Revista do Hospital das Clínicas, Volume: 59, Issue: 1, Published: 2004
  • Ethics and the management of terminally ill children Editorial

    Segre, Marco
  • Ethical aspects in the management of the terminally ill patient in the pediatric intensive care unit Original Articles

    Torreão, Lara de Araújo; Pereira, Crésio Romeu; Troster, Eduardo

    Abstract in Portuguese:

    OBJETIVO: Identificar a prevalência das condutas e o processo de decisão na abordagem do paciente terminal na UTI pediátrica. METODOLOGIA: Revisão sistemática da literatura. seguindo os critérios da medicina baseada em evidências. nas seguintes bases de dados: LILACS (1982-2000) e MEDLINE (1966-2000). usando os descritores abaixos limitados para a idade (0 a 18 anos). RESULTADOS: Foram selecionados 183 artigos e após análise dos critérios de exclusão / inclusão e os objetivos restaram 17 artigos. As condutas mais prevalentes foram: ordem de não ressuscitar. omissão e/ou suspensão de suporte de vida. As justificativas mais encontradas para tais condutas foram: "morte iminente" e "qualidade de vida insatisfatória". CONCLUSÃO: A abordagem tem base nos princípios éticos e visa maximizar o benefício e evitar a distanásia. se possível. respeitando a autonomia do paciente terminal.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: To identify the prevalence of management plans and decision-making processes for terminal care patients in pediatric intensive care units. METHODOLOGY: Evidence-based medicine was done by a systematic review using an electronic data base (LILACS, 1982 through 2000) and (MEDLINE, 1966 through 2000). The key words used are listed and age limits (0 to 18 years) were used. RESULTS: One hundred and eighty two articles were found and after selection according to the exclusion/inclusion criteria and objectives 17 relevant papers were identified. The most common decisions found were do-not-resuscitation orders and withdrawal or withholding life support care. The justifications for these were "imminent death" and "unsatisfatory quality of life". CONCLUSION: Care management was based on ethical principles aiming at improving benefits, avoiding harm, and when possible, respecting the autonomy of the terminally ill patient.
  • Portal hyperflow in patients with hepatosplenic mansonic schistosomiasis Original Articles

    Cleva, Roberto de; Saad, William Abrão; Herman, Paulo; Pugliese, Vincenzo; Zilberstein, Bruno; Laudanna, Antonio Atílio; Gama-Rodrigues, Joaquim José

    Abstract in Portuguese:

    OBJETIVOS: o objetivo do presente estudo é estudar a hemodinâmica portal em pacientes com hipertensão portal secundária a forma hepatoesplênica da esquistossomose e avaliar a contribuição do hiperfluxo esplênico na sua fisiopatologia CASUÍSTICA E MÉTODOS: Foram estudados prospectivamente 16 pacientes portadores de hipertensão portal secundária à forma hepatoesplênica da esquistossomose mansônica com indicação de tratamento cirúrgico. Todos foram submetidos a avaliação hemodinâmica portal com cateter de termodiluição 4F antes e após a realização de desvascularização esofago-gástrica com esplenectomia. RESULTADOS: Na avaliação intra-operatória inicial observou-se pressão (28,5 + 4,5 mmHg ) e fluxo (1750,59 ± 668,14 ml/min) portais iniciais bem acima dos valores considerados normais. Houve queda significante de 25% na pressão (21,65 ± 5,55 mmHg ) e de 42% no fluxo (1011,18 ± 332,73 ml/min) ao término da cirurgia. Quatorze pacientes (87.5%) apresentavam fluxo portal superior a 1200 ml/min e, em 5 casos, valores superiores a 2000 ml/min foram observados. CONCLUSÕES: A pressão e o fluxo portais estão aumentados na hipertensão portal esquistossomótica. A desvascularização esofago-gástrica com esplenectomia reduz significativamente tanto a pressão quanto o fluxo portais. Estes dados favorecem a hipótese do hiperfluxo esplâncnico (esplênico e mesentérico) na fisiopatologia da hipertensão portal na esquistossomose forma hepatoesplênica.

    Abstract in English:

    PURPOSE: The purpose of this study was to assess portal hemodynamics in patients with portal hypertension due to hepatosplenic schistosomiasis as well as to assess the contribution of splanchnic hyperflow to the pathophysiology of the portal hypertension. METHODS: Sixteen patients with schistosomal portal hypertension and previous history of upper digestive bleeding due to esophageal varices rupture underwent elective esophagogastric devascularization and splenectomy and were prospectively studied. All patients underwent intraoperative invasive hemodynamic portal monitoring with a 4F-thermodilution catheter. The intraoperative portal hemodynamic assessment was conducted after laparotomy (initial) and after esophagogastric devascularization (final). RESULTS: The initial portal pressure was elevated (mean 28.5 ± 4.5 mm Hg), and a significant drop of 25% was observed at the end of the surgery (21.9 ± 4.9 mm Hg). The initial portal flow was elevated (mean 1766.9 ± 686.6 mL/min). A significant fall (42%) occurred at the end of the surgical procedure (1025.62 ± 338.7 mL/min). Fourteen patients (87.5%) presented a portal flow of more than 1200 mL/min, and in 5 cases, values greater than 2000 mL/min were observed. CONCLUSIONS: Esophagogastric devascularization and splenectomy promote a significant reduction of the elevated portal pressure and flow in schistosomal portal hypertension. These data favor the hypothesis of portal hyperflow in the physiopathology of portal hypertension of schistosomiasis.
  • The general practitioner and the surgeon: stereotypes and medical specialties Original Articles

    Bellodi, Patrícia Lacerda

    Abstract in Portuguese:

    OBJETIVOS: Investigar e caracterizar entre residentes brasileiros os estereótipos profissionais associados ao médico clínico e ao cirurgião. METODOLOGIA: uma amostra randomizada de residentes dos programas de Clínica Médica e Cirurgia foi entrevistada e suas representações a respeito das duas áreas caracterizadas e comparadas. RESULTADOS: O clínico foi representado, pelos residentes em geral, principalmente como um médico sensível, próximo e preocupado com o paciente (45%); calmo, tranqüilo e equilibrado (27%); com habilidades intelectuais (25%); detalhista e meticuloso (23%); pouco resolutivo e demorado para tomar decisões (22%); trabalha mais com probabilidades e hipóteses (20%). Já o cirurgião foi caracterizado como um médico prático e objetivo (40%); resolutivo e rápido (35%); técnico com habilidades manuais (23%); onipotente, arrogante e prepotente (23%); ansioso, estressado, nervoso, temperamental (23%), mas decidido, seguro e corajoso (20%). Somente os residentes da clínica atribuem ao cirurgião um conhecimento menor da medicina e apenas os cirurgiões atribuem características de gênero à própria especialidade. CONCLUSÃO: Houve muita semelhança na descrição do médico clínico e do médico cirurgião entre os residentes em geral, independentemente da especialidade a qual pertenciam. Interessante observar que, ainda hoje, os estereótipos do clínico e do cirurgião assemelham-se bastante, apesar das transformações ocorridas ao longo do tempo, à tradição dos antigos físicos (especialmente quanto à valorização da mente) e dos cirurgiões-barbeiros (associados a um menor conhecimento e à realização de procedimentos arriscados) na história da medicina.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: To investigate and characterize the professional stereotypes associated with general medicine and surgery among Brazilian medical residents. METHODS: A randomized sample of residents of the General Medicine and Surgery Residence Programs were interviewed and their perceptions and views of general and surgical doctors were compared. RESULTS: The general practitioner was characterized by the residents in general to be principally a sensitive and concerned doctor with a close relationship with the patient; (45%); calm, tranquil, and balanced (27%); with intellectual skills (25%); meticulous and attentive to details (23%); slow to resolve problems and make decisions (22%); and working more with probabilities and hypotheses (20%). The surgeon was considered to be practical and objective (40%); quickly resolving problems (35%); technical with manual skills (23%); omnipotent, arrogant, and domineering (23%); anxious, stressed, nervous, and temperamental (23%); and more decided, secure, and courageous (20%). Only the residents of general medicine attributed the surgeon with less knowledge of medicine and only the surgeons attributed gender characteristics to their own specialty. CONCLUSION: There was considerable similarity in the description of a typical general practitioner and surgeon among the residents in general, regardless of the specialty they had chosen. It was interesting to observe that these stereotypes persist despite the transformations in the history of medicine, i.e. the first physicians (especially regarding the valorization of knowledge) and the first surgeons, so-called "barber surgeons" in Brazil (associated with less knowledge and the performance of high-risk procedures).
  • HIV-1: maternal prognosis Reviews

    El Beitune, Patrícia; Duarte, Geraldo; Quintana, Silvana Maria; Figueiró-Filho, Ernesto Antônio

    Abstract in Portuguese:

    Atualmente, dentro do contexto epidêmico da AIDS observam-se profundas modificações no perfil dos pacientes acometidos, especialmente traduzida pela pauperização e feminilização. A população mais afetada encontra-se em idade reprodutiva e entre adultos de 18 a 24 anos, a relação é de 1 homem para 1 mulher, o que ocorre indiscriminadamente como fenômeno global. Um dos maiores desafios para as gestantes portadoras do HIV-1 e seus médicos assistentes é a repercussão advinda da interação entre a infecção pelo HIV e a gestação. Esse artigo é uma revisão de literatura e tem por objetivos avaliar a influência da infecção pelo HIV-1 sob a perspectiva materna tecendo considerações sobre a função imunológica, o prognóstico materno e a interface HIV e abortamento. Até o presente, não se pode concluir que a gestação tenha, a curto prazo, um efeito norteador da evolução da infecção pelo HIV, porém a concomitância HIV e gestação pode adversamente afetar o prognóstico gestacional, especialmente face à freqüente associação com acréscimo nos índices de aborto e morbidade puerperal.

    Abstract in English:

    Profound modifications in the profile of patients are currently being observed within the epidemic context of AIDS, especially with respect to pauperization and feminization of the disease. The population most frequently affected is in the reproductive age, and among adults aged 18 to 24 years, the ratio is 1 man to 1 woman, a phenomenon occurring uniformly all over the world. One of the main challenges for HIV-1-infected pregnant women and their doctors is the effect of the interaction between HIV infection and pregnancy. The present article is a review of the literature; and its objective is to assess the influence of HIV-1 infection seen from the maternal perspective, with a discussion of immunologic function, maternal prognosis, and the HIV-abortion interface. At present, we cannot conclude that pregnancy has a short-term effect on the evolution of HIV infection, but the concomitance of HIV and pregnancy may adversely affect the prognosis of gestation, especially in view of its frequent association with increased abortion and puerperal morbidity rates.
  • Risks and benefits of hormone replacement therapy in older men Reviews

    Pasqualotto, Fábio Firmbach; Lucon, Antônio Marmo; Hallak, Jorge; Pasqualotto, Eleonora Bedin; Arap, Sami

    Abstract in Portuguese:

    O uso da testosterona em homens idosos, conhecido como Terapia de Reposição Hormonal no homem ou Terapia de Reposição com Androgênios, têm aumentado o interesse para as comunidades médica e leiga na última década. Muito embora o conhecimento a respeito dos potenciais benefícios e riscos da Terapia de Reposição Hormonal nos homens tem aumentado dramaticamente, ainda existe muito que precisa ser determinado. Embora existam vários benefícios potenciais da Terapia de Reposição com Androgênios e dados clínicos relacionados com o uso de tal terapia, não existem ainda nenhum estudo controlado, randomizado e multicêntrico avaliando o uso de tal terapia. O objetivo deste artigo é revisar os aspectos atuais sobre os possíveis riscos e benefícios da Terapia de Reposição com Androgênios discutindo os estudos clínicos publicados sobre o assunto.

    Abstract in English:

    The use of testosterone in older men, known as male hormonal replacement therapy or androgen replacement therapy, has become of increasing interest to both the medical and lay communities over the past decade. Even though the knowledge of the potential benefits and risks of male Androgen Replacement Therapy has increased dramatically, there is still much that needs to be determined. Although there are a number of potential benefits of male Androgen Replacement Therapy and data concerning clinical effects of such replacement have accumulated, as yet there have not been any large multicenter randomized controlled trials of this therapy. It is the purpose of this article to review what is currently known about the possible risks and benefits of male Androgen Replacement Therapy by discussing the clinical trials to date.
  • Advances in radiochemotherapy in the treatment of head and neck cancer Reviews

    Herchenhorn, Daniel; Dias, Fernando Luiz

    Abstract in Portuguese:

    Novos avanços vêm sendo incorporados no tratamento radio e quimioterápico do Câncer Epidermóide de Cabeça e Pescoço. Apesar do prognóstico reservado dos tumores avançados, não devemos esquecer da possibilidade de incorporarmos protocolos combinados de quimioterapia e radioterapia com intuito de preservação de órgãos ou paliação em estágios de doença recorrente ou localmente avançada que não são bons candidatos à cirurgia. Nesse contexto, há uma necessidade urgente de incorporar questionários de qualidade de vida e avaliação funcional nos estudos de preservação de órgãos, além de assegurar a importância do resgate cirúrgico depois de protocolos radio-quimioterápicos. Os autores realizam uma extensa revisão dos avanços que vêm ocorrendo no tratamento não cirúrgico do câncer de cabeça e pescoço, com especial atenção à diferentes protocolos de radioterapia, novas combinações de quimioterapia, terapia e marcadores moleculares bem como a incorporação de terapia de re-irradiação e tratamento adjuvante após cirurgia.

    Abstract in English:

    New advances are being incorporated into the radiochemotherapy treatment of squamous cell carcinoma of the head and neck. Although the overall prognosis is poor in advanced stages, the possibility of incorporating combined protocols of chemotherapy and radiotherapy for organ preservation or for palliation in cases of recurrent/locally advanced stages that are not good surgical candidates must not be forgotten. In this context, there is an urgent need to incorporate quality of life questionnaires and functional evaluation into organ-preservation studies, as well as to assure the importance of surgical salvage after radiotherapy and chemotherapy protocols. The authors provide an extensive review of the advances occurring in the nonsurgical treatment of head and neck cancer. Special attention is given to different radiotherapy protocols, new chemotherapy combinations, molecular markers, and molecular therapy as well as the possibility of incorporating re-irradiation and adjuvant therapy after surgery.
  • Pulmonary hemorrhage as a manifestation of systemic lupus erythematosus Case Report

    Santos, Bruno Hollanda; Santos, Rodrigo Ribeiro; Santos, Celeide Fátima; Kakehasi, Adriana Maria; Von Tiesenhausen, Hermann Alexandre Vivacqua

    Abstract in Portuguese:

    Os autores relatam o caso de uma paciente de 19 anos admitida para investigação de febre e anemia hemolítica, com dois meses de evolução. Durante a internação apresentou crises convulsivas tônico-clônicas e queda súbita no nível de consciência, evoluindo com hemoptise, hipoxemia e insuficiência respiratória. Os exames evidenciaram derrame pericárdico ao ecocardiograma e condensações alveolares bilaterais à radiografia de tórax. Foi levantada a hipótese diagnóstica de lúpus eritematoso sistêmico sendo solicitada a pesquisa do fator antinuclear e iniciada terapia com pulsos diários de metilprednisolona, a despeito da qual a paciente evoluiu para o óbito. Posteriormente o resultado do fator antinuclear mostrou-se positivo, em título de 1:5120, padrão puntiforme fino, preenchendo critérios para lúpus eritematoso sistêmico segundo o Colégio Americano de Reumatologia. A hemorragia pulmonar secundária a esta doença do tecido conjuntivo é uma forma incomum e grave de manifestação da doença que evolui com alta mortalidade, apesar do tratamento intensivo, conforme descrito na literatura.

    Abstract in English:

    The authors report a case of a 19-year-old woman admitted for the investigation of fever and hemolytic anemia for the previous 2 months. As an inpatient, she had convulsions and sudden loss of consciousness, developing hemoptysis, hypoxia, and respiratory insufficiency. Examination showed pericardial effusions on the echocardiogram and bilateral alveolar condensations on the thoracic radiograph. A hypothetical diagnosis of systemic lupus erythematosus was made, and measurement of the antinuclear factor was requested along with daily pulse therapy methylprednisolone, in spite of which the outcome was fatal. Afterwards, the result of the antinuclear factor test was positive, with a titer of 1:5120, showing a fine punctiform pattern, fulfilling the criteria for systemic lupus erythematosus according to the American College of Rheumatology. Secondary pulmonary hemorrhage in this connective tissue disease is an uncommon but serious complication that involves a high level of mortality in spite of intensive treatment, as is also reported in the literature.
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