pancreatogastroanastomose tem sido uma alternativa bastante utilizada em relação a pancreatojejunoanastomose, mas apesar de taxas de morbimortalidade semelhantes, o sangramento anastomótico tem limitado seu uso. 11,12,14. Duffas et al. não mostraram diferença estatística no índice de fístula pancreática entre pancreatogastrostomia e pancreatojejunostomia5.

Dentre muitos fatores que podem influenciar a ocorrência de deiscência da anastomose pancreatojejunal, a consitência do pâncreas e o calibre do ducto pancreático estão fortemente associados à gênese da fístula pancreática. Yang et al., em 2005, mostraram numa análise multivariada que a textura do pâncreas ( p=0,017) e o calibre do ducto ( p=0,007) foram os únicos fatores de risco independentes associados com a fístula pancreática após GDP6. Neste mesmo estudo o índice de fístula pancreática da anastomose ducto-mucosa em relação à telescopagem foi menor (6,25% VS 19,6%), porém sem significância estatística.

Apesar de muita controvérsia acerca da técnica de anastomose pancreatojejunal, até poucos anos atrás existia um mito entre os cirurgiões pancreáticos: pacientes com ducto pancreático fino e pâncreas mole ou friável deveriam ser submetidos à anastomose tipo telescopagem. Suzuki et al. em 2002, propuseram que a seleção da técnica de anastomose pancretaojejunal deveria ser de acordo com o tamanho do ducto e a textura do pâncreas, sendo a anastomose tipo ducto-mucosa mais apropriada para pacientes com ducto pancreático largo (> 3mm) e pâncreas duro; enquanto que a anastomose convencional tipo telescopagem deveria ser empregada naqueles com pâncreas de textura mole e ducto fino3.

Recentemente, Duffas et al. num estudo multicêntrico controlado e randomizado, mostraram que entre outros fatores, a consistência normal do pâncreas e o diâmetro do ducto menor que 3 mm eram fatores de risco para fístula pancreática e/ou outras complicações intra-abdominais após GDP 5.

No intuito de reduzir o índice de fístula pancreatoentérica, alguns autores advogam o uso de cateter transanastomótico principalmente nas anastomoses pancreatojejunais com ducto fino. Além disso, o emprego de cateteres transanastomóticos tem o objetivo de prevenir obstrução ductal e acelerar a cicatrização da anastomose pancreática, apesar de sua efetividade nunca ter sido comprovada 15. Acreditamos que o uso, de rotina, de tubos através da anastomose pancreática seja dispensável porque o processo de cicatrização entre a mucosa jejunal e o ducto pancreático se faz no pós-operatório precoce, além do que o paciente requer cuidados mais complexos quanto maior o número de cateteres exteriorizados. Recentemente, Tani et al. não mostraram diferença significativa na taxa de fístula pancreática entre anastomose pancreatojejunal ducto-mucosa com e sem stents transanastomótico16.

Atualmente acreditamos que a técnica empregada na reconstrução pancreática não parece ser o mais importante fator relacionado à fístula pancreática, ao passo que a experiência do cirurgião e a presença de fatores de risco (consistência do pâncreas e calibre do ducto) são os principais elementos associados à morbimortalidade .

Baseado nos nossos resultados preliminares, acreditamos que é possível a realização de anastomose pancreática tipo ducto-mucosa, sem cateter transanastomótico, em pacientes com ducto de Wirsung fino e pâncreas de consistência mole, sem aumento da morbimortalidade, em centros com experiência em cirurgia pancreática.

Recebido em 04/12/2006

Aceito para publicação em 05/02/2007

Conflito de interesses: nenhum

Fonte de financiamento: nenhuma

Trabalho realizado na Seção de Cirurgia Abdômino – Pélvica do Instituto Nacional de Câncer (RJ) – Ministério da Saúde.

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  • Endereço para correspondência:

    Rafael Albagli
    Rua Muniz Barreto, 396 / AP: 1002
    Cep: 22251-090
    Botafogo- RJ
  • Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      28 Set 2007
    • Data do Fascículo
      Ago 2007

    Histórico

    • Recebido
      04 Dez 2006
    • Aceito
      05 Fev 2007
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