CARACTERIZAÇÃO DE COMPORTAMENTOS LINGÜÍSTICOS DE CRIANÇAS NASCIDAS PREMATURAS, AOS QUATRO ANOS DE IDADERESUMO
Objetivo: descrever o desempenho em comportamentos lingüísticos em crianças prematuras aos quatro anos de idade, e identificar quais de maior e menor ocorrência.
Método: foram selecionados protocolos de crianças nascidas prematuras, acompanhadas desde o nascimento, com avaliação de linguagem e sem alteração neurológica. Os comportamentos lingüísticos foram reordenados em Emissão, Recepção e Emissão/Recepção, e a amostra foi dividida em três grupos: Normal, Risco e Atraso.
Resultados: o grupo Normal obteve desempenho melhor que o grupo Risco, e o grupo Atraso obteve os piores desempenhos. Os comportamentos receptivos obtiveram maior porcentagem de acerto do que os comportamentos emissivos. A verbalização de ações (E3) foi o único comportamento, entre os comportamentos de Recepção, Emissão ou Recepção/Emissão, com diferença estatisticamente significante entre os grupos.
Conclusão: as crianças prematuras apresentam alterações no desenvolvimento da linguagem aos 4 anos de idade.
DESCRITORES:
Prematuro; Desenvolvimento Infantil; Pré-escolar; Transtornos da Linguagem; Linguagem Infantil
ABSTRACT
Purpose: to describe the performance in linguistic behaviors in four-year old premature children, and to identify which are of major and minor occurrence.
Methods: premature children’s protocols were selected, accompanied since birth, with language evaluation and without neurological alteration. The linguistic behaviors were reorganized in Emission, Reception and Emission / Reception, and the sample was divided in three groups: Normal, Risk and Delay.
Results: the Normal group reached better performance than the Risk group, and the Delay group reached the worse performance. The receptive behaviors obtained larger success percentage than the emissive behaviors. The occurrence of actions (E3) was the only behavior between Reception, Emission or Reception / Emission, with statistically significant difference among the groups.
Conclusion: premature children have alterations in the development of the language when they are four-year old.
KEYWORDS:
Infant; Premature; Child Development; Child; Preschool; Language Disorders; Child Language
INTRODUÇÃO
O interesse no desenvolvimento do recém-nascido prematuro vem crescendo nos últimos anos, suscitando a realização de vários estudos que têm apontado para um maior risco de desvios no processo de evolução destas crianças, sendo estas mais suscetíveis a doenças.
Alguns autores vêm enfatizando em seus estudos as conseqüências da prematuridade na qualidade do desenvolvimento infantil, assim como suas possíveis associações com deficiências sensoriais, problemas de crescimento e distúrbio de aprendizagem 1-8.
Sendo assim, alterações do desenvolvimento da linguagem estão entre os riscos que a prematuridade pode ocasionar. Estudos demonstram que crianças prematuras têm o início da verbalização mais tardio do que crianças nascidas a termo 9-10, e apontam também para a defasagem da extensão do vocabulário e da funcionalidade lingüística no início da verbalização 11-14.
Por apresentar atrasos nos períodos iniciais da linguagem verbal, estas crianças também apresentam riscos para o desenvolvimento do aprendizado escolar adequado, podendo persistir até a vida adulta 5,15.
Assim, a partir dos riscos que crianças prematuras apresentam no seu desenvolvimento de linguagem, podemos hipotetizar que mesmo após o início da verbalização, seu ritmo de evolução seja mais lento do que crianças nascidas a termo, podendo existir diferenças no desenvolvimento entre a linguagem receptiva e expressiva.
A identificação destas alterações, principalmente antes do período de escolarização, possibilita o tratamento e a minimização destas, facilitando o aprendizado escolar. ASegundo O´ Brien, Soliday e McCluskey-Fawcett (1995), a criança aos 4 anos de idade apresenta desenvolvimento intermediário entre os dois períodos que seriam mais importantes para acompanhá-la: o primeiro que seria até 3 anos de vida, que corresponde a aquisição de habilidades psicomotoras, da linguagem e do desenvolvimento das relações sociais; e o segundo em torno dos 6 a 7 anos, quando a criança está se preparando para enfrentar o desafio do aprendizado escolar 16.
Desta forma, partindo da importância do diagnóstico e intervenção precoce, foi elaborado este estudo para investigar a linguagem verbal receptiva e expressiva aos 4 anos de idade.
Assim, o objetivo do estudo é descrever o desempenho em comportamentos de emissão e recepção de linguagem de crianças nascidas prematuras aos quatro anos de idade e identificar quais são de maior e menor ocorrência dentre os recémnascidos prematuros.
MÉTODOS
Para a realização deste estudo foram analisados protocolos de crianças nascidas prematuras (CNPT), que realizavam acompanhamento desde o nascimento, na Casa do Prematuro da Unifesp/EPM, entre 1997 a 2001, avaliados pela mesma fonoaudióloga.
Foram selecionados protocolos de CNPT e com peso inferior a 2000 gramas ao nascimento, com variação de peso entre 615 gramas a 1965 gramas, com a média de 1459,75 gramas. A faixa etária de avaliação foi de quatro anos a quatro anos e onze meses, com média de idade de 48,4 meses. Nenhuma das crianças apresentoualteração neurológica.
Desta forma foram analisados 10 protocolos de CNPT do gênero feminino (50%), e 10 do gênero masculino (50%), organizados na Tabela 1.
Instrumento
Dos instrumentos utilizados na rotina de avaliação fonoaudiológica, na Casa do Prematuro da Unifesp/ EPM o escolhido para análise do desenvolvimento de Linguagem neste estudo destas crianças foi o TEPSI - Teste de Desenvolvimento Psicomotor, para a faixa etária de 2 a 5 anos proposto em por Haussler e Marchant (19912) 17 e traduzido para o português em 1999 18por Perissinoto, Isotani, e Pedromônico (1999).
O TEPSI tem por objetivo identificar possíveis alterações no desenvolvimento, através de 52 comportamentos divididos em três áreas: Coordenação, constituída por 16 comportamentos que avaliam a motricidade manual, respostas gráficas, coordenação viso-motora e manipulação de objetos em diversas situações; Linguagem, composta por 24 comportamentos que avaliam a expressão e a compreensão da linguagem oral e a capacidade de usar conceitos básicos, compreender e executar ordens; e Motricidade constituída por 12 comportamentos que avaliam o equilíbrio, o movimento e o controle de partes do corpo ou como um todo.
A soma de respostas corretas em cada comportamento constitui um total de pontos-brutos que são convertidos em pontos T de acordo com a idade cronológica da criança. Desta forma é possível classificar o desenvolvimento em: Normal (T maior ou igual a 40), Risco (T maior ou igual a 30) e Atraso (menor que 30), tanto para o teste total como para cada área avaliada17.
Neste estudo consideramos apenas os comportamentos de Linguagem Para caracterizar os a emissão e recepção nas CNPT.
Procedimentos
Primeiramente, consideramos a distribuição da amostra de acordo com a classificação geral do TEPSI, e em seguida consideramos somente o desempenho obtido dos sujeitos na área de Linguagem, sendo identificados três grupos: Normal, Risco e Atraso, tomados neste estudo como referência para análise.
Calculamos a porcentagem de acerto de cada comportamento de Linguagem, para cada grupo. Este cálculo foi realizado a partir da quantidade de respostas corretas que o comportamento obteve, em um determinado grupo, dividido pelo número de indivíduos deste mesmo grupo.
Por meio da porcentagem de acerto dos comportamentos para cada grupo, foi identificada a variação de freqüência dos comportamentos de cada grupo, diferenciando a respostas dos grupos para um mesmo comportamento.
Por fim, os comportamentos foram reordenados em três categorias: Recepção (11 itens) que envolviam questões receptivas da linguagem; Emissão (11 itens) envolvendo questões emissivas da linguagem; e de Recepção/Emissão (2 itens) que envolviam tanto questões de recepção como de emissão de linguagem (Tabela 2).
Desta forma foi obtido para cada grupo (Normal, Risco e Atraso) uma porcentagem de acerto em cada categoria de comportamento (Recepção, Emissão ou Recepção/Emissão). A partir desta divisão, foram verificadas diferenças entre o desempenho dos grupos.
Para análise estatística dos resultados, aplicamos testes não paramétricos, pelo tamanho da mostra fazendo uso do teste de Mann-Whitney para comparar o desempenho de cada grupo para cada tipo de comportamento. Adotamos o nível de significância de 5% (0,050), assinalados com asterisco ( * ), e os intervalos de confiança foram construídos com uma confiança estatística de 95%.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo pelo protocolo 1177/03.
RESULTADOS
A Tabela 3 mostra a divisão da amostra segundo sexo,e peso ao nascimento em cada grupo.
As Figuras a seguir mostram os resultados obtidos na comparação entre os grupos Normal, Risco e Atraso.
A Figura 1 mostra a distribuição da amostra de acordo com a classificação total do TEPSI e, a partir da observação desta figura, podemos verificar que 35% obtiveram classificação normal (7 indivíduos), 40% obtiveram classificação de risco (8 indivíduos) e 25% obtiveram classificação atraso (5 indivíduos).
Porém esta é uma classificação geral obtida com a aplicação do TEPSI, por isso, intencionamos, em seguida, verificar o desempenho das crianças e a distribuição dessa amostra na área de linguagem e isso pode ser observado a seguir na Figura 2.
Analisando a referida figura, verificamos que 40% das crianças obtiveram classificação Normal na área de linguagem do TEPSI (correspondente a 8 indivíduos), 45% Risco (9 indivíduos) e 15% Atraso (3 indivíduos). A partir desta classificação, formamos os grupos: Normal, Risco e Atraso.
Após reordenarmos os comportamentos de acordo com sua característica em Recepção, Emissão e Recepção/Emissão, verificamos o desempenho de cada grupo para cada categoria de comportamento de linguagem, podendo ser observado na Figura 3.
A Figura 3 mostra uma distribuição decrescente do desempenho dos grupos Normal, Risco e Atraso nos comportamentos de Recepção da Área de Linguagem do TEPSI. Foi possível analisar que os comportamentos que envolvem compreensão de preposições (R6), utilidade de objetos (R4) e reconhecimento de absurdos (R10) obtiveram uma maior porcentagem de respostas do que os comportamentos que envolvem reconhecimento de figuras geométricas (R9), de tempo (R11) e de tamanho (R3) nos três grupos. Não houve diferença estatisticamente significante em nenhum dos itens no que se refere a porcentagem de acertos obtidos pelos grupos.
A Figura 4 mostra uma distribuição decrescente do desempenho dos grupos Normal, Risco e Atraso nos comportamentos de Emissão da Área de Linguagem do TEPSI. Foi possível analisar que os comportamentos que envolvem verbalização do nome dos pais (E5), do próprio nome (E4) e descrição de cenas (E8) obtiveram maior porcentagem de respostas do que os comportamentos que envolviam o uso de plurais (E9) e nomeação de figuras geométricas (E7). O comportamento que envolvia a caracterização de objetos (E11) não obteve nenhuma resposta nos três grupos. Houve diferença estatisticamente significante somente no comportamento que corresponde a verbalização de ações E3 (p = 0,001*) sendo que o grupo Atraso obteve uma taxa de acerto muito inferior aos outros grupos. Isto demonstra que este comportamento diferencia os grupos Normal e Risco do Atraso.
A partir da observação da Figura 5, o comportamento de Recepção/Emissão que envolve identificação do gênero (R/E1) obteve 100% de acerto nos três grupos (Normal, Risco e Atraso). Não houve diferença estatisticamente significante em nenhum dos comportamentos.
Distribuição da porcentagem de acertos nos comportamentos de Recepção/Emissão, em cada grupo
DISCUSSÃO
Foi possível observar na Figura 1 que os prematuros apresentam problemas no desenvolvimento, pois mais da metade (65%) tiveram escores não normais no TEPSI Geral. Na linguagem isto também seevidencia observando a Figura 2, quando somente 45% da amostra foi considerada normal pelo TEPSI.
Aos quatro anos, a criança vive a segunda infância, também chamada de período pré-escolar. Nesta fase existe progresso na coordenação e no desenvolvimento muscular. Vale ressaltar que a capacidade de pensar, falar e lembrar também progride, tornando o uso da linguagem mais competente 19. É nesta fase que surgem frases com média de 4 palavras, uso de preposições 19, definição de objetos e cores 20.
A partir dos 3 anos de idade a etapa do desenvolvimento da função de linguagem receptiva chega ao estágio de que quando a criança é solicitada a apontar objetos em um quadro, ela é capaz de apontar corretamente para a maioria deles, enquanto isso suas habilidades fonológicas se desenvolveram para produzir aproximadamente 70% das consoantes corretamente 21. Já aos 4 anos, a criança compreende um comando relativamente complexo de dois níveis, enquanto que já domina cerca de 90% das consoantes. Isto quer dizer que antes dos 4 anos de idade, as habilidades de recepção estão mais desenvolvidas do que as habilidades de emissão no desenvolvimento normal infantil. Com o desenvolvimento normal das habilidades receptivas e emissivas, a criança dominará grande parte da língua materna em torno dos 6, 7 anos de idade, e assim poderá assimilar uma nova forma de linguagem, a leitura e escrita.
Além disso, como seria esperado, o desempenho em todos os tipos de comportamentos estudados, ou seja, recepção, emissão e recepção/emissão é gradativamente decrescente quando comparamos os grupos Normal, Risco e Atraso, isto é, as habilidades lingüísticas dos sujeitos do grupo Normal são mais desenvolvidas que as dos sujeitos do grupo Risco que, por sua vez, são maiores que as do grupo Atraso.
O comportamento de compreensão de preposição (R6) obteve 100% de ocorrência em todos os grupos, como pode ser verificado na Figura 3. De acordo com a literatura, as crianças começam a adquirir os primeiros conceitos de sintaxe aos 20 meses, e por volta dos 4 anos usam preposições como sobre, sob e atrás 19.
Os comportamentos de reconhecimento de utilidade de objetos (R4) e de absurdos (R10) obtiveram 100% de ocorrência nos grupos Normal e Risco, porém estes comportamentos foram observados em apenas 66,67% das crianças do grupo Atraso. O processo de formação da atividade representativa indica relações entre o desenvolvimento do brinquedo simbólico e a aquisição da linguagem, além de procurar mostrar as ligações entre condutas simbólicas e a evolução geral da inteligência 22. Antes de atingir o estágio do simbolismo na brincadeira, existem condutas que embora não tivessem um caráter evidentemente simbólico não se limitava mais às características dos esquemas ou ações sensório-motoras, consideradas de transição ou pré-simbólicas que se iniciam no segundo ano de vida, que dizem respeito ao uso convencional dos objetos, esquemas simbólicos referentes a ações do cotidiano da criança como refeições, sono e banho, e aplicações das ações em outros, ou seja, a criança começa a se dirigir ao outro. Estas condutas são fortemente influenciadas pela interação adulto-criança, evidenciando no grupo Atraso alteração no desenvolvimento do estágio pré-simbólico.
Os comportamentos de recepção R8 e R9, que se referem a cores e formas geométricas, aparecem em 62,50% e 37,50%, respectivamente, nos sujeitos do grupo Normal. Entretanto, esses comportamentos não são observados no grupo Atraso e apenas 11,11% dos sujeitos do grupo Risco apresentaram o comportamento R8, não sendo observado também neste grupo o comportamento R9. As crianças com 4 anos de idade podem classificar os objetos por dois critérios, como cor e forma, assim como pessoas e eventos, sendo um indicativo que os prematuros tem mais dificuldade em assimilar conceitos de figuras geométricas do que cores19.
Os comportamentos de reconhecimento de grande e pequeno (R1), discriminação de pesado e leve (R5), raciocínio por oposição (R7) e reconhecimento temporal (R11) também apresentam um índice de aparecimento bastante inferior no grupo Atraso. O comportamento R1 aparece em 87,50% dos sujeitos do grupo Normal, 88,89% do grupo Risco e 66,67% do grupo Atraso, o comportamento R5 aparece em 87,50% dos sujeitos do grupo Normal, 100% do grupo Risco e 66,67% do grupo Atraso, o comportamento R7 pode ser observado em 87,50% do grupo Normal, 100% do grupo Risco e 66,67% do grupo Atraso e o comportamento R11 aparece em 25% do grupo Normal e 22,22% do grupo Risco, mas não aparece no grupo Atraso. Todos esses comportamentos se referem a conceitos de oposição. A emergência do senso de identidade, entre os 19 e 30 meses a criança começa adquirir uma auto-descrição e auto-avaliação, com a aplicação de termos como “grande e pequeno”, “liso e crespo”19. Acrescenta-se a este fato que a criança começa a compreender o conceito de número, podendo dizer que algo é mais alto do que outro.
Os comportamentos de Emissão que obtiveram maiores índices de acerto foram aqueles que envolviam a verbalização do nome dos pais (E5) e verbalização do próprio nome e sobrenome (E4), conforme a Figura 4. Os dois comportamentos tiveram 100% de acerto no grupo Normal, enquanto que no grupo Risco a porcentagem de acerto do comportamento E5 foi de 88,89% e E4 foi de 77,78%. No grupo Atraso a porcentagem de acerto dos comportamentos E5 e E4 foi de 66,67% e E4 foi de 66,67%. Em torno dos 30 meses os bebês se tornam crianças, com a emergência do senso de identidade, desenvolvimento da autonomia e internalização de padrões comportamentais, que estão intimamente ligados a influêencia dos adultos que rodeiam as crianças, pois quanto maior for a exposição das crianças ao seu nome e nome dos pais, maior será a assimilação19.
O comportamento de descrição de cenas (E8) obteve 100% de acerto no grupo Normal, 66,67% no grupo Risco e 33,33% no grupo Atraso. O comportamento de nomeação de objetos comuns (E2) obteve 87,50% de acerto no grupo Normal, 77,78% no grupo Risco e 66,67% no grupo Atraso. O comportamento de verbalização de ações (E3), teve ocorrência de acerto apenas no grupo Normal (87,50%) e no grupo Risco (88,89%) e o grupo Atraso não obteve acerto. Apesar de crianças apontarem figuras com alto índice de acerto, o mesmo índice desempenho não deve ser esperado para a nomeação dos mesmos, pois deve-se entender que no funcionamento da linguagem a compreensão do conhecimento cognitivo excede a capacidade de expressão verbal deste mesmo conhecimento. Sendo assim, o mesmo pensamento deve ser válido para a descrição de cenas e verbalização de ações 21 .
Assim como nos comportamentos de Recepção, os comportamentos E6 e E7, que envolve a nomeação de cores e formas geométricas, tem a porcentagem de acerto de 62,50% e 37,50% respectivamente para o grupo Normal; para o grupo Risco apenas o E6 tem porcentagem de acerto com 22,22% e não obteve respostas no grupo Atraso.
O comportamento do uso de plurais (E9) obteve 37,50% de acerto no grupo Normal, 11,11% com o grupo Risco e 66,67% de acerto no grupo Atraso. CSegundo Papalia e Olds (2000), crianças com cerca de 20 a 30 meses começam a adquirir regras de sintaxe, como o uso de plurais 19.
Nenhum grupo obteve acerto com o comportamento de caracterização de objetos (E11). Este comportamento envolve a definição de objetos por atributos perceptuais, e é no período da segunda infância que se inicia o uso de adjetivos e metáforas, ainda que seja rudimentar 19. A dificuldade de atribuição de características aos objetos pode estar envolvida com o fato da criança ser egocêntrica, que Piaget e classificada como limitações do pensamento de crianças pré-operacionais 23.
O comportamento de Recepção/Emissão que envolve a identificação do próprio sexo obteve 100% de resposta, conforme a Figura 5. Na literatura, existem algumas perspectivas sobre a identificação sexual, processo que se inicia aos dois anos de idade, e se consolida aos quatro anos. Dentre essas teorias podemos citar a teoria psicanalítica 24, cuja identificação de gênero ocorre quando a criança se identifica com o genitor do mesmo sexo, e a teoria do esquema sexual 25 , que afirma que a criança organiza as informações sobre o que é apropriado para a menina ou menino com base no que a cultura em que está inserida dita19.
Já para o comportamento que envolve a resolução de problemas a diversas situações, apresentou as seguintes respostas o grupo Normal com 100% de acertos, grupo Risco com 88,89% de acerto e o grupo Atraso com 33,33% de acerto. A abordagem cognitiva de aquisição de linguagem refere que à medida que a criança vivencia experiências, vai armazenando-as de uma forma lingüisticamente abstrata 21. Isto significa a formação de noções cognitivas da criança sobre pessoas, ambiente e eventos.
CONCLUSÃO
Com base no objetivo delimitado neste estudo, podemos concluirque:
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Crianças nascidas pré-termoapresentam alterações no desenvolvimento da linguagem aos 4 anos de idade;
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Os comportamentos de Recepção de maior ocorrência no três grupos foram: compreensão de preposições (R6), utilidade de objetos (R4) e reconhecimento de absurdos (R10). Os de menor ocorrência foram: reconhecimento de figuras geométricas (R9), de tempo (R11) e de tamanho (R3);
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Os comportamentos de Emissão de maior ocorrência nos três grupos foram: verbalização do nome dos pais (E5), do próprio nome (E4) e descrição de cenas (E8). Os de menor ocorrência: nomeação de cores (E6), uso de plurais (E9) e nomeação de figuras geométricas (E7);
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O comportamento de Emissão/Recepção R/E1 (identificação do sexo) foi respondido por todos, nos 3 grupos;
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O comportamento de Emissão E11 (caracterização de objetos) não foi respondido em nenhum dos 3 grupos;
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Os comportamentos R4 (reconhece utilidade de objetos) e R10 (reconhece absurdos) tem maior ocorrência de respostas no grupo Normal e de Risco do que no grupo Atraso;
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Os comportamentos E5 (conhece o nome dos pais), E4 (verbaliza seu nome e sobrenome), E8 (descrição de cenas) e E6 (nomeação de cores) tem maior ocorrência de respostas no grupo Normal e de Risco do que no grupo Atraso;
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O comportamento R/E2 (dá respostas coerentes a situações) tem maior ocorrência de resposta no grupo Normal e de Risco do que no grupo Atraso;
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A verbalização de ações (E3) foi o único comportamento, entre os comportamentos de Recepção, Emissão ou Recepção/Emissão, com diferença estatisticamente significante entre os grupos.
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Teste Mann Whitney - * p = 0,001
