“Estou feliz e apavorado com o atendimento eficaz do SUS”: início da profilaxia pré-exposiçãoRESUMO
Objetivo: compreender as experiências do início e da manutenção, nos primeiros três meses, da profilaxia pré-exposição ao HIV em Centro de Testagem e Aconselhamento de uma capital do sul do Brasil.
Método: pesquisa qualitativa, ancorada na perspectiva interpretativista. O cenário foi o Centro de Testagem e Aconselhamento. Participaram 28 pessoas, que iniciaram a profilaxia. A geração dos dados ocorreu no período de 2023 a 2024, por meio de diferentes técnicas: entrevistas semiestruturadas, observação participante e consulta ao prontuário. A análise de conteúdo do tipo temática foi adotada.
Resultados: a profilaxia foi considerada uma estratégia que possibilitou o gerenciamento individual das vulnerabilidades relacionadas ao HIV. Entretanto, sua efetividade depende da constituição dos processos de trabalho dos serviços de saúde, o preparo dos profissionais de saúde na qualificação do acesso, no fortalecimento do vínculo e no acompanhamento longitudinal, de modo a enfrentar barreiras multifatoriais que impactam a adesão.
Conclusão: a descontinuidade não se configurou como fenômeno homogêneo, podendo estar atrelada a barreiras organizacionais, decisões individuais, reconfigurações do contexto de vulnerabilidade ou indicações clínicas temporárias.
Descritores:
Profilaxia Pré-Exposição; HIV/Aids; Sistema Único de Saúde; Pesquisa Qualitativa
ABSTRACT
Objective: To understand the experiences related to the initiation and maintenance, during the first three months, of HIV pre-exposure prophylaxis (PrEP) at a Testing and Counseling Center in a capital city in southern Brazil.
Method: Qualitative research, grounded in the interpretivist perspective. The setting was a Testing and Counseling Center. Twenty-eight individuals who initiated prophylaxis participated in the study. Data were generated between 2023 and 2024 using different techniques: semi-structured interviews, participant observation, and medical record review. Thematic content analysis was adopted.
Results: Prophylaxis was considered a strategy that enabled the individual management of HIV-related vulnerabilities. However, its effectiveness depends on the organization of healthcare service work processes and on the preparedness of health professionals to qualify access, strengthen therapeutic bonding, and ensure longitudinal care, in order to address multifactorial barriers that affect adherence.
Conclusion: Discontinuation was not configured as a homogeneous phenomenon and may be linked to organizational barriers, individual decisions, reconfigurations of the vulnerability context, or temporary clinical indications.
Descriptors:
Pre-Exposure Prophylaxis; HIV/AIDS; Unified Health System; Qualitative Research
RESUMEN
Objetivo: Comprender las experiencias relacionadas con el inicio y el mantenimiento, durante los primeros tres meses, de la profilaxis preexposición al VIH en un Centro de Pruebas y Asesoramiento de una capital del sur de Brasil.
Método: Investigación cualitativa, anclada en la perspectiva interpretativista. El escenario fue un Centro de Pruebas y Asesoramiento. Participaron 28 personas que iniciaron la profilaxis. La generación de los datos ocurrió entre 2023 y 2024, mediante diferentes técnicas: entrevistas semiestructuradas, observación participante y consulta de historias clínicas. Se adoptó el análisis de contenido de tipo temático.
Resultados: La profilaxis fue considerada una estrategia que permitió la gestión individual de las vulnerabilidades relacionadas con el VIH. Sin embargo, su efectividad depende de la organización de los procesos de trabajo de los servicios de salud y de la preparación de los profesionales sanitarios para cualificar el acceso, fortalecer el vínculo terapéutico y garantizar la atención longitudinal, con el fin de enfrentar barreras multifactoriales que afectan la adherencia.
Conclusión: La discontinuidad no se configuró como un fenómeno homogéneo, pudiendo estar vinculada a barreras organizacionales, decisiones individuales, reconfiguraciones del contexto de vulnerabilidad o indicaciones clínicas temporales.
Descriptores:
Profilaxis Preexposición; VIH/Sida; Sistema Único de Salud; Investigación Cualitativa
INTRODUÇÃO
Desde a descoberta do vírus da imunodeficiência humana (HIV) em 1981, mais de 80 milhões de pessoas em todo o mundo foram infectadas, e cerca de 44,1 milhões morreram de Aids (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida). Globalmente, 40,8 milhões de pessoas viviam com HIV no final do ano de 20241. O Brasil ocupa o primeiro lugar entre os países da América Latina em casos de HIV/Aids2.
O Rio Grande do Sul, há mais de uma década, destaca-se como estado com a maior prevalência de HIV e Aids no Brasil; em Porto Alegre, aproximadamente 1,64% dos habitantes convive com o vírus. A epidemia é caracterizada como generalizada3. Isso significa que a transmissão se distribui de forma homogênea na população em geral; exemplo disso é que a capital tem as maiores taxas de detecção de HIV e o maior coeficiente de mortalidade em gestantes, sendo 1,8 vezes maior que a média nacional2.
A Profilaxia Pré-Exposição (PrEP), no Brasil, tem sido apontada como uma estratégia fundamental e potente entre os itens da prevenção combinada para o controle da epidemia HIV/Aids, sendo uma oportunidade de mudar a conjuntura da prevenção do HIV e oferecendo uma nova opção de proteção4. Tal proposta prevê o uso de medicamentos antirretrovirais por pessoas HIV negativas, prevenindo futura infecção4. Sua implantação no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) foi possível após a execução de pesquisas como o PrEP-Brasil e o Estudo Combina, no ano de 2018, em serviços especializados da rede pública brasileira5.
A PrEP é um antirretroviral, que pode ser de uso diário ou sob demanda. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da PrEP aponta uma diminuição da incidência de HIV em 95% com seu uso regular4. No ano de 2022, houve atualização nos critérios de indicação para pessoas adultas e adolescentes sexualmente ativos e vulneráveis à infecção pelo HIV, ampliando o acesso4.
Tratando-se do assunto infecção pelo HIV, inclusive, é pertinente apresentar os conceitos de vulnerabilidade e risco. A vulnerabilidade não é uma condição pessoal nem uma caraterística humana, mas consequência de uma determinada condição - geralmente um ambiente que restringe ou impede injustamente o desenvolvimento de um ou mais aspectos da vida, deixando a pessoa em uma situação de vulnerabilidade, com maior risco de ter seus direitos negados. Algumas situações específicas de vulnerabilidade podem estar relacionadas com idade, raça/cor, sexo, orientação sexual, condição econômica, origem, características físicas e circunstâncias culturais ou políticas6. Já o risco, epidemiologicamente falando, refere-se ao estabelecimento de relações de causalidade entre diferentes exposições e desfechos em saúde, indicando a probabilidade de ocorrência de um evento na população observada7. Por sua vez, o conceito de vulnerabilidade engloba o de risco ao incluir a dimensão indivíduo-coletivo e as interferências em diferentes níveis, tanto na exposição quanto na susceptibilidade a um agravo8.
Fatores estruturais e socioculturais, como pobreza, baixa renda, desigualdades educacionais, racismo, violência e trabalho sexual, são apontados como determinantes para não iniciar, não aderir ou interromper a PrEP9,10. Estudos relatam, ainda, dificuldade de inclusão de trabalhadores do sexo, travestis e mulheres trans, além das preocupações dos usuários com os efeitos à saúde em longo e curto prazo, risco autopercebido de adquirir HIV, consciência limitada e estigma social contribuem para a descontinuidade11,12. O abandono e o número de interrupções do acompanhamento das pessoas que iniciaram o uso da profilaxia no Rio Grande do Sul em 2024 totalizaram 32% (n=2.269)13.
Acredita-se que compreender as semelhanças e diferenças nas experiências em relação à PrEP em todos os grupos sociais, considerando-se a intersecção das barreiras e a forma de acesso à profilaxia, pode influenciar as experiências e a continuidade do uso12. Portanto, o objetivo deste estudo é entender as experiências do início e da manutenção da PrEP nos primeiros três meses em um Centro de Testagem e Aconselhamento de uma capital do sul do Brasil.
MÉTODO
Trata-se de uma pesquisa de natureza qualitativa, apoiada na perspectiva interpretativista. A pesquisa qualitativa explora o universo de significados, motivos, atitudes, crenças e valores das pessoas envolvidas no fenômeno em estudo14. A perspectiva interpretativista busca acessar as interpretações de determinados grupos sociais a partir dos seus modos de vida e expressões15.
O estudo foi realizado no Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) de uma capital do sul do Brasil. Reconhecido como serviço de referência para toda a população, o CTA oferece diversas estratégias de prevenção, como a testagem rápida para o HIV, a Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) e a Profilaxia Pós-Exposição (PEP).
A abordagem inicial dos participantes ocorreu presencialmente no CTA. No momento da inclusão na profilaxia, todas as pessoas em atendimento foram convidadas a participar do estudo, consecutivamente. Durante três dias da semana, por 60 dias, de 15 de dezembro de 2023 a 18 de maio de 2024, ocorreu a geração dos dados. Os participantes e a pesquisadora não se conheciam previamente. O contato inicial ocorreu no momento da abordagem, com o convite à participação, sendo comunicado que a entrevistadora, enfermeira e estudante de mestrado, fazia parte de uma equipe de pesquisa interessada em compreender aspectos da profilaxia pré-exposição.
Participaram da primeira entrevista, considerada como momento zero, 28 pessoas. Os critérios de inclusão foram: idade acima de 18 anos; agendamento no serviço para uso inicial de PrEP; e telefone com linha ativa para contato. Não houve critério de exclusão. Seis usuários decidiram não participar, dois não tinham critério de elegibilidade por não terem um número de contato e viverem sob tutela do Estado (FASC), e um participante retirou seu consentimento após a primeira entrevista. O número de participantes foi orientado pelo “poder da informação”, sendo consideradas, para o objetivo do estudo: especificidade da amostra, teoria, qualidade do diálogo e estratégia de análise16.
As entrevistas foram conduzidas pela pesquisadora principal (momento zero), baseando-se no roteiro semiestruturado em duas etapas. Na primeira etapa, as entrevistas foram presenciais no CTA, em uma sala individual, somente para pesquisadora e participante, com vistas a manter um ambiente confortável e seguro, em um tempo estimado de 30 minutos (Quadro 1). O instrumento tinha 11 perguntas; além da caracterização sociodemográfica, foram contemplados dados referentes ao acesso, ao início da profilaxia, à motivação e às experiências em relação ao atendimento. Foi realizada a observação participante do momento da chegada do participante até a dispensação da medicação, enfocando aspectos do acesso e acolhimento. A observação participante permite ao pesquisador utilizar o contexto sociocultural do ambiente observado, visando a obter compreensão profunda de um tema ou situação particular por meio dos significados atribuídos ao fenômeno pelos indivíduos que o vivem e experimentam17. Utilizou-se um diário de campo para anotações das vivências durante o processo de coleta de dados.
As entrevistas subsequentes, referentes aos marcos temporais de 30 e 90 dias (Quadro 1), foram semiestruturadas, com 10 perguntas sobre a manutenção, o uso da medicação e o retorno do acompanhamento. As perguntas foram feitas pela pesquisadora principal, por meio de ligação telefônica via celular, e as respostas foram gravadas em aparelho digital, com autorização prévia dos entrevistados. O tempo médio das ligações foi de 25 minutos. Foram feitas anotações durante as ligações. Em caso de não responder à ligação após três tentativas em distintos momentos, em um período de uma semana, o prontuário eletrônico foi consultado no CTA para saber se o usuário retirou a medicação. A manutenção era assegurada com a informação da retirada da medicação; a descontinuidade era constatada quando não havia registro da retirada ou motivo para a interrupção no prontuário. Em nenhuma das etapas, foi realizado teste piloto. Apesar disso, avaliaram-se as primeiras cinco entrevistas quanto à compreensão das perguntas e temas apresentados, não sendo necessária nenhuma modificação. As entrevistas foram transcritas com uso do aplicativo Transkriptor®18 Não foi necessário repetir nenhuma entrevista.
Utilizou-se a análise de conteúdo do tipo temática14 respeitando as suas etapas: pré-análise, exploração do material, tratamento dos resultados obtidos e interpretação. As entrevistas transcritas integralmente foram importadas em formato. docx para o software Nvivo®19 e codificadas de forma independente por dois pesquisadores. Cada participante foi identificado por um código alfanumérico (por exemplo, A1, A2, A3), de modo a preservar o anonimato. Em seguida, procedeu-se à leitura aprofundada com codificação aberta, na qual trechos relevantes das falas foram destacados e atribuídos a nós no NVivo®19. Esses nós representaram unidades de significado, definidas como segmentos textuais que expressavam percepções, experiências e sentidos relacionados ao conhecimento, início e manutenção da PrEP. Sendo identificadas aproximadamente 112 nós de significado. Por exemplo, o trecho “eu falhei na camisinha nessas exposições, então, a PrEP, ela vem mais no sentido de ter uma proteção extra” foi codificado no nó inicial “motivação para início da PrEP”. Já a fala “eu tinha problema de tomar comprimido” foi alocada no nó “dificuldades na adesão”.
A análise ocorreu de forma interativa, com discussões sistemáticas entre dois codificadores. As divergências identificadas durante o processo de codificação e categorização foram debatidas até o alcance de consenso, contribuindo para o rigor analítico e a consistência interpretativa dos achados. Após a leitura aprofundada e classificação das falas, foram recortadas as unidades a serem referenciadas por temas, as quais, agrupadas por convergência de ideias14, deram origem às três categorias: “Conhecendo a PrEP: divulgação e acesso”; “A PrEP como uma proteção extra e biotecnológica”; e “Experiências na continuidade da PrEP em 30 e 90 dias”.
Não foi prevista, no desenho da pesquisa, a devolução das transcrições aos participantes para comentários ou correções, tendo as pesquisadoras assumido arbitrariamente tal decisão. Além disso, o acompanhamento longitudinal com três momentos de entrevista possibilitou aprofundamento e confirmação de sentidos ao longo do processo, contribuindo para a consistência interpretativa dos achados. Para garantir e orientar a pesquisa, seguiram-se as recomendações Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research (COREQ)20.
Os aspectos éticos do estudo foram respeitados conforme as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa em Seres Humanos, da Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde21. A pesquisa foi submetida e aprovada em dois Comitês de Ética em Pesquisa, sob os números CAAE Nº: 73048923.4.0000.5347 e 73048923.4.3001.5338. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) previamente.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Participaram do estudo 28 pessoas (Quadro 2), com idades entre 20 e 57 anos, sendo a média de 30 anos. No que se refere à identidade de gênero, 25 participantes se identificaram como homens cisgênero, duas como mulheres transgênero e uma como mulher cisgênero. Quanto à orientação sexual, 21 declararam-se homossexuais, cinco bissexuais, uma pansexual e uma heterossexual. Em relação à raça/cor, 23 se autodeclararam brancos. A maioria possuía 12 anos ou mais de escolaridade (n=26) e informou estado civil solteiro(a) (n=25).
Durante a observação participante17 realizada no CTA, observou-se um ambiente físico estruturado e funcionalmente organizado para a realização de testagem, aconselhamento e oferta de profilaxia para HIV. A presença de uma área de espera com cadeiras e materiais informativos sobre infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) e métodos de prevenção evidencia a preocupação com a promoção da saúde. O atendimento inicial ocorre por meio de duas janelas de acrílico na recepção, pelas quais os usuários realizam o cadastro e recebem orientações.
No entanto, um dos problemas evidenciados na configuração do espaço físico é a falta de distanciamento entre as cadeiras de espera e a área de comunicação com a recepção. Essa proximidade compromete a confidencialidade das interações iniciais, podendo expor os usuários a situações de constrangimento, especialmente em um serviço que lida com informações sensíveis relacionadas à saúde sexual. Isso revela a importância de se repensar o layout do ambiente, de modo a garantir maior privacidade e respeito ao sigilo desde o primeiro contato com o serviço. Já as salas de consulta, localizadas na parte interna, são reservadas e asseguram a privacidade necessária para o acolhimento e aconselhamento individual.
Além da estrutura, as dinâmicas de acesso aos serviços revelam desigualdades e questões de visibilidade social. Foi identificado que, no CTA, o perfil majoritário de usuários é composto por homens brancos, enquanto, no Serviço de Atendimento Especializado (SAE), responsável pelo cuidado contínuo às Pessoas Vivendo com HIV (PVHIV) e localizado ao lado do CTA, predominam pessoas pretas de ambos os gêneros. Essa distinção entre os perfis atendidos em cada serviço acende um alerta sobre a forma pela qual marcadores sociais, como raça e gênero, influenciam o acesso, a busca por cuidado e a própria percepção do risco relacionado ao HIV.
Em conversas com profissionais do CTA, emergiu a preocupação com a discrepância entre o perfil dos usuários atendidos e aquele socialmente compreendido como mais suscetível ao HIV. Tal percepção aponta para possíveis barreiras estruturais que afetam o acesso aos serviços de prevenção12 por grupos historicamente mais expostos ao risco, como mulheres negras, populações periféricas e pessoas transsexuais. Tais achados indicam a necessidade de estratégias que ampliem o alcance e a equidade na oferta de serviços, de maneira a efetivamente contemplar os diferentes perfis de vulnerabilidade presentes no território.
A seguir, apresentam-se os achados empíricos organizados nas três categorias analíticas.
Conhecendo a PrEP: divulgação e acesso
A aproximação da profilaxia pelos participantes ocorreu de formas distintas, e salienta-se que eles relataram mais de uma fonte de informação. Abaixo, no Quadro 3, são apresentadas as falas que ilustram o contato inicial e o ponto de partida referentes às fontes de informação pelas quais os participantes tiveram conhecimento da profilaxia pré-exposição.
Percebe-se que a descoberta sobre a PrEP se deu mediante trocas de informações com pessoas com vínculo afetivo e/ou sexual, entre amigos próximos ou via plataformas de mídias digitais. Estudos22-23 evidenciam o papel do apoio social de pares e sua associação com maiores taxas de conhecimento e adesão à profilaxia e diminuição dos efeitos negativos do estigma e discriminações. Percebe-se que há pouca presença de instituições de saúde tradicionais na divulgação de conteúdos relacionados à PrEP. No entanto, o Ambulatório Trans tem divulgado a prevenção combinada, considerando a presença de duas mulheres trans vinculadas à instituição. Torna-se possível a discussão em relação à forma de divulgação, conforme as falas:
Eu acho que é pouco divulgada, também, essa questão da profilaxia pré-exposição. Por isso, eu demorei tanto tempo para buscar o atendimento. (A24)
[...] tem muito pouca informação disponibilizada, mas, assim, a gente tem que ir atrás e descobrir. Pra ir atrás é fácil, mas ela vir até ti, eu não vejo isso. (A18)
Existe um desafio na divulgação, referente às evidências de que a demanda por PrEP se concentra somente entre homens gays e bissexuais com alta/média renda e escolaridade superior23, com reduzida procura de populações igualmente vulneráveis ao HIV, como mulheres trans e cis, trabalhadoras sexuais e gays de menor escolaridade. Os participantes destacaram que sentem falta de divulgação nas mídias em geral e de informações com a linguagem acessível a todo tipo de público, evitando nomear explicitamente grupos de alto risco e, assim, reduzindo preconceitos. É evidente a preocupação dos usuários diante desse tema:
Existe pouca divulgação sobre a PrEP, mesmo depois de tantos anos, que ela está em vigência para as pessoas, porque eu falo para os meus colegas de trabalho [...], e a maioria não sabe que existe PrEP! A maioria me diz: o que é isso? Tu estás com HIV? Tu te picaste? Eu tenho que dizer: “não, isso é um anticoncepcional de HIV”. Esse é o único jeito que as pessoas conseguem entender o que é, então, eu acho que tem que existir divulgação, campanha de PrEP, pois carece bastante a divulgação e conscientização da população em geral. (A15)
Observa-se o quão complexo e controverso é esse padrão de divulgação, especialmente no que diz respeito à inclusão de identidades de gênero e preferências sexuais nos critérios de elegibilidade, diferenciando-se da norma heterossexual predominante. Essa construção deu-se por muito tempo e reforça o estigma de certos grupos populacionais, além de perpetuar a ideia errônea de que somente pessoas que se enquadram nos padrões heteronormativos estão isentas do risco de adquirir o HIV e, por isso, não se enquadram nos critérios para a PrEP24.
A possibilidade de infecção pelo HIV não se limita a determinados grupos sociais; contudo, as vulnerabilidades são estruturais e produzem iniquidades, refletindo estruturas históricas de racismo, sexismo e desigualdade socioeconômica. Nos dados oficiais, no ano de 2022, observou-se o predomínio da categoria de exposição de homens que fazem sexo com homens (HSH) nas regiões Sudeste (49,8%), Centro-Oeste (47,5%) e Nordeste (34,8%), enquanto nas regiões Norte (48,5%) e Sul (45,9%) o predomínio foi da categoria heterossexual2. Porém, mesmo com esses dados, e apesar de os critérios de elegibilidade terem mudado, ainda há pouca divulgação dessa mudança, o que não garante que todos os grupos tenham acesso adequado à prevenção do HIV4. A divulgação não somente reduzirá o estigma associado ao HIV, como também promoverá a equidade e justiça na saúde, contemplando todos os que desejam utilizar a profilaxia.
Historicamente, a população negra é a que mais apresenta óbitos por Aids no país2. É importante atentar para os resultados e discussão apresentados, focalizando as possíveis engrenagens sociais que cooperam e atuam com as matrizes de opressão. É necessário refletir interseccionalmente, considerando que questões como raça/cor, classe e gênero se articulam25, ou seja, é relevante avaliar como essas características dos indivíduos interferem no acesso e na adesão ao cuidado em saúde. Deve-se lembrar que a mudança da sociedade depende de práticas não discriminatórias, não preconceituosas e antirracistas como parte de uma estrutura26.
Os desafios associados ao acesso à PrEP, incluindo a distância entre a residência ou trabalho e o serviço de saúde, tendo em vista o tempo de deslocamento e os custos de transporte, foram discutidos durante as entrevistas e demonstraram influenciar o início da profilaxia. Em suma, a maioria dos participantes (n=22) ou morava, ou trabalhava perto do CTA.
A PrEP como uma proteção extra e biotecnológica
Após tomarem conhecimento da possibilidade de prevenir o HIV, os participantes expressaram os motivos que os levaram a iniciar o uso da profilaxia: ter relações desprotegidas, uso repetido de PEP, medo de pegar HIV, relação sorodivergente, estar solteiro, relacionamento aberto e ser trabalhador do sexo. A principal sensação atribuída à PrEP foi de “proteção”, mas em contextos variados, que vão desde “segurança a mais” no uso concomitante de outras formas de prevenção, como o preservativo, até a redução do receio e da preocupação após relação sexual desprotegida, conforme as falas:
O fato de que eu tive mais exposições de risco no último ano, tive três exposições ao longo de um ano, o que, para mim, é bastante. No caso, eu falhei na camisinha nessas exposições, então, a PrEP, ela vem mais no sentido de ter uma proteção extra para situações em que eu não consigo usar camisinha por algum motivo. (A08) Porque eu sou uma pessoa que tenta bastante usar preservativo nas minhas relações, só que eu tenho que fazer um controle muito forte, porque muitas vezes eu não quero usar, daí, depois, eu fico com uma cabeça muito bitolada, porque sei que me expus ali. Eu acho que vai ser uma segurança maior para esses casos. (A02)
Observou-se que as respostas mais frequentes à pergunta sobre os métodos de proteção contra o HIV foram a PrEP e a camisinha/preservativo. A PrEP está conduzindo uma mudança, no sentido de maior medicalização, realçando a importância dos tratamentos e das intervenções biomédicas na gestão de HIV e Aids. Isso sugere que a atenção deve ser desviada de outras dimensões importantes, como os aspectos sociais, culturais e comunitários da saúde27. Embora a PrEP seja percebida como estratégia de proteção eficaz, os relatos não abordam em profundidade as dimensões estruturais do risco, como desigualdades raciais ou barreiras de acesso aos serviços de saúde. Essa assimetria sugere que a prevenção é frequentemente compreendida no contexto individual o que demanda atenção para a incorporação de abordagens interseccionais na produção do cuidado. Percebe-se um regresso, nessa visão mais centrada em soluções biomédicas e técnicas, à semelhança da perspectiva predominante nos primeiros anos da eclosão da epidemia, na década de 198027,28. A biomedicalização da prevenção, o preconceito, o estigma e o avanço do conservadorismo prejudicam a resposta brasileira à Aids29.
O desafio agora é entender como as novas tecnologias responderão à epidemia e, além disso, considerar o HIV/Aids na sua totalidade, com implicações significativas em termos de prevenção, educação e cuidados29. O SUS, no Brasil, desempenha um papel fundamental em prevenção e promoção de saúde, destacando-se a incorporação de diferentes ações em resposta às necessidades específicas de determinados públicos e de determinadas formas de transmissão do HIV, a partir das Diretrizes Nacionais de Prevenção Combinada em HIV/Aids4. Os participantes avaliaram como positiva a inclusão desse recurso de prevenção no SUS, como se percebe nesta fala:
Muito legal a PrEP estar disponível no SUS. Eu estou feliz e apavorado com o atendimento eficaz do SUS. Não tinha a mínima ideia de que era tão eficaz assim. (A19)
Salienta-se a importância de considerar cada indivíduo como único no seu contexto social, cultural e pessoal, quando se trata de questões relacionadas com a saúde. Reconhece-se que cada pessoa tem a sua própria experiência e o seu próprio conjunto de circunstâncias que influenciam o seu bem-estar, sendo necessário personalizar as intervenções de saúde para atender às necessidades específicas de cada pessoa, empoderando e dando autonomia nos cuidados de saúde4. Além disso, o serviço precisa ter esse olhar individual porque gera benefícios ao coletivo.
Pensando na epidemia generalizada do HIV, alguns grupos apresentam maior vulnerabilidade na vida sexual, a exemplo das mulheres que têm algum conhecimento básico ou nenhum sobre a prevenção do HIV/Aids, sendo o principal referente à prevenção por meio do uso de preservativos30. Segundo Foucault31, o amor romântico é mais presente no imaginário das mulheres do que no dos homens, distinguindo as normas de conduta emocional e indicando um compromisso cultural amparado na repressão da sexualidade feminina, como se observa nesta fala:
Porque, como eu tenho um parceiro que é heterossexual, então, sempre teve relações com mulheres, ele não quis usar camisinha, nunca quis. Eu sempre digo que a gente tem que confiar no parceiro, mas eu confio e desconfio, principalmente na questão do sexo. Sei que não deveria ser assim. (A27)
É preciso universalizar e garantir o acesso pleno de todas as pessoas que desejem e precisem dos métodos combinados de prevenção ao HIV. É de grande importância a sensibilização dos profissionais de saúde quanto aos direitos da população e à oferta da atenção integral na rede de serviços do SUS para a população em geral4. Exemplo disso é uma situação de vulnerabilidade em que o acesso especializado seria fundamental para o atendimento:
Eu só acho que poderia ter um local 24 horas, porque nas vezes em que eu precisei da PEP, por exemplo, fui muito maltratada em outros lugares. Eles tratam a gente como: “ah, se você fez…”, até mesmo quando eu fui abusada sexualmente, então, agora, tu tens que ser maltratada, não explicam direito. Então, seria legal um lugar igual aqui, que acolhe e que é especializado nisso, que funcione sábado e domingo, horários de emergência. Deveriam ampliar esse acesso, mais pela questão do horário. (A05a)
Há preocupação em relação aos serviços de saúde que fornecem acesso à prevenção do HIV, pois podem ser suscetíveis a cortes programáticos ou, muitas vezes, estão limitados em seu escopo e capacidade22. Por exemplo, podem concentrar-se na realização de avaliações de risco e fornecimento de intervenções básicas, como distribuição de preservativos e testes de HIV. No entanto, podem não ser suficientes para abordar questões mais profundas, relativas ao estigma e ao preconceito em torno do HIV22, sendo crucial que os serviços de saúde recebam recursos adequados não somente para fornecer intervenções em amplos aspectos10,24.
Experiências na continuidade da PrEP em 30 e 90 dias
O seguimento das consultas é periódico, e, após o início da medicação, os usuários realizam a primeira avaliação em até 30 dias e, depois, se estável, a cada 90 dias. Pode ser necessário um seguimento mais próximo, em casos de sintomas de IST, eventos adversos da medicação ou alterações nos exames de seguimento4.
Compreender o processo de cuidado farmacoterapêutico e de tomada de decisão para iniciar uma profilaxia envolve uma série de fatores, como a avaliação dos benefícios percebidos, os efeitos colaterais, as crenças pessoais sobre a saúde e doença, e as experiências anteriores com medicamentos, entre outros32. Os participantes percebem melhoria na qualidade de vida ao recorrer à PrEP, com reflexo na segurança e tranquilidade sentidas com o uso da profilaxia. Tal percepção é apresentada nas falas a seguir:
Agrega a questão da segurança no quesito sexual entre mim e meu namorado. Como a gente é soro divergente, a gente se sente agora mais tranquilo. Eu até já me sentia, mas, pra ele, eu vejo que ele ficou bem mais seguro. Parece que ele relaxou um pouco mais. (A22) Assim, me deu mais tranquilidade, assim, uma sensação de segurança. Menos preocupação caso aconteça algum ato sexual desprotegido. (A01)
Um dos fatores apresentados como facilitadores para o uso diário da PrEP é o usuário já usar outros medicamentos na sua rotina. Em contraponto, um obstáculo à continuidade da profilaxia no Brasil, conforme os estudos10, caracteriza-se pela dificuldade de inserir um medicamento na rotina diária, e alguns dos participantes apontaram esse motivo como um dos determinantes para não utilizar a PrEP.
Como eu relatei para a médica, eu tinha problema de tomar comprimido. Eu sou uma pessoa que de vez em quando toma um paracetamol para dor de cabeça, é desconfortável ter que tomar um medicamento. (A09) Eu não gosto de tomar remédio. Se eu pudesse não tomar, eu não tomaria, mas não é só isso, tem os riscos. (A12)
Dessa forma, uma abordagem compreensiva do cuidado farmacoterapêutico requer consideração cuidadosa para buscar formas de apoiar os indivíduos nas tomadas de decisão, que devem ser informadas e estar alinhadas com suas necessidades. Reconhece-se a complexidade do processo decisório29, uma vez que ele pode se refletir nas experiências, preocupações e preferências individuais. A decisão conjunta pode ser exemplificada na fala do participante A03, que conversou com a profissional sobre utilizar a PrEP sob demanda já no início da profilaxia:
Eu achei prático, por não ser todos os dias, não vi essa necessidade, mas talvez seja mais fácil se fosse todos os dias, então, estou pensando ainda… Será uma coisa até que é pra conversar com a médica quando eu voltar, porque ela está dando um tempo maior, pra ver se eu prefiro assim ou se é melhor seguir todos os dias. (A03)
Todavia, essa decisão em conjunto pode não acontecer, a exemplo do participante que não queria iniciar a profilaxia. Porém, após duas exposições, os profissionais convenceram-no, e ele utilizou a PrEP, mas somente por três semanas:
Bom, eu não gosto de tomar medicação, não. Mas essa, específica, eu não sei, eu não quero, eu não gosto de tomar esse tipo de medicação, porque eu acho que me dá uma liberdade a mais. É como se eu devesse fazer algo, já que eu estou tomando a medicação, meio que dá mais liberdade para ter relações de risco; é uma segurança, só que não é uma segurança que eu ache boa ou positiva. (A12)
Essa fala evidencia a importância de considerar os comportamentos individuais e as práticas de saúde sexual ao se implementarem estratégias de prevenção. Estudos indicam não haver correlação verdadeira entre uso de PrEP e compensação de risco33. Ao contrário, o uso da profilaxia pode aumentar a proteção contra a infecção, independentemente do uso sistemático de preservativos. Indivíduos que já usam o preservativo podem aumentar ainda mais sua proteção ao adicionar a PrEP à sua rotina. Por outro lado, aqueles que não usam preservativos regularmente em suas práticas sexuais dificilmente passarão a utilizá-los associado à profilaxia. Outra questão é percebida nos relatos sobre os paradigmas em relação à exposição de risco e a profilaxia:
Eu continuo muito apavorado e assustado porque as pessoas me dizem que, porque eu agora tomo PrEP, não preciso usar mais camisinha. Então, eu vou a um ambiente onde as pessoas transam, e eu vejo essa situação, o pouco uso de preservativo, com esse relato de uso de PrEP, só que, como todo relato, ele é referido, não tem como confiar. (A10)
São vários os desafios que a oferta da PrEP exige, portanto, é preciso dar atenção especial à continuidade, tanto para desenvolver estratégias para aumentar o vínculo com os serviços, quanto para identificar indivíduos mais vulneráveis e apoiá-los no uso cotidiano do medicamento. O aconselhamento, juntamente com o acolhimento, são fundamentais para a manutenção4 . Questões relacionadas à privacidade e à qualidade do atendimento garantem que os usuários se sintam apoiados e protegidos ao buscarem esse recurso de prevenção do HIV. Sentir-se bem no local foi um tópico discutido, sinalizado como um facilitador ou como barreira em diversas falas:
Maravilhoso, eu achei sensacional. Eu acho que a grande vantagem é esse acompanhamento, fazer os exames com frequência, ter uma orientação permanente. A marcação das consultas é tranquila, fazer os exames na rede disponibilizada também é muito legal, eu sempre fui atendido nos horários marcados. Enfim, não tenho nada a reclamar, pelo contrário, eu estou achando maravilhoso o atendimento. (A13)
Quanto ao atendimento das pessoas, eu acho que essa parte deveria ser mais sigilosa e resguardar algumas coisas; por exemplo, a moça da recepção, aquele vidro que tem na frente dela impede que a gente fale num tom de voz normal ou baixo. (A15)
Além disso, as informações dos profissionais precisam ser de fácil entendimento, com sentenças curtas e retomadas ao final da conversa, com a pergunta sobre o que foi entendido pela pessoa. Quando isso não acontece, pode levar à desconfiança ou a uma decisão de não usar a profilaxia por falta de compreensão. Essas experiências, relatadas desde o início, com quatro casos de descontinuidade após os 30 dias e seis até os 90 dias, trouxeram dados específicos, principalmente em relação aos motivos da descontinuação da PrEP, apresentados no quadro a seguir.
As experiências demonstram os facilitadores e as barreiras para manter a PrEP no cotidiano e podem variar de indivíduo para indivíduo. Dos 28 participantes, seis descontinuaram nos primeiros três meses. Os principais facilitadores relatados durante as entrevistas foram o acolhimento da equipe do SUS, a facilidade no agendamento, o acompanhamento regular da saúde com exames, o atendimento gratuito, a proximidade do CTA em relação à moradia ou ao local de trabalho e a sensação de estar mais protegido. Isso mostra que o SUS, quando bem implementado, cumpre seu papel de promover acesso, integralidade, vínculo e continuidade do cuidado4,34, especialmente em serviços estratégicos, como os Centros de Testagem e Aconselhamento, com papel importante na prevenção e controle das ISTs.
Em relação às barreiras, foram apontados: a falta de horários além do comercial; a comunicação não efetiva entre as equipes para acessar a profilaxia; a divulgação estigmatizada; o estigma relacionado ao HIV e à PrEP; a compensação de risco; e a tomada da medicação diária. Percebe-se que algumas dessas barreiras já estão descritas na literatura9,10,12, em situações que contribuem para a interrupção da profilaxia, como: diagnóstico de infecção pelo HIV; desejo da pessoa de não mais utilizar o medicamento; mudança no contexto de vida, com importante diminuição da frequência de práticas sexuais com potencial risco de infecção; persistência ou ocorrência de eventos adversos relevantes9,12.
Estudos apontam que os determinantes sociais da saúde são importantes preditores das disparidades raciais e étnicas na adesão à PrEP9,10,35. Outro estudo analisou a descontinuidade da PrEP no decorrer de uma emergência climática em capital do sul do Brasil e relatou interrupções no acesso à medicação, falhas na comunicação institucional e sensação de insegurança em relação à manutenção do cuidado como fatores contribuintes para a descontinuidade do uso da profilaxia36.
Este estudo apresenta algumas limitações que devem ser consideradas na interpretação dos achados: a) o perfil dos participantes, majoritariamente composto por homens cisgênero, brancos e com elevada escolaridade, pode não refletir a diversidade de populações em maior vulnerabilidade ao HIV, como mulheres negras, populações periféricas e pessoas trans em maior exclusão social. Essa composição pode ter influenciado as experiências relatadas, restringindo a amplitude de perspectivas analisadas; b) a definição operacional de descontinuidade baseou-se na ausência de retirada da medicação registrada em prontuário ou na declaração de interrupção, o que pode não captar nuances como pausas temporárias planejadas, transições assistenciais para outros serviços ou mudanças estratégicas no uso da profilaxia; c) o acompanhamento limitado aos primeiros 90 dias permitiu compreender o início da experiência com a PrEP, mas não possibilita avaliar sua manutenção em médio e longo prazo, nem identificar padrões sustentados de adesão ou interrupção; d) a não devolução das transcrições aos participantes pode ser considerada uma limitação sob a perspectiva da validação colaborativa. Entretanto, a realização de entrevistas em três momentos distintos contribuiu para aprofundar e consolidar os sentidos produzidos ao longo do processo investigativo.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O estudo permitiu compreender as experiências relacionadas ao início e à manutenção da PrEP nos primeiros três meses de uso em um Centro de Testagem e Aconselhamento de uma capital do sul do Brasil, evidenciando fatores que influenciam diretamente a adesão à estratégia. Os achados demonstram que o acesso à PrEP é permeado por barreiras multifatoriais, destacando-se dificuldades relacionadas à organização dos serviços, aos horários de atendimento e à limitada divulgação dos locais de oferta da profilaxia. Esses elementos incidem tanto sobre a decisão inicial de uso quanto sobre a continuidade da PrEP, indicando a relevância de aprimorar fluxos institucionais, revisar a disponibilidade de horários e fortalecer estratégias comunicacionais que ampliem o acesso e favoreçam a permanência dos usuários no cuidado.
A disponibilização da PrEP pelo Sistema Único de Saúde configura ampliação significativa das estratégias de prevenção do HIV no país. Entretanto, o acesso à informação e aos serviços permanece concentrado em determinado perfil de usuários, o que evidencia a necessidade de ampliar a divulgação na rede pública, incluindo a Atenção Primária à Saúde, com abordagens que não reforcem estigmas e que considerem práticas, contextos de vulnerabilidade e marcadores sociais como raça/cor, gênero e classe, articulando intervenções nos âmbitos individual, comunitário e estrutural.
A análise das interrupções revelou que a descontinuidade não constitui fenômeno homogêneo, assumindo naturezas distintas - relacionadas a barreiras organizacionais, decisões individuais, mudanças no contexto de risco ou indicações clínicas temporárias. Essa diferenciação contribui para qualificar a compreensão da continuidade terapêutica e reforça a importância do registro sistemático dos motivos de interrupção no acompanhamento, possibilitando respostas mais ajustadas às especificidades de cada situação, seja por meio da reorganização de fluxos assistenciais, do fortalecimento da decisão compartilhada, do acompanhamento clínico ou de estratégias de transição do cuidado em situações de mobilidade territorial.
Estudos em maior escala, que aprofundem as intersecções entre classe, gênero e raça/cor, podem ampliar a compreensão das desigualdades no acesso e na continuidade da PrEP, contribuindo para o aprimoramento das políticas públicas e para a organização de práticas mais equitativas no enfrentamento do HIV/Aids, especialmente em regiões historicamente marcadas por elevados índices da epidemia.
Agradecimentos
O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001. Agradeço à Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) pelo apoio institucional e acadêmico durante a realização desta pesquisa. Reconhecimento e sincero agradecimento, principalmente, aos participantes da pesquisa, cuja disponibilidade e confiança foram essenciais para a construção deste trabalho.
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Disponibilidade de dados e material
O acesso ao conjunto de dados poderá ser realizado mediante solicitação ao autor correspondente para garantir a proteção da confidencialidade dos participantes e o uso ético das informações. Essa medida permite avaliar a finalidade do pedido e assegurar que o compartilhamento ocorra de forma responsável, em conformidade com as diretrizes éticas e regulatórias aplicáveis à pesquisa.
O acesso ao conjunto de dados poderá ser realizado mediante solicitação ao autor correspondente para garantir a proteção da confidencialidade dos participantes e o uso ético das informações. Essa medida permite avaliar a finalidade do pedido e assegurar que o compartilhamento ocorra de forma responsável, em conformidade com as diretrizes éticas e regulatórias aplicáveis à pesquisa.
