Ressecções multiorgânicas no câncer gástrico

O câncer gástrico é o quinto tumor maligno mais comum no mundo, superado somente pelas neoplasias malignas do pulmão, mama, cólon/reto e próstata. Cerca de 70% dos casos ocorrem em países em desenvolvimento. Em termos de mortalidade, representa a terceira causa de morte por câncer em ambos os sexos, atrás das neoplasias de pulmão e de fígado¹.

Esperam-se 12.920 casos novos de câncer de estômago em homens e 7600 em mulheres para o Brasil, no ano de 2016. Excluindo-se os tumores de pele não melanoma, é o quinto câncer mais incidente no país².

A infecção pela bactéria Helicobacter pylori, o consumo de alimentos conservados no sal e defumados, a obesidade, o consumo do álcool em grande quantidade e o tabagismo são os principais fatores de risco para a doença.

Infelizmente, a maioria dos casos de câncer gástrico se apresenta em estágios avançados, notadamente no ocidente e nos países em desenvolvimento. Japão e Coreia do Sul são exceções, onde eficientes programas de rastreamento permitiram um maior percentual de diagnóstico da doença em estágio precoce.

De acordo com a oitava classificação TNM para os tumores malignos da União Internacional para o Controle do Câncer (UICC), o câncer gástrico que invade estruturas adjacentes (fígado, cólon, intestino delgado, adrenal, diafragma, pâncreas, baço, rim) é classificado como pT4b. Esses tumores representam um grande desafio, uma vez que estão associados, geralmente, a uma importante queda do estado geral do paciente e, não raro, à disseminação peritoneal (microscópica ou mesmo macroscópica).

O diagnóstico dos tumores gástricos pT4b não é uma missão fácil. A correlação clínico-patológica é muito falha: não raro o que interpretamos na tomografia computadorizada como invasão de órgão adjacente (cT4b) é confirmado como reação desmoplásica na análise do espécime anátomo-patológico. Em uma metanálise publicada em 2011, Seevaratnam et al.³ analisaram o papel da tomografia computadorizada em determinar o status T4 no câncer gástrico: a acurácia do método radiológico foi de 80%. Em outra revisão sistemática, Cardoso et al.⁴ mostraram que a acurácia da ultrassonografia endoscópica em avaliar os tumores gástricos T4 (79%) é bem semelhante à da tomografia computadorizada.

Até mesmo a avaliação intra-operatória é falha, o que eventualmente leva o cirurgião a uma ressecção multiorgânica quando na verdade a estrutura adjacente ao tumor não apresentava invasão real, mas sim uma reação desmoplásica. Algumas séries japonesas^5,6 demonstram que em até 55 % dos casos o que se tratava como invasão tumoral à laparotomia era, na verdade, reação desmoplásica confirmada pelo patologista. Particularmente, o desafio da avaliação da invasão tumoral é ainda maior quando lidamos com um tumor intimamente relacionado com o pâncreas. Piso et al.⁷ encontraram invasão pancreática em somente 39% dos pacientes submetidos à gastrectomia associada à pancreatectomia em monobloco.

A disseminação peritoneal pode ser avaliada pela laparoscopia estadiadora. Alguns estudos mostram que a laparoscopia promoveu mudança na estratégia terapêutica em 20 a 50% dos casos, poupando muitos pacientes de uma laparotomia desnecessária^8-10.

Em estudo retrospectivo envolvendo 65 pacientes submetidos à cirurgia radical, Carboni et al.¹¹ atingiram cirurgia R0 em 40 pacientes (61,5%). Destes, 80% apresentaram invasão de órgãos/estruturas adjacentes à avaliação anátomo-patológica (pT4b). Nos 25 pacientes restantes a cirurgia não foi radical: em 18 pacientes as margens cirúrgicas estavam microscopicamente acometidas (cirurgia R1) e nos outros sete pacientes a cirurgia foi R2 (margens macroscopicamente acometidas por tumor). Por outro lado, Xiao et al.¹² atingiram cirurgia R0 em 68,2% dos casos de sua série retrospectiva de 63 pacientes. Em somente 39,7% dos pacientes foi comprovada invasão tumoral de órgão adjacente pela análise anátomo-patológica.

Considerando a agressividade da cirurgia multiorgânica, surge a discussão do real benefício deste procedimento quando comparado às ressecções paliativas ou mesmo às cirurgias derivativas. Kim et al.¹³ avaliaram 132 pacientes submetidos à cirurgia por câncer gástrico T4. Neste estudo, houve uma comparação entre três subgrupos: cirurgia multiorgânica (grupo 1), gastrectomia isolada (grupo 2) e cirurgia sem ressecção, como gastrojejunostomia e quimioterapia intraperitoneal (grupo 3). O grupo 3 incluía um número consideravelmente maior de pacientes com tumor Borrmann IV, disseminação peritoneal e metástase à distância. Na análise multivariada, a radicalidade cirúrgica (R0 vs R1 vs R2) teve impacto em sobrevida a despeito da importante disparidade entre os grupos. Quando comparados os grupos 1 e 2, a sobrevida em cinco anos foi maior no grupo 1, com significância estatística. Em uma série retrospectiva de 169 pacientes submetidos à ressecção multiorgânica, Oñate-Ocaña et al.¹⁴ também encontraram sobrevidas diferentes quando comparados os pacientes submetidos à cirurgia R0 com aqueles que receberam cirurgia R1/R2.

Vários estudos na literatura procuraram avaliar a sobrevida após ressecção multivisceral no câncer gástrico de acordo com o órgão associado ressecado. Cheng et al.¹⁵ demonstraram uma sobrevida mediana maior nos pacientes com invasão hepática quando comparados à invasão de pâncreas, cólon e baço. Min et al.¹⁶ avaliaram 243 pacientes pT4b que foram submetidos à cirurgia R0. A sobrevida global em cinco anos foi de 36,8% e a sobrevida mediana foi de 26 meses. Nos pacientes com invasão pancreática, a sobrevida em cinco anos foi de 23,3%, enquanto nos pacientes sem invasão pancreática a sobrevida em cinco anos foi de 42,1%. Nos pacientes com invasão pancreática, não houve sobrevida em cinco anos quando a ressecção envolveu uma duodenopancreatectomia. Nos pacientes que receberam outro tipo de ressecção pancreática (pancreatectomia distal e ressecção em cunha), a sobrevida em cinco anos foi de 27,4%.

Em função da elevada morbidade da cirurgia multivisceral e da alta mortalidade encontrada em algumas séries, vários autores procuraram estratificar os principais fatores prognósticos no tratamento cirúrgico dos pacientes pT4b. Um importante estudo multicêntrico italiano¹⁷ avaliou 112 pacientes cT4b submetidos à ressecção multivisceral. Em 98 pacientes (87,5%) havia invasão de órgão adjacente (pT4b). A cirurgia RO foi obtida em 43 pacientes (38,4%), a cirurgia R1 foi obtida em 30 (26,8%) enquanto a cirurgia R2 foi realizada em 39 (34,5%). O status nodal também foi avaliado: 12 pacientes N0, 34 N1, 33 N2 e 33 N3. Após a cirurgia os pacientes receberam quimioterapia adjuvante. Não houve homogeneidade nos protocolos de adjuvância, sendo o esquema ECF (epirrubicina, cisplatina e fluorouracil) o mais utilizado. Em função disso, a quimioterapia adjuvante não foi levada em consideração na análise estatística. A sobrevida em um, três e cinco anos foi de 60,7%, 30,3% e 27,2%, respectivamente. A análise multivariada mostrou que o status da ressecção (RO vs R1 vs R2) e o status nodal (NO vs N1 vs N2 vs N3) são os principais fatores prognósticos na ressecção multivisceral. A sobrevida em cinco anos foi de 43,7% na cirurgia RO e de 31,4% na ressecção R1. Não houve sobrevida em cinco anos nos pacientes submetidos à cirurgia R2. Para os pacientes pN0, pN1, pN2 e pN3 a sobrevida foi de 53,3%, 40,4%, 26,5% e 0%, respectivamente. Quando comparados os pacientes NO e N+, houve importante impacto na sobrevida em cinco anos (pN0=53,3% vs pN+=21,5%; p=0,006). Em uma revisão sistemática da literatura onde foram incluídos 17 estudos com 1343 pacientes, Brar et al.¹⁸ também encontraram o status da ressecção e o status nodal como os principais fatores prognósticos na ressecção multiorgâncica por câncer gástrico avançado. Os autores ainda ponderam a morbimortalidade da ressecção multivisceral e a dificuldade na definição da invasão de órgãos adjacentes antes de indicar a cirurgia alargada.

Os trabalhos mais recentes procuraram estratificar os pacientes, de modo que fosse possível atingir o máximo de benefício com a ressecção multiorgânica. Min et al.¹⁶ excluem da ressecção multivisceral os pacientes com metástase linfonodal na cadeia para-aórtica e aqueles que necessitariam de duodenopancreatectomia associada. Há ainda correntes na literatura¹⁹ que sugerem o tratamento neoadjuvante, seja com quimioterapia, seja com quimioterapia + radioterapia, no intuito de promover downstaging dos tumores e avaliar a resposta biológica - em caso de progressão de doença, os pacientes seriam poupados de uma cirurgia extensa sem benefício terapêutico. As terapias neoadjuvantes (quimioterapia/radioterapia) e/ou adjuvantes (quimioterapia/radioterapia) quando associadas à ressecção multiorgânica no câncer gástrico localmente avançado também poderiam contribuir para melhores resultados oncológicos, notadamente com o aumento da sobrevida.

Faltam estudos prospectivos e randomizados voltados para pacientes com tumores T4b para que possamos definir melhor o papel das terapias (neo)adjuvantes. A hipertermoquimioterapia, associada à cirurgia multivisceral, é outra alternativa devido à alta probabilidade de disseminação peritoneal microscópica nos tumores T4b.

O tratamento curativo dos pacientes com câncer gástrico pT4b exige uma equipe multidisciplinar experiente, pois envolverá o time cirúrgico-anestésico, intensivistas, oncologista clínico e mesmo o radioterapêuta (estes dois últimos no cenário da neoadjuvância/adjuvância). De preferência, os pacientes devem ser encaminhados a centros de referência capacitados e habituados no tratamento do câncer gástrico. Na prática, a maioria dos pacientes será submetida ao tratamento paliativo, seja ele cirúrgico, clínico ou mesmo através de cuidados paliativos.

Considerando a literatura publicada até o momento na temática de câncer gástrico e ressecção multivisceral, podemos concluir que:

• - O câncer gástrico é um problema de saúde pública mundial.

• - Excetuando-se países como Japão e Coreia do Sul, onde há um efetivo programa de rastreamento de câncer gástrico, a doença é, na maioria das vezes, diagnosticada em estágios avançados.

• - Os tumores gástricos pT4b representam um desafio para a equipe terapêutica e, notadamente, para o time cirúrgico.

• - O correto estadiamento dos tumores pT4b ainda é limitado com os métodos radiológicos atuais.

• - Mesmo durante o ato cirúrgico, a distinção entre reação desmoplásica e real invasão de órgão adjacente ainda constitui um desafio para o cirurgião.

• - A cirurgia constitui o pilar central do tratamento do câncer gástrico. Nos tumores pT4b, a ressecção multiorgânica representa o tratamento cirúrgico radical com intuito curativo.

• - Os tumores pT4b com invasão da cabeça do pâncreas parecem ter pior prognóstico quando comparados com a invasão de outras estruturas adjacentes ao estômago.

• - Uma seleção judiciosa de pacientes é de suma importância para que se atinja baixa morbimortalidade na ressecção multivisceral para o câncer gástrico.

• - A cirurgia R0 e a ausência de metástase linfonodal (e eventualmente um status N1) são os principais fatores prognósticos na cirurgia multiorgânica para o câncer gástrico.

• - As terapias neoadjuvantes podem contribuir para a seleção de pacientes candidatos à ressecção multiorgânica. As terapias neoadjuvantes e/ou adjuvantes podem melhorar os resultados oncológicos quando associadas à ressecção multiorgânica no câncer gástrico.

• - A literatura voltada para os pacientes com tumores gástricos T4b é constituída essencialmente de estudos retrospectivos. Seria muito importante o desenvolvimento de estudos prospectivos randomizados para que se definisse o protocolo terapêutico ideal para esses pacientes.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov-Dec 2017