Abdome complexo: proposta de um marco conceitual preliminar, implicações assistenciais e perspectivas contemporâneas

RESUMO

Introdução:  O abdome aberto é estratégia fundamental no cuidado de pacientes críticos submetidos a cirurgia de controle de danos, com sepse abdominal grave ou em risco de síndrome compartimental abdominal. Esses pacientes frequentemente evoluem com alterações fisiopatológicas multidimensionais - infecção persistente, falência orgânica, perda da integridade da parede abdominal, déficit nutricional e fístulas enteroatmosféricas - cuja gravidade parece emergir da interação dinâmica entre esses fatores, e não da exposição visceral isolada. As classificações vigentes, notadamente a classificação revisada de Björck, descrevem a progressão anatômica do abdome aberto, mas não integram as dimensões fisiológica, infecciosa, nutricional e organizacional do cuidado. O objetivo é propor o termo “abdome complexo” como marco conceitual preliminar e complementar - e não substitutivo - às classificações existentes.

Métodos:  Comunicação científica de natureza conceitual, fundamentada em revisão narrativa da literatura (MEDLINE/PubMed, Embase, Cochrane Library, SciELO e LILACS; 2000 a 2025; português, inglês e espanhol), relatada segundo a escala SANRA. A síntese seguiu a best-fit framework synthesis, com o Cumulative Complexity Model como referencial a priori.

Resultados:  São propostos cinco domínios constitutivos - instabilidade fisiológica; infecção intra-abdominal não controlada; perda de domínio parietal; fístula enteroatmosférica ou enteral complexa; falência nutricional e intestinal -, os pontos de corte a eles associados, um modificador contextual organizacional registrado separadamente e o critério de comprometimento simultâneo de dois ou mais domínios. Domínios, pontos de corte e critério foram propostos pelos autores a partir da literatura e da experiência clínica, sem consenso formal e sem validação empírica. O construto é apresentado como fenótipo clínico dinâmico, avaliado em momentos definidos, e não como estágio evolutivo obrigatório ou escore prognóstico.

Conclusão:  Trata-se de marco preliminar, e não de definição validada. A formalização desse fenótipo pode aprimorar o raciocínio clínico, a comunicação multidisciplinar e a seleção de populações mais homogêneas em pesquisa. Propõe-se agenda de validação em três etapas - consenso Delphi modificado, avaliação de confiabilidade e validade de conteúdo e teste prognóstico prospectivo em registro multicêntrico -, acompanhada de critérios explícitos de refutação.

Palavras-chave:
Abdome Aberto; Fístula Intestinal; Cirurgia de Controle de Danos; Infecções Intra-Abdominais; Terminologia como Assunto

ABSTRACT

Introduction:  The open abdomen has become a cornerstone in the care of critically ill patients undergoing damage control surgery, with severe abdominal sepsis, or at risk of abdominal compartment syndrome. These patients frequently develop a multidimensional clinical course - persistent infection, organ failure, loss of abdominal wall integrity, nutritional depletion, and entero-atmospheric fistulas - whose severity appears to emerge from the dynamic interaction among these factors rather than from visceral exposure alone. Current classifications, notably Björck’s amended classification, describe the anatomical progression of the open abdomen but do not integrate the physiological, infectious, nutritional, and organizational dimensions of care. The aim is to propose the term “complex abdomen” as a preliminary conceptual framework complementary to - and not a replacement for - existing classifications.

Methods:  Conceptual scientific communication grounded in a narrative review of the literature (MEDLINE/PubMed, Embase, Cochrane Library, SciELO, and LILACS; 2000 to 2025; Portuguese, English, and Spanish), reported according to the SANRA scale. The synthesis followed best-fit framework synthesis, with the Cumulative Complexity Model as the a priori framework.

Results:  Five constitutive domains are proposed - physiological instability; uncontrolled intra-abdominal infection; loss of abdominal wall domain; entero-atmospheric or complex enteric fistula; nutritional and intestinal failure - together with their associated cut-offs, a contextual organizational modifier recorded separately, and the criterion of simultaneous involvement of two or more domains. The domains, the cut-offs, and the criterion were proposed by the authors on the basis of the literature and clinical experience, without formal consensus and without empirical validation. The construct is presented as a dynamic clinical phenotype assessed at defined time points, not as an obligatory evolutionary stage or a prognostic score.

Conclusion:  This is a preliminary framework rather than a validated definition. Formalizing this phenotype may improve clinical reasoning, multidisciplinary communication, and the selection of more homogeneous study populations. A three-step validation agenda - modified Delphi consensus, reliability and content validity assessment, and prospective prognostic testing within a multicenter registry - is proposed, together with explicit refutation criteria.

Keywords:
Open Abdomen; Intestinal Fistula; Damage Control Surgery; Intraabdominal Infections; Terminology as Topic

INTRODUÇÃO

O abdome aberto foi inicialmente descrito como estratégia temporária destinada a reduzir a mortalidade em cenários de catástrofe abdominal, particularmente no contexto da cirurgia de controle de danos^1,2. Ao longo do tempo, sua utilização expandiu-se para o manejo da sepse abdominal grave e da hipertensão intra-abdominal e síndrome compartimental abdominal^3-5. A manutenção prolongada da cavidade aberta, entretanto, associa-se a morbidade elevada, incluindo infecção persistente, dificuldade progressiva de fechamento fascial e falência metabólica^3,4.

Avanços como a terapia por pressão negativa e as técnicas de tração fascial progressiva contribuíram para melhores taxas de fechamento e redução do tempo de exposição visceral^6-8. Ainda assim, parcela significativa dos pacientes evolui com complicações graves, notadamente as fístulas enteroatmosféricas (FEA), consideradas entre os cenários mais desafiadores da cirurgia abdominal contemporânea^9-11.

Para padronizar a descrição dessa condição, a classificação de Björck - proposta em 2009 e revisada em 2016 - estratifica o abdome aberto em quatro graus, segundo o grau de aderência e fixação visceral e a presença de contaminação ou fístula^12,13. Trata-se de instrumento consagrado, útil tanto na pesquisa quanto no ensino¹⁷, e cuja força reside precisamente naquilo a que se propõe: descrever a progressão anatômica da interface parede-víscera. Observa-se, contudo, um desalinhamento entre a terminologia disponível e a complexidade real do problema clínico, uma vez que o eixo parietal é apenas uma das dimensões que determinam a trajetória do paciente.

A terminologia hoje empregada para nomear esses cenários é, ademais, heterogênea. Expressões como complex abdomen, complex open abdomen, complex septic open abdomen, hostile abdomen, frozen abdomen e complex abdominal wall circulam na literatura com significados variáveis e, na maior parte dos casos, sem definição operacional explícita (Tabela 1). A exceção mais bem delimitada é a de parede abdominal complexa, para a qual há critérios estabelecidos por consenso de especialistas¹⁴, e a de perda de domínio, definida por consenso Delphi internacional¹⁵ - ambas, porém, ancoradas no cenário eletivo da reconstrução da parede, e não no paciente crítico com abdome aberto. As demais expressões são utilizadas de forma adjetival, frequentemente para descrever dificuldade técnica pontual¹⁶. Nenhuma delas foi concebida para nomear, de maneira integrada e longitudinal, o estado clínico multidimensional aqui discutido. Reconhece-se que a introdução de mais um termo carrega o risco de proliferação terminológica; é justamente por isso que a presente proposta é apresentada, de forma explícita, como preliminar e submetida a um percurso formal de consenso e validação (ver seção “Implicações educacionais, agenda de validação e critérios de refutação”).

Tabela 1
Termos correlatos empregados na literatura, seu estatuto de definição e sua relação com a proposta. As quatro primeiras linhas descrevem termos do cenário agudo; as duas últimas, do cenário eletivo de reconstrução da parede. A proposta aqui apresentada difere de todas elas por nomear um fenótipo clínico multidimensional e longitudinal, e não um achado anatômico ou uma dificuldade técnica.

Termo	Uso predominante na literatura	Definição operacional formal disponível	Relação com a proposta
Abdome aberto / laparostomia	Condição anatômica em que a parede abdominal não é fechada primariamente após laparotomia	Sim, com classificação estruturada e amplamente utilizada12,13	Constitui o eixo anatômico, incorporado ao construto e pré- requisito da definição
Abdome congelado (frozen abdomen)	Achado intraoperatório de aderências firmes que impedem a dissecção segura	Parcial: corresponde ao grau 3 da classificação de Björck13	Componente do domínio 3 (perda de domínio parietal)
Abdome hostil (hostile abdomen)	Expressão descritiva de uso corrente para a cavidade de reabordagem tecnicamente difícil	Não	Descreve dificuldade técnica pontual, não o estado longitudinal do paciente
Abdome aberto complexo / abdome séptico complexo	Uso adjetival, em geral para casos com sepse persistente e/ou fístula enteroatmosférica16	Não	Precursor terminológico direto da proposta; carece de critérios explícitos
Parede abdominal complexa / hérnia complexa	Cenário majoritariamente eletivo, da reconstrução da parede abdominal	Sim, por consenso de especialistas14	Domínio distinto (parietal eletivo); não abrange o paciente crítico com abdome aberto
Perda de domínio (loss of domain)	Desproporção entre o conteúdo visceral e a capacidade da cavidade	Sim, por consenso Delphi, com base volumétrica tomográfica15,26	Adaptada como domínio 3, com critério aplicável ao cenário agudo

Diante dessa lacuna, este manuscrito propõe e estrutura o conceito de “abdome complexo” como marco integrativo, complementar às classificações vigentes. Os objetivos específicos são: (i) justificar a necessidade de um termo integrativo frente à terminologia existente; (ii) fundamentar teoricamente a noção de complexidade aplicada a esse cenário e explicitar como essa teoria sustenta - e limita - a regra classificatória proposta; e (iii) oferecer um conjunto preliminar e explicitamente provisório de critérios operacionais, formulado de modo a poder ser submetido a consenso formal, a teste de confiabilidade e a validação prognóstica.

MÉTODOS

Desenho

Trata-se de comunicação científica de natureza conceitual, fundamentada em revisão narrativa da literatura e destinada a propor e estruturar um construto terminológico. Não se trata de revisão sistemática nem de estudo com dados primários; consequentemente, não foram realizadas metanálise, avaliação formal de risco de viés ou avaliação da certeza da evidência. O relato segue os domínios de qualidade recomendados para revisões narrativas pela escala SANRA¹⁸, com o objetivo de tornar transparentes as etapas de busca, seleção e síntese. Por não envolver seres humanos ou dados identificáveis, o estudo dispensou apreciação por Comitê de Ética em Pesquisa.

Fontes de informação e estratégia de busca

Foram consultadas as bases MEDLINE/PubMed, Embase, Cochrane Library, SciELO e LILACS, abrangendo publicações de 1º de janeiro de 2000 a 31 de dezembro de 2025, nos idiomas português, inglês e espanhol. A estratégia completa aplicada ao PubMed está reproduzida no Quadro 1; nas demais bases, os mesmos blocos conceituais foram adaptados à sintaxe correspondente. Procedeu-se ainda à busca manual nas listas de referências dos documentos incluídos e das diretrizes internacionais pertinentes.

Quadro 1
Estratégia de busca aplicada ao PubMed/MEDLINE.

#1 “open abdomen”[tiab] OR laparostom*[tiab] OR “temporary abdominal closure”[tiab] OR “damage control laparotomy”[tiab] OR “damage control surgery”[tiab]

#2 “Abdominal Wound Closure Techniques”[Mesh] OR “Negative-Pressure Wound Therapy”[Mesh] OR “Intraabdominal Infections”[Mesh] OR “Intra-Abdominal Hypertension”[Mesh]

#3 classification*[tiab] OR definition*[tiab] OR terminolog*[tiab] OR nomenclature[tiab] OR criteri*[tiab]

#4 “entero-atmospheric fistula”[tiab] OR “enteroatmospheric fistula”[tiab] OR “enterocutaneous fistula”[tiab] OR “intestinal failure”[tiab] OR “loss of domain”[tiab] OR “frozen abdomen”[tiab] OR “hostile abdomen”[tiab] OR “complex abdomen”[tiab] OR “complex abdominal wall”[tiab]

#5 “patient complexity”[tiab] OR “complexity theory”[tiab] OR “complex adaptive system*”[tiab] OR “cumulative complexity”[tiab]

#6 cost*[tiab] OR “resource use”[tiab] OR “length of stay”[tiab] OR “Health Care Costs”[Mesh]

Combinações: (#1 OR #2) AND (#3 OR #4); (#1) AND (#5); (#1 OR #2) AND (#6).

Filtros: 2000/01/01 a 2025/12/31; Humans; Adult; idiomas português, inglês e espanhol.

Elegibilidade e seleção

Foram considerados elegíveis artigos originais, revisões, diretrizes, documentos de consenso e capítulos que abordassem a definição, a classificação, o manejo, os desfechos ou os custos do abdome aberto e de suas complicações, bem como referenciais teóricos sobre complexidade clínica e organizacional. Excluíram-se relatos de caso isolados sem contribuição conceitual, resumos de congresso e materiais sem revisão editorial.

A busca foi conduzida de forma exploratória e iterativa, própria da síntese narrativa: os autores não realizaram triagem sequencial formal com dupla revisão independente e, por essa razão, não reportamos um fluxo numérico de seleção, que só poderia ser reconstruído a posteriori. A estratégia completa é apresentada no Quadro 1 para permitir a reprodução da busca por terceiros, e os documentos que sustentam cada domínio estão citados nominalmente na Tabela 2, de modo que a base da proposta seja rastreável ainda que o processo não tenha sido sistemático.

Tabela 2
Domínios constitutivos, critérios operacionais provisórios, natureza dos itens e base referencial. Todos os pontos de corte são provisórios e foram importados de definições consagradas em domínios adjacentes; nenhum foi validado nesta população específica. A albumina sérica foi deliberadamente excluída do domínio nutricional por comportar-se, nesse cenário, como marcador de inflamação ²⁸ .

Domínio	Critério operacional provisório proposto	Natureza do item	Referência / adaptação
1. Instabilidade fisiológica	Noradrenalina ≥ 0,1 µg/kg/min (ou dose equivalente de outro vasopressor) por ≥ 6 h nas últimas 24 h para manter PAM ≥ 65 mmHg; e/ou lactato arterial > 2,0 mmol/L em duas medidas separadas por ≥ 6 h após a ressuscitação inicial; e/ou coagulopatia definida por INR > 1,5, plaquetas < 100 × 109/L, fibrinogênio < 150 mg/dL ou alteração correspondente em teste viscoelástico	Determinante clínico	Sepsis-323; SOFA24
2. Infecção intra- abdominal não controlada	Sepse ou choque séptico de foco abdominal persistente ou recorrente por ≥ 72 h após a intervenção de controle do foco; e/ou necessidade de reintervenção não programada por foco não controlado; e/ou peritonite terciária documentada	Determinante clínico	Sepsis-323; vias clínicas para infecção intra-abdominal25
3. Perda de domínio parietal	Impossibilidade de aproximação fascial na linha média com distância interfascial ≥ 10 cm, medida no intraoperatório sob relaxamento ou em tomografia; e/ou abdome congelado (Björck 3A/3B); e/ou falha documentada de ≥ 2 tentativas de tração fascial progressiva	Consequência estrutural	Björck13; definições de perda de domínio15,26
4. Fístula enteroatmosférica ou enteral complexa	Fístula enteroatmosférica estabelecida (Björck grau 4); e/ou fístula com débito ≥ 500 mL/24 h mantido por > 72 h; e/ou fístula com múltiplos orifícios, sem cobertura de partes moles ou sem possibilidade de isolamento efetivo do efluente	Consequência estrutural	Björck13; classificação de fístula enteroatmosférica9
5. Falência nutricional e intestinal	Insuficiência intestinal tipo 2 (ESPEN), com dependência de nutrição parenteral por > 28 dias; e/ou incapacidade de atingir ≥ 60% da meta calórico-proteica por via enteral por ≥ 7 dias consecutivos; e/ou desnutrição moderada ou grave pelos critérios GLIM	Determinante e consequência	ESPEN27,28; GLIM29
Modificador contextual (não computado no critério)	Número de reintervenções sob anestesia; dias de terapia intensiva; número de especialidades formalmente envolvidas; necessidade de transferência inter-hospitalar; custo estimado do cuidado	Consumo de recursos e capacidade institucional	Registrado separadamente para permitir comparação entre serviços

Quadro 2
Definição preliminar de abdome complexo.

Define-se preliminarmente como abdome complexo o paciente com abdome aberto, independentemente do grau de Björck, que apresente comprometimento simultâneo de dois ou mais dos cinco domínios constitutivos - instabilidade fisiológica; infecção intra-abdominal não controlada; perda de domínio parietal; fístula enteroatmosférica ou enteral complexa; falência nutricional e intestinal -, segundo os critérios operacionais provisórios da Tabela 2, mantidos por pelo menos 24 horas.

A carga assistencial e a capacidade institucional constituem modificador contextual, registrado separadamente e não computado no critério de classificação.

Trata-se de definição preliminar, proposta pelos autores a partir de revisão narrativa e experiência clínica, sem consenso formal e sem validação empírica.

Síntese e construção dos domínios

A síntese seguiu a lógica da best-fit framework synthesis¹⁹, em que um referencial teórico prévio é utilizado como estrutura inicial de codificação e depois modificado pelos achados. Adotou-se como referencial a priori o Cumulative Complexity Model²⁰, que conceitua a complexidade como desequilíbrio dinâmico entre a carga imposta ao paciente e ao sistema e a capacidade de respondê-la. A partir dos documentos incluídos, foram extraídas as dimensões clínicas repetidamente associadas a desfechos adversos no abdome aberto; essas dimensões foram agrupadas tematicamente e retidas como domínio quando satisfaziam quatro condições: (a) recorrência na literatura recuperada; (b) mensurabilidade a partir de dados clínicos registrados de rotina; (c) não redundância em relação ao eixo anatômico já estadiado pela classificação de Björck; e (d) plausibilidade biológica de interação com pelo menos um outro domínio.

Cabe declarar explicitamente a origem do resultado: os domínios não decorreram de processo formal de consenso. Correspondem a uma síntese temática conduzida pelos três autores, informada pela literatura recuperada e pela experiência clínica acumulada em centros de referência em cirurgia de urgência e trauma. Os pontos de corte apresentados na Tabela 2 foram, por sua vez, importados de definições consagradas em domínios adjacentes (sepse, disfunção orgânica, insuficiência intestinal, desnutrição, perda de domínio parietal) e não foram validados nesta população específica. Essa origem e essa limitação são assumidas em todo o manuscrito e condicionam o estatuto da proposta.

Origem e estatuto do critério de dois ou mais domínios

O limiar de dois ou mais domínios é pragmático e não validado; sua justificativa é conceitual, não empírica. Na distinção clássica entre o que é complicado e o que é complexo, um problema restrito a uma única dimensão - ainda que grave - permanece, em princípio, decomponível e tratável de forma sequencial; a complexidade emerge quando pelo menos duas dimensões interagem e se retroalimentam^21,22. Acrescente-se um argumento de parcimônia: um critério de domínio único tornaria o construto redundante em relação a instrumentos já disponíveis e mais bem validados - a classificação de Björck para o eixo anatômico, o SOFA para a disfunção orgânica, os critérios GLIM para o estado nutricional. Limiares alternativos são igualmente defensáveis, entre eles a exigência de três ou mais domínios, a ponderação diferencial entre domínios e a exigência de persistência por período mais longo; todos deverão ser formalmente testados na etapa de consenso descrita na seção “Implicações educacionais, agenda de validação e critérios de refutação”.

Terminologia existente e limites das classificações vigentes

A classificação de Björck organiza o abdome aberto em quatro graus: grau 1 (sem aderência ou fixação, subdividido em 1A limpo, 1B contaminado e 1C com vazamento entérico, grau 2 (fixação em desenvolvimento, 2A/2B/2C), grau 3 (abdome congelado, 3A/3B) e grau 4 (fístula enteroatmosférica estabelecida)^12,13. Sua virtude - a descrição precisa de um único eixo - delimita, ao mesmo tempo, seu alcance. Por construção, trata-se de instrumento de estadiamento essencialmente unidimensional, centrado na interface parede-víscera; não foi concebido para capturar, nem pretende capturar, a instabilidade fisiológica, a sepse persistente, o estado nutricional ou o consumo de recursos. Dois pacientes classificados como grau 2B podem percorrer trajetórias radicalmente distintas conforme a presença e a interação dessas outras dimensões - variabilidade que registros multicêntricos de abdome aberto vêm documentando¹⁷.

A Tabela 1 sintetiza os termos correlatos disponíveis, seu uso predominante, a existência ou não de definição operacional formal e sua relação com a proposta aqui apresentada. Três observações emergem dessa revisão terminológica. Primeira, os termos com definição formal - parede abdominal complexa¹⁴ e perda de domínio¹⁵ - referem-se ao cenário eletivo da reconstrução parietal e foram construídos por processos de consenso estruturado, precedente metodológico que a presente proposta reconhece como o caminho adequado. Segunda, as expressões empregadas no cenário agudo (hostile abdomen, frozen abdomen, complex septic open abdomen) descrevem achados intraoperatórios ou dificuldade técnica pontual, não o estado longitudinal do paciente. Terceira, e decisiva para a originalidade da proposta: nenhum dos termos existentes define um fenótipo clínico multidimensional, avaliável ao longo do tempo e explicitamente articulado ao eixo anatômico já estadiado.

É nesse ponto que se justifica um termo integrativo. O “abdome complexo” não é uma nova escala que compita com a de Björck nem um substituto dela: nomeia o estado clínico multidimensional no qual o abdome aberto - estadiado por Björck - é apenas um dos eixos. Distinguem-se, assim, três níveis conceituais complementares: o abdome aberto (a condição anatômica), o grau de Björck (o estadiamento dessa condição) e o abdome complexo (o fenótipo clínico multidimensional que os engloba).

Fundamentação teórica: da coexistência à interação

O conceito de complexidade aqui empregado não é retórico; ancora-se em um corpo consolidado de teoria. A medicina, herdeira do método reducionista, descreve bem sistemas lineares, nos quais o todo equivale à soma das partes^21,22. Sistemas complexos, ao contrário, caracterizam-se por interdependência entre componentes, não linearidade, retroalimentação dinâmica, sensibilidade ao contexto e emergência - propriedades do todo que não se explicam pelo exame isolado das partes²¹. Na medicina crítica, esse referencial já é utilizado para descrever a fisiopatologia da sepse e da disfunção orgânica múltipla²², e modelos de complexidade do paciente conceituam-na como desequilíbrio dinâmico entre carga e capacidade, com alças de retroalimentação que se modificam ao longo do tempo²⁰.

É necessário, contudo, enfrentar diretamente uma objeção legítima: a mera coexistência de dois domínios não demonstra interação, retroalimentação ou comportamento emergente. A teoria fundamenta a expectativa de interação, não a sua constatação. O critério de dois ou mais domínios deve, por isso, ser entendido como condição de entrada observável - necessária, porém não suficiente - para um fenótipo cuja natureza emergente permanece hipotética até ser testada. Três alças de retroalimentação plausíveis, sustentadas pela fisiopatologia conhecida, tornam a hipótese verificável e são representadas na Figura 1: (i) sepse persistente → hipercatabolismo e desnutrição → retração fascial e cicatrização deficiente → impossibilidade de fechamento → exposição visceral prolongada → nova infecção; (ii) fístula enteroatmosférica → perda de efluente e contaminação local → sepse e depleção nutricional → menor probabilidade de fechamento e de reconstrução → perpetuação da fístula; (iii) ressuscitação volêmica e edema visceral → perda de domínio → reintervenções múltiplas → lesão intestinal iatrogênica e nova fístula.

Figura 1
Modelo conceitual preliminar do abdome complexo. Os cinco domínios constitutivos, os respectivos critérios operacionais provisórios e o critério de classificação (abdome aberto associado a dois ou mais domínios simultâneos, mantidos por pelo menos 24 horas) são apresentados junto ao modificador contextual, registrado separadamente e não computado na classificação. As caixas em destaque correspondem ao eixo anatômico, estadiado pela classificação de Björck (graus 3 e 4) ^12,13 , aqui incorporado ao construto e não substituído por ele. As setas tracejadas representam alças de retroalimentação hipotéticas entre domínios, formuladas como hipóteses testáveis (ver seção “Fundamentação teórica: da coexistência à interação”). O modelo é hipotético: domínios, pontos de corte e critério classificatório foram propostos pelos autores, sem consenso formal e sem validação empírica.

Duas consequências decorrem desse raciocínio. A primeira é metodológica: a alegação de emergência é empiricamente testável e deve ser testada por termos de interação e análises de mediação em dados prospectivos, e não assumida (ver seção “Implicações educacionais, agenda de validação e critérios de refutação”). A segunda é conceitual, e convém enunciá-la sem ambiguidade: o abdome complexo é proposto como fenótipo clínico dinâmico - um estado do paciente em um dado momento, reavaliável e parcialmente reversível. Não é um estágio evolutivo, pois não pressupõe sequência obrigatória nem progressão unidirecional entre domínios; e não é um escore prognóstico, pois nenhuma capacidade preditiva lhe é atribuída antes da validação. O eventual valor prognóstico do construto é hipótese a testar, não premissa.

Definição preliminar e critérios operacionais provisórios

A definição a seguir é apresentada de forma padronizada e reproduzida de forma consistente no resumo, na Figura 1 e na Tabela 2, de maneira a eliminar qualquer divergência entre as diferentes representações do construto.

Os cinco domínios, seus componentes, os pontos de corte propostos e a natureza de cada item estão detalhados na Tabela 2. A distinção quanto à natureza dos itens responde a uma exigência conceitual: determinantes clínicos (instabilidade fisiológica, infecção não controlada, falência nutricional) descrevem processos ativos que podem ser modificados por intervenção; consequências estruturais (perda de domínio parietal, fístula) descrevem estados anatômicos resultantes, em boa parte irreversíveis durante a internação-índice; e o consumo de recursos descreve o custo assistencial gerado por ambos. Confundir essas categorias produziria circularidade - a gravidade seria definida por seu próprio efeito.

Por essa razão, o domínio organizacional previamente proposto foi retirado do conjunto de critérios constitutivos e reformulado como modificador contextual. A justificativa é direta: itens como a disponibilidade de equipe multidisciplinar, a necessidade de transferência inter-hospitalar ou o acesso a determinado dispositivo de curativo dependem da capacidade do serviço, e não do paciente; mantidos entre os critérios diagnósticos, fariam com que o mesmo paciente fosse classificado de modo distinto conforme o hospital em que estivesse internado. O consumo de recursos permanece relevante - é, aliás, uma das dimensões mais mensuráveis do problema - e por isso continua a ser registrado, porém como informação contextual, comparável entre serviços e passível de análise separada.

Quanto às notas de aplicação, três pontos merecem registro. Primeiro, a albumina sérica não integra o domínio nutricional, por comportar-se como proteína de fase aguda negativa e refletir sobretudo a inflamação nesse cenário²⁸. Segundo, os pontos de corte fisiológicos foram deliberadamente ancorados em definições já consagradas (Sepsis-3²³ e SOFA²⁴), de modo a evitar a criação de limiares inéditos e não testados. Terceiro, a medida da distância interfascial deve ser padronizada quanto ao momento (ao final da laparotomia, sob relaxamento) e ao método (régua estéril ou tomografia), item que integrará necessariamente a etapa de consenso.

A avaliação é repetida a cada laparotomia programada e, na ausência desta, no mínimo a cada 48 horas, registrando-se quais domínios estão comprometidos em cada momento. Considera-se resolvido o estado de abdome complexo quando menos de dois domínios permanecem comprometidos por pelo menos 48 horas consecutivas. Cabe qualificar, entretanto, a afirmação de que um paciente pode “entrar e sair” da categoria: a reversibilidade é assimétrica entre domínios. Instabilidade fisiológica, infecção e falência nutricional são potencialmente reversíveis durante a internação-índice, ao passo que perda de domínio, abdome congelado e fístula enteroatmosférica raramente se resolvem antes da reconstrução definitiva, muitas vezes realizada meses depois. Na prática, portanto, a saída da categoria ocorre quase sempre pela resolução dos domínios 1, 2 e 5, e a trajetória dos domínios estruturais tende a ser monotônica ao longo da internação.

Relação com a classificação de Björck

A Tabela 3 contrasta os dois termos quanto ao objeto, à natureza do construto, ao estatuto atual de validação, à finalidade e às limitações. Interessa sublinhar que a relação entre eles é de encaixe, e não de competição: os domínios 3 e 4 correspondem, respectivamente, aos graus 3 e 4 da classificação de Björck, de modo que o estadiamento anatômico é integralmente preservado e passa a funcionar como um dos componentes do fenótipo. Um paciente pode, assim, ser descrito de forma completa e sem redundância como, por exemplo, “abdome aberto Björck 2B, abdome complexo por comprometimento dos domínios 1, 2 e 5, com modificador contextual presente”. Essa notação preserva a informação anatômica consagrada e acrescenta a informação multidimensional que se pretende formalizar.

Tabela 3
Comparação entre abdome aberto e abdome complexo.

Característica	Abdome aberto	Abdome complexo
Objeto do termo	Estado anatômico da parede abdominal e da interface parede-víscera após laparotomia não fechada primariamente	Estado clínico multidimensional do paciente com abdome aberto, no qual o eixo anatômico é um entre cinco domínios
Natureza do construto	Condição objetivamente verificável, de evolução dinâmica, estadiada pela classificação de Björck12,13	Fenótipo clínico dinâmico, avaliado em momentos definidos e parcialmente reversível, com reversibilidade assimétrica entre domínios
Relação com a hipertensão intra-abdominal e a síndrome compartimental	Na maior parte dos casos, indicação para a abertura da cavidade ou evento relacionado ao manejo, e não simplesmente complicação do abdome aberto5	Incorpora essas manifestações ao domínio fisiológico, quando presentes
Estatuto atual	Terminologia consolidada, com classificação estruturada e empregada em registros multicêntricos17	Termo proposto, sem consenso formal nem validação empírica; termos correlatos coexistem na literatura (Tabela 1)
Finalidade principal	Descrever e estadiar a condição parietal, padronizando a comunicação e permitindo correlação com taxas de fechamento fascial	Explicitar a interação entre domínios, apoiando o planejamento longitudinal, a comunicação multidisciplinar e a seleção de populações mais homogêneas em pesquisa
Manejo associado	Curativos temporários, incluindo terapia por pressão negativa, reintervenções programadas e fechamento fascial tardio6-8	Acrescenta ao anterior o controle direcionado do foco infeccioso, o suporte nutricional especializado, o manejo dedicado da fístula e a coordenação multiprofissional
Limitações	Não foi concebido para expressar gravidade fisiológica, estado nutricional, controle do foco infeccioso ou consumo de recursos	Depende de definições ainda provisórias; risco de proliferação terminológica e de circularidade caso o consumo de recursos seja tratado como critério diagnóstico

Implicações assistenciais, organizacionais e econômicas

A literatura recente enfatiza a importância de centros especializados e de protocolos institucionais no manejo do abdome aberto complicado^3,4. Inserir esses pacientes em um construto explícito pode facilitar a criação de linhas de cuidado específicas, auditorias de qualidade e o reconhecimento precoce de cenários de alto risco, além de tornar comparáveis, entre serviços, o consumo de recursos e os desfechos.

A dimensão econômica ilustra bem a carga sistêmica dessa condição, ainda que os dados disponíveis sejam limitados. Uma análise norte-americana estimou custo diário entre US$ 94 e US$ 111 para a terapia por pressão negativa comercial, ante cerca de US$ 4 por dia para a alternativa de gaze sob sucção, acrescidos de aproximadamente US$ 20 de mão de obra por troca³³. Três ressalvas são indispensáveis. Primeira, trata-se de estimativa isolada e restrita ao custo do curativo, que não incorpora diárias de terapia intensiva, reintervenções, nutrição parenteral prolongada ou reconstrução tardia - componentes que, plausivelmente, superam com larga margem o custo do dispositivo. Segunda, os valores derivam de um único sistema de saúde e de uma estrutura de preços não transponível ao Brasil nem a outros países de renda média, nos quais a disponibilidade do dispositivo comercial, os mecanismos de reembolso e o custo da mão de obra diferem substancialmente. Terceira, não foram localizados, na literatura recuperada, estudos de custo dedicados ao abdome aberto conduzidos no contexto latino-americano - lacuna relevante, que a formalização e o registro sistemático do modificador contextual poderiam ajudar a endereçar. Por essas razões, os dados econômicos são aqui apresentados como ilustração da carga assistencial, e não como quantificação do construto.

O desenvolvimento de fístulas enteroatmosféricas exemplifica de forma paradigmática esse entrelaçamento entre dimensões, associando-se a morbidade elevada, internações prolongadas e impacto relevante sobre a qualidade de vida^30-32. Estratégias contemporâneas de isolamento do efluente, controle local e reconstrução tardia^9-11,16,31 reforçam a necessidade de uma visão longitudinal do problema, que ultrapassa a descrição anatômica do abdome aberto.

Implicações educacionais, agenda de validação e critérios de refutação

1. Do ponto de vista educacional, uma nomenclatura mais abrangente pode favorecer o reconhecimento precoce de cenários de alto risco e o planejamento longitudinal do cuidado por equipes multiprofissionais, sobretudo em serviços com menor volume desses casos.

2. Do ponto de vista científico, a proposta só adquirirá valor se for submetida a verificação. Propõe-se, para tanto, uma agenda em três etapas:

3. Consenso formal. Estudo Delphi modificado, com painel internacional e multiprofissional, destinado a selecionar os domínios, definir os pontos de corte e comparar limiares alternativos (dois versus três domínios; ponderação diferencial; duração mínima), relatado segundo critérios metodológicos recomendados para estudos de consenso³⁴ e seguindo o precedente já estabelecido para termos correlatos em cirurgia de parede abdominal^14,15.

4. Confiabilidade e validade de conteúdo. Aplicação retrospectiva a coortes multicêntricas, com medida de concordância interobservador e, de modo particular, avaliação da proporção de pacientes classificados diferentemente entre serviços - teste direto da robustez do construto à variação da capacidade institucional.

5. Validação prognóstica. Aplicação prospectiva em registro multicêntrico, como o International Register of Open Abdomen¹⁷, para verificar se o construto acrescenta discriminação prognóstica à classificação de Björck combinada a escores de disfunção orgânica, e se os termos de interação entre domínios contribuem para além dos efeitos aditivos.

Convém enunciar, por fim, os critérios que refutariam a proposta. Ela deverá ser considerada não sustentada se: (i) a concordância interobservador for baixa, indicando que os critérios não são aplicáveis de forma reprodutível; (ii) o construto não acrescentar informação prognóstica a instrumentos já existentes, tornando-se redundante; ou (iii) os termos de interação entre domínios não se mostrarem relevantes, hipótese em que a coexistência de domínios representaria mera soma de gravidades - e não complexidade no sentido teórico aqui adotado.

Limitações

A principal limitação é o estatuto do próprio construto. Os domínios, os pontos de corte e o critério de dois ou mais domínios foram propostos pelos autores a partir de revisão narrativa e de experiência clínica, sem processo formal de consenso e sem qualquer validação empírica; nenhuma capacidade diagnóstica ou prognóstica lhe é atribuída neste momento. Os pontos de corte foram importados de definições consagradas em domínios adjacentes e não foram testados nesta população específica, na qual podem comportar-se de modo distinto. A revisão é narrativa e, portanto, sujeita à seleção não sistemática da literatura: a busca foi exploratória e iterativa, sem triagem sequencial formal com dupla revisão independente, o que acarreta risco de viés de seleção e de confirmação e impede a apresentação de um fluxo numérico de seleção. A base bibliográfica, embora ampliada, permanece limitada para uma proposta de alcance terminológico. Persiste, ademais, o risco de proliferação terminológica, mitigado - mas não eliminado - pela revisão dos termos correlatos apresentada na Tabela 1 e pelo compromisso explícito com um percurso formal de consenso. Por fim, os dados econômicos disponíveis são escassos e restritos a um único sistema de saúde, e a figura apresentada é um modelo hipotético, não um resultado.

Considerações finais

Reconhecer o abdome aberto como parte de um estado clínico mais amplo reflete de forma mais fiel a realidade da prática cirúrgica contemporânea. Estruturado como marco conceitual preliminar - com fundamentação teórica explícita, critérios operacionais provisórios, delimitação clara em relação aos termos já existentes e uma agenda de validação com critérios de refutação -, o termo “abdome complexo” busca contribuir para a comunicação interdisciplinar, o planejamento assistencial e o desenho de estudos mais homogêneos, de modo complementar e não substitutivo aos modelos vigentes. Sua adoção clínica ou científica, contudo, não deve preceder o consenso formal e a validação empírica aqui propostos: é como hipótese estruturada, e não como definição estabelecida, que a proposta se apresenta à discussão da comunidade cirúrgica.

Referências bibliográficas

• ¹ Boele van Hensbroek P, Wind J, Dijkgraaf MG, Busch OR, Goslings JC. Temporary closure of the open abdomen: a systematic review on delayed primary fascial closure in patients with an open abdomen. World J Surg. 2009;33(2):199-207. doi: 10.1007/s00268-008-9867-3.
  » https://doi.org/10.1007/s00268-008-9867-3
• ² Ribeiro MA Jr, Barros EA, Carvalho SM, Nascimento VP, Cruvinel J Neto, Fonseca AZ. Comparative study of abdominal cavity temporary closure techniques for damage control. Rev Col Bras Cir. 2016;43(5):368-373. doi: 10.1590/0100-69912016005015.
  » https://doi.org/10.1590/0100-69912016005015
• ³ Roberts DJ, Leppäniemi A, Tolonen M, Mentula P, Björck M, Kirkpatrick AW, et al. The open abdomen in trauma, acute care, and vascular and endovascular surgery: comprehensive, expert, narrative review. BJS Open. 2023;7(5):zrad084. doi: 10.1093/bjsopen/zrad084.
  » https://doi.org/10.1093/bjsopen/zrad084
• ⁴ Coccolini F, Roberts D, Ansaloni L, Ivatury R, Gamberini E, Kluger Y, et al. The open abdomen in trauma and non-trauma patients: WSES guidelines. World J Emerg Surg. 2018;13:7. doi: 10.1186/s13017-018-0167-4.
  » https://doi.org/10.1186/s13017-018-0167-4
• ⁵ Kirkpatrick AW, Roberts DJ, De Waele J, Jaeschke R, Malbrain ML, De Keulenaer B, et al. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med. 2013;39(7):1190-1206. doi: 10.1007/s00134-013-2906-z.
  » https://doi.org/10.1007/s00134-013-2906-z
• ⁶ Petersson U, Acosta S, Björck M. Vacuum-assisted wound closure and mesh-mediated fascial traction - a novel technique for late closure of the open abdomen. World J Surg. 2007;31(11):2133-2137. doi: 10.1007/s00268-007-9222-0.
  » https://doi.org/10.1007/s00268-007-9222-0
• ⁷ Lech GE, Neves BH, Oliveira GT, da Silveira CAB, Kasmirski JA, Lima DL, et al. Vacuum-assisted wound closure and mesh-mediated fascial traction for temporary closure in open abdomen: a single-arm meta-analysis. World J Surg. 2024;48(10):2391-2399. doi: 10.1002/wjs.12336.
  » https://doi.org/10.1002/wjs.12336
• ⁸ Bruhin A, Ferreira F, Chariker M, Smith J, Runkel N. Systematic review and evidence based recommendations for the use of negative pressure wound therapy in the open abdomen. Int J Surg. 2014;12(10):1105-1114. doi: 10.1016/j.ijsu.2014.08.396.
  » https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2014.08.396
• ⁹ Di Saverio S, Tarasconi A, Walczak DA, Cirocchi R, Mandrioli M, Birindelli A, et al. Classification, prevention and management of entero-atmospheric fistula: a state-of-the-art review. Langenbecks Arch Surg. 2016;401(1):1-13. doi: 10.1007/s00423-015-1370-3.
  » https://doi.org/10.1007/s00423-015-1370-3
• ¹⁰ Wainstein DE, Calvi RJ, Rezzonico F, Deforel ML, Perrone N, Sisco P. Management of enteroatmospheric fistula: a ten-year experience following fifteen years of learning. Surgery. 2023;173(4):1079-1085. doi: 10.1016/j.surg.2022.12.001.
  » https://doi.org/10.1016/j.surg.2022.12.001
• ¹¹ Pereira BM. Condutas terapêuticas nas fístulas enteroatmosféricas. PROACI, Ciclo 20, vol 3. Porto Alegre: Secad/Artmed; 2024.
• ¹² Björck M, Bruhin A, Cheatham M, Hinck D, Kaplan M, Manca G, et al. Classification - important step to improve management of patients with an open abdomen. World J Surg. 2009;33(6):1154-1157. doi: 10.1007/s00268-009-9996-3.
  » https://doi.org/10.1007/s00268-009-9996-3
• ¹³ Björck M, Kirkpatrick AW, Cheatham M, Kaplan M, Leppäniemi A, De Waele JJ. Amended classification of the open abdomen. Scand J Surg. 2016;105(1):5-10. doi: 10.1177/1457496916631853.
  » https://doi.org/10.1177/1457496916631853
• ¹⁴ Slater NJ, Montgomery A, Berrevoet F, Carbonell AM, Chang A, Franklin M, et al. Criteria for definition of a complex abdominal wall hernia. Hernia. 2014;18(1):7-17. doi: 10.1007/s10029-013-1168-6.
  » https://doi.org/10.1007/s10029-013-1168-6
• ¹⁵ Parker SG, Halligan S, Liang MK, Muysoms FE, Adrales GL, Boutall A, et al. Definitions for loss of domain: an international Delphi consensus of expert surgeons. World J Surg. 2020;44(4):1070-1078. doi: 10.1007/s00268-019-05317-z.
  » https://doi.org/10.1007/s00268-019-05317-z
• ¹⁶ Pereira BM, Duchesne J, Concon-Filho A, Leppäniemi A. Entero-atmospheric fistula migration: a new management alternative for complex septic open abdomen. Anaesthesiol Intensive Ther. 2020;52(1):56-62. doi: 10.5114/ait.2020.92748.
  » https://doi.org/10.5114/ait.2020.92748
• ¹⁷ Coccolini F, Ceresoli M, Kluger Y, Kirkpatrick A, Montori G, Salvetti F, et al. Open abdomen and entero-atmospheric fistulae: an interim analysis from the International Register of Open Abdomen (IROA). Injury. 2019;50(1):160-166. doi: 10.1016/j.injury.2018.09.040.
  » https://doi.org/10.1016/j.injury.2018.09.040
• ¹⁸ Baethge C, Goldbeck-Wood S, Mertens S. SANRA - a scale for the quality assessment of narrative review articles. Res Integr Peer Rev. 2019;4:5. doi: 10.1186/s41073-019-0064-8.
  » https://doi.org/10.1186/s41073-019-0064-8
• ¹⁹ Carroll C, Booth A, Leaviss J, Rick J. "Best fit" framework synthesis: refining the method. BMC Med Res Methodol. 2013;13:37. doi: 10.1186/1471-2288-13-37.
  » https://doi.org/10.1186/1471-2288-13-37
• ²⁰ Shippee ND, Shah ND, May CR, Mair FS, Montori VM. Cumulative complexity: a functional, patient-centered model of patient complexity can improve research and practice. J Clin Epidemiol. 2012;65(10):1041-1051. doi: 10.1016/j.jclinepi.2012.05.005.
  » https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2012.05.005
• ²¹ Plsek PE, Greenhalgh T. Complexity science: the challenge of complexity in health care. BMJ. 2001;323(7313):625-628. doi: 10.1136/bmj.323.7313.625.
  » https://doi.org/10.1136/bmj.323.7313.625
• ²² Tuffin R. Implications of complexity theory for clinical practice and healthcare organization. BJA Educ. 2016;16(10):349-352. doi: 10.1093/bjaed/mkw013.
  » https://doi.org/10.1093/bjaed/mkw013
• ²³ Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810. doi: 10.1001/jama.2016.0287.
  » https://doi.org/10.1001/jama.2016.0287
• ²⁴ Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willatts S, De Mendonça A, Bruining H, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. Intensive Care Med. 1996;22(7):707-710. doi: 10.1007/BF01709751.
  » https://doi.org/10.1007/BF01709751
• ²⁵ Sartelli M, Coccolini F, Kluger Y, Agastra E, Abu-Zidan FM, Abbas AES, et al. WSES/GAIS/SIS-E/WSIS/AAST global clinical pathways for patients with intra-abdominal infections. World J Emerg Surg. 2021;16(1):49. doi: 10.1186/s13017-021-00387-8.
  » https://doi.org/10.1186/s13017-021-00387-8
• ²⁶ Tanaka EY, Yoo JH, Rodrigues AJ Jr, Utiyama EM, Birolini D, Rasslan S. A computerized tomography scan method for calculating the hernia sac and abdominal cavity volume in complex large incisional hernia with loss of domain. Hernia. 2010;14(1):63-69. doi: 10.1007/s10029-009-0560-8.
  » https://doi.org/10.1007/s10029-009-0560-8
• ²⁷ Pironi L, Arends J, Baxter J, Bozzetti F, Peláez RB, Cuerda C, et al. ESPEN endorsed recommendations. Definition and classification of intestinal failure in adults. Clin Nutr. 2015;34(2):171-180. doi: 10.1016/j.clnu.2014.08.017.
  » https://doi.org/10.1016/j.clnu.2014.08.017
• ²⁸ Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019;38(1):48-79. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.037.
  » https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.08.037
• ²⁹ Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, Gonzalez MC, Fukushima R, Higashiguchi T, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - a consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr. 2019;38(1):1-9. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.002.
  » https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.08.002
• ³⁰ Serfin J, Dai C, Harris JR, Smith N. Damage control laparotomy and management of the open abdomen. Surg Clin North Am. 2024;104(2):355-366. doi: 10.1016/j.suc.2023.09.008.
  » https://doi.org/10.1016/j.suc.2023.09.008
• ³¹ Huang J, Ren H, Jiang Y, Wu X, Ren J. Technique advances in entero-atmospheric fistula isolation after open abdomen: a review and outlook. Front Surg. 2021;7:559443. doi: 10.3389/fsurg.2020.559443.
  » https://doi.org/10.3389/fsurg.2020.559443
• ³² Gross DJ, Smith MC, Zangbar-Sabegh B, Chao K, Chang E, Boudourakis L, et al. Challenge of uncontrolled enteroatmospheric fistulas. Trauma Surg Acute Care Open. 2019;4(1):e000381. doi: 10.1136/tsaco-2019-000381.
  » https://doi.org/10.1136/tsaco-2019-000381
• ³³ Kim JJ, Franczyk M, Gottlieb LJ, Song DH. Cost-effective alternative for negative-pressure wound therapy. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2017;5(2):e1211. doi: 10.1097/GOX.0000000000001211.
  » https://doi.org/10.1097/GOX.0000000000001211
• ³⁴ Diamond IR, Grant RC, Feldman BM, Pencharz PB, Ling SC, Moore AM, et al. Defining consensus: a systematic review recommends methodologic criteria for reporting of Delphi studies. J Clin Epidemiol. 2014;67(4):401-409. doi: 10.1016/j.jclinepi.2013.12.002.
  » https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2013.12.002

Disponibilidade e compartilhamento de dados

Não se aplica: estudo de natureza conceitual, sem dados primários.

Fonte de financiamento:

nenhuma.

Endereço para correspondência:

Marcelo Augusto Fontenelle Ribeiro Junior E-mail: [e-mail]

Conflito de interesses:

não.

Editor

Daniel Cacione

Editor Associado

Álvaro Antônio Bandeira Ferraz

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Out 2026
• Data do Fascículo
  2026

Histórico

• Recebido
  14 Ago 2025
• Aceito
  20 Ago 2026