Factores asociados a la presencia de ideación suicida entre universitariosRESUMEN
Objetivo: analizar los factores asociados a la ideación suicida en una muestra representativa de estudiantes universitarios.
Método: estudio transversal analítico, realizado con 637 estudiantes en una Universidad Federal de Mato Grosso. Fueron investigadas las variables: presencia de ideación suicida; demográficas y socioeconómicas; uso de alcohol por medio del Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test; y síntomas depresivos (Inventario de Depresión Mayor). El análisis bivariado fue realizado con el test de Chi-cuadrado y el análisis múltiple con el modelo de regresión de Poisson.
Resultados: se constató que 9,9% de los estudiantes tuvieron ideas suicidas en los últimos 30 días, y en el análisis bivariado las variables: clase económica; orientación sexual; práctica religiosa; intentos de suicidio en la familia y entre amigos; consumo de alcohol; y síntomas depresivos, presentaron asociación con ideación suicida. En el análisis múltiple permanecieron como factores asociados la orientación sexual, los intentos de suicidio en la familia y la presencia de síntomas depresivos.
Conclusión: estos hallazgos constituyen un diagnóstico situacional que posibilita la formulación de políticas académicas y de acciones de prevención para enfrentar esa situación en el campus universitario.
Descriptores:
Ideación Suicida; Universidades, Estudiantes; Adolescente; Factores de Riesgo
ABSTRACT
Objective: to analyze the factors associated with suicidal ideation in a representative sample of university students.
Methods: cross-sectional study, carried out with 637 students of the Federal University of Mato Grosso. The presence of suicidal ideation, demographic and socioeconomic variables, use of alcohol through the Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test, and depressive symptoms (Major Depression Inventory) were investigated. Bivariate analysis was performed with the Chi-square test and multivariate analysis using the Poisson regression model.
Results: it was found that 9.9% of the students had suicidal thoughts in the previous 30 days and, in the bivariate analysis, the variables economic class, sexual orientation, religious practice, suicide attempts in the family and among friends, alcohol consumption and depressive symptoms were associated with suicidal ideation. In the multivariate analysis sexual orientation, suicide attempts in the family and the presence of depressive symptoms remained as associated factors.
Conclusion: these findings constitute a situational diagnosis that enables the formulation of academic policies and preventive actions to confront this situation on the university campus.
Descriptors:
Suicidal Ideation; Univesities, Students; Adolescent; Risk Factors
RESUMO
Objetivo: analisar os fatores associados à ideação suicida em uma amostra representativa de estudantes universitários.
Método: estudo transversal analítico, realizado com 637 estudantes de uma Universidade Federal de Mato Grosso. Investigadas variáveis de presença de ideação suicida, demográficas e socioeconômica, uso de álcool por meio do Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test, e sintomas depressivos (Inventário de Depressão Maior). A análise bivariada foi realizada com o teste do Qui-quadrado, e a análise múltipla pelo modelo de regressão Poisson.
Resultados: constatou-se que 9,9% dos estudantes tinham ideias suicidas nos últimos 30 dias, e na análise bivariada as variáveis classe econômica, orientação sexual, prática religiosa, tentativas de suicídio na família e entre amigos, consumo de álcool e sintomas depressivos apresentaram associação com ideação suicida. Na análise múltipla permaneceu como fatores associados orientação sexual, tentativas de suicídio na família e presença de sintomas depressivos.
Conclusão: tais achados constituem um diagnóstico situacional que possibilita a formulação de políticas acadêmicas e de ações de prevenção para o enfrentamento dessa situação no campus universitário.
Descritores:
Ideação Suicida; Universidades; Estudantes; Adolescente; Fatores de Risco
Introducción
La ideación suicida es un elemento fundamental de un proceso denominado comportamiento suicida, que surge como desencadenador de los demás componentes: el intento de suicidio y el suicidio consumado1. En estudiantes universitarios, la ideación suicida puede presentarse en un momento particularmente importante, sea por el término de la adolescencia e inicio de la edad adulto joven, y/o por adversidades experimentadas en la vida académica2.
El suicidio es apuntado como la segunda causa de muerte entre los estudiantes universitarios, quedando solamente atrás de heridas autoprovocadas3. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año de 2012, se estimó que 804 mil personas se suicidaron en el mundo. Entre jóvenes, en el intervalo de 15 a 29 años, se evidenció un aumento de los casos, siendo responsable por 8,5% de las muertes, en ese intervalo etario, en todo el mundo4. La evidencia de ese crecimiento, en ese segmento poblacional, es preocupante si consideramos la posibilidad de los años que podrían ser vividos, con productividad y transformaciones, en la vida de esos jóvenes que están ingresando en el medio académico3.
Un informe sobre, 105 mil estudiantes universitarios de los Estados Unidos (EUA) sobre el comportamiento suicida, mostró que 3,7% idealizaron el suicidio en los últimos 12 meses y 1,5% en las últimas dos semanas. El informe apunta, sobre a los intentos de suicidio, que 0,8% de los estudiantes lo realizaron en los últimos 12 meses, 0,3% en las últimas dos semanas y 0,2% en los últimos días5.
Un estudio efectuado en Colombia con 258 universitarios, evidenció que 31% presentó ideación suicida6. Otra investigación realizada en el noreste de Brasil obtuvo, entre los 637 estudiantes universitarios, una prevalencia de 7,5% para el intento de suicidio y 52,5% para la ideación suicida7.
Los factores, asociados a la ideación suicida, apuntados la literatura han sido diversos, lo que demuestra que es un evento multifactorial o multidimensional1,8. Aspectos más subjetivos como: falta de esperanza, impulsividad, agresividad, percepción del cuerpo, dificultades de comunicación y falta de la sensación de pertenecer socialmente, han sido apuntados como posibles factores que desencadenan el proceso de ideación suicida8-10. Otros aspectos como: variables demográficas y socioeconómicas; orientación sexual; práctica religiosa; comportamiento suicida en la familia y entre amigos; consumo de alcohol; y síntomas depresivos, también han ganado relevancia en la literatura6-8,11-13.
Por tanto, entre los estudiantes universitarios, los diferentes y posibles factores asociados a la ideación suicida pueden presentarse en un momento especial de la vida, en el cual diversas transformaciones están ocurriendo, como son los desafíos propios del proceso de desarrollo personal, social y académico, los que demandan madurez y autonomía para la toma de decisiones frente a las determinaciones rígidas del ambiente académico11,14-15.
De esa forma, identificar los factores que se asocian a la presencia de ideación suicida, en los estudiantes universitarios, puede constituir una importante herramienta para que acciones de prevención y protección sean planificadas, tanto por parte de los gestores de la universidad, como por los equipos de salud que asisten a esos estudiantes, dentro y fuera del campus. La literatura internacional ha producido algunas informaciones sobre la ideación suicida dirigida a esa población1,6,11,14-15; sin embargo existe una carencia de estudios nacionales sobre esa temática, en el escenario universitario, situación que refuerza la necesidad de investigar dentro de esa población.
Frente a lo expuesto, el objetivo de este estudio fue analizar los factores (demográficos; socioeconómicos; comportamiento suicida en la familia y entre amigos; consumo de alcohol y síntomas depresivos) asociados a la ideación suicida en estudiantes universitarios.
Método
Se trata de un estudio transversal analítico, realizado en los estudiantes de la Universidad Federal de Mato Grosso, UFMT, en Brasil. El método de selección de la muestra fue de muestreo probabilístico por conglomerados (grupos) y estratificada (grandes áreas), en el cual todas los grupos tenían igual probabilidad de ser sorteados. Para determinar el tamaño de la muestra fue considerando el nivel de confianza de 95%, una proporción de 50%, con un error de estimación de 3,5%, totalizando 714 estudiantes elegibles para el estudio.
El criterio de inclusión establecido fue que el estudiante debería tener 18 años o más; de los 714 estudiantes que respondieron los instrumentos, 77 fueron descartados por presentar inconsistencias o respuestas en blanco, totalizando 637 cuestionarios válidos.
Para la obtención de los datos se construyó un instrumento cerrado, objetivando investigar las condiciones demográficas, socioeconómicas, y referentes a la presencia de la ideación suicida. Se utilizó la siguiente pregunta ¿En los últimos 30 días pensó en matarse?. Esa pregunta fue construida en estudios que abordaron la temática10-11. Para determinar la clase económica fue utilizado el Criterio de Clasificación Económica Brasil, de la Asociación Brasileña de Empresas de Investigación16. Un segundo instrumento fue utilizado para identificar el consumo de alcohol, ASSIST (Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test), que objetivó detectar el uso de riesgo de uso tabaco, alcohol, mariguana, cocaína, estimulantes tipo anfetaminas, sedativos, alucinógenos, inhalantes, opiáceos y otras drogas. Los puntos obtenidos demuestran las siguientes categorías de uso: 03 puntos para uso ocasional (clasificado como consumo de bajo riesgo), 4 a 15 puntos para indicativo de abuso (riesgo moderado) y ≥ 16 puntos para sugestivo de dependencia (alto riesgo)17. En ese estudio no se consideraron las demás sustancias psicoactivas (SPA) siendo analizada apenas la variable consumo de alcohol.
El último instrumento utilizado fue el Inventario de Depresión Mayor construido con base en el DSM-IV y CID-10 y utilizado para la identificación de la presencia de los síntomas depresivos. En la validación brasileña el instrumento investigó cómo la persona se sentía en las últimas dos semanas; esta herramienta posee 10 preguntas de múltiple elección; presenta ítems 8 y 10 con dos opciones. Las alternativas varían de 0 a 5 puntos (ninguna vez a todo el tiempo). El punto de corte igual o mayor que 16 indica la presencia de síntomas depresivos18.
Para viabilizar la recolección de datos - después de la autorización de acceso, a los estudiantes, de la Prorectoría de Enseñanza de Graduación/UFMT - fue elaborado un cronograma para la aplicación de los cuestionarios en la sala de clases. En el día establecido, un auxiliar entrenado explicó los objetivos de la investigación para los estudiantes y entregó el Término de Consentimiento Libre e Informado (para que fuese firmado) y también los cuestionarios, los que después de respondidos fueron depositados en urnas colocadas al frente de la sala de clases. El sigilo de las respuestas fue asegurado a través del anonimato y el llenado de los cuestionarios no fue obligatorio, permitiendo que el alumno lo devolviese de esa forma (en blanco) a cualquier momento. La recolección de datos se realizó en los meses de abril y mayo de 2015.
Los datos fueron almacenados en una planilla electrónica en el formato Microsoft Excel, posteriormente fue realizada una comparación de los datos introducidos utilizando los recursos del programa Epi Info versión 3.5. El análisis de datos se hizo con el programa SPSS, versión 17.0; se realizó un análisis estadístico descriptivo, con presentación de datos de prevalencias, distribución de frecuencias relativas y absolutas; a continuación, secuencialmente, se elaboró una estadística inferencial objetivando verificar asociaciones entre la presencia de la ideación suicida (variable dependiente) con las demás variables independientes.
En este análisis, fueron determinadas razones de prevalencia; para comprobar la significación se realizó el test de Chi-cuadrado y cuando necesario el test Exacto de Fischer, en los dos casos se consideró el nivel de significación menor que 0,05 e el intervalo de confianza (IC) de 95%. Para el análisis múltiple fue utilizado el modelo de regresión de Poisson robusto; las variables que presentaron un valor de p menor que 0,20 fueron verificadas, permaneciendo en el modelo final las que presentaron valores de p menores que 0,05, con IC de 95%.
La investigación fue aprobada por el Comité de Ética en Investigación de la UFMT con el nº 1.021.217, siguiendo los principios éticos que rigen investigaciones con seres humanos, determinados por la Resolución nº 466/2012 del Consejo Nacional de Salud (CNS).
Resultados
La prevalencia de ideas suicidas fue obtenida por medio de la pregunta: ¿En los últimos 30 días pensó en matarse? Un porcentaje de 9,9% de los estudiantes respondió que si y 90,1% señaló la opción no, con IC: 7,68 - 12,47 y 87,52 - 92,31, respectivamente.
La Tabla 1 presenta las asociaciones de las variables demográficas, socioeconómicas y académicas con la presencia de la ideación suicida. Se observa que los estudiantes universitarios comprendidos en los niveles económicos más bajos (C1, C2 y D-E) presentaron mayor prevalencia de ideación suicida en relación a los clasificados en los niveles A, B1 y B2 (RP=1,69; IC:1,01; 2,83). En cuanto a la orientación sexual, fue evidenciado que la ideación suicida fue significativamente asociada entre los homosexuales y los bisexuales (p=0,008 y p<0,001, respectivamente). Entre los que no tenían una práctica religiosa la razón de prevalencia de ideación suicida fue mayor cuando comparados a los que refirieron tener (p<0,001).
En la Tabla 2 es posible verificar que los estudiantes universitarios que relataron casos de intento de suicidio en la familia y entre amigos estuvieron más propensos a presentar la ideación suicida en relación a los que no relataron el evento (RP=3,15, IC 95%:1,99; 4,99 y RP=1,92, IC 95%: 1,20; 3,07, respectivamente).
En la Tabla 3, se observa que las variables consumo de alcohol y síntomas depresivos presentaron asociación estadística significativa con la ideación suicida con p=0,002 y IC de (1,31; 3,34) y p<0,001, IC de (5,75; 29,9), respectivamente.
En la tabla 4 se presentan las variables asociadas con la presencia de ideación después del análisis múltiple. Aplicado el Modelo de Regresión de Poisson, las variables que se mantuvieron significativas fueron orientación sexual (en las categorías homosexual (p=0,009) y bisexual (p=0,007), intento de suicidio en la familia (p<0,001) y síntomas depresivos (p<0,001).
En la tabla 4 se evidencia que la variable síntomas depresivos fue la que presentó una acentuada asociación con la ideación suicida en los últimos 30 días, seguida por orientación sexual (bisexual), intento de suicidio en la familia y orientación sexual (homosexual).
Discusión
En este estudio fue evidenciada la prevalencia de la ideación suicida, entre los universitarios, en la cual 9,9% (n=63) idealizaron el suicidio en los últimos 30 días. Un estudio similar desarrollado en una universidad particular del norte de Portugal, en 366 universitarios, obtuvo que 12,6% idealizó el suicidio durante la vida, 10,7% en el último año y 1,1% en las últimas semanas1. Prevalencias inferiores fueron encontradas en un estudio, comparativo en estudiantes de medicina, realizado en Austria (n=320) y en Turquía (n=326); en el cual 5% de los universitarios austríacos idealizaron matarse en las últimas semanas y lo mismo ocurrió con 3,7% de los estudiantes turcos12. Las diferentes prevalencias obtenidas pudieron haber ocurrido debido: a distintos tipos de instrumentos utilizados para la determinación del fenómeno; a características y condiciones específicas de las diversas regiones y países; y, además por el factor tiempo (período en que el participante relató la presencia de la ideación), lo que refuerza la necesidad de explorar más consistentemente la temática en la literatura.
Es importante enfatizar, delante de esas prevalencias, que el enfermero posee competencias que pueden auxiliar en el manejo de la presencia de las ideas suicidas. En ese sentido, este profesional puede ser un elemento clave en grupos que promueven acciones dirigidas a esa temática, además él puede componer equipos gestores que discuten políticas, con el objetivo de minimizar el fenómeno en el ambiente universitario.
Entre las variables demográficas y socioeconómicas, la clase económica presentó asociación con la ideación suicida entre los estudiantes investigados; aquellos (n=39 de 331) que pertenecían a la clase C1, C2 y D-E presentaron 1,69 más la ideación suicida cuando comparados con los estudiantes con mejores niveles de clasificación económica (A, B1 y B2). Un estudio similar - realizado con 101 universitarios, en Massachusetts, EUA - que a pesar de ser un país desarrollado, encontró que 6,6% (n=19) se encuadraban en renta baja conforme renta per cápita de la familia15. Otro estudio realizado en una universidad pública de Sao Paulo, encontró hallazgos diferentes en su población, en relación a los evidenciados en el presente estudio, en el cual 53,1% de los estudiantes investigados pertenecían a la clase económica A19.
En relación a la orientación sexual y su asociación con la ideación suicida demostrada en el análisis bivariado, los estudiantes que asumieron ser homosexuales o bisexuales presentaron más la ideación suicida (RP= 2,5 y 4,24, respectivamente), en relación a los que se declararon heterosexuales. En un estudio desarrollado en Estados Unidos en universitarios (n=1.085), el hallazgo del parágrafo anterior se confirmó, con una razón de prevalencia de 4,7 en los que se declararon homo o bisexuales, en relación a los heterosexuales. En el análisis ajustado esas variables permanecieron en este estudio con fuerte asociación (p=0,007) para los bisexuales. Del mismo modo esas categorías permanecieron en el modelo después de la regresión2.
La condición de heterosexualidad, socialmente, es una referencia muy importante sobre los deseos, ideales, principios y valores, surgiendo, de ese modo, la sensación de superioridad, en relación a todas las otras varias expresiones de sexualidad, ocasionando entre los que huyen de esa referencia el sentimiento de exclusión y diferencia13. Esa condición, de elegir una orientación sexual que no sea la socialmente esperada, puede ocasionar consecuencias diversas entre los estudiantes universitarios que se definen y asumen ser homosexuales y bisexuales, ya que ser objeto de prejuicio puede despertar un inmenso sufrimiento, así como una intensa fragilidad emocional, propiciando la producción de la ideación suicida20.
En cuanto a la variable práctica religiosa, la asociación entre no poseer esa práctica y la presencia de la ideación suicida, aquí evidenciada, también fue encontrada en un estudio con estudiantes de una Universidad de Florida, EUA3. Esa asociación, a pesar de no haber permanecido en el modelo ajustado, puede sugerir que tener esa práctica religiosa contribuye para el bienestar espiritual del estudiante inhibiendo el surgimiento de la ideación suicida.
El ejercicio de la práctica religiosa como orar, meditar y otras manifestaciones de la creencia, contribuyen para el equilibrio de emociones y sentimientos21. De ese modo, poseer una práctica religiosa aparece como un factor protector para el individuo, en lo que se refiere al aparecimiento de la ideación suicida. Mediante ese contexto que contiene aspectos culturales y valores subjetivos, es importante que la literatura científica se ocupe de investigar la práctica religiosa (creencia/hábitos) y su posible relación con la ideación suicida, entre los universitarios3, lo que sugiere realizar investigaciones futuras dirigidas para esa temática, todavía poco explorada.
En relación al intento de suicidio en la familia y entre amigos, esas variables presentaron asociación con la ideación suicida. Un estudio con un público en el intervalo etario un poco inferior al de nuestra muestra (estudiantes de 15 a 19 años) mostró que el joven que conocía algún amigo que hubiese intentado el suicidio, presentó dos veces más la ideación suicida, cuando comparado a los que no conocían alguien que hubiese intentado es acto. Además, de acuerdo con el estudio, de los 188 jóvenes que presentaron ideación suicida, 24% tenían algún familiar que había intentado el suicidio9.
La variable intento de suicidio en la familia se mostró fuertemente asociada a la ideación suicida cuando aplicado el modelo final (p<0,001). Los vínculos interpersonales pueden ejercer fuerte influencia en el comportamiento del individuo. Por tanto, mantenerse vinculado con alguien que ya realizó el intento de suicidio puede propiciar un comportamiento de reproducción del acto, tornándose un comportamiento aprendido como forma de resolver los conflictos, aumentando, así, los casos de suicidio8.
Sobre el uso de alcohol, los estudiantes que mostraron riesgo alto/moderado para ese comportamiento, presentaron dos veces más la ideación suicida, cuando comparados con los estudiantes de la categoría de bajo riesgo. En un estudio con 1.100 universitarios en los EUA, utilizando un instrumento de rastreo para el uso de alcohol (AUDIT), los autores evidenciaron una asociación significativa entre alto consumo de alcohol y la ideación suicida (p=0,001)22. Una encuesta que rastreó el consumo de alcohol en estudiantes, realizado en una institución pública de enseñanza superior, encontró que, de 32 universitarios, 28 hacían uso de riesgo de la referida substancia19.
Al ingresar en la universidad, el estudiante se ve delante de un nuevo ambiente que presenta la posibilidad de socialización por medio de fiestas y por el alejamiento del control de los padres y/o responsables y también la responsabilidad para el consumo de bebida alcohólica, lo que puede favorecer el aumento del uso de alcohol en esa población. Es importante destacar que el consumo de alcohol entre los estudiantes universitarios ha sido asociado a la presencia de la ideación suicida, así como de intentos de ese acto23. En este estudio, esa variable, a pesar de que no permaneció en el modelo final, apunta la necesidad de examinar atenciosamente a esa población, una vez que es en esa fase que encuentran más vulnerables a la iniciación y el constante consumo de alcohol, además de su mayor incidencia24.
La asociación entre la presencia de síntomas depresivos y la ideación suicida llama la atención, ya que entre los alumnos que presentaron esa sintomatología (n=267), 21,4% pensaron en matarse en los últimos 30 días. Esta variable fue la que más fuertemente se asoció con la presencia de la ideación suicida entre los estudiantes. Una encuesta realizada en los EUA, con 2.843 estudiantes universitarios, demostró una prevalencia de 2% de ideación suicida en esa población, durante la trayectoria académica, y entre los 17% que tuvieron la idealización, fue evidenciada la presencia de síntomas depresivos; y, 9% poseían diagnóstico de depresión22.
En el análisis múltiple la variable depresión, se mantuvo asociada con la ideación suicida y demuestra una alta razón de prevalencia. Los individuos que conviven con el sufrimiento psíquico o la sintomatología depresiva, exteriorizan frequentemente el deseo de morir/matarse; estos deducen que cometer suicidio es una solución y lo realizan de modo efectivo9. Así, el suicidio surge como la única salida existente delante de un determinado momento de conflicto y de expectativas negativas para el futuro14.
Los aspectos negativos que surgen cuando el individuo presenta los síntomas depresivos pueden favorecer el sentimiento de falta de sentido en la vida y la sensación de impotencia; el aparecimiento de esa sensación fortifica el contexto, predisponiendo al estudiante a la ideación suicida6. Cabe destacar que mismo que los síntomas depresivos hubiesen sido descritos como un factor asociado a la ideación suicida, no existe una afirmación clara de una posible relación de causa y efecto entre síntomas depresivos e ideación suicida, ya que muchas personas con síntomas depresivos no desean necesariamente acabar con su propia vida15.
Los factores asociados a la ideación suicida con el público universitario, investigados en el presente estudio, también son evidenciados en la población en general4,20. Las consecuencias del suicidio pueden contener prejuicios emocionales para los familiares y amigos, sociales y económicos, principalmente en intervalos de edad más jóvenes, en los cuales el impacto puede ser más acentuado20. Frente a este contexto, se evidencia la necesidad de que la enfermería perfeccione sus competencias, que van desde la evaluación hasta la implementación de cuidados, en los diferentes espacios en donde está actúa, contribuyendo así, de forma significativa, con el enfrentamiento de este creciente problema de salud pública.
El estudio presenta, como toda investigación, ventajas y limitaciones, las que precisan ser destacadas. La ventaja se refiere a ser esta una temática todavía poco explorada en la literatura mundial y principalmente en la población joven, y específicamente universitaria, si consideramos el aumento de los índices de suicidio en ese segmento poblacional.
En cuanto a las limitaciones, la escala de depresión, utilizada para evaluación de la sintomatología depresiva, no posee puntos de corte adaptados para la población universitaria; así, los hallazgos deben ser observados con cautela, y nuevos estudios deben ser realizados con la finalidad de permitir un análisis más seguro de los niveles de sintomatología depresiva en los estudiantes. Otro aspecto limitante se refiere al hecho de que la ideación es un fenómeno muy subjetivo, que ocurre bajo la influencia de diferentes factores, los no fueron analizados en este estudio; también no existen nuevos estudios. Por último, el delineamiento transversal puede ser una limitación, ya que no permite determinar la temporalidad de los factores encontrados.
Conclusión
Se evidenció que las variables que presentaron asociación con la ideación suicida fueron: clase económica; orientación sexual; práctica religiosa; intentos de suicidio en la familia y entre amigos; riesgo alto y moderado para el consumo de alcohol; y, síntomas depresivos. Sin embargo, en el análisis múltiple permanecieron, en el modelo ajustado: la orientación sexual, los intentos de suicidio en la familia y los síntomas depresivos.
Estos hallazgos se constituyen tanto en un diagnóstico situacional - para que las instituciones de enseñanza superior promuevan acciones de prevención y enfrentamiento a esas cuestiones - como también para que los profesionales de la salud - que actúan dentro del campus o que asisten a los estudiantes fuera de él - tengan conciencia de la importancia de las medidas que objetiven identificar y minimizar esa situación.
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Fechas de Publicación
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Publicación en esta colección
2017
Histórico
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Recibido
27 Ago 2016 -
Acepto
13 Feb 2017
