La ética de la atención de enfermería a las personas transgénero

RESUMEN

Objetivos:

debatir sobre aspectos éticos en la atención de enfermería a personas transgénero.

Métodos:

estudio reflexivo fundamentado sobre los dilemas que se plantean en los cuidados de enfermería a personas transgénero. El relato se ha estructurado en torno a los cuatro principios bioéticos.

Resultados:

la atención sanitaria a las personas trans es compleja, transversal a muchos dispositivos y especialidades y longitudinal en el tiempo por lo que precisa de la actuación coordinada. Existe un marco ético en el que se encuadran los cuidados de enfermería que se precisan en la atención a este colectivo.

Consideraciones Finales:

la enfermera como agente de salud puede asumir diversas líneas generales en la atención a pacientes transgénero. Para ello, se debe brindar formación adicional no solo a los profesionales, también a los estudiantes de enfermería y de las demás ciencias de la salud.

Descriptores:
Ética; Personas Transgénero; Atención de Enfermería; Diferenciación Sexual; Construcción Social del Género

ABSTRACT

Objectives:

to discuss ethical aspects in nursing care for transgender people.

Methods:

reflective study based on the dilemmas that emerges in nursing care for transgender people. The report was structured around the four bioethical principles.

Results:

health care for trans people is complex, transversal to many devices and specialties and longitudinal in time, that is why it requires coordinated action. There is an ethical framework in which the nursing care must be observed in the care of this group.

Final Considerations:

the nurse as a health worker can assume several general lines in the care of transgender patients. So, complementary training should be provided not only to professionals, but also to students of nursing and other health sciences.

Descriptors:
Ethics; Transgender Persons; Nursing Care; Sex Differentiation; Social Construction of Gender

RESUMO

Objetivos:

discutir aspectos éticos na assistência de enfermagem às pessoas transgênero.

Métodos:

estudo reflexivo a partir dos dilemas que surgem no cuidado de enfermagem às pessoas transgênero. O relato foi estruturado em torno dos quatro princípios bioéticos.

Resultados:

a atenção à saúde de pessoas trans é complexa, transversal a muitos dispositivos e especialidades e longitudinal no tempo, por isso requer ação coordenada. Existe um referencial ético no qual se enquadram os cuidados de enfermagem que devem ser observados no atendimento a esse grupo.

Considerações Finais:

o enfermeiro como agente de saúde pode assumir diversas linhas gerais no atendimento a pacientes transgênero. Para tal, deve ser proporcionada formação complementar não só aos profissionais, mas também aos estudantes de enfermagem e outras ciências da saúde.

Descritores:
Ética; Pessoas Transgênero; Cuidados de Enfermagem; Diferenciação Sexual; Construção Social do Gênero

INTRODUCCIÓN

En la especie humana la determinación genética del sexo es de tipo cromosómico, homogamético el femenino y heterogamético el masculino que condiciona el desarrollo gonadal, con algunas posibles e infrecuentes variaciones. En un complejo proceso mediatizado por la consecutiva secreción de hormonas sexuales (fundamentalmente los andrógenos) de forma proporcional, minuciosa y sensible en cada sexo y en cada momento del desarrollo prenatal, se van produciendo las diferenciaciones secundarias. Esta impregnación y diferenciación sexual afecta a cada célula, tejido y órgano, tanto de forma estructural como bioquímica. Es muy importante reseñar que también el cerebro se ve afectado en el proceso de sexuación y aunque ya a principios del pasado S. XX el endocrinólogo y sexólogo Dr. Gregorio Marañón decía que “El cerebro es el órgano sexual más importante del ser humano”, no es hasta hace muy poco tiempo, fundamentalmente por las aportaciones de las técnicas de neuroimagen y de análisis genético, entre otras, que se van adquiriendo conocimientos sólidos sobre el proceso de sexuación y más en concreto de sexuación cerebral, y en consecuencia en las diferenciaciones de percepción de la identidad sexual. Así como en la diferenciación gonadal, de genitales internos y externos, hormonal y hasta de los caracteres sexuales secundarios hay casos que se alejan del proceso mayoritario o de normalidad estadística, parece ser que en la diferenciación cerebral también ocurre y ello tiene sus consecuencias en la identidad autopercibida que puede diferir del sexo biológico(¹).

Uno de los resultados finales de todo el proceso de diferenciación sexual es la adquisición de la identidad sexual, la egosexuación, es decir, el cómo cada individuo se percibe como hombre o como mujer. En la mayoría de la población la egosexuación coincide con el sexo atribuido o asignado por su entorno al nacer, la alosexación, y que se basa fundamentalmente en la observación de los genitales externos. Tras esta sexación inicial se desencadena todo el proceso de construcción del género, masculino o femenino, comenzando por la asignación del nombre, tratamiento durante la crianza y la educación, etcétera(²).

Si las dos percepciones, egosexuación y alosexación, coinciden se estaría ante una situación de cis-sexualidad o cis-género, mientras que si no coincidiesen se estaría ante una transexualidad o transgénero(²). A partir de aquí se utilizará el concepto “trans” pues resulta muy complejo y excede a los objetivos de este artículo el explicar la diferencia entre los conceptos transexualidad y transgénero.

Tanto en la mitología, como en las culturas clásicas, como en diversas etnias y culturas actuales han aparecido identidades sexuales que podrían ser asemejadas a las que en nuestra sociedad hoy conocemos como transexuales, personas no conformes con su sexo biológico o con su género de asignación, o incluso que no encajan en las categorías dicotómicas hombre/mujer. Estas personas son conocidas en diversos ámbitos como tercer sexo: hijra en Pakistán, khanith en Omán, fa’afafine en Samoa, muxes en Méjico…; suelen no ser consideradas como un problema e incluso suelen llegar a verse socialmente como un valor positivo.

No es sencillo conocer la magnitud del fenómeno trans debido a que hay pocos estudios y los que existen son parciales y no se suelen poder comparar por basarse en registros, definiciones y metodologías diversas. Según un metaanálisis realizado en 2015 sobre 250 estudios realizados en 9 países, la prevalencia general para la transexualidad fue de 4,6 en 100.000 personas: 6,8 para mujeres trans y 2,6 para hombres trans(³). En los últimos 50 años se ha observado un incremento de la prevalencia. Estos datos son relativos a las personas que acuden a los sistemas sanitarios y, por tanto, la realidad social es esperable que sea superior, aunque se desconoce en qué cuantía. Este incremento de la prevalencia que parece acelerarse en los últimos tiempos plantea un debate en su interpretación, hay quien defiende que es debido a que, por la mayor permisividad social actual, emergen casos que hace algún tiempo no se atrevían, mientras que otros autores se muestran muy críticos y lo achacan a otros factores como insatisfacción personal, crisis de personalidad sobre todo propias de la adolescencia e incluso de cierta moda social inducida por el movimiento Queer(⁴).

Hay dos aspectos en los que se observa un alto nivel de consenso, uno es que las personas trans suelen sufrir una peor calidad de vida y de salud tanto física como mental, que la población general, relacionadas con la situación de vulnerabilidad que padecen. El otro es que frecuentemente mantendrán relación con los sistemas sanitarios, bien por problemas de salud o por las técnicas endocrinológicas y quirúrgicas que la sanidad les ofrece para la adaptación del aspecto corporal al estándar del sexo sentido y del género correspondiente(⁵-⁶).

También emergen corrientes de pensamiento dentro del movimiento trans que disienten del enfoque general esencialista y que cuestionan la pertinencia de tener que reasignar o transformar en todo caso el cuerpo de quien presenta incongruencia del mismo con la percepción de su sexo, atribuyendo dicha incongruencia a la esclerosis social de los conceptos sexo-género(⁷).

Las necesidades de salud de las personas trans y la atención que les brindan o les niegan los sistemas y los profesionales sanitarios hacen que permanentemente se planteen diversos dilemas y estén abiertos debates que van desde lo ideológico hasta lo operativo e incluso legislativo, a estos debates no es ajena la enfermería como profesión del cuidado, del acompañamiento y de la abogacía de las personas que sufren o necesitan ayuda.

Como orientación al posicionamiento profesional de las enfermeras se tratará de analizar éticamente alguno de los dilemas que se plantean ante el cuidado de las personas trans y para ello se utilizará el modelo de cuatro principios planteado por Beauchamp y Childress en Principles of Biomedical Ethics(⁸), que posteriormente el profesor Diego Gracia matizó jerarquizando dichos principios(⁹).

OBJETIVOS

Debatir sobre aspectos éticos en la atención de enfermería a personas transgénero.

MÉTODOS

Estudio reflexivo en el que se analizan los dilemas más comunes que se han encontrado al realizar una revisión bibliográfica narrativa de los cuidados de enfermería a las personas trans. El análisis se efectuará en torno a los cuatro principios bioéticos que constituyen el llamado “Principialismo jerarquizado” y que son: los dos principios de exigencia mínima que deben ser cumplidos en toda actuación para ser considerada como ética: la no maleficencia y la justicia, mientras que los dos principios considerados como de máximos o de excelencia bioética son: la beneficencia y la autonomía.

RESULTADOS

Según indica el artículo 1.2 del Código de Ética del Consejo Internacional de Enfermería (CIE) para las Enfermeras (2021): “Las enfermeras promueven un entorno en el que todos reconocen y respetan los derechos humanos, valores, costumbres, creencias religiosas y espirituales de la persona, las familias y las comunidades”(¹⁰). Es en este marco ético en el que se encuadrarán los cuidados de enfermería que se precisan en la atención a las personas trans.

No maleficencia

Este principio, imprescindible para que cualquier actuación sea considerada como ética, parte del aforismo latino “primum non nocere” (lo primero no hacer daño). En los cuidados a las personas trans tiene una aplicación trascendente tanto en el nivel asistencial como en el preventivo comunitario.

Asistencialmente se debe orientar hacia la evitación del daño que se puede infligir por cualquier tipo de discriminación y que puede ir desde la estereotipación de estas personas cuando se declaran trans, haciendo suposiciones sobre sus prácticas sexuales o formas de vida, hasta reacciones despectivas o el no respeto al nombre o pronombre con que se identifica. Deben ser adaptadas así mismo las instalaciones sanitarias para garantizar la necesaria intimidad y el trato digno.

Se deben facilitar a aquellas personas trans que lo precisenlos más adecuados y seguros tratamientos hormonales y formas de administración, como indica la Organización Mundial de la Salud en sus Directrices sobre intervenciones de autocuidado para la salud y el bienestar (revisión de 2022).

No menos importancia tienen las intervenciones de educación para la salud comunitaria en escuelas y familias orientadas a la aceptación de la diversidad sexual y dentro de ella los menores trans. La aceptación es el primer paso necesario para la protección y evitación de situaciones de marginación o malos tratos, los cuales son causa directa de la llamada disforia de género. Trascendente para dicha aceptación es la detección precoz de los menores trans en el seno de la familia y que estas comprendan la naturaleza del fenómeno para que puedan afrontarlo de forma positiva.

Justicia

Este principio se basa en proveer de más atención a quien más lo necesita. Son reconocidas las inequidades sanitarias a este colectivo, relacionadas con las legislaciones y derechos reconocidos en los diversos países. Estas inequidades acontecen tanto en quienes inician el proceso de transición como en el colectivo en general teniendo en cuenta los condicionantes de salud a los que en múltiples ocasiones se ven abocados, como pueden ser las situaciones socioeconómicas y laborales, la salud mental, la marginalidad.

Debe formar parte de la abogacía de las enfermeras alentar iniciativas de salud pública que involucren a las personas trans, asegurar la competencia de proveedores de asistencia sanitaria a este colectivo y supervisar el cumplimiento de políticas no discriminatorias tanto dentro de los sistemas sanitarios como en la sociedad en general.

A la hora de realizar una valoración económica del proceso de transición no solamente se deben considerar los costes directos de la atención sanitaria, básicamente quirúrgicos y hormonales, debe realizarse una rigurosa Evaluación de Tecnologías Sanitarias en la que se contemplen los costes directos, indirectos, sanitarios y no sanitarios, así como aquellos difícilmente tangibles.

Beneficencia

Como profesionales de la salud y si se pretende unos cuidados de excelencia se tiene la obligación ética de hacer el bien siempre y cuando ello no implique un riesgo para las formas de vida o convivencia.

Tanto el proceso de adaptación y aceptación por parte de las familias en el caso de los menores de edad, como el proceso de transición o reasignación de sexo en adultos suponen un complejo y en ocasiones tortuoso y laberíntico itinerario.

Es beneficente el acompañamiento y asesoría a las familias en la comunidad, promoviendo servicios y redes de apoyo y autoayuda, así como acercar a la población el conocimiento del fenómeno trans basado en la ciencia para que los ciudadanos puedan comprenderlo y en consecuencia aceptarlo y respetarlo.

Las personas que deciden someterse a un proceso de armonización de sus caracteres sexuales han de pasar por todo un intrincado trayecto a través de los diferentes servicios de los sistemas sanitarios, simplificarlo e implementar estrategias que se centren en la atención específica de la salud de esta población y ofrecer un acompañamiento mediante figuras como la enfermera gestora de casos o similares suponen también una actuación beneficente.

Autonomía

Este principio de excelencia bioética es también trascendente, supone facilitar que las personas tomen decisiones acordes a su forma de ser y estar en el mundo, supone el permitir el derecho al reconocimiento de la condición trans que no es ni volitiva, ni aprendible, ni enseñable, ni efímera, ni caprichosa; para ello se precisan unas condiciones y un apoyo, pero también una información comprensible y veraz, especialmente cuando las decisiones vayan a condicionar actuaciones difícilmente reversibles o imposibles de revertir.

Las enfermeras que capten situaciones de necesidad, en su rol de abogacía de los pacientes, deberían tener la responsabilidad de poner en contacto a quienes lo precisen con profesionales expertos o con organizaciones solventes que faciliten dicha información. Según el artículo 1.3 del código de ética del CIE(¹⁰), “las enfermeras se cercioran de que la persona y la familia reciben información comprensible, precisa, suficiente y oportuna, de manera adecuada para las necesidades culturales, lingüísticas, cognitivas y físicas del paciente, además de para su estado psicológico, en la cual basar el consentimiento para los cuidados y el tratamiento correspondiente”.

En el caso de los menores de edad, si bien la percepción de la sexuación corresponde al individuo, la autonomía en la toma de decisiones corresponde a sus representantes legales. Habrá que orientar a la unidad familiar para la detección precoz, acompañar facilitando referentes, contribuir a la autentificación del relato descartando interferencias, respetando el proceso e incluso aceptando situaciones de evanescencia si se llegasen a producir y fomentar la prudencia retrasando en lo posible intervenciones irreversibles, es decir facilitando al menor el máximo tiempo posible de maduración personal para que experimente y establezca la relación que considere más oportuna con su identidad sexual, su cuerpo y su rol de género, protegiéndolo y evitando siempre que ello le suponga situaciones de sufrimiento o marginación.

CONSIDERACIONES FINALES

En la actualidad está causando preocupación el incremento de la prevalencia de personas trans, contemplándose varias hipótesis y precisándose estudios más consistentes. Es por ello que, sobre todo en la infancia y adolescencia deben respetarse los procesos, pero actuando con prudencia.

Las técnicas hormonales y quirúrgicas para la reasignación de sexo han tenido un gran avance, pero no están exentas de riesgos y efectos secundarios no deseables muy especialmente en lo que a los órganos genitales se refiere. Por ello y por las opciones de vivir en plenitud sin asumir los condicionantes normativos de género imperantes es por lo que cada vez se abre más el debate y se cuestiona la necesidad de transformar completamente y en todos los casos los caracteres sexuales. Metafóricamente se podría plantear si las personas que viven una incongruencia entre su autopercepción de sexo y sus características corporales deberían admitir que “nacieron en un cuerpo equivocado” o que “deben conquistar su cuerpo desde su identidad”(⁴,⁷).

La enfermera como agente de salud y desde su rol de abogacía de los usuarios del sistema sanitario puede asumir diversas líneas generales de actuación ante el fenómeno trans:

Acompañamiento y facilitación a quienes realizan el proceso de transición en su paso a través del complejo laberinto que supone el sistema sanitario.

Acompañamiento y asesoría a las familias y a la comunidad educativa con dudas sobre la identidad de sus hijos desde el respeto pero también desde la prudencia.

Difusión del conocimiento científico sobre el fenómeno trans en la sociedad para fomentar el respeto a la diversidad sexual y a sus derechos.

Para todo ello se debe brindar capacitación adicional a los profesionales y a los estudiantes de enfermería y de las demás ciencias de la salud, debiendo implicarse tanto los centros universitarios, como las organizaciones colegiales y las sociedades científicas profesionales.

• Errata
  En el artículo “La ética del cuidado de enfermería para personas transgénero”, con número DOI: https://doi.org/10.1590/0034-7167-2022-0797es, publicado en la Revista Brasileira de Enfermagem, 2023;76( Suppl 3):e20220797, en autoría:
  Onde se lia:
  Enrique Oltra Rodríguez^I
  ORCID: 0000-0002-9124-5550
  Eva González López^II
  ORCID: 0000-0001-7653-0110
  Sofía Osorio Álvarez^I
  ORCID: 0000-0002-0624-9259
  Andrea Rodríguez Alonso^I
  ORCID: 0000-0002-5722-2662
  Cómo citar este artículo:
  Rodríguez EO, López EG, Álvarez SO, Alonso AR. The ethics of nursing care for transgender people. Rev Bras Enferm. 2023;76(Suppl 3):e20220797. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2022-0797es
  Autor Correspondiente: Enrique Oltra Rodríguez E-mail: [e-mail]
  Se lee:
  Enrique Oltra-Rodríguez^I
  ORCID: 0000-0002-9124-5550
  Eva González-López^II
  ORCID: 0000-0001-7653-0110
  Sofía Osorio-Álvarez^I
  ORCID: 0000-0002-0624-9259
  Andrea Rodríguez-Alonso^I
  ORCID: 0000-0002-5722-2662
  Cómo citar este artículo:
  Oltra-Rodríguez E, González-López E, Osorio-Álvarez S, Rodríguez-Alonso A. The ethics of nursing care for transgender people. Rev Bras Enferm. 2023;76(Suppl 3):e20220797. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2022-0797es
  Autor Correspondiente: Enrique Oltra-Rodríguez E-mail: [e-mail]

REFERENCES

• ¹
  Luders E, Mueller SC, Guillamón A, Zubiaurre-Elorza L, Junque C, Gómez-Gil E, et al. The neuroanatomy of transgender identity: mega-analytic findings from the ENIGMA Transgender Persons Working Group. J Sex Med. 2021;18(6):1122-29. https://doi.org/10.1016/j.jsxm.2021.03.079
  » https://doi.org/10.1016/j.jsxm.2021.03.079
• ²
  Sáez-Sesma S. Sexo básico. Madrid: Fundamentos; 2017.
• ³
  Arcelus J, Bouman WP, Van Den Noortgate W, Claes L, Witcomb G, Fernández-Aranda F. Systematic review and meta-analysis of prevalence estudies in transsexualism. Eur Psychiatry. 2015;30(6):807-15. https://doi.org/10.1016/j.eurpsy.2015.04.005
  » https://doi.org/10.1016/j.eurpsy.2015.04.005
• ⁴
  Errasti J, Pérez M. Nadie nace en un cuerpo equivocado. Barcelona: Deusto; 2022.
• ⁵
  Medina Martínez J, Saus Ortega C, Sánchez Lorente MM, Sosa Palanca EM, García Martínez P, Mármol López MI. health inequities in lgbt people and nursing interventions to reduce them: a systematic review. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(22):11801. https://doi.org/10.1016/10.3390/ijerph182211801
  » https://doi.org/10.1016/10.3390/ijerph182211801
• ⁶
  Winter S, Diamond M, Green J, Karasic D, Reed T, Whittle S, et al. Transgender people: health at the margins of society. Lancet. 2016;388(10042):390-400. https://doi.org/10.1016/10.1016/S0140-6736(16)00683-8
  » https://doi.org/10.1016/10.1016/S0140-6736(16)00683-8
• ⁷
  Missé M. A la conquista Del cuerpo equivocado. Barcelona/Madrid: Egales; 2018.
• ⁸
  Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 6ª ed. New York: Oxford University Press; 2009.
• ⁹
  Gracia D. Fundamentos de bioética. 2ª ed. Madrid: Triacastela; 2007.
• ¹⁰
  International Counsil of Nurses (ICN). The ICN code of ethics for nurses: revised 2021[Internet]. Ginebra: ICN; 2021[cited 2022 Dec 12]. Available from: https://www.icn.ch/system/files/2021-10/ICN_Code-of-Ethics_EN_Web_0.pdf
  » https://www.icn.ch/system/files/2021-10/ICN_Code-of-Ethics_EN_Web_0.pdf

Editado por

EDITOR JEFE: Antonio José de Almeida Filho

EDITOR ASOCIADO: Hugo Fernandes

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  04 Dic 2023
• Fecha del número
  2023

Histórico

• Recibido
  07 Feb 2023
• Acepto
  26 Abr 2023