ESTUDO DA PREVALÊNCIA DE ESTAFILOCOCO E INCIDÊNCIA DE GRANULOMA UMBILICAL EM RECÉM-NASCIDOS^*

INTRODUÇÃO

O granuloma umbilical é descrito como um defeito de cicatrização que consiste na formação de um broto de tecido de granulação que se ergue do fundo da cicatriz umibilical; é de cor vermelha, o aspecto é úmido e há presença de secreção serosa ou sanguinolenta (SHAFFER, 1968; MILLER, 1971; NELSON, 1972; SALOMON, 1973).

É a causa mais comum de atraso na cicatrização da ferida umbilical (MURDINA, 1971).

No serviço ambulatorial de um Hospital Escola, a experiência em visitas domiciliárias junto às puérperas e recém-nascidos tem mostrado casos onde, após a queda do coto umbilical, há o aparecimento de granuloma umbilical. As mães, ao encontrarem o granuloma no umbigo do recém-nascido, ficam preocupadas com a secreção serosa e com o aspecto da ferida. Procuram recursos populares para a resolução da situação estabelecida. Assim, é comum encontrar-se a ferida umbilical coberta de "fumo-de-corda", "alecrim torrado" e outras substâncias que podem trazer para o recém-nascido um risco muito maior que a presença do granuloma em si.

Em 1976, o serviço de visitação domiciliária do mesmo Hospital Escola encontrou, aproximadamente, 6% de granulomas umbilicais entre os 400 recém-nascidos visitados.

Freitas (1975), estudando o processo de mumificação, queda do coto e cicatrização da ferida umbilical, observou a presença de granuloma umbilical em 1,1% dos recém-nascidos estudados, sendo esta a referência mais,precisa sobre a incidência do mesmo em nosso meio.

Apesar de ser considerado grave o problema do granuloma umbilical devido aos aspectos já mencionados sabe-se que o enfermeiro encontra dificuldades na assistência ao recém-nascido por vários motivos: 1) a diversificação de condutas dos profissionais de saúde; 2) o não comparecimento das mães aos retornos de ambulatório pré-estabelecidos para uma avaliação da situação e para a ministração dos cuidados de enfermagem; 3) a falta de pessoal auxiliar para a realização de visitas domiciliárias; 4) a falta de pessoal para-médico treinado para o reconhecimento de granulomas e habilitado a proceder a sua cauterização com nitrato de prata, pois vários autores citam que o granuloma não deve ser confundido com o polipo umbilical de ocorrência bastante rara, resultante da persistência total ou parcial do conduto onfalomesínterico ou do uraco (SHAFFER, 1968; MILLER, 1971; MURDINA, 1971; SALOMON, 1973); 5) atualmente há falta de combustível para os veículos oficiais utilizados nas visitas domiciliárias. Esta situação dificulta a realização de um trabalho eficiente, cabendo, pois, um estudo do problema para que se adotem novas condutas profissionais objetivando a racionalização de rotinas, diminuir o tempo de tratamento e expor a criança a menores riscos de saúde.

Na literatura consultada haviam dados referentes à descrição do granuloma umbilical e tratamento com nitrato de prata, (SHAFFER, 1968; REZENDE, 1969; SALOMON, 1973; ALCÂNTARA, 1974) e algumas citações a sua provável associação a uma infecção (REZENDE, 1969; WILKINSON, 1970; MURDINA, 1971; NELSON, 1972).

Foram encontrados estudos que se referem a granulomas em outras regiões do corpo humano tais como: boca, trato-respiratório, conduto auditivo (ROBBINS, 1969; PIETRO, 1971; BECHELLI, 1975). PIETRO (1971) refere-se ao granuloma como um pequeno tumor inflamatório de origem bacteriana que pode aparecer sobre uma pequena úlcera ou ferida infectada. A etiologia, segundo o mesmo autor, é desconhecida, porém supõe que seja de origem infecciosa, piogênica; recebe o nome de granuloma teleangiectásico ou batriomicoma. BECHELLI (1975) refere-se ao granuloma como lesão sólida, elevada , com um aspecto de vegetação ou tubérculo, apresenta forma globosa, elimina exsudato seropurulento e tem como agente etiológico o "staphylococcus pyogenes". ROBBINS (1969) classifica o granuloma como doença incomum da pele, piogênico, que ocorre usualmente em local de trauma e é completamente benigno.

Existe uma tendência acentuada em relacionar o granuloma a uma possível origem ou associação bacteriana.

As referências bibliográficas quanto à análise microbiológica do granuloma umbilical são escassas, mas vários autores obtiveram dados indicando o umbigo como um dos primeiros locais da pele a serem colonizados por bactérias patogênicas e, devido a sua capacidade de manter um crescimento bacteriano, age como um importante foco do qual a bactéria pode ser transferida para a narina, para outras partes do organismo e para o meio ambiente. Acredita-se que as bactérias que contaminam o umbigo dos recém-nascidos podem ser originárias de várias fontes. Dentre estas o canal de nascimento, as pessoas que se ocupam do recém-nascido, a mãe (que pode ter as fossas nasais colonizadas por bactérias), objetos do meio ambiente e o próprio ar (MAKELEVA, 1950 HOWARD, 1965; VULLIANY, 1970; MURDINA, 1971).

O cordão umbilical há muito tempo tem sido considerado como local facilmente colonizado pelo estafilococo (JELLARD ,1957; McCLLUM, 1970; VULLIANY, 1970; WILKINSON, 1970; FREITAS, 1975).

VULLIANY (1970) e JELLARD (1957) citam que existem muitos reservatórios de microrganismos nos berçários, mas o próprio cordão umbilical, devido à sua natureza, é um reservatório natural especialmente perigoso. Para HOWARD (1965), o umbigo representa um meio de cultura que pode prontamente manter o crescimento bacteriano e, devido a sua localização, é peculiarmente propenso à contaminação. Para JELLARD (1957) o cordão umbilical é um dos reservatórios de "Staphylococcus aureus", pois através de seu estudo encontrou estafilococos em 88% dos recém-nascidos estudados, em um grupo no 4.° dia de vida; e 85% dos recém-nascidos de um segundo grupo. McCALLUM (1970) refere-se ao pó hexaclorofeno como estabilizador de colônias de estafilcoco no cordão umbilical. É descrito também um outro tipo de granuloma umbilical, de aparecimento tardio, provocado pelo uso de talco (McCALLUM, 1970; WILKINSON, 1970; MURDINA, 1971). GILLESPIE (1958) cita que a maioria dos recém-nascidos se colonizam rapidamente com o esfilococo e o umbigo é geralmente colonizado antes do nariz e da região inguinal.

Em vista desses fatos nos propusemos a realizar:

1. análise microbiológica para verificar a presença de estafilococo em granulomas umbilical;

2. associar o aparecimento de granuloma umbilical com:

• 2.1. tipo de parto.

• 2.2. tempo de queda do coto umbilical.

• 2.3. curativos umbilical realizados pela mãe.

3. Verificar a incidência de granuloma umbilical entre os recém-nascidos em Ribeirão Preto.

MATERIAL E MÉTODOS

Fase Preliminar — Treinamento de Pessoal Auxiliar

Antecedendo o início do trabalho em campo, foram selecionadas e treinadas quatro visitadoras para desenvolverem o trabalho a nível de Maternidade; constou do treinamento: a técnica de entrevista com as puérperas e o preenchimento do Formulário de Identificação.

Uma destas visitadoras foi selecionada para desenvolver o trabalho a nível domiciliário. Acrescentou-se ao treinamento: técnica de Visita Domiciliária e o reconhecimento do processo normal de cicatrização da ferida umbilical. Este treinamento foi teórico-prático. A parte prática constou de 15 visitas a recém-nascidos nos domicílio.

1. População estudada

É constituída de 417 recém-nascido, que nasceram em quatro maternidades de Ribeirão Preto e residentes na mesma cidade.

O tamanho da amostra foi calculada segundo a fórmula para cálculo de tamanho da amostra de FLEISS (1971). O tamanho mínimo calculado para observação foi de 269 casos — recém-nascidos, para α e β 5%.

Foram excluídos da amostra, os recém-nascidos que permaneceram internados e os que não foram localizados em visita domiciliária.

2. Visitas às Unidades de berçário e puerpério foram feitas para a obtenção de dados sobre:

• — recém-nascidos que participariam da pesquisa.

• — tipo de parto: normal, fórceps, cesárea.

• — obtenção dos endereços para visita domiciliária.

• — observação e registro de ocorrências relacionadas com o coto umbilical, tais como: hemorragias, dilacerações, novas laqueaduras.

3. Visita Domiciliária

3.1. Detecção do granuloma umbilical.

Após a alta hospitalar, foi feita uma visita domiciliária ao recém-nascido por ocasião do 10.° dia após o nascimento a fim de verificar:

• — se houve queda do coto umbilical e condições da ferida umbilical.

• — se havia granuloma ou outra patologia na ferida umbilical.

• — se a mãe ministrou algum cuidado ao coto e a ferida umbilical.

Caso a queda do coto não houvesse ocorrido por ocasião desta visita, era feita nova visita domiciliaria no 15.° dia, com os mesmos objetivos da anterior; nas casos em que houve persistência do coto umbilical, a mãe foi orientada a procurar o Centro de Saúde ou Pronto Socorro Infantil para uma avaliação pediátrica. Como NELSON (1971), considerou-se o processo normal de mumificação, queda do coto e cicatrização da ferida umbilical quando o cordão umbilical desprender-se no curso de 6 a 8 dias de vida e a superfície cruenta se recobrir de uma delgada camada de pele, formar-se tecido de cicatrização e a ferida curar-se no prazo de 12 a 15 dias.

3.2. Detecção do granuloma umbilical.

Toda vez que a visitadora encontrasse desvios no processo normal de cicatrização da ferida umbilical, o fato era comunicado à autora do trabalho, que era quem realizava as visitas subseqüentes. No caso de ser diagnosticado o granuloma, colhia-se a zaragatoa do granuloma umbilical e narina da mãe.

A mãe era orientada quanto:

• — o que é granuloma umbilical.

• — perigo de colocar substâncias como: "fumo-de-corda", "alecrim torrado", etc., sobre a ferida.

Nos casos de outras patologias, os recém-nascidos eram encaminhados ao pediatra.

As amostras colhidas de granulomas umbilicais e narina das mães foram enviadas ao laboratório do Departamento de Microbiologia e Imunologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para pesquisa de estafilococo.

As amostras eram entregues no prazo máximo de quatro horas após a colheita e eram identificadas pelas iniciais: M que correspondia ao material de narina e RN ao material de granulomas. As amostras receberam também um número de acordo com a seqüência de colheita ex.: M e RN (1), M e RN (2), e assim sucessivamente.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A necessidade de verificar-se qual o tipo de germe presente no granuloma umbilical surgiu a partir da bibliografia levantada na qual encontrou-se citações quanto a provável etiologia bacteriana (ROBBINS, 1969; REZENDE, 1969; NELSON, 1971; SALOMON, 1973).

Na Tabela I sobre Prevalência de estafilococo nas 18 amostras de granulomas umbilicais e narinas de mães, verificamos que 88% da amostra apresenta-se colonizada pelo estafilococo, sendo que, destes, 72,% pertencem ao grupo do "Staphylococcus aureus" e 16,6% ao grupo do "Staphylococcus epidermides". O "Staphylococcus Aureus" é considerado patogênico e o "Staphylococcus epidermides" é considerado como não patogênico. Se bem que não sejam totalmente destituído de patogenicidade (SANTOS, 1977). Obtivemos ainda um caso (5,5%) da amostra de colonização por Streptococus hemolítico e um caso (5,5%) de ausência de crescimento bacteriano. As amostras de material de narina apresen-taram-se colonizadas pelo "Staphylococcus Aureus" em 50% dos casos pelo "Staphylococcus epidermides" nos outros 50%, o que vem reforçar a citação de (TANAKA, 1967; SANTOS, 1977) que o nariz humano é importante fonte estafilocócica.

TABELA I
Distribuição de microrganismos em granulomas umbilicais de recém-nascidos e narinas de mães, em meio de cultura seletivo para estafilococo.

Na Tabela II sobre Incidência de granuloma e prevalência de estafilococo segundo o tipo de parto, verificou-se que o granuloma apresentou maior incidência nos partos normais, numa porcentagem de 61,1% e a prevalência de estafilococo apresentou-se maior também nos partos normais, 69,2%, enquanto que para os partos cesárea e prevalência foi de 30,7%. Empregando-se o teste x², para 2 graus, de liberdade e α 5% rejeitou-se a hipótese de independência entre tipo de parto e incidência de granuloma umbilical. Na literatura encontrou-se autores que citaram que as bactérias que contaminam o umbigo dos recém-nascidos podem ser originárias de várias fontes, entre as quais o próprio canal de nascimento (MAKELEVA, 1959; VULLIANY, 1970; MURDINA, 1971).

TABELA II
Incidência de granuloma umbilical e Prevalência de estafilococo segundo o tipo de parto.

HOWARD (1965) cita em seu trabalho a experiência de BRET que isolou resistências patogênicas de estafilococo vaginal de 15% de 300 mulheres durante o período de parto e notou que 12,5% dos recém-nascidos foram contaminados pelo estafilococo durante o nascimento.

Na Tabela III sobre incidência de granuloma umbilical e prevalência de estafilococo segundo o tipo de curativo umbilical, encontrou-se o uso de éter e mercúrio 50% dos casos e nestes a prevalência de estafilococo foi de 46,1%. O uso de éter apareceu em 16,6% dos casos e o estafilococo nestes casos teve prevalência de 15,3%. Nesta tabela encontramos também o uso do fumo e óleo em 16,6% dos casos e prevalência de estafilococo em 23,9%. Encontrou-se um número de casos de recém-nascidos com "fumo" ou outras substâncias na ferida umbilical, dada a visita domiciliária ser realizada logo após a queda do coto umbilical; pois as mães recorrem aos curativos populares, quando observam que os antissépticos prescritos na Maternidade não proporcionam uma rápida cicatrização à ferida umbilical.

TABELA III
Incidência de granuloma umbilical e Prevalência de estafilococo segundo o tipo de curativo usado pela mãe.

Através do teste do x² para 5 graus de liberdade e α 5% rejeitou-se a hipótese de independência entre o tipo de curativo umbilical usado pela mãe e a incidência de granuloma umbilical.

Há na literatura citações sobre o uso de antissépticos no coto e ferida umbilical. ZABRISKIE (1952); BOOKMILLER (1967); MURDINA (1971), preconizam o uso de álcool a 50% ou 70%. VULLIANY (1970) se refere ao uso diário de hexaclorofeno a 5%.

Na Tabela IV sobre Incidência de granulomas e prevalência de estafilococo segundo o tempo de queda do coto umbilical, vamos encontrar 66,6% de casos com queda do coto até o 8.° dia de vida e nestes casos a prevalência de estafilococo foi de 55,4%. Obtivemos 16,6% da amostra de recém-nascidos com queda do coto acima do 10.° dia de vida e nestes casos a prevalência de estafilococo foi de 22,9%. Pelo teste do x² para 5 graus de liberdade e α 5% rejeitou-se a hipótese de independência entre o tempo de queda do coto umbilical e a incidência de granuloma umbilical.

TABELA IV
Incidência de granuloma umbilical e Prevalência de estafilococo segundo o tempo de queda do coto umbilical.

Neste trabalho encontrou-se granuloma umbilical em 4,5% dos 417 recém-nascidos estudados. No Ambulatório do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medic:'na de Ribeirão Preto, USP., encontrou-se em 1976, aproximadamente 6% de casos de granuloma umbilical entre 400 recém-nascidos assistidos em visitas domiciliárias.

Na literatura consultada não encontrou-se referência quanto a incidência de granulomas umbilicais, FREITAS (1975) refere que 1,1% dos recém-nascidos estudados em seu trabalho apresentaram granuloma umbilical.

CONCLUSÕES

1. A incidência de granuloma umbilical na amostra estudada foi de aproximadamente 4,5% ou seja 18 casos entre 417 recém-nascidos, num período de tempo de 6 meses.

2. A prevalência de estafilococo nas amostras de granulomas umbilicais e narinas de mães que foi de 94,4%.

• 2.1. A prevalência de "Staphylococcus Aureus" no granuloma de recém-nascido foi de 72,2% e de Staphylococcus epidermides de 16,6%.

• 2.2. A prevalência de ''Staphylococcus Aureus" nas narinas das mães foi igual a prevalência de Staphylococcus epidermides — 50%.

3. A incidência de granuloma foi de 61,1% nos casos de partos normais, contra 38,8% para cesáreas.

• 3.1. A maior prevalência de estafilococo (69,2%) foi nos granulomas oriundos de partos normais.

4. A maior incidência de granuloma foi nos casos de queda do coto umbilical até o 8.° dia (66,6%), casos em que se deram as maiores prevalências de estafilococo (55,4%).

• CANO, M.A.T., VINHA, V.H.P. - Estudos da prevalência de estafilococo e incidência de granuloma umbilical em recém-nascidos. Rev. Bras. Enf.; DF, 32 : 338-345, 1979.
• *
  Tema Livre apresentado no XXXI CBEn — Fortale za — Ceará — 1979.

REFERÊNCIAS BlBLIOGRÁFICAS

• ALCÂNTARA, P. e MARCONDES, E. Patologias do Umbigo. Pediatria Básica; 4.ª ed. São Paulo, Editora Sarvier, 1974, v. 2.
• BECHELLI, L. M. e CURBAN, G. V. Granuloma Piogênico. Compêndio de Dermatologia; 4.ª ed. São Paulo, Atheneu Editora, 1975.
• BOOKMILLER, M. et alii. Transtornos do neonato. Enfermeria Obstétrica. 5.ª ed. México, Editora Interamericana, 1968.
• FLEISS. Statistical Methods for Rotis and Proportions, Willy Editora, 1971.
• FREITAS, D. M. V. XVII Congresso Brasileiro de Enfermagem, Salvador, 1975.
• FREITAS, D. M. V. Dissertação de Mestrado à Escola de Enfermagem Ana Neri, Universidade Federal do Rio de aJneiro, 1975.
• GILLESPIE, W. A. et alii. Staphylococcal Infeccion in a Maternity Hospital, Epidemiologi and Control, Lancet, 1958.
• HOWARD, I. Maibach et alii. Skin bactéria and their role in infeccion - Management of the Umbilicus, Mac Graw Hill Book Company, 1965.
• JELLARD, J. Umbilical cord as resevoir of infection in a Maternity - Brit Medicai Journal. April, 1957.
• MAKELEVA, O. Profilaxia de las enfermidades de la madre e dei recien-nascido. Trad. J. Fuster. Moscou, Ediciones en linguas extranjeras, 1959; p. 161.
• McCALLUM, D. I. e HALL, G. F. M. Umbilical Granulomata with particular reference to tala granuloma. Rut. J. Derm. 83, 1970.
• MILLER, Q. Diagnóstico e Terapêutica em Pediatria. Livraria Atheneu, Guanabara, 1971, p. 570.
• MOORE, M. L. El Recien-Nascido y la Enfermera. l.ª ed. México, Editora Interamericana, 1975, p. 108.
• MURDINA, M. D. Disorders of the umbilicus - In: - Current Pediatríc Therapy, 1971, p. 710.
• NELSON, N. e cols. El ombigo. Tratado de Pediatria, 6.ª edição Barcelona, Salvat Editora, v. 1; 1971.
• PIETRO, J. G. Dermatologia. 7.ª ed. Barcelona, Editora Científico-Médico, 1971, p. 790.
• REZENDE, J. de. Obstetrícia, 2.ª ed. Guanabara, Editora Guanabara Koogan, 1969, p. 523.
• ROBBINS, S. L. Patologia, 2ª ed. Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan, 1969, 0. 1303.
• SALOMON, L. M.; ESTERLY, M. B. Neonatal Dermatology, Philadelphia, 1973.
• SANTOS, B. M. O. Dissertação de Mestrado apresentada à Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, 1977.
• SCHAFFER, A. S. Enfermidades do Recém-Nascido, 2ª ed. Barcelona, Salvat Editora, 1968, p. 285.
• TANAKA, A. M. U. - Prevalência do Staphylococcus aureus em áreas da pele de indivíduos sem afecção cutânea piogênica. Ribeirão Preto, 1967 (Tese de Doutoramento, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP, mimeografada).
• VULLIAMY, D. G. Fisiologia y patologia dei recien-nascido. Barcelona, Ed. Pediátrica, 1970, p. 120.
• ZABRISKIE, L. e EASTMAN, J. Nurses handbook of obstetrics. ed. Philadelphia, Lippincott, 1952, p. 486.
• WILKINSON, D. S. Diseases of the Perianal and Genital Regions, The Umbilicus, p. 1747, chapter 61, 1970.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Sep 1979