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Treinamento por simulação de cuidadores na alta hospitalar do paciente com doenças crônicas: revisão integrativa

RESUMO

Objetivo:

identificar evidências acerca do uso e dos efeitos da simulação clínica para o preparo de cuidadores na desospitalização de pacientes em condições crônicas.

Métodos:

revisão integrativa, realizada por pares, nas bases Scopus, PubMed, Web of Science, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, ScienceDirect e Biblioteca Virtual de Saúde, no período de julho a setembro de 2022.

Resultados:

foram identificados 3.218 estudos, com amostra final composta por quatro artigos nacionais e dois internacionais. O uso da simulação como tecnologia educacional contribuiu para o preparo de cuidadores nos cuidados domiciliares. Na maioria dos estudos, o uso da simulação clínica contou com a utilização de outras estratégias para complemento da formação: aula expositiva dialogada, roda de conversa e recursos audiovisuais.

Considerações finais:

a simulação se mostrou eficiente para o treinamento dos cuidadores, com participação ativa de familiares e enfermeiros nas ações de educação em saúde.

Descritores:
Treinamento por Simulação; Cuidadores; Alta do paciente; Doenças Crônicas; Enfermagem

ABSTRACT

Objective:

to identify evidence about the use and effects of clinical simulation for preparing caregivers for discharging patients with chronic conditions.

Methods:

an integrative peer review in the Scopus, PubMed, Web of Science, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, ScienceDirect and Virtual Health Library databases, from July to September 2022.

Results:

3,218 studies were identified, with a final sample consisting of four national and two international articles. Using simulation as an educational technology contributed to caregiver preparation in home care. In most studies, using clinical simulation included using other strategies to complement training: expository dialogued class, conversation circle and audiovisual resources.

Final considerations:

simulation proved to be efficient for training caregivers, with the active participation of family members and nurses in health education actions.

Descriptors:
Simulation Training; Caregivers; Patient Discharge; Chronic Disease; Nursing

RESUMEN

Objetivo:

identificar evidencia sobre el uso y efectos de la simulación clínica para la preparación de cuidadores en la deshospitalización de pacientes con enfermedades crónicas.

Métodos:

revisión integradora por pares en Scopus, PubMed, Web of Science, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, ScienceDirect y Virtual Health Library, de julio a septiembre de 2022.

Resultados:

se identificaron 3.218 estudios, con una muestra final compuesta por cuatro artículos nacionales y dos internacionales. El uso de la simulación como tecnología educativa contribuyó a la preparación de los cuidadores en el cuidado domiciliario. En la mayoría de los estudios, el uso de la simulación clínica incluyó el uso de otras estrategias para complementar la formación: clase expositiva dialogada, círculo de conversación y recursos audiovisuales.

Consideraciones finales:

la simulación demostró ser eficiente para la formación de cuidadores, con la participación activa de familiares y enfermeros en acciones de educación en salud.

Descriptores:
Entrenamiento Simulado; Cuidadores; Alta del Paciente; Enfermedad Crónica; Enfermería

INTRODUÇÃO

As doenças crônicas não transmissíveis afetam as populações de todo o mundo, mas sua prevalência é maior em países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, tornando-se a principal causa de morbimortalidade em todas as faixas etárias. Os desafios enfrentados pelos pacientes com doenças crônicas incluem a necessidade de alcançar: alívio e manejo de sinais e sintomas; ajuste psicológico; acomodação física e da incapacidade resultante; prevenção e manejo de crises e complicações; manejo da funcionalidade familiar; estabelecimento de redes de apoio e recursos que possam aumentar a qualidade de vida, entre outros(11 Malta DC, Gomes CS, Barros MBA, Lima MG, Almeida WS, Sá ACMGN, et al. Noncommunicable diseases and changes in lifestyles during the COVID-19 pandemic in Brazil. Rev Bras Epidemiol. 2021;24:e220009. https://doi.org/10.1590/1980-549720210009
https://doi.org/10.1590/1980-54972021000...
-22 Ferreira AMD, Oliveira JLC, Camillo NRS, Reis GAX, Évora YDM, Matsuda LM. Perceptions of nursing professionals about the use of patient safety computerization. Rev Gaúcha Enferm. 2019;40(spe.):e20180140. https://doi.org/10.1590/1983-1447.2019.20180140
https://doi.org/10.1590/1983-1447.2019.2...
).

Diante desses desafios, a busca contínua dos serviços de saúde para alcançar um cuidado seguro exige dos envolvidos no processo, ou seja, profissionais, pacientes, familiares e seus cuidadores, um olhar integral e colaborativo no planejamento e na execução desse cuidado. O Plano de Ação Global para a Segurança do Paciente (2021-2030), em seus princípios norteadores, enfatiza a importância do envolvimento da equipe de saúde no cuidado ao paciente, especialmente na transição do cuidado das instituições hospitalares para o cuidado domiciliar durante a desospitalização(33 World Health Organization (WHO). Global patient safety action plan 2021-2030: towards eliminating avoidable harm in health care [Internet]. Geneva: WHO; 2021 [cited 2022 Jan 5]. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/9789240032705
https://www.who.int/publications/i/item/...
).

A desospitalização ocorre quando o paciente, ainda hospitalizado, possui uma satisfatória estabilidade clínica de seu estado de saúde, mas necessitará de complementação do tratamento no domicílio, o que pode incluir o acompanhamento profissional, o uso de equipamentos que dão suporte à vida e a atenção de um cuidador(44 Silva DL, Souza JLB, Lima IS. Desospitalização: esse é o caminho? pesquisa realizada no pronto-socorro Clóvis Sarinho. Rev Cient Multi Núcleo do Conhecimento [Internet]. 2017 [cited 2022 Jan 15];1(2):474-500. Available from: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/ciencias-sociais/desospitalizacao.
https://www.nucleodoconhecimento.com.br/...
). Nesse sentido, considera-se importante que o cuidador informal seja preparado ainda em ambiente hospitalar, a fim de que se sinta mais seguro, confiante e capaz de exercer o cuidado no domicílio. Evidências produzidas em estudo quase-experimental denotam que o preparo do cuidador no hospital, por meio de orientações e treinamentos, aliado ao acompanhamento pós-alta, incrementa as competências desse cuidador e reduz as chances de ações inadequadas no domicílio(55 Rodrigues TFCS, Cardoso LCB, Rêgo AS, Silva ES, Elias MFAL, Radovanovic CAT. Educational intervention to increase the skill of informal caregivers: a quasi-experimental pilot study. Texto Contexto Enferm. 2021;30:e20200152. https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-2020-0152
https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-20...
). Para atender à Política da Segurança do Paciente no processo de desospitalização, vem se destacando uma estratégia de ensino e aprendizagem denominada “simulação clínica em saúde”. Ela é definida como uma estratégia educacional que expõe os participantes a cenários hipotéticos que imitam a realidade da prática clínica(66 Kaneko RMU, Lopes MHBM. Realistic health care simulation scenario: what is relevant for its design? Rev Esc Enferm USP. 2019;53:e03453. https://doi.org/10.1590/S1980-220X2018015703453
https://doi.org/10.1590/S1980-220X201801...
). A prática da simulação clínica é comum para estudantes, durante a formação acadêmica, e também para os profissionais de saúde, no aprendizado e no aperfeiçoamento da assistência à saúde, sendo uma tecnologia aprimorada nos últimos tempos ao ensino e à aprendizagem em diversas áreas(77 Teles MG, Mendes-Castillo A, Oliveira-Kumakura AS, Silva, JLG. Clinical simulation in teaching Pediatric Nursing: students’ perception. Rev Bras Enferm. 2020;73(2):e20180720. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0720
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0...
). Contudo, ainda se mostra uma prática pouco comum nas intervenções de preparo de cuidadores na desospitalização.

Para que essa estratégia funcione, suas fases, chamadas de preparação, participação e debriefing, devem ser conceituadas e compreendidas. A fase de preparação é dividida em duas etapas: uma pré-simulação, que abrange a preparação do participante para os tópicos apresentados na simulação clínica, por meio da entrega de materiais didáticos e treinamento de habilidades; e um pré-briefing/briefing, configurado por interação entre o facilitador e o participante, imediatamente no campo, com cenários, objetivos e papéis de aprendizagem claros(88 Nascimento JSG, Nascimento KG, Regino DSG, Alves MG, Oliveira JLG, Dalri MCB. Clinical simulation: construction and validation of a script for Basic Life Support in adults. Rev Enferm UFSM. 2021;11:e44. https://doi.org/10.5902/2179769254578
https://doi.org/10.5902/2179769254578...
).

A fase de participação envolve a realização do cenário proposto, enquanto o debriefing apresenta um processo de discussão/reflexão que ocorre durante ou após o cenário, possibilitando o aprimoramento de competências e habilidades. A simulação clínica planejada e executada em três etapas possibilita o processo de ensino e aprendizagem de temas complexos(88 Nascimento JSG, Nascimento KG, Regino DSG, Alves MG, Oliveira JLG, Dalri MCB. Clinical simulation: construction and validation of a script for Basic Life Support in adults. Rev Enferm UFSM. 2021;11:e44. https://doi.org/10.5902/2179769254578
https://doi.org/10.5902/2179769254578...
).

A simulação clínica centrada no paciente e na família apresenta muitos desafios para a educação acadêmica e profissional. Os desafios financeiros, estruturais e organizacionais na proposta de simulação clínica voltada para a educação do cuidado domiciliar incluem, além do nível de alfabetização dos cuidadores, seus sentimentos, estados emocionais e afetivos, que influenciam no aprendizado(99 Graham RJ, Amar-Dolan LR, Roussin CJ, Weinstock PH. Bridging the stressful gap between icu and home: medical simulation for pediatric patients and their families. Pediatr Crit Care Med. 2019;20(4):e221-e224. https://doi.org/10.1097/PCC.0000000000001869
https://doi.org/10.1097/PCC.000000000000...
).

Este estudo foi desenvolvido por se entender que a simulação clínica pode ser desenvolvida também com os cuidadores, com vistas a produzir cuidado seguro no domicílio, e por se verificar que a referida metodologia de ensino e aprendizagem pouco aparece entre as intervenções desenvolvidas com os cuidadores no processo de desospitalização.

OBJETIVO

Identificar evidências acerca do uso e dos efeitos da simulação clínica para o preparo de cuidadores na desospitalização de pacientes em condições crônicas.

MÉTODOS

Aspectos éticos

Segundo a Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde, por se tratar de um estudo de revisão, dispensa-se a apreciação por Comitê de Ética.

Desenho do estudo

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, que contou com as seguintes etapas: elaboração da questão norteadora; estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão; busca ou amostragem na literatura; coleta de dados; categorização dos estudos; análise crítica dos estudos incluídos; discussão dos resultados; e apresentação da revisão integrativa(1010 Souza MT, Silva MD, Carvalho R. Integrative review: what is it? how to do it? Einstein. 2010;8(1):102-6. https://doi.org/10.1590/S1679-45082010RW1134
https://doi.org/10.1590/S1679-45082010RW...
-1111 Teixeira E, Medeiros HP, Nascimento MHM, Silva BAC, Rodrigues C. Integrative literature review step-by-step & convergences with other methods of review. Rev Enferm UFPI. 2013;2(5):3-7. https://doi.org/10.26694/reufpi.v2i5.1457
https://doi.org/10.26694/reufpi.v2i5.145...
).

Estabeleceu-se como tema “simulação clínica no preparo para a desospitalização”. A partir daí, procedeu-se à definição do objeto do estudo, especificando-se o interesse sobre o preparo dos cuidadores de pessoas em condições crônicas e, consequentemente, elaborando-se a questão norteadora: como a simulação clínica é utilizada e quais seus efeitos no preparo de cuidadores de pacientes em condições crônicas no processo de desospitalização? Utilizou-se o acrônimo PVO, a partir do qual se realizaram as seguintes atribuições: P (população): cuidadores de pacientes com doenças crônicas; V (variável): simulação clínica; e O (outcome/desfecho): desospitalização.

Período e local do estudo

A busca das produções nas bases de dados ocorreu em julho de 2022. Dois pesquisadores independentes buscaram os estudos, de forma pareada. Destaca-se que as estratégias de busca foram definidas após o mapeamento dos termos e dos sinônimos pesquisados no Medical Subject Headings (MeSH) e nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS). Os termos, em português e inglês, foram combinados de diferentes formas, com o uso dos operadores booleanos “OR” e “AND”. Para a testagem com a estratégia de maior abrangência, foi realizada ainda uma busca das palavras mais utilizadas nos títulos e nos descritores/palavras-chave de pesquisas já publicadas acerca da temática. Para busca nas bases, foram utilizados os descritores indexados e suas respectivas sinonímias no MeSH (Quadro 1).

Quadro 1
Descritores indexados e suas respectivas sinonímias no Medical Subject Headings, 2022

Vale ressaltar que as sinonímias foram utilizadas com a finalidade de identificar o maior número possível de publicações relacionadas ao objeto em estudo. Os cruzamentos nas bases de dados ocorreram com o uso do operador AND, a saber: cruzamento 1: “Caregivers AND Chronic disease AND Simulation Training AND Transitional Care”; cruzamento 2: “Caregivers AND Simulation Training AND Transitional Care”; cruzamento 3: “Simulation Training AND Transitional Care”. As estratégias de sensibilidade utilizadas estão apresentadas no Quadro 1. Devido a especificidades e para a exequibilidade da revisão, foram utilizadas estratégias diferentes para cada base.

Esta revisão foi realizada nas seguintes bases de dados indexadas: Scopus; National Library of Medicine (PubMed); Web of Science; ScienceDirect; Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL); e no portal da Biblioteca Virtual em saúde (BVS). A análise do material coletado foi realizada no mês de setembro de 2022.

População e amostra

Encontraram-se 3.218 estudos nas fontes de dados selecionadas. Após a remoção dos materiais pagos e exclusão com base na leitura inicial dos títulos, resumos e remoção das duplicatas, selecionaram-se seis estudos para compor os resultados.

Critérios de inclusão e exclusão

Definiram-se os critérios de inclusão e exclusão, sendo incluídos artigos completos disponíveis na íntegra, online e gratuitos que respondessem à questão norteadora, além de estudos em qualquer idioma e sem recorte temporal. Foram excluídos editoriais, cartas ao editor, resumos, opinião de especialistas, outras revisões, correspondências, resenhas, capítulos de livros, monografias, teses e dissertações, além de produções duplicadas.

Protocolo do estudo

Todas as bases foram acessadas via Comunidade Acadêmica Federada (CAFe), no Portal de Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES). Após a busca dos estudos nas bases de dados, as produções foram exportadas para o gerenciador de referências Zotero 5.0, em que foram realizadas as exclusões das duplicatas. A seleção e a análise dos estudos foram realizadas por dois pesquisadores, mestrandos do curso de pós-graduação em enfermagem do Instituto Integrado de Saúde da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, integrantes de grupos de pesquisa vinculados ao referido programa. Quando houve divergências, foi contatado um terceiro revisor, professor e líder do grupo de pesquisa, minimizando vieses quanto a erros de seleção e de interpretação.

Análise dos resultados

Após a definição e a extração das informações dos artigos, foi elaborado um quadro no Microsoft Excel 2013, contendo identificação do estudo, referência, objetivo, abordagem metodológica, tipo de simulação e simuladores utilizados, fator de impacto do periódico em que foi publicado o artigo, níveis de evidências e principais resultados.

Para a apreciação crítica dos estudos incluídos na revisão, que compreendeu a classificação hierárquica quanto ao nível de evidência, foi considerada a questão de pesquisa do estudo primário. Para essa avaliação, foram propostos três tipos de questões e os níveis de evidência correspondentes a eles, a saber: 1: tratamento ou intervenção (sete níveis de evidência); 2: prognóstico ou etiologia (cinco níveis de evidência); e 3: significado ou experiência (cinco níveis de evidência)(1212 Fineout-Overholt E, Stillwell SB. Asking compelling, clinical questions. In: Melnyk BM, Fineout-Overholt E. Evidence-based practice in nursing & healthcare: a guide to best practice. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2011, p. 25-39.).

No corpus da presente revisão, foi utilizada a classificação de evidências de estudos com a questão clínica direcionada para tratamento ou intervenção na área da saúde, conforme a seguinte hierarquia: N1: revisão sistemática ou metanálise de ensaios clínicos randomizados e controlados; N2: ensaios clínicos randomizados controlados; N3: ensaios clínicos sem randomização; N4: coorte e caso-controle; N5: revisão sistemática de estudos descritivos e qualitativos; N6: estudo descritivo ou qualitativo; N7: opinião de especialistas(1212 Fineout-Overholt E, Stillwell SB. Asking compelling, clinical questions. In: Melnyk BM, Fineout-Overholt E. Evidence-based practice in nursing & healthcare: a guide to best practice. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2011, p. 25-39.).

Acrescenta-se que as informações analisadas nas pesquisas primárias incluídas no presente estudo foram apresentadas sem alteração, conforme a produção original. Apenas foram traduzidas para o português quando o artigo estava em espanhol ou em inglês.

RESULTADOS

Compõem a amostra deste estudo de revisão seis artigos. A Figura 1 apresenta o fluxograma do percurso de seleção dos artigos.

Figura 1
Fluxograma de identificação, seleção e inclusão dos estudos, elaborado a partir da recomendação Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA), 2022

A seguir, será descrita a caracterização dos estudos selecionados. Ao analisar o período das publicações, conforme distribuição trienal, de 2012 a 2014, foi publicado um artigo; de 2018 a 2020, quatro artigos; e em 2022, um artigo. Em relação à procedência dos estudos, quatro foram produzidos no Brasil, e dois, nos Estados Unidos. No que se refere à abordagem metodológica, foram encontrados dois estudos de abordagem qualitativa e quatro estudos de abordagem quantitativa. No que concerne ao nível de evidência dos estudos, dois eram de nível VI, e quatro, de nível IV.

No Quadro 2, é apresentada a numeração conforme referência, autores(as), ano de publicação, formação dos(as) autores(as), título do artigo, nome do periódico, procedência do estudo, fator de impacto e nível de evidência.

Quadro 2
Caracterização dos artigos quanto a autores(as), ano de publicação, formação dos(as) autores(as), título do artigo, nome do periódico, país de publicação, fator de impacto e nível de evidência, 2022

Quanto ao formato, as simulações foram predominantemente desenvolvidas em formato de treinamento de habilidades. O A1 utilizou o treinamento de baixa e média fidelidade; os A2, A3 e A5 utilizaram o de baixa fidelidade; e o A4 utilizou o treinamento de alta fidelidade para o preparo de cuidadores familiares. No Quadro 3, são apresentados os objetivos, o método, os participantes, os tipos de simulação e de simuladores, os principais resultados e as limitações dos estudos.

Quadro 3
Caracterização dos artigos quanto a objetivo, método, participantes, tipo de simulação e simulador das produções incluídas na presente revisão, 2022

Quanto aos objetivos dos estudos, um foi desenvolvido para o treino de raciocínio clínico, e cinco, para o treino de habilidades. Os achados indicam efeitos positivos referentes ao uso da simulação como estratégia de ensino, em que se destacam a melhora do desempenho do cuidador treinado em ambiente simulado, o aperfeiçoamento de habilidades técnicas, além do desenvolvimento de competências exigidas para os cuidados dos pacientes.

Com relação à população, três estudos abordaram a simulação no preparo para o cuidado com crianças(1414 Silva APM, Pina JC, Rocha PK, Anders JC, Souza AIJD, Okido ACC. Training of caregivers of children with special healthcare needs: simulation contributions. Texto Contexto Enferm. 2020;29:e20180448. https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-2018-0448
https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-20...
,1616 Stanley TA, Battles M, Bezruczko N, Latty C. Efficacy of simulation for caregivers of children with a tracheostomy. Clin Simul Nurs. 2019;31:9-16. https://doi.org/10.1016/j.ecns.2019.03.005
https://doi.org/10.1016/j.ecns.2019.03.0...
-1717 Thrasher J, Baker J, Ventre KM, Martin SE, Dawson J, Cox R, et al. Hospital to home: a quality improvement initiative to implement high-fidelity simulation training for caregivers of children requiring long-term mechanical ventilation. J Pediatr Nurs. 2018;38:114-21. https://doi.org/10.1016/j.pedn.2017.08.028
https://doi.org/10.1016/j.pedn.2017.08.0...
), um, com recém-nascidos(1515 Santos AST, Góes FGB, Ledo BC, Silva LF, Bastos MPC, Silva MA. Educational technology on home care with low-risk newborns. Rev Enferm UERJ. 2020;28:e44488. https://doi.org/10.12957/reuerj.2020.44488
https://doi.org/10.12957/reuerj.2020.444...
), um, com mulheres mastectomizadas(1818 Esteves MT, Domenico EBL, Petito EL, Gutiérrez MGRD. Educational intervention for self-management of continuous drainage in the postoperative period of mastectomy. Rev Gaúcha Enferm. 2013;34(4):75-83. https://doi.org/10.1590/s1983-14472013000400010
https://doi.org/10.1590/s1983-1447201300...
), e um, com cuidadores informais de pessoas dependentes(1313 Silva M, Charlo PB, Zulin A, Santos FGT, Jaques AE, Haddad MCFL, et al. Construction and validation of clinical scenarios for training informal caregivers of dependent persons. Rev Bras Enferm. 2022;75(5):e20220140. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2022-0140
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2022-0...
).

A simulação através do treinamento de habilidades foi utilizada, principalmente, para a capacitação e a educação em saúde direcionada a cuidadores familiares de crianças com necessidades especiais em uso de traqueostomia, em uso de ventilação mecânica de longo prazo, no processo de alta da maternidade para o domicílio e, por fim, no automonitoramento do sistema de drenagem contínua. Ela foi desenvolvida mediante materiais audiovisuais, curso de capacitação no centro de simulação e roda de conversas, além de aula expositiva dialogada. A caracterização dos artigos incluídos na presente revisão integrativa está representada nos Quadros 3 e 4.

Quadro 4
Caracterização dos artigos quanto aos principais resultados e às limitações das produções incluídas na presente revisão, 2022

DISCUSSÃO

Esta revisão buscou identificar evidências acerca do uso e dos efeitos da prática clínica simulada com cuidadores de pacientes em condições crônicas de saúde como estratégia de capacitação no preparo para a desospitalização dos pacientes. As evidências encontradas refletem que o uso da simulação como estratégia de ensino e capacitação tem sido de relevância internacional e nacional(1919 Janicas RCSV, Narchi NZ. Evaluation of nursing students’ learning using realistic scenarios with and without debriefing. Rev Latino-Am Enfermagem. 2019;27:e3187. https://doi.org/10.1590/1518-8345.2936.3187
https://doi.org/10.1590/1518-8345.2936.3...
), permitindo que os cuidadores tenham contato com contextos reais simulados no cuidado para alta domiciliar, o que oferece segurança para os cuidadores, de forma que sejam capazes de desenvolver não somente habilidades técnicas, mas também raciocínio clínico em situações de emergência que possam provocar prejuízos ao paciente real em âmbito tanto hospitalar quanto domiciliar. Com isso, a simulação se mostrou uma ferramenta de aprendizagem significativa(1414 Silva APM, Pina JC, Rocha PK, Anders JC, Souza AIJD, Okido ACC. Training of caregivers of children with special healthcare needs: simulation contributions. Texto Contexto Enferm. 2020;29:e20180448. https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-2018-0448
https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-20...
-1515 Santos AST, Góes FGB, Ledo BC, Silva LF, Bastos MPC, Silva MA. Educational technology on home care with low-risk newborns. Rev Enferm UERJ. 2020;28:e44488. https://doi.org/10.12957/reuerj.2020.44488
https://doi.org/10.12957/reuerj.2020.444...
) no preparo dos cuidadores para agir em condições críticas.

No A1, o paciente simulado foi utilizado para a capacitação dos cuidadores através da abordagem de vídeos educativos. Além disso, a maioria dos artigos que abordou a simulação como técnica de treinamento (A2, A3, A4 e A5) na preparação do cuidador foi publicada nos últimos 5 anos, e apenas um artigo (A6) contemplado na revisão foi publicado há um tempo maior que esse período. Isso demonstra a relevância da discussão na atualidade.

Os artigos incluídos nesta revisão integrativa ressaltaram a importância da realização de ações educativas durante a hospitalização como estratégia para capacitar a família e o cuidador, para os cuidados a serem realizados no domicílio após a alta hospitalar.

Sendo assim, a simulação pode ser vista como uma estratégia que proporciona a oportunidade de prestar uma assistência segura e controlada a uma prática similar à que se realizará no domicílio, promovendo, dessa forma, uma assistência segura ao paciente(2020 Ferreira RPN, Guedes HM, Oliveira DWD, Miranda JL. Realistic simulation as a method of teaching in the learning of the health field students. Rev Enferm Cent O Min. 2018;8:e2508. https://doi.org/10.19175/recom.v8i0.2508
https://doi.org/10.19175/recom.v8i0.2508...
-2121 Costa RRO, Medeiros SM, Martins JCA, Coutinho VRD. Simulation in training nurses: reflections and justifications based on bioethics and human rights approaches. Acta Bioeth. 2018;24(1):31-8. https://doi.org/10.4067/S1726%2D569X2018000100031
https://doi.org/10.4067/S1726%2D569X2018...
). Assim, faz-se necessário que os cuidadores sejam orientados e capacitados, de maneira mais fidedigna, para realizarem um atendimento domiciliar adequado ao usuário dependente de cuidados(1313 Silva M, Charlo PB, Zulin A, Santos FGT, Jaques AE, Haddad MCFL, et al. Construction and validation of clinical scenarios for training informal caregivers of dependent persons. Rev Bras Enferm. 2022;75(5):e20220140. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2022-0140
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2022-0...
).

O uso de cenários simulados como ferramenta educacional tem se mostrado promissor, e há evidências positivas de que pode ser usado para prevenir eventos adversos decorrentes de cuidados inadequados(2222 Santos FGT, Harmuch C, Paiano M, Radovanovic CAT, Rêgo AS, Carreira L. Competence of aged informal caregivers of people in home care. Esc Anna Nery. 2022;26:e20210288. https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-2021-0288
https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-20...
-2323 Santos FGT, Zulin A, Cardoso LCB, Sanches RCN, Rêgo AS, Girardon-Perlini NMO et al. Factors associated with the skills of informal caregivers in home care. Rev Bras Enferm. 2022;75(4):e20210744. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2021-0744
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2021-0...
).

Além disso, no caso dos cuidadores que recebem treinamento para enfrentar as limitações da condição de saúde do usuário em tratamento, suas habilidades e práticas assistenciais se tornam adequadas, resolutivas e precisas, o que culmina na redução dos eventos estressores relacionados ao cuidado(2424 Smith TO, Pearson M, Pfeiffer K, Crotty M, Lamb SE. Caregiver interventions for adults discharged from the hospital: systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc. 2019;67(9):1960-9. https://doi.org/10.1111/jgs.16048
https://doi.org/10.1111/jgs.16048...
-2525 McDonald J, McKinlay E, Keeling S, Levack W. The ‘wayfinding’ experience of family carers who learn to manage technical health procedures at home: a grounded theory study. Scand J Caring Sci. 2017;31(4):850-8. https://doi.org/10.1111/scs.12406
https://doi.org/10.1111/scs.12406...
).

Posto isso, o A1 traz a relevância de implementação de metodologia com uso de tecnologias da informação, construindo cenários realistas de simulação clínica por meio de vídeos educativos; essa seria uma importante ferramenta no processo educacional e na capacitação do cuidador. Essas estratégias podem impactar diretamente na qualidade de vida do usuário e reduzir a necessidade de cuidados com a saúde(2626 Rosaasen N, Mainra R, Kukha-Bryson A, Nhin V, Trivedi P, Shoker A, et al. Development of a patient-centered video series to improve education before kidney transplantation. Patient Educ Couns. 2018;101(9):1624-9. https://doi.org/10.1016/j.pec.2018.04.014
https://doi.org/10.1016/j.pec.2018.04.01...

27 Galindo-Neto NM, Alexandre ACS, Barros LM, Sá GGM, Carvalho KM, Caetano JA. Creation and validation of an educational video for deaf people about cardiopulmonary resuscitation. Rev Latino-Am Enfermagem. 2019;27(1):e3130. https://doi.org/10.1590/1518-8345.2765.3130
https://doi.org/10.1590/1518-8345.2765.3...
-2828 Sinha S, Dillon J, Dargar SK, Archambault A, Martin P, Frankel BA, et al. What to expect that you’re not expecting: a pilot video education intervention to improve patient self-efficacy surrounding discharge medication barriers. Health Informatics J. 2019;25(4):1595-605. https://doi.org/10.1177/1460458218796644
https://doi.org/10.1177/1460458218796644...
).

No A4, os cuidadores, pais de crianças com traqueostomia, expressaram confiança e segurança após o treinamento com uso de manequim e de paciente simulado, sendo que os treinamentos foram direcionados às necessidades de cada criança e família. Também foi observada uma diminuição no índice de mortalidade nas residências dos familiares dos cuidadores que participaram das simulações. Os participantes relataram adquirir empoderamento e maior preparo para o cuidado após a alta hospitalar, evitando que intercorrências domiciliares complicassem a condição clínica do paciente(1616 Stanley TA, Battles M, Bezruczko N, Latty C. Efficacy of simulation for caregivers of children with a tracheostomy. Clin Simul Nurs. 2019;31:9-16. https://doi.org/10.1016/j.ecns.2019.03.005
https://doi.org/10.1016/j.ecns.2019.03.0...
).

A confiança e a competência do cuidado aumentaram com a participação dos treinamentos com simulação, com os cuidadores tornando-se, com o tempo, mais sensíveis ao sofrimento de seus filhos e mais propensos ao uso do serviço de emergência, quando julgado necessário pelos pais que participaram da pesquisa. A expectativa predominante na pesquisa foi de que competências e confiança convergiam à medida que os cuidadores ganhavam experiência(1616 Stanley TA, Battles M, Bezruczko N, Latty C. Efficacy of simulation for caregivers of children with a tracheostomy. Clin Simul Nurs. 2019;31:9-16. https://doi.org/10.1016/j.ecns.2019.03.005
https://doi.org/10.1016/j.ecns.2019.03.0...
).

Os resultados, portanto, revelaram que a prática da simulação tem se mostrado mais efetiva para o ensino e aprendizagem do que o ensino tradicional. A simulação é uma estratégia que permite uma maior vivência prática conforme a realidade, colaborando para uma assistência mais isenta de riscos(2929 Silva T, Ramos AR, Quadros A. Use of realistic simulation as a teaching strategy for undergraduate nursing courses. Conjecturas. 2021;21(6):221-42. https://doi.org/10.53660/CONJ-338-612
https://doi.org/10.53660/CONJ-338-612...
). Os cuidadores dos A2, A3, A4, A5 e A6 consideraram que os treinamentos contribuíram para a segurança na realização dos cuidados e dos procedimentos prestados aos pacientes, dando, assim, suporte na continuidade do tratamento em domicílio e no enfrentamento dos desafios do cuidado domiciliar, evitando reinternações.

Através da leitura em profundidade dos artigos que compõem o corpus desta revisão, percebe-se que a simulação é uma ferramenta educacional e inovadora na capacitação de cuidadores em face de cuidados complexos. É uma prática capaz de melhorar as habilidades e os conhecimentos dos cuidadores e familiares no intercâmbio de experiência clínica, contribuindo para qualificar os cuidados domiciliares, bem como estimular o empoderamento e a autoconfiança(1414 Silva APM, Pina JC, Rocha PK, Anders JC, Souza AIJD, Okido ACC. Training of caregivers of children with special healthcare needs: simulation contributions. Texto Contexto Enferm. 2020;29:e20180448. https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-2018-0448
https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-20...
-1515 Santos AST, Góes FGB, Ledo BC, Silva LF, Bastos MPC, Silva MA. Educational technology on home care with low-risk newborns. Rev Enferm UERJ. 2020;28:e44488. https://doi.org/10.12957/reuerj.2020.44488
https://doi.org/10.12957/reuerj.2020.444...
).

Os estudos encontrados tiveram a participação de diferentes profissionais que compõem a equipe multiprofissional de saúde, como enfermeiros, médicos, fisioterapeutas e psicólogos, demonstrando que os profissionais estão comprometidos a aprimorarem seus desempenhos e a relação com a equipe(3030 Almeida MN, Duarte TTP, Magro MCS. In situ simulation: the gain of self-confidence by nursing professionals during cardiopulmonary arrests. Rev Rene. 2019;20:e41535. https://doi.org/10.15253/2175-6783.20192041535
https://doi.org/10.15253/2175-6783.20192...
). Vale ressaltar que a maioria dos profissionais dos estudos era formada por enfermeiros.

O A2, cujo objetivo foi conhecer as estratégias da simulação para a capacitação de cuidadores de crianças com necessidades especiais de saúde no preparo para a alta hospitalar, evidenciou que o profissional enfermeiro desempenhou o papel social de educador, instrumentalizando as famílias para o cuidado domiciliar. Esse profissional representou um elemento importante no preparo da alta hospitalar desses pacientes. O conhecimento foi transmitido por meio de demonstração, na qual se buscou a melhoria de habilidades para a execução de técnicas. Como o cuidador precisa estar preparado para lidar com possíveis intercorrências domiciliares, existe a necessidade de estratégias que favoreçam o protagonismo dos cuidadores no processo de cuidar do paciente(1414 Silva APM, Pina JC, Rocha PK, Anders JC, Souza AIJD, Okido ACC. Training of caregivers of children with special healthcare needs: simulation contributions. Texto Contexto Enferm. 2020;29:e20180448. https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-2018-0448
https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-20...
,3131 Góes FGB, Cabral IE. Discourses on discharge care for children with special healthcare needs. Rev Bras Enferm. 2017;70(1):154-61. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0248
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0...
).

Em relação aos tipos de simulações e simuladores encontrados nos artigos, uma estratégia abordada pelos pesquisadores foi a roda de conversa com simulação de baixa fidelidade como tecnologia educativa, com foco nas dúvidas dos participantes e na utilização de um manequim estático de vinil com dimensões de um corpo de recém-nascido. Essa estratégia mostrou-se efetiva para suprir as necessidades de aprendizado da família na transição da maternidade para o domicílio. Após a sua realização, a ação educativa obteve um feedback positivo entre os cuidadores: todos a julgaram eficiente e válida na compreensão do cuidado com o bebê(1414 Silva APM, Pina JC, Rocha PK, Anders JC, Souza AIJD, Okido ACC. Training of caregivers of children with special healthcare needs: simulation contributions. Texto Contexto Enferm. 2020;29:e20180448. https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-2018-0448
https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-20...
).

Ela se destaca como uma estratégia válida para a capacitação de cuidadores, já que busca explorar as potencialidades da simulação em um contexto diferente daquele em que ela será empregada, sendo esse o treinamento dos cuidadores familiares envolvidos em cuidados no domicílio. Trata-se de um estudo inovador, pois procurou qualificar o cuidado domiciliar por meio do uso da simulação. Nesse contexto, emergiram duas categorias de sentimentos: Experiência da simulação como estratégia de aprendizagem; e Implicações da capacitação para o cuidado domiciliar(1414 Silva APM, Pina JC, Rocha PK, Anders JC, Souza AIJD, Okido ACC. Training of caregivers of children with special healthcare needs: simulation contributions. Texto Contexto Enferm. 2020;29:e20180448. https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-2018-0448
https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-20...
).

Uma pesquisa realizada em um centro de simulação de uma universidade pública do sul do país desenvolveu um programa de capacitação baseado em simulações no preparo de cuidadores de crianças dependentes de tecnologia para a alta hospitalar. Como estratégia de educação em saúde associada à simulação de baixa fidelidade, realizou-se uma roda de conversa com o intuito de demonstrar técnicas procedimentais, como uso de manequim com dispositivos tecnológicos. Os achados apresentaram resultados positivos, desde que a simulação seja realizada de forma processual durante a hospitalização, pois favoreceu a troca de conhecimentos e experiências entre os participantes, além de promover a segurança no cuidado(3232 Viana IS, Silva LF, Cursino EG, Conceição DS, Goes FGB, Moraes, JRMM. Educational encounter of nursing and the relatives of children with special health care needs. Texto Contexto Enferm. 2018;27(3):e5720016. https://doi.org/10.1590/0104-070720180005720016
https://doi.org/10.1590/0104-07072018000...
).

O A2 utilizou estratégias de simulações associadas aos simuladores de baixa, média e alta fidelidade, de forma sistematizada, no preparo do cuidador para enfrentar possíveis intercorrências domiciliares(1414 Silva APM, Pina JC, Rocha PK, Anders JC, Souza AIJD, Okido ACC. Training of caregivers of children with special healthcare needs: simulation contributions. Texto Contexto Enferm. 2020;29:e20180448. https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-2018-0448
https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-20...
). A preparação adequada dos cuidadores para a alta hospitalar é especialmente importante, pois diminui o risco de reinternações devido a complicações domésticas que impactam no agravamento do estado de saúde da criança(3333 Okido ACC, Pina JC, Lima RAG. Factors associated with involuntary hospital admissions in technology-dependent children. Rev Esc Enferm USP. 2016;50(1):29-35. https://doi.org/10.1590/S0080-623420160000100004
https://doi.org/10.1590/S0080-6234201600...
).

De acordo com a literatura norte-americana, o período de adaptação dos pais ao regime terapêutico pode ser influenciado pelo tipo de procedimento a ser executado. Procedimentos que exigem uma maior frequência, como os cuidados à traqueostomia, foram aprendidos com maior facilidade, e colaboraram para diminuir as chances de readmissões nos serviços hospitalares. Como os membros da família experimentaram os cuidados diários da criança e desenvolveram as habilidades necessárias para cuidar desse dispositivo, as readmissões se tornaram menos frequentes(3434 Brittan MS, Sills MR, Fox D, Campagna EJ, Shmueli D, Feinstein JA, et al. Outpatient follow-up visits and readmission in medically complex children enrolled in Medicaid. J Pediatr. 2015;166(4):998-1005.e1. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2014.12.022
https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2014.12....
).

De maneira similar, um estudo norte-americano (A5), cujo objetivo era criar um currículo de preparação de descarga multimodal, incorporando treinamento de simulação de alta fidelidade, para preparar os cuidadores familiares de crianças com problemas médicos complexos em condições que exigem ventilação mecânica de longo prazo, apresentou como resultado uma tendência de redução de readmissões dentro de sete dias após a alta desde a implementação de currículo revisado. O treinamento de simulação pode ser incorporado ao treinamento de alta para famílias de crianças que necessitam de ventilação mecânica prolongada. O ensaio de gerenciamento de emergência em um ambiente clínico simulado aumentou a confiança do cuidador para assumir o cuidado de seu filho dependente de ventilação(1717 Thrasher J, Baker J, Ventre KM, Martin SE, Dawson J, Cox R, et al. Hospital to home: a quality improvement initiative to implement high-fidelity simulation training for caregivers of children requiring long-term mechanical ventilation. J Pediatr Nurs. 2018;38:114-21. https://doi.org/10.1016/j.pedn.2017.08.028
https://doi.org/10.1016/j.pedn.2017.08.0...
).

Em uma pesquisa, cujo objetivo era analisar a associação entre o acompanhamento ambulatorial das crianças com complexidades médicas e as reinternações nos primeiros 30 dias, foi identificado que, após a alta hospitalar, à medida que os familiares foram adquirindo experiências no cuidado diário necessário à criança, suas habilidades foram se desenvolvendo mediante o cuidado adequado desse dispositivo. As reinternações também foram menos frequentes(3434 Brittan MS, Sills MR, Fox D, Campagna EJ, Shmueli D, Feinstein JA, et al. Outpatient follow-up visits and readmission in medically complex children enrolled in Medicaid. J Pediatr. 2015;166(4):998-1005.e1. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2014.12.022
https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2014.12....
).

O treinamento dos cuidadores, portanto, pode ter um impacto na redução da deterioração do quadro clínico dos pacientes, evitando novas hospitalizações que, às vezes, podem acompanhar o surgimento de novas necessidades(1414 Silva APM, Pina JC, Rocha PK, Anders JC, Souza AIJD, Okido ACC. Training of caregivers of children with special healthcare needs: simulation contributions. Texto Contexto Enferm. 2020;29:e20180448. https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-2018-0448
https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-20...
).

Um estudo que investigou o conhecimento dos profissionais através de cenários simulados revelou que o nível de conhecimento era baixo antes das simulações e que, após a implementação do treinamento com essa estratégia, houve uma percepção de melhoria do conhecimento, sugerindo que a simulação deveria ser implementada amplamente(3535 Shrestha R, Shrestha AP, Shrestha SK, Basnet S, Pradhan A. Interdisciplinary in situ simulation-based medical education in the emergency department of a teaching hospital in Nepal. Int J Emerg Med. 2019;12(1):19. https://doi.org/10.1186/s12245-019-0235-x
https://doi.org/10.1186/s12245-019-0235-...
).

Nesta revisão, prevaleceu como significante o uso da simulação no desenvolvimento de diferentes habilidades tanto técnicas (traqueostomia; oxigenoterapia; gastrostomia; sonda nasojejunal; ressuscitação cardiopulmonar; ventilação mecânica; e dreno) quanto não técnicas (comunicação; controle de ansiedade, medo, insegurança e estresse; tomada de decisão; e gerenciamento e aumento da confiança), relacionadas a atitudes, valores e experiências dos cuidadores. A literatura argumenta que as habilidades são fundamentais e necessárias para a realização de uma determinada tarefa(3636 Epstein RM, Hundert EM. Defining and assessing professional competence. JAMA. 2002;287(2):226-35. https://doi.org/10.1001/jama.287.2.226
https://doi.org/10.1001/jama.287.2.226...
-3737 Pronovost PJ, Nolan T, Zeger S, Miller M, Rubin H. How can clinicians measure safety and quality in acute care? Lancet. 2004;363(9414):1061-7. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(04)15843-1
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(04)15...
), ou seja, os cuidadores com maiores habilidades técnicas representam um diferencial para o sucesso no cuidado domiciliar.

Os resultados de um estudo quase-experimental que investigou o uso de treinamento com simulação in situ para melhorar as habilidades dos profissionais em um cenário de hemorragia pós-parto apontaram que o treinamento simulado enfatiza o domínio e a experiência, a persuasão verbal e o estado fisiológico, melhorando as habilidades coletivas(3838 Egenberg S, Øian P, Eggebø TM, Arsenovic MG, Bru LE. Changes in self-efficacy, collective efficacy and patient outcome following interprofessional simulation training on postpartum haemorrhage. J Clin Nur. 2017;26(19-20):3174-87. https://doi.org/10.1111/jocn.13666
https://doi.org/10.1111/jocn.13666...
).

O A3 evidenciou que a simulação clínica, durante o treinamento de habilidades, é útil ao processo de desospitalização e à proposição de uma tecnologia educativa inovadora na contextualização aos cuidados domiciliares para os atores principais nesse processo: os cuidadores, a família e os pacientes que necessitam de cuidados voltados às suas condições crônicas(1515 Santos AST, Góes FGB, Ledo BC, Silva LF, Bastos MPC, Silva MA. Educational technology on home care with low-risk newborns. Rev Enferm UERJ. 2020;28:e44488. https://doi.org/10.12957/reuerj.2020.44488
https://doi.org/10.12957/reuerj.2020.444...
).

Ademais, a educação baseada em simulação assume, a cada dia, um papel cada vez mais importante na educação em saúde em todo o mundo, pois possibilita a criação de condições que otimizam o aprendizado, além de proteger os usuários de possíveis riscos(3939 Andrade PON, Oliveira SC, Morais SCRV, Guedes TG, Melo GP, Linhares FMP. Validation of a clinical simulation setting in the management of postpartum haemorrhage. Rev Bras Enferm. 2019;72(3):624-31. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0065
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0...
).

Limitações do estudo

Considera-se como uma possível limitação a indisponibilidade de alguns estudos em bases de dados de acesso gratuito. Destaca-se também o quantitativo de estudos encontrados (apenas seis), o que demonstra que a utilização da simulação clínica na capacitação de cuidadores ainda representa um desafio. A maioria dos estudos está voltada a cuidadores de pacientes infantis (crianças e recém-nascidos), o que indica uma lacuna para estudos que envolvam cuidadores de pacientes adultos e em condições crônicas de saúde.

Contribuições para a área da enfermagem, saúde, ou políticas públicas

Este estudo fornece possíveis estratégias no treinamento de cuidadores de pacientes crônicos a serem utilizadas na prática clínica da enfermagem, auxiliando no desenvolvimento de uma assistência mais segura e baseada em evidências. Também pode ajudar em uma melhor qualificação do cuidador, por meio da simulação clínica como uma metodologia de ensino aprendizagem efetiva, considerando-a uma ferramenta para a qualificação do cuidador na assistência domiciliar.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os achados desta revisão apontam que os cuidadores capacitados por meio de simulação clínica tiveram o aprimoramento de habilidades procedimentais e de enfrentamento de possíveis intercorrências no domicílio, o que acarretou mudanças positivas nos desfechos clínicos dos pacientes, com redução de intercorrências domiciliares e de reinternações, devido ao manejo adequado dos pacientes.

Este estudo possibilitou verificar que as estratégias de simulação realizadas aos cuidadores para o processo de desospitalização foram conduzidas, na sua maioria, por profissionais enfermeiros.

Na síntese dos resultados, foram encontradas diversas estratégias combinadas com a utilização da simulação clínica para orientar e capacitar cuidadores. Entre as estratégias identificadas, os pesquisadores utilizaram a roda de conversa com simulador de baixa fidelidade para a retirada de dúvidas dos familiares, que versaram sobre as necessidades básicas de vida, juntamente com os treinamentos de habilidades procedimentais, simulação de alta fidelidade com paciente simulado e manequins controlados por computador, para preparar os cuidadores familiares de crianças com problemas médicos complexos. Essas tecnologias educacionais aplicadas à saúde constituíram importantes recursos para aprimorar a assistência de saúde a pacientes em alta hospitalar ou em cuidados domiciliar.

Infere-se a importância de considerar o rigor para a utilização da simulação clínica, bem como para avaliar a sua aplicabilidade na prática. Por fim, identifica-se uma lacuna no que diz respeito a estudos de simulação clínica direcionados à capacitação de cuidadores para pacientes adultos.

Os achados deste estudo indicam a importância da simulação como tecnologia educacional dos cuidadores e familiares de pacientes, em especial para a aquisição de competências (conhecimentos, habilidades e atitudes) voltadas a diferentes temáticas e cenários de atenção à saúde. O emprego dessa tecnologia facilitou a demonstração dos cuidados e a compreensão de como realizá-los, favorecendo a reflexão da situação a ser vivida no domicílio a partir da visualização de um ambiente concreto de cuidado.

  • EDITOR CHEFE: Antonio José de Almeida Filho
  • EDITOR ASSOCIADO: Jules Teixeira
  • FOMENTO
    O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior- Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001 e Universidade Federal de Mato Grosso do Sul - UFMS/MEC - Brasil.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    04 Dez 2023
  • Data do Fascículo
    2023

Histórico

  • Recebido
    16 Fev 2023
  • Aceito
    11 Ago 2023
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