Caracterização clínica, incapacidade e mortalidade de pessoas com acidente vascular cerebral isquêmico em 90 dias

Mariana de Almeida Moraes Fernanda Carneiro Mussi Ludmila Santos Muniz Elieusa e Silva Sampaio Tatiana de Sena Leitão Carlos Antônio de Souza Teles Santos Pedro Antônio Pereira de Jesus Sobre os autores

ABSTRACT

Objectives:

to describe clinical characteristics and mortality of people with ischemic cerebrovascular accidents (strokes); to compare disability before the event and 90 days after.

Methods:

longitudinal study with 308 people hospitalized in Salvador-BA. Data collection took place from 03/2019 to 01/2020. Descriptive and inferential statistics were used.

Results:

mean age was 64.8 years, and National Institute of Health Stroke Scale score was 10.7. The median length of stay in the hospital was 11 days. Afro-descendants predominated (84%), elementary educational level (68.4%), income up to three minimum wages (89.1%), arrival within 4.5 hours of symptoms (57.9%) and admission to a specialized unit (71.8%). Prevalence of thrombolysis: 26%. The asymptomatic before the event category predominated (85.3%) as did the moderate/severe disability (41.5%) after 90 days. 19.7% of the sample evolved to death. Conclusions: the high mortality and disability generated by the event have implications for health management and care.

Descriptors:
Stroke; Statistics on Sequelae and Disability; Epidemiology; Disease Prevention; Nursing

RESUMEN

Objetivos:

describir características clínicas y la mortalidad de personas con accidente cerebrovascular isquémico; comparar la discapacidad antes del evento y 90 días después.

Métodos:

estudio longitudinal, con 308 personas hospitalizadas en Salvador-BA. Recolecta de datos ocurrió de 03/2019 a 01/2020. Empleado estadística descriptiva e inferencial.

Resultados:

la mediana de edad fue de 64,8 años, y la puntuación de la National Institute of Health Stroke Scale fue 10,7. La mediana del tiempo de internación fue de 11 días. Predominaron negros (84%), hasta la educación primaria (68,4%), renta hasta tres salarios mínimos (89,1%), llegada hasta 4,5 horas del inicio de los síntomas (57,9%) e internación en unidad especializada (71,8%). Realizaron trombolisis: 26%. Predominó la categoría asintomática (85,3%) antes del evento y discapacidad moderada/severa (41,5%) tras 90 días. Óbito alcanzó 19,7% de la muestra.

Conclusiones:

la alta mortalidad y discapacidad generadas por el evento hay implicaciones a la gestión y cuidado en salud.

Descriptores:
Accidente Cerebrovascular; Estadísticas de Secuelas y Discapacidad; Epidemiología; Prevención de Enfermedades; Enfermería

RESUMO

Objetivos:

descrever características clínicas e a mortalidade de pessoas com acidente vascular cerebral isquêmico; comparar a incapacidade antes do evento e 90 dias depois.

Métodos:

estudolongitudinal, com 308 pessoas hospitalizadas em Salvador-BA. A coleta de dados ocorreu de 03/2019 a 01/2020. Empregou-se estatística descritiva e inferencial.

Resultados:

a média de idade foi de 64,8 anos ( dp=14,1) e a pontuação da National Institute of Health Stroke Scale foi 10,7 (dp=7,2). Amediana do tempo de internação foi de 11 dias. Predominaram negros (84,0%), escolaridade até o fundamental (68,4%), renda até três salários mínimos (89,1%), chegada até 4,5 horas do início dos sintomas (57,9%) e internação em unidade especializada (71,8%). Realizaram trombólise: 26,0%. Predominou a categoria assintomática (85,3%) antes do evento e incapacidade moderada/severa (41,5%) após 90 dias (p= 0.117). Óbito atingiu 19,7% da amostra.

Conclusões:

a alta mortalidade e incapacidade geradas pelo evento têm implicações para a gestão e cuidado em saúde.

Descritores:
Acidente Vascular Cerebral; Estatísticas de Sequelas e Incapacidade; Epidemiologia; Prevenção de Doenças; Enfermagem

INTRODUÇÃO

O acidente vascular cerebral (AVC) é a segunda doença neurológica de maior prevalência e a segunda maior causa de mortalidade no mundo(11 Paley L, Williamson E, Bray BD, Hoffman A, James MA, Rudd AG, et al. Associations between 30-day mortality, specialist nursing, and daily physician ward rounds in a national stroke registry. stroke. 2018;49(9):2155-62. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.118.021518
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), sendo o evento isquêmico (AVCi) responsável por 70% a 80% dos casos; e o hemorrágico, por 20% a 30%. No Brasil, consiste na segunda causa de morte em adultos(22 Vos T, Lim SS, Abbafati C, Abbas KM, Abbasi M, Abbasifard M, et al. Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2020;396(10258):1204-22. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30925-9
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), com taxa de mortalidade de 10% nos primeiros 30 dias após AVCi, podendo chegar a 40% ao final do primeiro ano(33 Oliveira GMM, Brant LCC, Polanczyk CA, Biolo A, Nascimento BR, Malta DC, et al. Cardiovascular Statistics - Brazil 2020. Arq Bras Cardiol. 2020 Sep 18;115(3):308-439. https://doi.org/10.36660/abc.20200812
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).

Apesar do decréscimo de casos por 100 mil habitantes e da taxa de mortalidade por AVCi nos últimos anos(22 Vos T, Lim SS, Abbafati C, Abbas KM, Abbasi M, Abbasifard M, et al. Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2020;396(10258):1204-22. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30925-9
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), essa redução tem sido desigual entre as diferentes regiões do país e segundo características como sexo e idade(33 Oliveira GMM, Brant LCC, Polanczyk CA, Biolo A, Nascimento BR, Malta DC, et al. Cardiovascular Statistics - Brazil 2020. Arq Bras Cardiol. 2020 Sep 18;115(3):308-439. https://doi.org/10.36660/abc.20200812
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4 Gonçalves JL, Feitosa ES, Borges RT. [Epidemiological profile of stroke victims in a reference hospital in Ceará/Brazil]. Rev Interd [Internet]. 2019 [cited 2020 Dec 5];12(2):92-103. Available from: https://revistainterdisciplinar.uninovafapi.edu.br/index.php/revinter/article/view/1219/pdf_426 Portuguese.
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5 Cardoso SG, Lavigne PED, Queiroz RMT de, Lavigne JVD, Vasconcelos VB. [Epidemiological profile of patients hospitalized as a matter of urgency in the city of Salvador - BA]. Prevenção e Promoção de Saúde 3 [Internet]. 2019 [cited 2020 Dec 5]. p. 169-76. Available from: https://www.finersistemas.com/atenaeditora/index.php/admin/api/artigoPDF/26084 Portuguese.
https://www.finersistemas.com/atenaedito...
-66 Carvalho VP, Leonardo H, Ribeiro S. [Clinical-epidemiological profile of stroke patients]. Rev Saúde Desenvolv [Internet]. 2019 [cited 2020 Dec 10];13(15):50-6. Available from: https://www.uninter.com/revistasaude/index.php/saudeDesenvolvimento/article/view/1059 Portuguese.
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). Destaca-se que as maiores taxas de incidência e mortalidade ocorrem em regiões com menor desenvolvimento econômico, a exemplo do Nordeste(77 Souza Júnior EV, Jesus MAS, Bezerra CLS, Rosa RRS, Boery EN, Boery RNSO. Mortality rate for cerebral infarction in the macro region southwest of the State of Bahia, Brazil. Enferm Actual Costa Rica [Internet]. 2018 [cited 2020 Nov 24];18:1-13. Available from: https://www.researchgate.net/publication/325500244_Mortality_rate_for_cerebral_infarction_in_the_macro_region_southwest_of_the_State_of_Bahia_Brazil
https://www.researchgate.net/publication...
).

Além da elevada taxa de mortalidade, a maioria das pessoas que sobrevive à fase aguda do AVCi apresenta incapacidade neurológica que necessita de reabilitação(88 Fonseca ARR, Murari RSW, Fonseca AJ, Buenafuentes SMF. Socioeconomic impact of stroke in the state of Roraima: in a hospital-based cohort study.Rev Bras Neurol Psiquiatr [Internet]. 2018 [cited 2020 Dec 4];22(2):124-41. Available from: https://rbnp.emnuvens.com.br/rbnp/article/view/215/0
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), e aproximadamente 40% sofrem aposentadorias precoces(22 Vos T, Lim SS, Abbafati C, Abbas KM, Abbasi M, Abbasifard M, et al. Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2020;396(10258):1204-22. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30925-9
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). Esses fatos geram altos custos individuais e sociais(33 Oliveira GMM, Brant LCC, Polanczyk CA, Biolo A, Nascimento BR, Malta DC, et al. Cardiovascular Statistics - Brazil 2020. Arq Bras Cardiol. 2020 Sep 18;115(3):308-439. https://doi.org/10.36660/abc.20200812
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).

Tal panorama epidemiológico evidencia a necessidade de ações de prevenção e controle dos fatores de risco para o evento cerebrovascular e de intervenções que otimizem o acesso rápido ao tratamento efetivo para que as pessoas possam usufruir dos benefícios das terapias de reperfusão(99 Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Dávalos A, Guidetti D, et al. Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2008;359(13):1317-29. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0804656
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). Assim sendo, é importante conhecer um conjunto de variáveis que revela: os fatores de risco para a ocorrência do evento cerebrovascular(1010 Gumprecht J, Domek M, Hill AM, Lip GYH. Avoiding Stroke: Avoiding Stroke: A Continuous Monitoring Challenge. Cerebrovasc Dis. 2020;49(2):121-3. https://doi.org/10.1159/000506680
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11 Rodrigues MDS, Santana LF, Galvão IM. Modifiable and non-modifiable risk factors of ischemic stroke: a descriptive approach. Rev Med. 2017;96(3):187. https://doi.org/10.11606/issn.1679-9836.v96i3p187-192
https://doi.org/10.11606/issn.1679-9836....
-1212 Mourão AM, Vicente LCC, Chaves TS, Sant’Anna RV, Meira FC, Xavier RMB, et al. Profile of patients diagnosed with stroke treated at a hospital in Minas Gerais accredited in the Care Line. Rev Bras Neurol [Internet]. 2017 [cited 2020 Dec 6];53(4):12-6. Available from: https://revistas.ufrj.br/index.php/rbn/article/view/14634
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); as características sociais, econômicas e demográficas que podem influenciar o reconhecimento precoce do evento(1313 Yamashita LF, Fukujima MM, Granitoff N, Prado GF. [Patients with ischemic stroke are taken care quickly in São Paulo Hospital]. Arq Neuropsiquiatr. 2004 Mar;62(1):96-102. https://doi.org/10.1590/S0004-282X2004000100017 Portuguese.
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); as ações imediatas das vítimas e pessoas em seu entorno diante da sua manifestação; e o acesso ao tratamento.

Ressalta-se que os benefícios das terapias no AVCi são tempo-dependentes e podem ser aproveitados com a chegada rápida do indivíduo a um serviço de saúde adequado. Estudos têm mostrado que o impacto da morbimortalidade relacionada ao AVC pode ser minimizado com a infusão precoce de trombolíticos até 4,5 horas do início dos sintomas(33 Oliveira GMM, Brant LCC, Polanczyk CA, Biolo A, Nascimento BR, Malta DC, et al. Cardiovascular Statistics - Brazil 2020. Arq Bras Cardiol. 2020 Sep 18;115(3):308-439. https://doi.org/10.36660/abc.20200812
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,99 Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Dávalos A, Guidetti D, et al. Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2008;359(13):1317-29. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0804656
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). Contudo, destacam-se também benefícios com o manejo terapêutico adequado instituído precocemente, o que inclui investigação etiológica, reabilitação e estabilidade clínica precoces, prescrição de fármacos adequados de acordo com a etiologia do AVCi e internamento em unidades de acidente vascularcerebral(44 Gonçalves JL, Feitosa ES, Borges RT. [Epidemiological profile of stroke victims in a reference hospital in Ceará/Brazil]. Rev Interd [Internet]. 2019 [cited 2020 Dec 5];12(2):92-103. Available from: https://revistainterdisciplinar.uninovafapi.edu.br/index.php/revinter/article/view/1219/pdf_426 Portuguese.
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,66 Carvalho VP, Leonardo H, Ribeiro S. [Clinical-epidemiological profile of stroke patients]. Rev Saúde Desenvolv [Internet]. 2019 [cited 2020 Dec 10];13(15):50-6. Available from: https://www.uninter.com/revistasaude/index.php/saudeDesenvolvimento/article/view/1059 Portuguese.
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).

Sendo assim, é igualmente necessário conhecer o acesso às terapias de reperfusão no AVCi e as unidades especializadas capazes de reduzir a incapacidade e a mortalidade(33 Oliveira GMM, Brant LCC, Polanczyk CA, Biolo A, Nascimento BR, Malta DC, et al. Cardiovascular Statistics - Brazil 2020. Arq Bras Cardiol. 2020 Sep 18;115(3):308-439. https://doi.org/10.36660/abc.20200812
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,1414 Barella RP, Duran VAA, Pires AJ, Duarte RO. [Profile of the care of patients with stroke in a philanthropic hospital Of Southern Santa Catarina and Feasibility Study for Implantation of the Stroke Unit]. Arq Catarinenses Med [Internet]. 2019 [cited 2020 Dec 5];48(1):131-43. Available from: http://www.acm.org.br/acm/seer/index.php/arquivos/article/view/432/334 Portuguese.
http://www.acm.org.br/acm/seer/index.php...
-1515 Nascimento KG, Chavaglia SRR, Pires PS, Ribeiro SBF, Barbosa MH. Clinical outcomes of ischemic stroke patients after thrombolytic therapy. Acta Paul Enferm. 2016;29(6):650-7. https://doi.org/10.1590/1982-0194201600091
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). Dada a elevada taxa de incapacidade decorrente do evento, é também importante conhecer o grau de incapacidade das pessoas acometidas, visando, além de melhorar a prevenção primária, concentrar ações de cuidados agudos e reabilitação adequadas.

Apesar dos avanços no conhecimento quanto à epidemiologia, etiologia, fatores de risco e tratamento, ainda são limitadas as informações sobre a relação com esses fatores e sobre a vida após o AVC(1616 Matos I, Fernandes A, Maso I, Oliveira-Filho J, Jesus PA, Fraga-Maia H, et al. Investigating predictors of community integration in individuals after stroke in a residential setting: a longitutinal study. PLoS One. 2020;15(5):e0233015. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0233015
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). Autores destacam a escassez dos estudos epidemiológicos e de cuidados em saúde sobre esse evento nos países latino-americanos e, por sua vez, no Brasil. Portanto, são recomendadas pesquisas sobre prevenção, incidência, prevalência, resultados, tratamento agudo e reabilitação, com destaque para aquelas com o objetivo de melhorar a prevenção e o prognóstico(1717 Ouriques Martins SC, Sacks C, Hacke W, Brainin M, Assis Figueiredo F, Marques Pontes-Neto O, et al. Priorities to reduce the burden of stroke in Latin American countries. Lancet Neurol. 2019;18(7):674-83. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(19)30068-7
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).

Na Região Nordeste, sobretudo no estado da Bahia, observa-se uma lacuna de estudos relacionados à caracterização epidemiológica de pessoas com AVC. Com base em levantamento de literatura recentemente realizado, identificou-se um estudo no estado que registrou dados de 166.883 internações em caráter de urgência, em Salvador. Esse trabalho observou que as doenças do aparelho circulatório tiveram maior incidência (3,5 indivíduos/mil habitantes) e representaram maior proporção de internações (31,4 %), maior média do tempo de permanência (17 dias ± 5 dias), do valor de serviço hospitalar (R$ 1.967,61 ± R$ 620,7) e da taxa de mortalidade (10%). Dentre as doenças do aparelho circulatório, a principal etiologia foi o AVC (20,7%)(55 Cardoso SG, Lavigne PED, Queiroz RMT de, Lavigne JVD, Vasconcelos VB. [Epidemiological profile of patients hospitalized as a matter of urgency in the city of Salvador - BA]. Prevenção e Promoção de Saúde 3 [Internet]. 2019 [cited 2020 Dec 5]. p. 169-76. Available from: https://www.finersistemas.com/atenaeditora/index.php/admin/api/artigoPDF/26084 Portuguese.
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). Alguns outros estudos realizados no estado da Bahia com pessoas que sofreram AVC são relevantes, porém centraram suas investigações em potenciais preditores para a integração comunitária após o evento(1616 Matos I, Fernandes A, Maso I, Oliveira-Filho J, Jesus PA, Fraga-Maia H, et al. Investigating predictors of community integration in individuals after stroke in a residential setting: a longitutinal study. PLoS One. 2020;15(5):e0233015. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0233015
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), na validação de uma escala de mobilidade hospitalar(1818 Maso I, Pinto EB, Monteiro M, Makhoul M, Mendel T, Jesus PAP, et al. A simple hospital mobility scale for acute ischemic stroke patients predicts long-term functional outcome. neurorehabil neural repair. 2019;33(8):614-22. https://doi.org/10.1177/1545968319856894
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) e na proposição de um nova escala preditiva de quedas para pessoas que sofreram AVC(1919 Pinto EB, Nascimento C, Monteiro M, Castro M, Maso I, Campos A, et al. Proposal for a New Predictive Scale for Recurrent Risk of Fall in a Cohort of Community-Dwelling Patients with Stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2016;25(11):2619-26. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2016.06.045
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).

Portanto, salienta-se que são escassos os registros sobre o conjunto de variáveis sociodemográficas e clínicas em pessoas com AVCi no estado, e essas variáveis podem guardar especificidades em razão da cultura, do nível de renda e escolaridade da população, da raça/cor e das características da rede de atendimento pré-hospitalar e intra-hospitalar(33 Oliveira GMM, Brant LCC, Polanczyk CA, Biolo A, Nascimento BR, Malta DC, et al. Cardiovascular Statistics - Brazil 2020. Arq Bras Cardiol. 2020 Sep 18;115(3):308-439. https://doi.org/10.36660/abc.20200812
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). Registra-se, também, documentação restrita sobre o grau de incapacidade de pessoas com AVCi no estado da Bahia. Talrestrição determina a necessidade de apoio dos serviços e profissionais de saúde, bem como da capacitação da vítima e das pessoas envolvidas em seu cuidado domiciliar.

Com base no exposto, conhecer o perfil de pessoas com AVCi internadas em um hospital de referência em Salvador, estado da Bahia, único com unidade de AVC nível III certificada pelo Ministério da Saúde na capital, pode contribuir de forma relevante para a criação de estratégias eficientes de educação em saúde em enfermagem voltadas à prevenção do evento com foco nos fatores de risco modificáveis. Isso tem a capacidade de diminuir o impacto clínico, social e econômico que a doença provoca nesse estado.

Os achados deste estudo podem ainda orientar gestores na estruturação e oferta de serviços direcionados à atenção às pessoas com AVCi ao revelar possíveis lacunas no sistema de saúde. Também, podem evidenciar o suporte necessário a ser oferecido para o cuidado e tratamento intrahospitalar e destacar a necessidade do cuidado em enfermagem na reabilitação domiciliar considerando o grau de incapacidade das pessoas acometidas.

OBJETIVOS

Descrever características clínicas e a mortalidade de pessoas com acidente vascular cerebral isquêmico; comparar a incapacidade antes do evento e 90 dias depois.

MÉTODOS

Aspectos éticos

Este estudo integra o projeto-matriz “Fatores associados à incapacidade e mortalidade por acidente vascular cerebral isquêmico e aos tempos de acesso ao tratamento”. Foi aprovado por Comitê de Ética em Pesquisa, respeitando os princípios éticos conforme as Resoluções 466/12 e 580/18 do Conselho Nacional de Saúde(2020 Conselho Nacional de Saúde. Resolução n° 580, de 22 de março de 2018 [Internet]. 2018 [cited 2020 Dec 5];135;55. Available from: http://www.conselho.saude.gov.br/resolucoes/2018/Reso580.pdf
http://www.conselho.saude.gov.br/resoluc...
-2121 Conselho Nacional de Saúde. Resolução no 466, de 12 de dezembro de 2012 [Internet]. 2012 [cited 2020 Dec 5]; 12;59. Available from: https://conselho.saude.gov.br/resolucoes/2012/Reso466.pdf
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). Aos participantes, foi garantido o esclarecimento dos objetivos da investigação e do conteúdo do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, o sigilo pessoal, aprivacidade e o direito à desistência da pesquisa em qualquer etapa, sem gerar prejuízos.

Desenho e local do estudo

Estudo observacional e longitudinal realizado no maior hospital do estado da Bahia, com 640 leitos, terciário, de ensino, grande porte, alta complexidade e caráter assistencial. Certificado pelos Ministérios da Saúde e da Educação, é um Centro de Referência de Alta Complexidade em Neurologia, nível III, para pessoas com AVC(2222 Ministério da Saúde (BR). Portaria no 2.856, de 17 de dezembro de 2012 [Internet]. 2012 [cited 2020 Dec 5]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt2856_17_12_2012.html
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). Possui uma Unidade de Cuidado Integral ao AVC (UAVC), uma Unidade de Emergência, uma Enfermaria de Neurologia, uma de Neurocirurgia, uma de Cirurgia Vascular e uma Unidade de Terapia Intensiva Neurocirúrgica. Além disso, possui três Unidades de Terapia Intensiva (Geral A, B e cirúrgica) e uma Enfermaria de Clínica Médica. Idealmente, todas as pessoas com AVCi na fase aguda deveriam ser admitidas na UAVC. Noentanto, diante do número insuficiente de leitos ou da gravidade do quadro clínico, podem ficar em outras das unidades citadas. Assim sendo, todas foram visitadas para rastreamento departicipantes.

O referencial utilizado para este estudo foi o STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology)(2323 Von Elm E, Altman DG, Egger M. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting observational studies. BMJ. 2007;370(9596):1453-7. https://doi.org/10.1136/bmj.39386.490150.94
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), seguindo-se as orientações dessa ferramenta desde a elaboração do resumo até a discussão.

Amostra, critérios de inclusão e exclusão e período

A amostragem foi de conveniência, e a população de acesso foi composta por 320 pessoas internadas no local da investigação, de março a outubro de 2019, com diagnóstico médico de AVCi. Constituíram critérios de inclusão: ter AVCi agudo confirmado em prontuário; e ter idade mínima de 18 anos. Os critérios de exclusão foram: ter tido o ictus (momento do início dos sintomas do AVCi) há mais de 10 dias devido à possibilidade de viés recordatório; e apresentar sintomas que impedissem a comunicação verbal na ausência de acompanhantes para responder osquestionamentos.

Protocolo do estudo

Instrumentos de coleta de dados

Três instrumentos foram utilizados para a coleta de dados.

Um instrumento foi usado para levantar dados de caracterização sociodemográfica e clínica e foi formado por perguntas fechadas, de múltipla escolha e semiestruturadas. As variáveis sociodemográficas levantadas foram idade, sexo, raça/cor autodeclarada, estado civil, escolaridade, renda familiar mensal, situação empregatícia e cidade de residência. Referente aos dados de caracterização clínica: os sinais e sintomas no momento do ictus; data e hora do início dos sinais e sintomas ou ocorrência de Wake Up Stroke (momento em que a pessoa acorda e percebe o déficit ou é identificada com sinais e sintomas de AVC por alguém); presença de fibrilação atrial (FA); diabetes mellitus (DM); hipertensão arterial sistêmica (HAS); dislipidemia; AVC e/ou infarto agudo do miocárdio (IAM) prévios; tabagismo; história familiar de AVC; atendimentos prévios em serviços de saúde antes da internação no hospital de referência em neurologia; internamento na Unidade de AVC do local do estudo e tempo de chegada até lá; realização de trombólise; Rankinpré-mórbido; e alta, óbito ou transferência. O tempo de chegada ao hospital de referência foi obtido pela soma das horas decorridas do início dos sintomas ou do seu reconhecimento até a chegada ao lócus do estudo. Outra variável clínica levantada foi a pontuação da National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS). Cabe destacar que a NIHSS é uma escala que se baseia em 11 itens do exame neurológico comumente afetados pelo AVC, incluindo: nível de consciência, movimento ocular, campo visual, paralisia facial, atividade motora dos braços, atividade motora das pernas, ataxia de membros, sensibilidade, linguagem, disartria e extinção. Permite avaliar tanto a severidade quanto a magnitude do déficit neurológico. A pontuação total pode atingir valores de 0 a 42 pontos, indicando que, quanto maior o valor, maior a gravidade do AVC e do déficit neurológico(2424 Brito R, Lins L, Almeida C, Ramos-Neto E, Araújo D, Franco C. [Specific Functional Assessment Instruments for Stroke]. Rev Neurociências. 2014 Feb 5;21(04):593-9. https://doi.org/10.4181/RNC.2013.21.850.7p Portuguese.
https://doi.org/10.4181/RNC.2013.21.850....
).

Outro instrumento utilizado foi a Escala de Rankin (ER), versão traduzida e adaptada culturalmente para o Brasil e validada para aplicação via telefone(2525 Baggio JAO, Santos-Pontelli TEG, Cougo-Pinto PT, Camilo M, Silva NF, Antunes P, et al. Validation of a Structured Interview for Telephone Assessment of the Modified Rankin Scale in Brazilian Stroke Patients. Cerebrovasc Dis. 2014;38(4):297-301. https://doi.org/10.1159/000367646
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) visando avaliar a incapacidade funcional e a mortalidade por AVC. A escala mensura a capacidade do indivíduo de realizar as atividades de vida diária baseando-se na avaliação da incapacidade global e nas necessidades de cuidados para realizar atividades instrumentais e básicas da vida diária com ênfase no comprometimento motor. De acordo com a pontuação obtida, o indivíduo pode ser classificado de 0a 5: 0 - sem incapacidade; 1 - nenhuma incapacidade significativa; 2 - leve incapacidade; 3- incapacidade moderada; 4 - incapacidade moderadamente severa; e 5 - deficiência grave. Inclui-se ainda o grau 6, que corresponde à morte(2525 Baggio JAO, Santos-Pontelli TEG, Cougo-Pinto PT, Camilo M, Silva NF, Antunes P, et al. Validation of a Structured Interview for Telephone Assessment of the Modified Rankin Scale in Brazilian Stroke Patients. Cerebrovasc Dis. 2014;38(4):297-301. https://doi.org/10.1159/000367646
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). Essa escala foi aplicada para a constatação de incapacidade funcional prévia, sendo mensurado o Rankin pré-mórbido.

Empregou-se também o Protocolo de Ligação Telefônica, utilizado após 90 dias do evento, com a finalidade de padronizar a abordagem nas ligações telefônicas. Foi composto por itens para registro da identificação dos participantes, da ocorrência ou não de óbito, da confirmação da presença de incapacidade prévia ao AVCi e da pontuação obtida pela aplicação da ER.

Procedimentos de coleta de dados

A equipe de coleta de dados foi composta por uma doutoranda, uma mestranda e seis graduandas de Enfermagem, as quais foram devidamente treinadas e supervisionadas pela doutoranda para a realização do rastreio de pacientes elegíveis e para a operacionalização da coleta de dados. O instrumento foi pré-testado com cinco pessoas com AVCi no lócus do estudo, no mês de fevereiro de 2019, a fim de avaliar a sua aplicabilidade e realizar as adequações necessárias. Essas pessoas não fizeram parte da amostra.

A coleta de dados se deu em três fases. A Fase I ocorreu de março a outubro de 2019 e correspondeu à identificação dos participantes elegíveis nas unidades de Emergência, na UAVC, nas Enfermarias de Neurologia, de Clínica Médica, de Neurocirurgia, de Cirurgia Vascular e nas Unidades de Terapia Intensiva. Uma vez identificados, receberam a explicação sobre os objetivos e importância do estudo e foram convidados a participar. Após aceitação, foram orientados e assinaram o TCLE. Nessa fase, era questionada a capacidade funcional prévia ao AVCi baseada nos itens da Escala de Rankin. Aplicou-se também o instrumento para levantar os dados sociodemográficos e clínicos, por entrevista, exceto a NIHSS admissional, a data e hora de chegada ao local do estudo, a presença de FA, DM, HAS, dislipidemia e realização de trombólise que foram obtidos no prontuário. Nas situações em que o participante elegível não tinha condições clínicas, cognitivas e/ou emocionais de interagir com a pesquisadora, a abordagem foi feita com o seuacompanhante.

A Fase II iniciou em março de 2019 e se estendeu até janeiro de 2020. Realizou-se para o acompanhamento dos participantes ao longo da internação hospitalar visando identificar as unidades de internamento percorridas no local de estudo e o tempo de internamento até a alta hospitalar, transferência ou ocorrência de óbito. Nessa fase, alguns dados clínicos, quando não identificados na Fase I, foram obtidos do prontuário. Todas as unidades previamente mencionadas foram visitadas diariamente para o devido seguimento dos participantes.

A Fase III ocorreu de junho de 2019 a janeiro de 2020. Consistiu no acompanhamento dos participantes decorridos 90 dias após o AVCi, quando foram contatados por telefone, seguindo-se o protocolo de ligação padronizado, para a aplicação da ER ou possível identificação da ocorrência de óbito. Nesse período, espera-se a estabilização do quadro clínico e funcional para avaliação dos desfechos. A ER foi respondida pelo participante ou, na impossibilidade, pelo seu acompanhante nos cuidados no domicílio.

Análise dos resultados e estatística

Os dados compuseram um banco no SPSS (versão 22.0) e foram analisados nesse software. A idade e a pontuação da NIHSS foram analisadas em média e desvio-padrão. Todas as demais variáveis foram analisadas em frequências relativas e absolutas. Para comparar o Rankin antes e até 90 dias, procedeu-se ao agrupamento em algumas classes: 0 - Assintomático; 1 a 2 - nenhuma incapacidade significativa a leve incapacidade; 3 a 4 - incapacidade moderada a moderadamente severa; 5 - deficiência grave; e 6 - óbito. Para comparar o Rankin prévio ao AVCi e o Rankin após 90 dias do início dos sintomas, empregou-se o teste qui-quadrado de Tendência, adotando-se significância estatística de 5%.

RESULTADOS

Das 320 pessoas internadas no local de estudo, 12 foram excluídas por terem tido o ictus há mais de 10 dias; ou por terem sintomas que impediam a comunicação verbal junto com o fato de estarem sem acompanhantes para responder os questionamentos da pesquisa. Desse modo, a amostra foi de 308participantes.

Considerando que a incapacidade foi avaliada 90 dias após o evento, nove participantes não puderam ser contatados pelas ligações telefônicas. Assim sendo, essa variável foi analisada para 299 participantes.

Quanto às características sociodemográficas, a amostra foi constituída por 50% de mulheres, com média de idade de 64,8 anos (dp = 14,11). A idade mínima foi de 21 anos e máxima de 97, prevalecendo indivíduos com 60 ou mais anos (68,5%). Quanto à raça/cor autodeclarada, os pardos e pretos somaram 84,0% da amostra. A maioria não tinha companheiro (53,4%), estudou até o ensino fundamental (68,4%), apresentava situação laboral inativa (63,5%), tinha renda familiar mensal de até três salários mínimos (89,1%) e residia em Salvador, Bahia (80,5%).

Tabela 1
Caracterização sociodemográfica dos participantes, Salvador, Bahia, Brasil, 2020

Quanto às comorbidades, 78,9% da amostra tinha hipertensão arterial sistêmica; 31,4%,dislipidemia; 28,7%, diabetes mellitus; e 11,0%, fibrilação atrial. Sobre eventos cardiovasculares prévios, 34,2% informaram AVC; e 11,1%, IAM. Quase um terço da amostra (31,8%) relatou história de AVC em parentes de primeiro grau, e 41,6% eram fumantes ouexfumantes.

Quanto à manifestação clínica do AVCi, os sinais e sintomas mais frequentes foram paresia (83,1%), disartria (72,1%), tontura e desequilíbrio (58,5%) e o desvio de comissura labial (57,8%). Aproximadamente 30% da amostra descreveu outros sintomas entre os quais incluíram-se convulsão, tremores e dores oculares. A média de pontuação da NIHSS foi de 10,7 (dp = 7,2). Maior proporção dos participantes pontuou de 6 a 13 (35,7%), seguidos daqueles com pontuação superior a 14 (25,6%). Todavia, 17,2% não tinham o registro dessa avaliação em prontuário.

No tocante aos serviços procurados, apenas 14,9% dos participantes foram diretamente para o lócus do estudo após início dos sintomas. Ainda assim, a maioria da amostra chegou ao hospital de referência até 4,5 horas do início dos sintomas (57,9%). No entanto, apenas 26,0 % realizaram trombólise venosa. Sobre o internamento no local do estudo, a maioria da amostra esteve internada na UAVC (71,8%) em algum momento da internação hospitalar.

Tabela 2
Manifestações clínicas do Acidente Vascular Cerebral isquêmico no momento do ictus, pontuação da

National Institute of Health Stroke Scale , tempo de chegada, atendimento em serviço de saúde prévio, realização de trombólise e internação na Unidade de Acidente Vascular Cerebral dos participantes do estudo, Salvador, Bahia, Brasil, 2020


Tempo de internação, mortalidade e incapacidade até 90 dias após o ictus

O tempo de internação variou de 1 a 117 dias, mediana de 11 dias, sendo que 25% dos participantes estiveram internados até 7 dias e 75% até 19 dias.

Dos 308 participantes, 259 (84,1%) receberam alta hospitalar para domicílio, 11 (3,6%) foram transferidos para outro hospital, e 38 (12,3%) foram a óbito no hospital de estudo. Quanto à mortalidade até 90 dias após o ictus, observaram-se 21 novos óbitos após a alta, perfazendo o total de 59. Considerando a perda de seguimento de nove participantes por impossibilidade de contatálos, a amostra da coorte foi de 299 pessoas. Assim, os 59 óbitos representaram 19,7% dodesfecho.

Figura 1
Comparação da pontuação da escala de Rankin modificada pré Acidente Vascular Cerebral isquêmico e até 90 dias do ictus, Salvador, Bahia, Brasil 2020

A comparação entre o Rankin pré-mórbido com o Rankin após 90 dias (n =299) mostrou também que, após o AVCi, houve maior proporção de pessoas nas classes de maior incapacidade funcional (41,5%), representadas por aquelas com deficiência moderada a severa (p = 0,117). Valedestacar que, dos 85,3% assintomáticos antes do AVCi, apenas 17,4% permaneceram semsequelas.

DISCUSSÃO

Este estudo mostrou que o AVCi atingiu em proporções semelhantes pessoas do sexo masculino e feminino, na sua maioria idosas, não brancas, sem companheiro/a, com baixa renda e escolaridade. Esses achados corroboram dois estudos realizados em Salvador(1616 Matos I, Fernandes A, Maso I, Oliveira-Filho J, Jesus PA, Fraga-Maia H, et al. Investigating predictors of community integration in individuals after stroke in a residential setting: a longitutinal study. PLoS One. 2020;15(5):e0233015. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0233015
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,1818 Maso I, Pinto EB, Monteiro M, Makhoul M, Mendel T, Jesus PAP, et al. A simple hospital mobility scale for acute ischemic stroke patients predicts long-term functional outcome. neurorehabil neural repair. 2019;33(8):614-22. https://doi.org/10.1177/1545968319856894
https://doi.org/10.1177/1545968319856894...
), um na Paraíba(2626 Trigueiro ACQ, Gagliardi RJ. [Clinical and functional profile of patients suffered by vascular cerebral accident, in Patos-PB]. Temas Saúde [Internet]. 2019 [cited 2020 Dec 6];19(1):86-100. Available from: http://temasemsaude.com/wp-content/uploads/2019/01/19106.pdf Portuguese.
http://temasemsaude.com/wp-content/uploa...
) e outro em Roraima(88 Fonseca ARR, Murari RSW, Fonseca AJ, Buenafuentes SMF. Socioeconomic impact of stroke in the state of Roraima: in a hospital-based cohort study.Rev Bras Neurol Psiquiatr [Internet]. 2018 [cited 2020 Dec 4];22(2):124-41. Available from: https://rbnp.emnuvens.com.br/rbnp/article/view/215/0
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), isto é, todos oriundos das Regiões Nordeste e Norte do país. Dois estudos da Região Sul também apresentaram resultados semelhantes quanto à idade média e à não predominância de sexo, contudo não descreveram outras características sociais como raça/cor, escolaridade e renda(1414 Barella RP, Duran VAA, Pires AJ, Duarte RO. [Profile of the care of patients with stroke in a philanthropic hospital Of Southern Santa Catarina and Feasibility Study for Implantation of the Stroke Unit]. Arq Catarinenses Med [Internet]. 2019 [cited 2020 Dec 5];48(1):131-43. Available from: http://www.acm.org.br/acm/seer/index.php/arquivos/article/view/432/334 Portuguese.
http://www.acm.org.br/acm/seer/index.php...
,2727 Gaspari AP, Cruz EDA, Batista J, Alpendre FT, Zétola V, Lange MC. Predictors of prolonged hospital stay in a comprehensive stroke unit. Rev Latino-Am Enfermagem. 2019;27. https://doi.org/10.1590/1518-8345.3118.3197
https://doi.org/10.1590/1518-8345.3118.3...
). De modo diferente, Pinto e colaboradores(1919 Pinto EB, Nascimento C, Monteiro M, Castro M, Maso I, Campos A, et al. Proposal for a New Predictive Scale for Recurrent Risk of Fall in a Cohort of Community-Dwelling Patients with Stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2016;25(11):2619-26. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2016.06.045
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) observaram pessoas mais jovens atingidas pelo AVCi em Salvador, com média de idade de 55,8 anos (dp = 13,3), destacando-se que, nesse estudo, o público foi recrutado em um ambulatório de acompanhamento.

Identificaram-se pessoas predominantemente inativas quanto à situação laboral e residentes na capital do estado, resultados coincidentes com os do estudo realizado em Roraima(88 Fonseca ARR, Murari RSW, Fonseca AJ, Buenafuentes SMF. Socioeconomic impact of stroke in the state of Roraima: in a hospital-based cohort study.Rev Bras Neurol Psiquiatr [Internet]. 2018 [cited 2020 Dec 4];22(2):124-41. Available from: https://rbnp.emnuvens.com.br/rbnp/article/view/215/0
https://rbnp.emnuvens.com.br/rbnp/articl...
) e não identificados em investigações de Salvador(1616 Matos I, Fernandes A, Maso I, Oliveira-Filho J, Jesus PA, Fraga-Maia H, et al. Investigating predictors of community integration in individuals after stroke in a residential setting: a longitutinal study. PLoS One. 2020;15(5):e0233015. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0233015
https://doi.org/10.1371/journal.pone.023...
,1818 Maso I, Pinto EB, Monteiro M, Makhoul M, Mendel T, Jesus PAP, et al. A simple hospital mobility scale for acute ischemic stroke patients predicts long-term functional outcome. neurorehabil neural repair. 2019;33(8):614-22. https://doi.org/10.1177/1545968319856894
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). Diferentemente do presente estudo, investigações da Região Sudeste mostraram predominância do sexo masculino em estudo realizado no Triângulo Mineiro(1515 Nascimento KG, Chavaglia SRR, Pires PS, Ribeiro SBF, Barbosa MH. Clinical outcomes of ischemic stroke patients after thrombolytic therapy. Acta Paul Enferm. 2016;29(6):650-7. https://doi.org/10.1590/1982-0194201600091
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) e do sexo feminino em um estudo paulista(2828 Goulart AC. “EMMA Study: a Brazilian community-based cohort study of stroke mortality and morbidity.” Sao Paulo Med J. 2016;134(6):543-54. https://doi.org/10.1590/1516-3180.2016.024227092016
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); já em relação à raça/cor, foi constatada a maioria de brancos em ambos. Alguns artigos internacionais apresentaram média de idade mais elevada e predominância do sexo masculino(99 Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Dávalos A, Guidetti D, et al. Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2008;359(13):1317-29. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0804656
https://doi.org/10.1056/NEJMoa0804656...
,2929 Ma H, Campbell BCV, Parsons MW, Churilov L, Levi CR, Hsu C, et al. Thrombolysis Guided by Perfusion Imaging up to 9 Hours after Onset of Stroke. N Engl J Med. 2019;380(19):1795-803. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1813046
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1813046...

30 Fraticelli L, Freyssenge J, Claustre C, Buisson M, Bischoff M, Nighoghossian N, et al. Sex-related differences in management and outcome of acute ischemic stroke in eligible patients to thrombolysis. Cerebrovasc Dis. 2019;47(3-4):196-204. https://doi.org/10.1159/000500901
https://doi.org/10.1159/000500901...
-3131 Purroy F, Vena A, Forné C, Arce AM, Dávalos A, Fuentes B, et al. Age-and Sex-Specific Risk Profiles and In-Hospital Mortality in 13,932 Spanish Stroke Patients. Cerebrovasc Dis. 2019;47(3-4):151-64. https://doi.org/10.1159/000500205
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), porém, assim como os estudos do Sul do país, não avaliaram a escolaridade nem a renda das amostras, inviabilizando a comparação entre essasvariáveis.

Quanto às comorbidades, a hipertensão arterial sistêmica foi a mais frequente, reforçando-a como o principal fator de risco para as doenças cerebrovasculares conforme indicado pelas Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial e de tratamento endovascular para o AVCi(3232 Malachias M, Souza W, Plavnik F, Rodrigues C, Brandão A, Neves M, et al. 7th Brazilian Guideline of Arterial Hypertension: Chapter 1 - Concept, Epidemiology and Primary Prevention. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3):306. https://doi.org/10.5935/abc.20160151
https://doi.org/10.5935/abc.20160151...
-3333 Pontes-Neto OM, Cougo P, Martins SCO, Abud DG, Nogueira RG, Miranda M, et al. Brazilian guidelines for endovascular treatment of patients with acute ischemic stroke. Arq Neuropsiquiatr. 2017;75(1):50-6. https://doi.org/10.1590/0004-282X20160174
https://doi.org/10.1590/0004-282X2016017...
) e pelos estudos epidemiológicos(22 Vos T, Lim SS, Abbafati C, Abbas KM, Abbasi M, Abbasifard M, et al. Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2020;396(10258):1204-22. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30925-9
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30...
-33 Oliveira GMM, Brant LCC, Polanczyk CA, Biolo A, Nascimento BR, Malta DC, et al. Cardiovascular Statistics - Brazil 2020. Arq Bras Cardiol. 2020 Sep 18;115(3):308-439. https://doi.org/10.36660/abc.20200812
https://doi.org/10.36660/abc.20200812...
,1414 Barella RP, Duran VAA, Pires AJ, Duarte RO. [Profile of the care of patients with stroke in a philanthropic hospital Of Southern Santa Catarina and Feasibility Study for Implantation of the Stroke Unit]. Arq Catarinenses Med [Internet]. 2019 [cited 2020 Dec 5];48(1):131-43. Available from: http://www.acm.org.br/acm/seer/index.php/arquivos/article/view/432/334 Portuguese.
http://www.acm.org.br/acm/seer/index.php...
,1616 Matos I, Fernandes A, Maso I, Oliveira-Filho J, Jesus PA, Fraga-Maia H, et al. Investigating predictors of community integration in individuals after stroke in a residential setting: a longitutinal study. PLoS One. 2020;15(5):e0233015. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0233015
https://doi.org/10.1371/journal.pone.023...
,1818 Maso I, Pinto EB, Monteiro M, Makhoul M, Mendel T, Jesus PAP, et al. A simple hospital mobility scale for acute ischemic stroke patients predicts long-term functional outcome. neurorehabil neural repair. 2019;33(8):614-22. https://doi.org/10.1177/1545968319856894
https://doi.org/10.1177/1545968319856894...
,2727 Gaspari AP, Cruz EDA, Batista J, Alpendre FT, Zétola V, Lange MC. Predictors of prolonged hospital stay in a comprehensive stroke unit. Rev Latino-Am Enfermagem. 2019;27. https://doi.org/10.1590/1518-8345.3118.3197
https://doi.org/10.1590/1518-8345.3118.3...
,3434 O’Donnell MJ, Chin SL, Rangarajan S, Xavier D, Liu L, Zhang H, et al. Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE):a case-control study. Lancet. 2016;388(10046):761-75. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30506-2
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30...
). Os demais fatores de risco identificados como dislipidemia, diabetes mellitus e fibrilação atrial têm sido também referenciados(22 Vos T, Lim SS, Abbafati C, Abbas KM, Abbasi M, Abbasifard M, et al. Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2020;396(10258):1204-22. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30925-9
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30...
-33 Oliveira GMM, Brant LCC, Polanczyk CA, Biolo A, Nascimento BR, Malta DC, et al. Cardiovascular Statistics - Brazil 2020. Arq Bras Cardiol. 2020 Sep 18;115(3):308-439. https://doi.org/10.36660/abc.20200812
https://doi.org/10.36660/abc.20200812...
,1010 Gumprecht J, Domek M, Hill AM, Lip GYH. Avoiding Stroke: Avoiding Stroke: A Continuous Monitoring Challenge. Cerebrovasc Dis. 2020;49(2):121-3. https://doi.org/10.1159/000506680
https://doi.org/10.1159/000506680...
,1616 Matos I, Fernandes A, Maso I, Oliveira-Filho J, Jesus PA, Fraga-Maia H, et al. Investigating predictors of community integration in individuals after stroke in a residential setting: a longitutinal study. PLoS One. 2020;15(5):e0233015. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0233015
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,1818 Maso I, Pinto EB, Monteiro M, Makhoul M, Mendel T, Jesus PAP, et al. A simple hospital mobility scale for acute ischemic stroke patients predicts long-term functional outcome. neurorehabil neural repair. 2019;33(8):614-22. https://doi.org/10.1177/1545968319856894
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,3434 O’Donnell MJ, Chin SL, Rangarajan S, Xavier D, Liu L, Zhang H, et al. Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE):a case-control study. Lancet. 2016;388(10046):761-75. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30506-2
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30...
), bem como os eventos isquêmicos prévios(33 Oliveira GMM, Brant LCC, Polanczyk CA, Biolo A, Nascimento BR, Malta DC, et al. Cardiovascular Statistics - Brazil 2020. Arq Bras Cardiol. 2020 Sep 18;115(3):308-439. https://doi.org/10.36660/abc.20200812
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,1414 Barella RP, Duran VAA, Pires AJ, Duarte RO. [Profile of the care of patients with stroke in a philanthropic hospital Of Southern Santa Catarina and Feasibility Study for Implantation of the Stroke Unit]. Arq Catarinenses Med [Internet]. 2019 [cited 2020 Dec 5];48(1):131-43. Available from: http://www.acm.org.br/acm/seer/index.php/arquivos/article/view/432/334 Portuguese.
http://www.acm.org.br/acm/seer/index.php...
). Mais de 40% dos participantes deste estudo fumavam ou tinham fumado. O tabagismo é outro fator de risco cada vez mais destacado nas discussões sobre ações preventivas ao AVC(33 Oliveira GMM, Brant LCC, Polanczyk CA, Biolo A, Nascimento BR, Malta DC, et al. Cardiovascular Statistics - Brazil 2020. Arq Bras Cardiol. 2020 Sep 18;115(3):308-439. https://doi.org/10.36660/abc.20200812
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), com estímulo ao fortalecimento dos programas de combate(1717 Ouriques Martins SC, Sacks C, Hacke W, Brainin M, Assis Figueiredo F, Marques Pontes-Neto O, et al. Priorities to reduce the burden of stroke in Latin American countries. Lancet Neurol. 2019;18(7):674-83. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(19)30068-7
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).

O conhecimento dos fatores de risco para o AVCi em diversos grupos populacionais é essencial para que países desenvolvidos e em desenvolvimento tracem estratégias de prevenção primária específicas às suas populações. Os fatores de risco identificados nos participantes deste estudo estão amplamente discutidos na literatura, cabendo destacar que a contribuição da pressão arterial sistólica elevada aos anos de vida perdidos por incapacidade nos países latino-americanos é maior do que nos países de alta renda(1717 Ouriques Martins SC, Sacks C, Hacke W, Brainin M, Assis Figueiredo F, Marques Pontes-Neto O, et al. Priorities to reduce the burden of stroke in Latin American countries. Lancet Neurol. 2019;18(7):674-83. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(19)30068-7
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). Portanto, a hipertensão arterial merece atenção especial no planejamento das ações de prevenção e cuidado em saúde.

Quanto à caracterização do quadro clínico dos participantes, a média da pontuação da NIHSS foi de 10,7 (dp = 7,2) demonstrando uma severidade moderada do AVCi. Esta foi semelhante às encontradas em diversos estudos(88 Fonseca ARR, Murari RSW, Fonseca AJ, Buenafuentes SMF. Socioeconomic impact of stroke in the state of Roraima: in a hospital-based cohort study.Rev Bras Neurol Psiquiatr [Internet]. 2018 [cited 2020 Dec 4];22(2):124-41. Available from: https://rbnp.emnuvens.com.br/rbnp/article/view/215/0
https://rbnp.emnuvens.com.br/rbnp/articl...
-99 Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Dávalos A, Guidetti D, et al. Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2008;359(13):1317-29. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0804656
https://doi.org/10.1056/NEJMoa0804656...
,1818 Maso I, Pinto EB, Monteiro M, Makhoul M, Mendel T, Jesus PAP, et al. A simple hospital mobility scale for acute ischemic stroke patients predicts long-term functional outcome. neurorehabil neural repair. 2019;33(8):614-22. https://doi.org/10.1177/1545968319856894
https://doi.org/10.1177/1545968319856894...
,2929 Ma H, Campbell BCV, Parsons MW, Churilov L, Levi CR, Hsu C, et al. Thrombolysis Guided by Perfusion Imaging up to 9 Hours after Onset of Stroke. N Engl J Med. 2019;380(19):1795-803. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1813046
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) e pouco mais elevada que a evidenciada em outros(1616 Matos I, Fernandes A, Maso I, Oliveira-Filho J, Jesus PA, Fraga-Maia H, et al. Investigating predictors of community integration in individuals after stroke in a residential setting: a longitutinal study. PLoS One. 2020;15(5):e0233015. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0233015
https://doi.org/10.1371/journal.pone.023...
,2727 Gaspari AP, Cruz EDA, Batista J, Alpendre FT, Zétola V, Lange MC. Predictors of prolonged hospital stay in a comprehensive stroke unit. Rev Latino-Am Enfermagem. 2019;27. https://doi.org/10.1590/1518-8345.3118.3197
https://doi.org/10.1590/1518-8345.3118.3...
). Os sinais e sintomas mais frequentes foram típicos, como paresia, disartria, tontura e desequilíbrio e desvio de comissura labial. Apesar de estarem consagrados na literatura clássica(3535 Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018;49(3):46-110. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000158
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), são pouco descritos em estudos recentes, não permitindo fazer relações.

Mais da metade da amostra chegou ao lócus do estudo em até 4,5 horas — ou seja, dentro da janela terapêutica para a trombólise —, mas apenas 26% das pessoas foram submetidas a essa terapêutica. Ainda que uma parcela significativa não tenha sido beneficiada, a prevalência da trombólise neste estudo foi superior àquela mostrada em outros(1414 Barella RP, Duran VAA, Pires AJ, Duarte RO. [Profile of the care of patients with stroke in a philanthropic hospital Of Southern Santa Catarina and Feasibility Study for Implantation of the Stroke Unit]. Arq Catarinenses Med [Internet]. 2019 [cited 2020 Dec 5];48(1):131-43. Available from: http://www.acm.org.br/acm/seer/index.php/arquivos/article/view/432/334 Portuguese.
http://www.acm.org.br/acm/seer/index.php...
-1515 Nascimento KG, Chavaglia SRR, Pires PS, Ribeiro SBF, Barbosa MH. Clinical outcomes of ischemic stroke patients after thrombolytic therapy. Acta Paul Enferm. 2016;29(6):650-7. https://doi.org/10.1590/1982-0194201600091
https://doi.org/10.1590/1982-01942016000...
,3636 Fonseca LHO, Rosa MLG, Silva AC, Maciel RM, Volschan A, Mesquita ET. Analysis of barriers to the use of thrombolytics in ischemic stroke in a private hospital in Rio de Janeiro, Brazil. Cad Saude Publica. 2013 Dec;29(12):2487-96. https://doi.org/10.1590/0102-311x00131412
https://doi.org/10.1590/0102-311x0013141...
-3737 Kim DH, Nah HW, Park HS, Choi JH, Kang MJ, Huh JT, et al. Impact of prehospital intervention on delay time to thrombolytic therapy in a stroke center with a systemized stroke code program. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2016;25(7):1665-70. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2016.02.011
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) e assemelha-se à registrada em investigação na Inglaterra(3838 Grunwald IQ, Phillips DJ, Sexby D, Wagner V, Lesmeister M, Bachhuber M, et al. Mobile stroke unit in the uk healthcare system: avoidance of unnecessary accident and emergency admissions. Cerebrovasc Dis. 2020;49(4):388-95. https://doi.org/10.1159/000508910
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) e em outro estudo no mesmo lócus(1818 Maso I, Pinto EB, Monteiro M, Makhoul M, Mendel T, Jesus PAP, et al. A simple hospital mobility scale for acute ischemic stroke patients predicts long-term functional outcome. neurorehabil neural repair. 2019;33(8):614-22. https://doi.org/10.1177/1545968319856894
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). A não realização do tratamento em uma parcela das pessoas que chegou dentro da janela terapêutica pode ser explicada por ilegibilidade, mas pode também estar relacionada a falhas profissionais, como o não reconhecimento imediato do AVCi, falta de acionamento da equipe da unidade especializada e atraso nos exames de neuroimagem.

Estudos recentes têm sugerido a extensão da janela terapêutica trombolítica para nove horas após o início dos sintomas, dependendo de critérios rígidos de elegibilidade e exames de neuroimagem avançados(2828 Goulart AC. “EMMA Study: a Brazilian community-based cohort study of stroke mortality and morbidity.” Sao Paulo Med J. 2016;134(6):543-54. https://doi.org/10.1590/1516-3180.2016.024227092016
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), mas as diretrizes nacionais e internacionais ainda mantêm a recomendação da infusão da terapêutica nas primeiras quatro horas e 30 minutos. Assegurar os benefícios da trombólise endovenosa demanda habilidades da vítima e das pessoas em seu entorno em reconhecer precocemente os sinais e sintomas e procurar imediatamente um serviço de saúde. Além disso, é fundamental uma rede de atendimento pré-hospitalar e intra-hospitalar com capacidade para acolher a demanda, o que inclui a pactuação entre os diversos serviços, implantação de unidades especializadas e capacitação profissional permanente.

Sobre atendimento prévio em serviços de saúde, apenas 14,9% dos participantes foram diretamente para o lócus do estudo na vigência dos sintomas, e o acionamento do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência foi feito por menos de 30% de toda a amostra. Isso pode ter ocorrido pela desinformação dos participantes e acompanhantes sobre a característica urgente do evento e sobre os serviços da rede com melhor disponibilidade de recursos para o atendimento(3939 Pitton Rissardo J, Fornari Caprara AL, Cervi Prado AL. Stroke Literacy in a South Brazilian City: A Community Based Survey. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2018;27(9):2513-8. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2018.05.006
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-4040 Panício MI, Mateus L, Ricarte IF, Figueiredo MM, Fukuda TG, Seixas JC, et al. The influence of patient’s knowledge about stroke in Brazil: a cross sectional study. Arq Neuropsiquiatr. 2014;72(12):938-41. https://doi.org/10.1590/0004-282X20140167
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). Kim e colaboradores(3737 Kim DH, Nah HW, Park HS, Choi JH, Kang MJ, Huh JT, et al. Impact of prehospital intervention on delay time to thrombolytic therapy in a stroke center with a systemized stroke code program. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2016;25(7):1665-70. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2016.02.011
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) verificaram que as pessoas com AVCi admitidas em hospitais e oriundas de serviços de emergência como o SAMU tiveram menor tempo de acesso à neuroimagem e receberam em maior frequência a terapia trombolítica. Uma pesquisa brasileira constatou que todas as Unidades Federativas que tinham mais de 80% da população coberta pelo SAMU apresentaram declínio na mortalidade e hospitalização por AVCi(4141 Lopes JM, Sanchis GJB, Medeiros JLA, Dantas FG. Hospitalization for ischemic stroke in Brazil: an ecological study on the possible impact of Hiperdia. Rev Bras Epidemiol. 2016;19(1):122-34. https://doi.org/10.1590/1980-5497201600010011
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). O atendimento imediato e qualificado a pessoas com AVC por intermédio de fluxos e procedimentos bem definidos e detalhados é fundamental para assegurar a sobrevida e um bom prognóstico(4242 Ministério da Saúde (BR). Manual de rotinas para atenção ao AVC[Internet]. 2013 [cited 2020 Dec 4];5-48. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_rotinas_para_atencao_avc.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...
).

No que se refere às unidades no local do estudo, a maioria da amostra esteve internada na unidade especializada em algum momento da internação hospitalar. Os benefícios na redução do risco absoluto de morte ou dependência(4343 Rocha MSG, Almeida ACF, Abath Neto O, Porto MPR, Brucki SMD. Impact of stroke unit in a public hospital on length of hospitalization and rate of early mortality of ischemic stroke patients. Arq Neuropsiquiatr. 2013;71(10):774-9. https://doi.org/10.1590/0004-282X20130120
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-4444 Baptista SCPD, Juliani CMCM, Olbrich SRLR, Braga GP, Bazan R, Spiri WC. Evaluation of death indicators and disability of patients attended in a stroke unit. Texto Context Enferm. 2018;27(2):1-9. https://doi.org/10.1590/0104-070720180001930016
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) têm sido constatados quando se compara o internamento em UAVC e outras unidades. Além disso, autores(4545 Vieira LGDR, Safanelli J, Araujo T, Schuch HA, Kuhlhoff MHR, Nagel V, et al. The cost of stroke in private hospitals in Brazil: a one-year prospective study. Arq Neuropsiquiatr. 2019;77(6):393-403. https://doi.org/10.1590/0004-282x20190056
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) destacam que a unidade específica para assistência a pessoas com AVC agudo agrega estrutura física e equipamentos diferenciados e a equipe especializada leva a um atendimento mais eficaz, rápido e com mais benefícios e a melhores condições na alta.

O tempo de internação variou de 1 a 117 dias, com mediana de 11 dias. Esses achados assemelham-se aos apresentados na literatura quanto à média do tempo de internação(4545 Vieira LGDR, Safanelli J, Araujo T, Schuch HA, Kuhlhoff MHR, Nagel V, et al. The cost of stroke in private hospitals in Brazil: a one-year prospective study. Arq Neuropsiquiatr. 2019;77(6):393-403. https://doi.org/10.1590/0004-282x20190056
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-4646 Almeida LG, Vianna JBM. Epidemiology of patients hospitalized for stroke in a teaching hospital. Rev Ciênc Saúde. 2018;8(1):12-7. https://doi.org/10.21876/rcsfmit.v8i1.741
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). Ospoucos estudos brasileiros que avaliaram a influência de fatores no tempo de internação destacaram as complicações intra-hospitalares como pneumonia e infecção do trato urinário como principais causas de maior tempo de internação(88 Fonseca ARR, Murari RSW, Fonseca AJ, Buenafuentes SMF. Socioeconomic impact of stroke in the state of Roraima: in a hospital-based cohort study.Rev Bras Neurol Psiquiatr [Internet]. 2018 [cited 2020 Dec 4];22(2):124-41. Available from: https://rbnp.emnuvens.com.br/rbnp/article/view/215/0
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,4747 Paulo RB, Guimarães TM, Helito PVP, Marchiori PE, Yamamoto FI, Mansur LL, et al. [Stroke in a neurology ward: etiologies, complications and length of stay. Rev Assoc Med Bras. 2009;55(3):313-6. https://doi.org/10.1590/S0104-42302009000300025
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).

A grande maioria recebeu alta hospitalar para domicílio. Considerando a soma dos óbitos intra-hospitalares e os ocorridos em até 90 dias após o ictus, quase 20% da amostra teve como desfecho a morte. A comparação do Rankin pré-mórbido com o Rankin após 90 dias do ictus mostrou que porcentagem relevante da amostra (45,3%) migrou de assintomático, sem deficiência significativa e deficiência leve para classes de deficiência moderada a severa, embora sem significância estatística. Menos de 20% da amostra permaneceu sem sequelas até 90 dias após o evento. Do ponto de vista clínico, esse percentual é extremamente relevante e supera a significância estatística considerando o impacto da incapacidade moderada a severa na vida dessas pessoas, que passam da independência à dependência de cuidados no domicílio. A elevada mortalidade e o aumento expressivo de pessoas com graus moderados a severos de incapacidade após o AVCi corroboram outros estudos(2929 Ma H, Campbell BCV, Parsons MW, Churilov L, Levi CR, Hsu C, et al. Thrombolysis Guided by Perfusion Imaging up to 9 Hours after Onset of Stroke. N Engl J Med. 2019;380(19):1795-803. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1813046
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,4848 Oliveira SG, Gotto JRF, Spaziani AO, Frota RS, Souza MAG, Freitas CJ, et al. Diseases of the circulatory device in Brazil according to Datasus: a study from 2013 to 2018. Braz J Health Rev. 2020;3(1):832-46. https://doi.org/10.34119/bjhrv3n1-066
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) que também reiteram a significância clínica e social dos impactos desse evento. Além dos óbitos precoces, dos custos hospitalares e previdenciários, a perda de autonomia entre adultos e a sua consequente dependência é uma outra forma de expressão da gravidade e das incapacidades resultantes do AVC, reduzindo a parcela ativa e produtiva da sociedade(88 Fonseca ARR, Murari RSW, Fonseca AJ, Buenafuentes SMF. Socioeconomic impact of stroke in the state of Roraima: in a hospital-based cohort study.Rev Bras Neurol Psiquiatr [Internet]. 2018 [cited 2020 Dec 4];22(2):124-41. Available from: https://rbnp.emnuvens.com.br/rbnp/article/view/215/0
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). Autores destacam o AVCi como um dos principais motivos para os altos índices de mortalidade no Nordeste(77 Souza Júnior EV, Jesus MAS, Bezerra CLS, Rosa RRS, Boery EN, Boery RNSO. Mortality rate for cerebral infarction in the macro region southwest of the State of Bahia, Brazil. Enferm Actual Costa Rica [Internet]. 2018 [cited 2020 Nov 24];18:1-13. Available from: https://www.researchgate.net/publication/325500244_Mortality_rate_for_cerebral_infarction_in_the_macro_region_southwest_of_the_State_of_Bahia_Brazil
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). Considerando-se as diferenças regionais e o impacto dessa doença(1717 Ouriques Martins SC, Sacks C, Hacke W, Brainin M, Assis Figueiredo F, Marques Pontes-Neto O, et al. Priorities to reduce the burden of stroke in Latin American countries. Lancet Neurol. 2019;18(7):674-83. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(19)30068-7
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), énecessário produzir conhecimentos para compreender e ajudar as pessoas nesse estado limite de incapacidade, bem como aquelas no seu entorno, porquanto se trata de uma condição complexa, que se vincula a mudanças significativas no cotidiano e gera adaptações em todos os âmbitos(4949 Teixeira CP, Silva LD. [The Physical Disabilities Of Stroke Patients: Nursing Actions]. Enferm Glob [Internet]. 2009 [cited 2020 Dec 6];15:1-12. Available from: http://scielo.isciii.es/pdf/eg/n15/pt_revision1.pdf Portuguese.
http://scielo.isciii.es/pdf/eg/n15/pt_re...
).

Esse panorama epidemiológico expressa a necessidade de implementação de estratégias efetivas para prevenir o evento isquêmico, identificar e controlar os fatores de risco, assim como viabilizar e otimizar a instituição das terapias tempo-dependentes a fim de minimizar as incapacidades e a mortalidade pelo evento isquêmico. Para tal, a educação em saúde da comunidade orientada pelas características sociais, econômicas, demográficas e clínicas poderá empoderar os indivíduos para o cuidado à saúde, reconhecimento dos sinais e sintomas do evento, bem como identificação do serviço de saúde a ser procurado em sua região. A expressiva incapacidade após 90dias do evento registrada neste estudo revelou também a necessidade de que a família seja preparada para o cuidado de seu membro no domicílio e de que o sistema de saúde ofereça apoio nareabilitação.

Limitações do estudo

O estudo foi realizado em um único hospital no estado da Bahia, da rede pública e referência para o atendimento de pessoas com AVCi, ou seja, o estabelecimento guarda característicasespecíficas, de modo que isso impede a generalização dos resultados.

Contribuições para a Enfermagem e a Saúde Pública

Além de questões regionais e socioeconômicas, as condições determinantes para o AVC e, consequentemente, para a alta morbidade e mortalidade estão ligadas a fatores de risco como os aqui relatados e a fatores preveníveis e passíveis de controle. Conhecer o perfil das pessoas atendidas em um serviço de referência do estado pode ajudar na identificação precoce desses fatores e no planejamento de ações educativas bem como de cuidado e reabilitação em enfermagem voltadas à prevenção e controle das complicações do AVC segundo as particularidades das pessoas assistidas.

CONCLUSÕES

O estudo caracterizou as pessoas com AVCi internadas em um hospital público de referência em neurologia, em Salvador, Bahia. Não houve predominância entre os sexos, a maioria da amostra era idosa, sem companheiro/a, de baixas renda e escolaridade, inativa quanto à condição laboral, residente da capital e hipertensa. Relacionado ao quadro clínico, a média da pontuação da NIHSS sugeriu severidade moderada, e os participantes apresentaram em sua maioria os sinais e sintomas típicos do AVC. A maior parte deles chegou ao serviço de referência dentro da janela terapêutica, porém menos de um terço foi beneficiado com a terapia trombolítica. Foi observada a procura de serviços de saúde inadequados para o primeiro atendimento. Quanto à comparação entre a Escala de Rankin modificada pré-AVCi e após 90 dias, observou-se elevada mortalidade e incapacidade.

Esses achados contribuem para elaboração de ações de educação em saúde em enfermagem voltadas à prevenção do evento com foco nos fatores de risco modificáveis. Ainda, podem orientar os gestores na organização dos serviços direcionados às pessoas que sofreram AVCi, destacando a importância do cuidado em enfermagem na fase aguda da doença e na reabilitação, de acordo com as especificidades da população investigada.

AGRADECIMENTO

Agradecimentos à equipe de realização da coleta de dados composta pelas graduandas em enfermagem Alexandra Bahia Mendonça Barreto, Greice Alves Costa, Larissa Vitória Pereira, Letícia Melquiades Nascimento, Rilary Silva Sales e Tatiana de Sena Leitão.

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Editado por

EDITOR CHEFE: Antonio José de Almeida Filho
EDITOR ASSOCIADO: Ana Fátima Fernandes

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    25 Out 2021
  • Data do Fascículo
    2022

Histórico

  • Recebido
    01 Fev 2021
  • Aceito
    24 Maio 2021
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