Hepatites crônicas B e D: prognóstico segundo escore Child-Pugh

RESUMO

Objetivo:

comparar os pacientes com hepatite B crônica com superinfectados pelo vírus D segundo escore de Child-Pugh quanto à gravidade da doença.

Método:

estudo descritivo retrospectivo, realizado com 59 pacientes acompanhados em ambulatório, sendo 22 (37,3%) cronicamente infectados pelo vírus da hepatite B (Grupo VHB) e 37 (62,7%) com superinfecção por vírus Delta (Grupo VHB+VHD); foram coletadas variáveis quanto ao sexo, idade e referentes ao escore de Child-Pugh por meio de consulta a prontuários.

Resultados:

entre os pacientes 57,6% era do sexo masculino, com idade média de 30,5 anos. O escore A, que indica menor gravidade, foi encontrado em 100% do grupo VHB e 78,4% do grupo VHB+VHD. O escore B, que indica maior gravidade, foi encontrado apenas no grupo VHB+VHD em 21,6% dos pacientes.

Conclusão:

por meio do escore de Child-Pugh, observou-se que os pacientes com superinfecção por VHD tendem a apresentar pior prognóstico.

Descritores:
Hepatite B; Hepatite D; Prognóstico; Gastroenterologia; Infectologia

ABSTRACT

Objective:

compare chronic hepatitis B patients to those superinfected with hepatitis D virus, according to Child-Pugh score regarding disease severity.

Method:

retrospective descriptive study, performed with 59 patients followed in the ambulatory, of which 22 (37.3%) were chronically infected with hepatitis B virus (Group HBV) and 37 (62.7%) superinfected with Delta virus (Group HBV+HDV); variables of sex, age and items of Child-Pugh score were collected by consulting medical records.

Results:

out of the patients, 57.6% were male, with a mean age of 30.5 years. Score A, which indicates lesser severity, was found in 100% of group HBV and 78.4% of group HBV+HDV. Score B, which indicates greater severity, was found only in group HBV+HDV in 21.6% of the patients.

Conclusion:

by means of the Child-Pugh score, it was observed that patients with superinfection by HDV tended to present a worse prognosis.

Descriptors:
Hepatitis B; Hepatitis D; Prognosis; Gastroenterology; Infectology

RESUMEN

Objetivo:

comparar los pacientes con hepatitis B crónica con superinfectados por el virus D según escore de Child-Pugh cuanto a la gravedad de la enfermedad.

Método:

estudio descriptivo retrospectivo, realizado con 59 pacientes acompañados en ambulatorio, siendo 22 (37,3%) crónicamente infectados por el virus de hepatitis B (Grupo VHB) y 37 (62,7%) con superinfección por virus Delta (Grupo VHB+VHD); fueron colectadas variables cuanto al sexo, edad y referentes al escore de Child-Pugh por medio de consulta a prontuarios.

Resultados:

entre los pacientes 57,6% era de varones, con edad media de 30,5 años. El escore A, que indica menor gravedad, fue encontrado en 100% del grupo VHB y 78,4% del grupo VHB+VHD. El escore B, que indica mayor gravedad, fue encontrado apenas en el grupo VHB+VHD en 21,6% de los pacientes.

Conclusión:

por medio del escore de Child-Pugh, se observó que los pacientes con superinfección por VHD tienden a presentar peor pronóstico.

Descriptores:
Hepatitis B; Hepatitis D; Pronóstico; Gastroenterología; Infección

INTRODUÇÃO

As hepatites crônicas por vírus B (VHB) e as associadas ao vírus D (VHD) constituem um grave problema de saúde pública em todo o mundo, por tratar-se de uma condição crônica que resulta em constantes demandas aos serviços de saúde, bem como na perda considerável da qualidade de vida dos pacientes infectados, diante das características de morbidade e mortalidade relacionadas a essas infecções^(1-3).

Ambos os vírus são transmitidos por via parenteral e capazes de levar ao desenvolvimento de doença hepática crônica com muitas complicações evolutivas, tais como quadros de poliarterite, glomerulonefrite, polimialgia reumática, crioglobulinemia, dentre outras, com destaque para a cirrose hepática e o carcinoma hepatocelular (CHC)⁽⁴⁾.

Esse tipo de infecção tem distribuição global, onde estudos sugerem que o VHB tem potencial de contaminação capaz de ter atingido cerca de um terço da população mundial, estimando-se que exista algo em torno de 300 milhões a 400 milhões de portadores crônicos, dos quais 15 milhões a 20 milhões podem apresentar infecção concomitante por VHD^(2,5-7).

No Brasil, um inquérito nacional revelou diferenças de padrões epidemiológicos entre regiões, bem como estimou que 15% da população já entrou em contato com o VHB, condição necessária para a infecção por VHD, pois a hepatite B crônica já afeta cerca de 1% da população⁽⁸⁾.

É importante relatar que a infecção por VHD é considerada coinfecção quando ocorre na fase primária (aguda) da infecção por VHB e superinfecção quando ocorre em portadores de hepatite B crônica^(4,9).

O VHD tem distribuição mundial com taxas de prevalência variáveis. Na Europa Central a doença chega a atingir 47,6% dos pacientes com AgHB positivo na Romênia e 13,9% na Hungria. Na África, a infecção afeta principalmente os países nas áreas ocidentais e centrais, variando de 1,3% na Nigéria até 66% no Gabão. No Egito a infecção por VHD está estimada em 20%. Na Ásia, a prevalência pode chegar a 66,7% em Taiwan e na Mongólia 82% dos pacientes infectados pelo VHB, com doença hepática avançada, estão superinfectados por VHD⁽¹⁰⁾.

Na América do Sul a superinfecção por VHD predomina na bacia amazônica, com destaque para a Amazônia ocidental brasileira, onde a soropositividade para anti-VHD pode chegar a até 85% dos pacientes com AgHBs positivo^(2,10-11).

A evolução precoce para as complicações mais graves da doença hepática tem sido relacionada sistematicamente à superinfecção por VHD^(7,12-13). Algo que no contexto da Amazônia ocidental brasileira representa um grave problema de saúde, principalmente pela relação entre a infecção e a exacerbação de sintomas⁽¹⁴⁾.

As complicações da infecção crônica por VHB representam uma das indicações mais comuns para o transplante de fígado nos últimos dez anos, já que aproximadamente 25% de todos os portadores crônicos do VHB podem desenvolver cirrose ou CHC. A superinfecção por VHD, fator de risco conhecido para a doença hepática terminal, também tem opções limitadas de tratamento, restando a opção pelo transplante hepático⁽¹⁵⁾.

No Brasil, desde o ano de 2006, quando foi publicada pelo Ministério da Saúde a Portaria nº 1.160, o escore de MELD-PELD (Model for End-stage Liver Disease – Pediatric End-stage Liver Disease) passou a ser utilizado como estimador de prognóstico recomendado para a indicação ao transplante hepático no Sistema Único de Saúde. Posteriormente, a Portaria MS nº 1.160/2006 foi revogada pela portaria nº. 2.600, de 21 de outubro de 2009, também do Ministério da Saúde, que reformulou o regulamento técnico do sistema nacional de transplantes e manteve a recomendação de uso dos escores MELD-PELD para esse fim^(16-17).

Apesar da indicação específica, a legislação brasileira não impede o uso de outros mecanismos para efeito de estimar prognóstico. Nesse sentido a Secretaria de Vigilância em Saúde e o Departamento de DST, AIDS e hepatites virais do Ministério da Saúde recomendam, desde 2010, através do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para o Tratamento da Hepatite Viral Crônica B e coinfecções, o uso do escore de Child-Pugh como estimador de prognóstico, considerando inclusive a indicação para o transplante hepático⁽¹⁸⁾. O escore de Child-Pugh é considerado um instrumento simples, de fácil adequação e capaz de estimar as condições de saúde de pacientes com cirrose e CHC^(19-20).

Dessa forma, considerando o padrão endêmico elevado para a infecção por VHB e superinfecção por VHD na Amazônia ocidental brasileira, bem como a exacerbação dos sinais e sintomas e a evolução precoce para etapas finais da hepatite crônica relacionada ao VHD^(12,21), somado à escassez de estudos científicos realizados na Amazônia ocidental brasileira sobre o assunto^(14,22), o presente estudo buscou comparar os pacientes portadores de hepatite B crônica com os superinfectados pelo vírus D segundo escore de Child-Pugh quanto à gravidade da doença.

MÉTODO

Aspectos éticos

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo – Unifesp em 21 de dezembro de 2012.

Desenho, local do estudo e período

Trata-se de um estudo descritivo retrospectivo, realizado entre os meses de junho e dezembro de 2014 no Hospital de Dermatologia Sanitária, na cidade de Cruzeiro do Sul – Acre, Amazônia ocidental brasileira, centro de referência regional para o tratamento dos pacientes com diagnóstico de hepatite crônica por VHB e superinfecção por VHD; foram cadastrados no serviço 522 pacientes.

População ou amostra; critérios de inclusão e exclusão

Foram considerados para a composição da população do estudo todos os pacientes com diagnóstico de hepatite B crônica e aqueles superinfectados por VHD que iniciaram e permaneceram em acompanhamento clínico e laboratorial entre os anos 2007 e 2012, num total de 134. Foram excluídos os pacientes que apresentavam diagnóstico de infecção por vírus da imunodeficiência humana, infecção por vírus da hepatite C, neoplasia maligna sem relação com a doença hepática infecciosa, doença autoimune, condições crônicas descompensadas e pacientes que não haviam realizado todos os exames laboratoriais necessários para o cálculo do escore de Child-Pugh. Aplicados os critérios supracitados, foram excluídos 38 pacientes com diagnóstico de hepatite B crônica e 37 superinfectados por VHD por apresentarem um ou mais critérios de exclusão. Foram incluídos no estudo 59 pacientes.

Protocolo do estudo e coleta de dados

Cinquenta e nove pacientes foram selecionados para participar da pesquisa e foram divididos em dois grupos: pacientes cronicamente infectados por vírus B (Grupo VHB), composto por 22 indivíduos, e pacientes superinfectados por VHD (Grupo VHB+VHD), formado por 37 pacientes.

A coleta de dados foi realizada por meio de consulta aos prontuários; utilizou-se um instrumento de coleta que contemplou as seguintes variáveis: sexo, idade, bilirrubina sérica, albumina sérica, tempo de protrombina (INR), além do registro de condições clínicas como ascite e distúrbios neurológicos relacionados à hepatopatia crônica por VHB e VHD.

Para o cálculo do escore de Child-Pugh foram utilizados os seguintes dados clínicos e laboratoriais: bilirrubina e albumina séricas, presença ou ausência de ascite, presença ou ausência de distúrbio neurológico e o tempo de protrombina. Os valores do escore variam de 5 a 15 pontos, conforme quadro 1, e, baseado no valor, é classificado de A a C. Escore A pontuação de 5 a 6, B pontuação 7 a 9 e C de 10 a 15. Pacientes com escore B, ou seja, ≥ 7, apresentam mau prognóstico e devem ser avaliados para efeito de indicação ao transplante hepático^(18,23).

Quadro 1
Escore de Child-Pugh^(18,23)

Cirrose - Fator de classificação de Child-Pugh	1 ponto	2 pontos	3 pontos
Bilirrubina sérica µmol/l (mg/dl)	< 34 (<2,0)	34-51 (2,0-3,0)	> 51 (> 3,0)
Albumina sérica g/l (g/dl)	> 35 (> 3,5)	30-35 (3,0-3,5)	< 30 (< 3,0)
Ascite	Nenhuma	Facilmente controlada	Mal controlada
Distúrbio neurológico	Nenhum	Mínimo	Coma avançado
Tempo de protrombina(segundos de prolongamento)INR*	0-4 <1,7	4-6 1,7 - 2,3	>6 >2,3

• Nota:
• ^*
  INR: Razão Normalizada Internacional

Análise dos resultados e estatística

Os dados foram tabulados em planilha do Microsoft Excel (Office 2010) e descritos por meio de frequência absoluta e relativa. Para a análise estatística das variáveis categóricas foi utilizado o teste de Qui-quadrado (x²). Em toda a análise estatística foi adotado um nível de significância de 5% (α=0,05), ou seja, foram considerados como estatisticamente significantes os resultados com p<0,05.

RESULTADOS

Dos 59 pacientes que compuseram a população do estudo, 37,3% (n=22) era do grupo VHB e 62,7% (n=37), do grupo VHB+VHD. A maioria era de sujeitos do sexo masculino, 57,6% da população, com distribuição semelhante à variável entre os grupos, pois o sexo masculino representou 55% dos prontuários do grupo VHB e 59% do grupo VHB+VHD.

Quanto à idade, os pacientes do grupo VHB tinham em média 30 anos, semelhante à média dos pertencentes ao grupo VHB+VHD, que foi de 31 anos. A média para toda a população foi de 30,5 anos.

Com relação ao escore de Child-Pugh, para ambos os grupos a classificação A (5-6) apresentou maior frequência, representando 100% dos pertencentes ao grupo VHB e 78,4% dos que compuseram o grupo VHB+VHD. Apenas no grupo VHB+VHD foram obtidos resultados com escore de classificação B (7-9), correspondendo a 21,6% dos componentes do grupo. Nenhum dos pacientes teve pontuação equivalente à classificação C (10-9), não houve diferença significativa entre os grupos quando comparadas as notas do escore, independente da classificação (Tabela 1).

Tabela 1
Classificação do escore de Child-Pugh entre os grupos com vírus da hepatite B (VHB) e superinfectados por vírus da hepatite D (VHB+VHD), Cruzeiro do Sul, Acre, Brasil, 2007 a 2012

Classificação	Escore	VHB		VHB+VHD
		n	%	n	%	n	%	p
A	5	21	95,5	22	59,5	43	72,9	0,12
	6	1	4,5	7	18,9	8	13,6	0,15
B	7	0	0,0	3	8,1	3	5,1	0,18
	8	0	0,0	2	5,4	2	3,4	0,28
	9	0	0,0	3	8,1	3	5,1	0,18
Total	---	22	100,0	37	100,0	59	100,0	---

• Nota: VHB: Vírus da Hepatite B; VHD: Vírus da Hepatite D.

De acordo com os achados, apenas o grupo VHB+VHD apresentou escores do tipo B (7-9), indicativo de mau prognóstico. Assim, ao se estabelecer uma comparação a partir da distribuição dos escores A (indicativo de bom prognóstico) e B (indicativo de mau prognóstico), observou-se uma diferença significante entre os grupos (Tabela 2).

Tabela 2
Comparação do escore de Child-Pugh de classificação A e B entre os grupos com vírus da hepatite B VHB (VHB) e superinfectados por vírus da hepatite D (VHB+VHD), Cruzeiro do Sul, Acre, Brasil, 2007 a 2012

	Classificação
	A n (%)	B n (%)	p
Grupo VHB	22 (43,13%)	0 (-)	0,02
Grupo VHB+VHD	29 (56,86%)	8 (100,0)
Total	51	8

• Nota: Escore A = 5-6 pontos; Escore B = 7-9 pontos; VHB: Vírus da Hepatite B; VHD: Vírus da Hepatite D.

DISCUSSÃO

No presente estudo, 62,7% dos pacientes pertenciam ao grupo VHB+VHD. Com maior frequência estudos relatam uma proporção média de infecção associada entre 5% e 30% dos pacientes com VHB^(7,23). Na região amazônica a presença de anticorpos para VHD (anti-HD) já foi estimada em até 34% dos portadores do VHB⁽²⁴⁾.

Todavia, as estimativas não são exatas e muitas vezes sequer proximais quando consideradas as peculiaridades inerentes às diversas comunidades da região. Exemplo disso é o resultado de um estudo multicêntrico com pacientes em atendimento ambulatorial, realizado na Amazônia ocidental, que revelou uma taxa de infecção por VHD variando entre 47% e 65% dos pacientes com AgHB positivo, valores bem próximos ao resultado deste estudo⁽²⁾.

Porém, faz-se necessário relatar que os estudos sobre a prevalência do VHD ainda são escassos no Brasil⁽¹⁾. Além disso, as estimativas de infecção por VHD são variáveis e por vezes podem não corresponder à distribuição de pacientes cronicamente infectados por VHB⁽¹⁰⁾.

Outro aspecto do estudo diz respeito ao sexo e à idade dos pacientes. A infecção por VHB e a superinfecção por VHD com frequência apresentam maior endemicidade para o sexo masculino. Um estudo epidemiológico de caracterização molecular realizado na Amazônia ocidental brasileira apresentou uma prevalência para homens de 53,8%⁽²⁴⁾, valor similar aos 56,7% evidenciados na população do presente estudo. Quando observada a idade dos sujeitos infectados, observa-se que dois estudos na região também revelaram média de idade com predomínio da infecção em adultos jovens, variando entre 21,3⁽²⁴⁾ e 40 anos⁽²⁾.

Quanto ao cálculo e classificação do escore de Child-Pugh, observou-se que a maioria dos pacientes, para ambos os grupos, apresentou classificação A, indicativa de um melhor prognóstico, quando comparada com as classificações B e C. Pacientes com escore entre 5 e 6, ou seja, do tipo A, apresentam melhores taxas de sobrevivência⁽¹⁹⁾.

Quando comparados os grupos em relação à classificação A e B, o resultado apresentou uma diferença estatisticamente significante (p=0,02), tendo sido o grupo VHB+VHD o único a registrar escores de classificação B. O escore B está relacionado às complicações da função hepática, tais como cirrose e CHC⁽¹⁹⁾, sendo um indicativo de mau prognóstico⁽¹⁸⁾.

A observação de que a estimativa de prognóstico mostrou-se pior entre os pacientes com superinfecção por VHD vai de encontro com os resultados de estudos disponíveis na literatura científica que associam a superinfecção por VHD com uma maior gravidade da doença hepática crônica, caracterizada pela evolução acelerada para os estágios finais do processo patológico^(12,21,25). Vale ressaltar que tais características já foram relatadas na Amazônia ocidental brasileira⁽¹⁾.

No contexto geográfico, a região amazônica registra um padrão endêmico elevado para as infecções por VHB e VHD, caracterizada por uma série de dificuldades em relação ao diagnóstico e controle, em razão da sua vasta dimensão territorial composta por municípios de difícil acesso, dispersos na floresta, além de uma composição étnica diversificada de pessoas afetadas⁽²⁾.

Limitações do estudo e Contribuições para a área da enfermagem, saúde ou política pública

Este estudo contribui para o avanço no conhecimento sobre o prognóstico dos pacientes com diagnóstico de hepatite B crônica e superinfecção por VHD, reafirmando associação entre a superinfecção por VHD com maior gravidade da doença hepática. O uso de métodos de estimativa de prognóstico mostra-se útil à assistência à saúde e à prática de enfermagem, pois permite que o enfermeiro em qualquer nível de assistência realize um planejamento de assistência individualizada e consequentemente de melhor qualidade devido à possibilidade de estimar condições de saúde futuras. Em relação às limitações do estudo encontra-se sua realização em somente um centro de assistência à saúde.

CONCLUSÃO

O estudo evidenciou que a superinfecção por VHD, tal como já relatado na literatura científica, mostrou-se mais uma vez relacionada a um mau prognóstico, sobretudo no contexto da Amazônia ocidental brasileira, onde são escassas as tecnologias de saúde.

Além disso, é importante relatar que o uso do escore de Child-Pugh como mecanismo para estimar prognóstico de pacientes com hepatite crônica por VHB e superinfecção por VHD, por suas características básicas, necessita de múltiplos fatores que envolvem desde a disponibilidade de tecnologias para realização de exames específicos até um exame clínico criterioso, realizado por especialista, condição escassa em muitas comunidades da Amazônia ocidental.

Por fim, o uso do escore permite uma avaliação das condições clínicas dos pacientes com hepatopatia crônica por VHB e superinfecção por VHD. O prognóstico obtido pode ser utilizado como parâmetro para manejo terapêutico dos pacientes, prescrição de cuidados assistenciais prioritários e indicação do transplante hepático.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2017

Histórico

• Recebido
  31 Ago 2016
• Aceito
  17 Mar 2017