Factores asociados a fallas y desenlaces de los catéteres centrales de inserción periférica en pacientes hospitalizados con COVID-19Objetivo: analizar los factores asociados con la progresión del catéter y los desenlaces de los catéteres centrales de inserción periférica colocados por enfermeros en pacientes hospitalizados con COVID-19.
Método: se realizó un estudio de cohorte observacional con pacientes hospitalizados con COVID-19, siguiendo las directrices STROBE. Las variables categóricas se describieron mediante frecuencias absolutas y relativas; las variables cuantitativas se expresaron mediante la mediana y el rango intercuartil. Se aplicaron pruebas no paramétricas debido a la distribución no normal. Las asociaciones se analizaron utilizando la prueba de chi-cuadrado de Pearson o la prueba exacta de Fisher. Se realizó una regresión logística para las variables asociadas a los desenlaces.
Resultados: se analizó un total de 1.061 catéteres centrales de inserción periférica. Las principales indicaciones fueron de terapia con antibióticos, y la mayoría de los catéteres se retiró una vez finalizado el tratamiento. La falla en el primer intento y el perfil clínico del paciente se asociaron al fracaso en la progresión del catéter. La heparina subcutánea fue un factor protector. Entre los catéteres centrales de inserción periférica insertados con éxito, la confirmación de la punta mediante radiografía de tórax y una relación catéter-vaso de entre el 31% y el 40% se asociaron con trombosis, mientras que la confirmación mediante Sherlock™ resultó protectora.
Conclusión: la falla en la progresión del catéter se asoció con condiciones clínicas y con la falla en el primer intento. Los resultados adversos se asociaron a la confirmación radiográfica de la punta y la relación catéter-vaso, mientras que el uso de Sherlock™ y heparina subcutánea fueron factores protectores.
Descriptores:
Cateteres Permanentes; Cuidados de Enfermería; COVID-19; Infecciones Relacionadas con Catéteres; Falla de Equipo; Pacientes Internos.
Destacados:
(1)La falla en el primer intento se asoció con la falta de progresión.
(2)La heparina subcutánea está asociada a la reducción de la falla de progresión del catéter PICC.
(3)El método utilizado para confirmar la punta puede ser un factor protector contra la trombosis.
(4)El 11% de los catéteres PICC retirados por SBSI tenían CLABSI, lo que subraya la necesidad de detectar BSI.
Objective: to analyze factors associated with catheter progression failure and outcomes of Peripherally Inserted Central Catheters inserted by nurses in hospitalized COVID-19 patients.
Method: observational cohort study was conducted with hospitalized COVID-19 patients, following the STROBE guidelines. Categorical variables were described as absolute and relative frequencies; quantitative variables were expressed as median and interquartile range. Non-parametric tests were applied due to non-normal distribution. Associations were analyzed using Pearson’s chi-squared or Fisher’s exact tests. Logistic regression was performed for variables associated with outcomes.
Results: a total of 1061 Peripherally Inserted Central Catheters were analyzed. The main indications were for antibiotic therapy, and most catheters were removed after treatment completion. First-attempt failure and clinical patient profile were associated with catheter progression failure. Subcutaneous heparin was a protective factor. Among Peripherally Inserted Central Catheters successfully inserted, tip confirmation via chest X-ray and catheter-to-vessel ratio between 31%-40% were associated with thrombosis, whereas Sherlock™ confirmation was protective.
Conclusion: catheter progression failure was associated with clinical conditions and first-attempt failure. Adverse outcomes were associated with X-ray tip confirmation and catheter-to-vessel ratio, whereas Sherlock™ use and subcutaneous heparin were protective factors.
Descriptors:
Indwelling Catheters; Nursing Care; COVID-19; Catheter-Related Infections; Equipment Failure; Inpatients.
Highlights:
(1)First-attempt failure was associated with progression failure.
(2)Subcutaneous heparin is associated with reduced PICC progression failure.
(3)The method used for tip confirmation can be a protective factor for thrombosis.
(4)11% of PICCs removed for SBSI had CLABSI, highlighting need to detect BSI.
Objetivo: analisar fatores associados à progressão do cateter e aos desfechos dos cateteres centrais de inserção periférica inseridos por enfermeiros em pacientes hospitalizados com COVID-19.
Método: um estudo de coorte observacional foi realizado com pacientes hospitalizados com COVID-19, seguindo as diretrizes STROBE. Variáveis categóricas foram descritas como frequências absolutas e relativas; variáveis quantitativas foram expressas como mediana e intervalo interquartil. Testes não paramétricos foram aplicados devido à distribuição não normal. As associações foram analisadas usando os testes de qui-quadrado de Pearson ou exatos de Fisher. Foi realizada regressão logística para variáveis associadas aos desfechos.
Resultados: um total de 1.061 cateteres centrais inseridos perifericamente foram analisados. As principais indicações eram de terapia antibiótica, e a maioria dos cateteres foi removida após a conclusão do tratamento. A falha na primeira tentativa e o perfil clínico do paciente estiveram associados à falha da progressão do cateter. A heparina subcutânea era um fator protetor. Entre cateteres centrais de inserção periférica inseridos com sucesso, a confirmação da ponta por raio-X do tórax e a razão cateter-vaso entre 31% e 40% estiveram associadas à trombose, enquanto a confirmação por Sherlock™ foi protetora.
Conclusão: falha na progressão do cateter esteve associada a paciente clínico e falha na primeira tentativa de punção. Os resultados adversos estiveram associados à confirmação da ponta do raio-X e à razão cateter-vaso, enquanto o uso de Sherlock™ e a heparina subcutânea foram fatores protetores.
Descritores:
Cateteres de Demora; Cuidados de Enfermagem; COVID-19; Infecções Relacionadas a Cateter; Falha de Equipamento; Pacientes Internados.
Destaques:
(1)A falha na primeira tentativa estava associada à falha de progressão.
(2)A heparina subcutânea está associada à redução da falha de progressão da PICC.
(3)O método usado para confirmação da ponta pode ser um fator protetor contra trombose.
(4)11% dos PICCs removidos para SBSI tinham CLABSI, destacando a necessidade de detectar BSI.
Introducción
Los catéteres centrales de inserción periférica (PICC) ofrecen una alternativa al catéter venoso central (CVC) y se utilizan ampliamente para tratamientos a medio y largo plazo, tanto en la hospitalización como en servicios ambulatorios1. Durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus (COVID-19) del 2019, los pacientes, especialmente aquellos en la unidad de cuidados intensivos (UCI), requirieron a menudo un acceso vascular confiable para la terapia de apoyo y la extracción de sangre2. Esta situación resaltó la necesidad de una asignación eficiente de recursos y la optimización de las estrategias de salud durante la pandemia3.
Un desafío crítico durante este período fue asegurar un acceso vascular seguro y eficaz, minimizando el riesgo de contaminación aérea para los profesionales sanitarios. La Declaración de Consenso de GaVeCelt (Gli Accessi Venosi Centrali a Lungo Termine) discute las ventajas del uso de PICC en comparación con los CVC en pacientes con dificultad respiratoria severa, así como en aquellos que reciben presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) o ventilación no invasiva (VNI), y en aquellos propensos a la anticoagulación o anticoagulados. Se ha demostrado que los PICC reducen el riesgo de complicaciones pleuropulmonares, evitan la interferencia en el manejo respiratorio y disminuyen el riesgo de infecciones en el sitio de salida y la exposición del operador a las secreciones traqueales, especialmente en pacientes traqueostomizados4.
Otra ventaja importante de los PICC es su inserción guiada por ultrasonido, lo que elimina la necesidad de radiografías y reduce el riesgo de contaminación por vía aérea. Esto es especialmente beneficioso para la inserción a pie de cama, una vez que elimina la necesidad de trasladar a los pacientes y reduce así la exposición al virus para los profesionales sanitarios2. Además, la colocación de PICC guiada por Electrocardiograma Intracavitario (IC-ECG) ofrece confirmación de la punta en tiempo real durante la inserción, lo que la hace más precisa, segura y económica que la guía tradicional por rayos X5-6. La guía del IC-ECG también elimina los retrasos asociados con las imágenes de rayos X, lo que optimiza el uso del catéter3.
A pesar de estas ventajas, los PICC no están exentos de limitaciones. Por ejemplo, la colocación de PICC guiada por ECG puede no ser adecuada para pacientes con ciertas alteraciones en el ECG, como fibrilación auricular, o para aquellos con marcapasos5. En estos casos, aun puede ser necesaria una radiografía para confirmar la colocación del catéter antes de su uso. Además, factores como el tipo de terapia, la duración y el estado de los vasos deben considerarse con cuidado al seleccionar el dispositivo más adecuado para cada paciente5. La retirada del PICC suele producirse una vez finalizada la terapia intravenosa, pero complicaciones como infecciones del torrente sanguíneo, trombosis venosa u oclusiones pueden requerir su retirada prematura. En un estudio francés, se retiró el 38% de los catéteres antes de finalizar la terapia intravenosa7. Las medidas preventivas durante la inserción, incluido el uso de técnicas asépticas, la máxima protección de barrera y la guía ecográfica, pueden minimizar estos riesgos. El mantenimiento continuo del catéter también requiere formación continua y capacitación de los profesionales de la salud, especialmente en lo que respecta a la adhesión, las técnicas de lavado y los cambios de apósitos apropiados8.
Los pacientes con COVID-19 en estado grave, que son propensos a sufrir alteraciones en la cascada de coagulación e hipercoagulación, presentan un alto riesgo de eventos trombóticos. Esto aumenta la complejidad del acceso vascular y hace que los CVC sean menos ideales debido al riesgo de trombosis pericatéter y complicaciones adicionales como neumotórax9-10.
Si bien la fase aguda de la pandemia ha pasado, las complicaciones a largo plazo de la COVID-19 y el cuidado continuo de los pacientes afectados por el virus destacan la necesidad de más investigaciones sobre las estrategias de acceso vascular.
A pesar de los beneficios bien establecidos de los PICC y de la extensa bibliografía sobre las complicaciones posteriores a la inserción, se ha prestado menos atención a los eventos que ocurren durante el propio proceso de inserción. En concreto, cuando la falla en la progresión del catéter -es decir, cuando el catéter no avanza completamente, incluso después de realizar maniobras-, se produce antes de que el dispositivo alcance su posición intravascular prevista. Esta falla no solo retrasa el tratamiento, sino que también puede aumentar los costos y puede requerir intervenciones adicionales. Dados los desafíos continuos y la necesidad de una toma de decisiones basada en evidencias en el manejo de catéteres para pacientes con COVID-19, este estudio analizó los resultados de los catéteres centrales de inserción periférica (PICC) colocados por enfermeros en pacientes hospitalizados con COVID-19 y los factores asociados a la falla en la progresión del catéter.
Método
Diseño
Se realizó un estudio de cohorte observacional siguiendo las directrices STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology)11.
Parámetros del estudio
Este estudio se llevó a cabo en un hospital de enseñanza e investigación de alta complejidad ubicado en la ciudad de São Paulo, acreditado por Joint Commission International (JCI) y con otras certificaciones. Este hospital responde a emergencias de diversa complejidad, brindando atención a pacientes con planes de seguro médico privados o en el contexto de asociaciones público-privadas. El hospital cuenta con un equipo especializado en acceso vascular (VAST) compuesto por enfermeros registrados que insertan y mantienen los PICC, catéteres intravenosos periféricos guiados por ultrasonido, realizan evaluaciones semanales de los PICC, entre otras actividades. El VAST contaba con siete miembros y contrató a tres profesionales más debido a la alta demanda durante la pandemia. Todos los miembros contaban con certificado de cualificación para la inserción y especialización en PICC, mientras que tres de ellos tenían máster.
Participantes
Participaron en el estudio pacientes hospitalizados con COVID-19 con PICC, con 18 años o más. Se excluyeron los pacientes ambulatorios y oncológicos, y los PICC colocados por médicos vasculares. Se excluyeron de la muestra final los registros de PICC cuya información sobre el desenlace se encontraba incompleta. En el caso de pacientes con más de una colocación de PICC, se consideraron todas las colocaciones.
Solicitud e inserción de PICC
El equipo médico evalúa la terapia intravenosa (duración y componentes) y las condiciones de acceso del paciente para avisar al equipo de especialistas para la inserción del PICC. El hospital cuenta con un protocolo para seleccionar los dispositivos basado en directrices internacionales y nacionales, como el Guía de Práctica7 y directrices nacionales de vigilancia que consideran factores como terapia intravenosa con duración superior a seis días o medicamentos incompatibles con acceso periférico, entre otras cosas.
El VAST realiza una evaluación inicial para determinar si se puede insertar un catéter PICC o si existen contraindicaciones. El VAST mantiene todos los registros en una base de datos utilizando una herramienta de extracción de registros médicos con campos estructurados, en los que se registran de forma prospectiva los datos relacionados con la inserción del catéter, incluida la información sobre la evaluación inicial y la atención previa, durante y posterior al procedimiento. En uso desde que se fundó el grupo en el 2011, esta herramienta no se diseñó específicamente para este estudio. Posteriormente, un técnico de enfermería recopila los datos relacionados con la extracción del PICC mediante la revisión activa del historial clínico electrónico del paciente. Aunque no haya un proceso formal de auditoría de datos, la información registrada en la base de datos corresponde directamente a las entradas en las historias clínicas electrónicas médicas de los pacientes.
En todas las pruebas de evaluación para PICC se utilizó ecografía antes y durante la inserción. Durante la evaluación, la enfermera del equipo VAST comprobó la ocupación del vaso, asegurándose de que fuera superior al 40%. Todas las inserciones se realizaron siguiendo el procedimiento de máxima barrera: se prefirió la vena basílica como primera opción, seguida de la vena braquial y, finalmente, de la vena cefálica.
La mayoría de las confirmaciones de punta utilizó el catéter con tecnología de ECG. Si el catéter carecía de la tecnología necesaria para utilizar un dispositivo Sherlock™, o si el paciente tenía un marcapasos u otra afección cardiovascular que pudiera interferir en el ECG, se realizaba una radiografía para comprobar la punta del catéter. En algunos casos, se verificó la trayectoria de la punta del PICC mediante el “modo de navegación”, confirmando así que el catéter estaba ubicado en la vena cava superior; sin embargo, debido a interferencias en el ECG final, no fue posible identificar la ubicación exacta de la punta. En el caso de estos pacientes, también fue necesaria una radiografía.
Recopilación de datos
Para una mayor conveniencia, los datos registrados de febrero del 2020 a febrero del 2022 se recopilaron y se exportaron a una hoja de cálculo de Excel utilizando el software Research Electronic Data Capture (REDCap®). Durante el estudio, se insertaron 2.038 PICC en pacientes con COVID-19. De estos, 27 catéteres fallaron. Además, se interrumpió la colocación de un PICC durante el procedimiento debido a la inestabilidad clínica del paciente, dos se retiraron porque la punta estaba en la vena subclavia, otros dos se insertaron en pacientes pediátricos, y en 945 casos no se observó ningún desenlace. Teniendo en cuenta los criterios de inclusión, estos PICC se excluyeron del estudio, lo que resultó en un total de 1.061 pacientes con COVID-19 con PICC (Figura 1)
Variables de estudio
Se extrajeron las siguientes variables utilizando el software REDCap®: perfil del paciente (paciente crítico o quirúrgico); profilaxis y tipo de medicamento utilizado para la trombosis venosa profunda (TVP); número de intentos hasta lograr el éxito; vena elegida para la punción (basílica, axilar, cefálica o braquial); porcentaje de ocupación del vaso calculado por ultrasonido según el tamaño de la vena seleccionada y el tipo de catéter; zona de punción, determinada mediante el Método de Inserción de Zona (ZIM), idealmente verde, amarillo y rojo, como se describe en la literatura12; tipo de catéter: Power PICC ®: catéter monolumen (ML), doble (DL) y triple lumen (TL), catéter de doble y triple lumen con válvulas; método para confirmación de puntas que incluye radiografía SherlockTM o fluoroscopia. Cuando se utilizó radiografía, también se registró la zona de la punta del catéter en la VCS (Zona A: tercio inferior de la VCS, en la unión cavoauricular; las zonas B y C se ubican en los tercios medio y superior de la VCS, respectivamente)12.
Se calificaron como falla de progresión los casos en los que el catéter no avanzó completamente, según las mediciones realizadas antes del inicio de la inserción, incluso después de haber realizado maniobras como ajustar la posición de la cabeza del paciente. Esta falla no está relacionada con la técnica de inserción, ya que la vena se canuló correctamente y la guía se introdujo con éxito, por lo que puede deberse a una obstrucción del catéter causada por trombosis o estenosis venosa.
En este estudio se consideraron los siguientes desenlaces del PICC: Se retiró el PICC debido a la finalización de la terapia intravenosa; o bien, el catéter PICC se encuentra en buen estado y se mantiene para que el paciente pueda recibir el alta del hospital con el catéter para completar la terapia intravenosa en casa, con atención domiciliaria.
Otros desenlaces incluyeron la retirada del PICC antes de completar la terapia intravenosa debido a las siguientes complicaciones: tracción accidental por parte del paciente o del personal de enfermería durante el procedimiento; trombosis confirmada por un informe de imágenes y ecografía Doppler realizada por el médico en función de la presencia de uno de los siguientes síntomas: dolor axilar, edema de la extremidad, cambio de color, aumento de la circunferencia del brazo (más de 3 cm).
El desenlace primario se refería a la infección del torrente sanguíneo asociada a la vía central (CLABSI), definida por los criterios de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades/Red Nacional de Seguridad en Salud (CDC/NHSN), como una infección del torrente sanguíneo confirmada por laboratorio que ocurre en un paciente con un PICC en el sitio o en las 48 horas posteriores a la extracción del dispositivo, sin otra fuente aparente de infección13. Se eligió el CLABSI como desenlace principal debido a su relevancia clínica y a su impacto en la seguridad del paciente y en el manejo del catéter.
La sospecha de infección del torrente sanguíneo (SBSI) se incluyó como desenlace secundario, definida como la presencia de al menos uno de los siguientes síntomas en pacientes con un catéter central: fiebre, hiperemia del ostium o proteína C reactiva elevada (PCR), sin otra fuente aparente de infección y PICC colocado durante al menos 48 horas. Si bien el protocolo institucional no exige hemocultivos ni análisis de la punta del catéter para todos los casos de SBSI, la mayoría se sometió a análisis de hemocultivo.
El término “desenlaces negativos” se utilizó como un desenlace compuesto, que abarca la ocurrencia de al menos uno de los siguientes eventos: CLABSI o trombosis asociada a dispositivo que requiere la extracción no planificada del catéter.
Análisis de los datos
Los datos categóricos se expresaron como números absolutos y porcentajes, y la mediana y el rango intercuartil de las respuestas se presentaron en tablas. Las variables cuantitativas se sometieron a pruebas de normalidad utilizando la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Se adoptaron pruebas no paramétricas debido a la distribución no normal de la muestra. Las relaciones entre variables categóricas o datos cualitativos se analizaron mediante la prueba de chi-cuadrado de Pearson o la Prueba Exacta de Fisher, según correspondiera. Se utilizó la prueba U de Mann-Whitney para la comparación con variables ordinales o continuas. Se realizó una regresión logística utilizando variables asociadas al resultado. Todas las pruebas estadísticas se realizaron utilizando IBM SPSS Statistics, versión 29 (Inc. Chicago, EE. UU.), con un nivel de significancia de p < 0,05.
Aspectos éticos
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación con Seres Humanos del hospital donde se realizó el estudio (número 53585321.9.0000.5461) y se llevó a cabo en conformidad con las directrices y normas reglamentarias de la Resolución n.º 466/2012, que trata sobre la investigación con sujetos humanos. Dado que los datos se recopilaron retrospectivamente de los historiales médicos, no fue necesario un formulario de consentimiento informado.
Resultados
Los pacientes tenían una edad media de 68 años, y la mayoría era hombre. La mayoría de los pacientes ingresó en la UCI cuando se solicitó la colocación de un PICC. Se detectó diabetes mellitus (DM) e hipertensión arterial sistémica en el 7,1% y el 9,1% de los pacientes, respectivamente. Los principales motivos para solicitar un PICC fueron la administración de antibióticos y medicamentos irritantes, y daños al sistema venoso. En el 6,8% de los pacientes, se retiró el catéter para ajustar su posición, y fue necesaria una radiografía de tórax para confirmar la posición de la punta del PICC. La Tabla 1 presenta las características de los pacientes y los factores asociados a la falla del PICC.
Los principales desenlaces incluyeron la retirada del PICC tras la finalización de la terapia intravenosa en 663 (62,5%) pacientes, la retirada del PICC debido a la muerte en 107 (10,1%) pacientes, PICC en buen estado y mantenido al momento del alta hospitalaria para completar la terapia intravenosa en el hogar en 28 (2,6%) pacientes, y la retirada debido a la necesidad de un PICC con más lúmenes en 13 (1,2%) pacientes. Además, 10 (0,9%) pacientes fueron trasladados a otro hospital y 12 por otros motivos (sangrado, mal posicionamiento, entre otros). Se produjeron desenlaces adversos en 228 (21,4%) pacientes que experimentaron alguna complicación, incluida SBSI en 197 (18,5%) PICC, que se retiraron antes de completar la terapia intravenosa. Entre estos pacientes con SBSI, se solicitaron pruebas de hemocultivo en 102 casos, de los cuales 22 fueron positivos para infección, lo que representa el 2% de la muestra total (CLABSI). Otras complicaciones observadas incluyeron tracción accidental en 17 casos (1,6%), oclusión en cinco casos (0,5%) y trombosis en nueve casos (0,8%).
Algunos factores se asociaron a 31 desenlaces negativos (CLABSI o trombosis), como el uso de radiografía (OR 3,264; IC 95%: 1,555-6,851); sin embargo, la confirmación mediante radiografía se realizó preferentemente en casos más complejos, como pacientes con afecciones cardiovasculares y mayor gravedad clínica. Por lo tanto, esta asociación debe interpretarse con precaución. La relación catéter-vaso, que osciló entre el 31% y el 40%, se asoció a trombosis p = 0,037 (OR 8,302; IC 95%: 1,664-41,417). La confirmación de la punta con SherlockTM fue un factor protector contra la trombosis p = 0,004 (OR 0,084; IC 95%: 0,10-0,672), y la radiografía se asoció a trombosis p = 0,001 (OR 10,162; IC 95%: 2,517-41,022). Con base en este análisis, se identificaron factores de riesgo para desenlaces adversos (Tabla 2).
Dado que 27 casos de inserción fallida representan una cantidad considerable, se analizaron variables seleccionadas para evaluar posibles asociaciones con la falla de la progresión. Ser hombre fue un factor protector contra el fracaso de la progresión del PICC (OR 0,336; IC 95%: 0,156-0,727), mientras que la solicitud de reemplazar el PICC debido a SBSI se asoció con el fracaso de la progresión del PICC (8,583 OR; IC del 95%: 2,302-32,009). Ser un paciente clínico también se asoció con el fracaso de la progresión del PICC (13,550 OR; IC 95%: 4,267-43,035). Por otra parte, la administración subcutánea de heparina fue un factor protector contra el fracaso de la progresión del PICC (0,117 OR; IC 95%: 0,048-0,282). Finalmente, las fallas en el primer (OR 6,565; IC 95%: 2,917-14,777), segundo (OR 2,910; IC 95%: 1,070-7,882), y en el tercer intento (OR 9,538; IC 95%: 3,006-30,263) también se asociaron con el fracaso de la progresión del PICC.
Discusión
Aunque este estudio se realizó en una sola institución con pacientes hospitalizados por COVID-19, nuestros hallazgos sobre los factores de riesgo relacionados con los catéteres PICC, las prácticas de inserción y las estrategias de preservación vascular pueden ser relevantes para otras poblaciones de pacientes en estado crítico o aislados. Sin embargo, los resultados deben interpretarse con precaución, ya que las variaciones en los protocolos institucionales, las características de los pacientes y la exhaustividad de los datos pueden limitar su generalización.
La prevalencia de comorbilidades como la DM y la hipertensión arterial sistémica en nuestra población de estudio fue inferior al 10%. Por otra parte, en un estudio italiano con pacientes con COVID-19 se diagnosticó DM e hipertensión arterial sistémica en el 20% y en el 53% de los pacientes incluidos en la muestra, respectivamente14. En un estudio coreano, se diagnosticó hipertensión arterial sistémica y DM en más del 40% de los pacientes con COVID-193. Dado que el hospital investigado era privado, es probable que los pacientes hospitalizados o sometidos a procedimientos tuvieran condiciones socioeconómicas favorables. Esta diferencia puede haber influido en el autocuidado y en el monitoreo de la salud.
El uso de PICC en pacientes en estado crítico se asoció a una mayor probabilidad de oclusión15. En este estudio, el 100% de las complicaciones por oclusión fueron peores en los pacientes de la UCI.
La vena basílica mostró la mayor prevalencia de perforación, seguida de la vena braquial, como se informó en un estudio coreano3. Un estudio brasileño también observó la mayor prevalencia de perforación en la vena basílica, aunque seguida de la vena cefálica16.
Los diseños de PICC con válvulas ayudan a limitar el retorno de sangre desde la punta del catéter al lumen, lo que reduce el riesgo de oclusión del catéter17. Sin embargo, la retirada del catéter PICC debido a oclusión se produjo en tan solo el 0,5% de los casos, teniendo en cuenta que el tipo de catéter más frecuente era el catéter abierto. Una revisión sistemática sugirió que los PICC con válvula pueden estar asociados con menos complicaciones, aunque las comparaciones a menudo implicaron materiales PICC heterogéneos17. En un estudio brasileño, los autores evaluaron los desenlaces del PICC en pacientes oncológicos y reportaron infección en el 13,6% y trombosis en el 1,94% de los pacientes, lo que revela una asociación de la infección con el uso de catéter abierto16.
La alta prevalencia (80%) de DL PICC en nuestro estudio se puede explicar por el perfil de la muestra de pacientes en estado crítico (90%). Los catéteres DL y TL pueden empeorar las complicaciones de la infección7. Una investigación reciente demostró que la mayoría de los intensivistas y médicos hospitalarios considera que la inserción de PICC es más segura y conveniente para los pacientes de la UCI que la de CVC18).. Este hallazgo podría respaldar la elección de un catéter PICC para pacientes en estado crítico.
La duración media del uso del catéter fue de 13 días en total y de 16 días para los PICC, con resultado negativo. En un estudio anterior, la duración promedio del uso de catéteres en pacientes con COVID-19 fue de aproximadamente 14 días3. El uso prolongado del catéter (19 días vs. 15 días) se asoció significativamente con resultados adversos e infección7,14.
Un análisis de datos nacionales de EE. UU. mostró que las tasas de BSI de vía central (CLABSI) aumentaron durante la pandemia19. Además, las tasas de BSI relacionadas con catéter (CRBSI) aumentaron significativamente de 1,89 a 5,53/1.000 hospitalizaciones, especialmente en pacientes de UCI20. La tasa de CLABSI fue del 2% en nuestro estudio, en contraste con el 1,8% en un estudio francés21. En un estudio italiano sobre los resultados de los catéteres PICC en pacientes con COVID-19, la tasa de infección alcanzó el 5,8%14. Las razones reportadas para este aumento incluyeron cambios en el cuidado de las líneas debido a las bombas en los pasillos, la posición de los pacientes acostados, cambios en el personal, menor cumplimiento con el sistema de limpieza y una descolonización menos universal22. Una revisión sistemática constató que la mayoría de los estudios (17 de 21) reportó tasas más altas de CLABSI durante la pandemia, con alta carga laboral, reasignación de personal y presión en el ámbito sanitario mencionados como factores que pueden afectar las prácticas de prevención de infecciones, incluida la higiene de las manos y paquetes de medidas de seguridad23.
Un estudio mostró que aproximadamente 617 catéteres fueron retirados para análisis de cultivo, y se constató infección de la punta en 161 catéteres20. En un estudio francés, el 14% (124) de los catéteres fueron retirados debido a SBSI con infección confirmada en el 8,1% (73) de los casos7. Fiebre y escalofríos eran buenos predictores de infección7. En este caso, solo el 11% (22 de 197) de los SBSI fueron finalmente confirmados, lo que puede haber dado lugar a algunas retiradas innecesarias y puede haber afectado la precisión de las tasas de CLABSI notificadas. Fomentar la toma de muestras para hemocultivos siempre que se sospeche una infección puede ayudar a orientar las decisiones sobre la retirada del catéter, lo que subraya la necesidad de revisar y, posiblemente, actualizar los protocolos y las políticas institucionales para el SBSI, con el fin de evitar retiradas innecesarias de catéteres.
Más de la mitad de los catéteres se retiró tras finalizar la terapia intravenosa, lo que supone un resultado positivo. Este hallazgo fue similar a los desenlaces reportados en otros estudios7,19,24. Este resultado positivo puede deberse al equipo de enfermeros con amplia experiencia en la inserción y mantenimiento de catéteres y manejo de complicaciones, dedicados exclusivamente a estas funciones25.
Un estudio francés mostró fallas en la inserción de PICC en 128 procedimientos, lo que representa el 1% del total de inserciones21. Antes del procedimiento, evaluaron las venas utilizando el método RaCeVA26, lo que puede haber minimizado las fallas, lo que explica por qué la tasa de fallas (1%) fue menor en su estudio que en el nuestro (2,5%).
También exploramos factores relacionados con la falla en la progresión del catéter. En pacientes clínicos, el fracaso en el primer y tercer intento aumentó las probabilidades de que fallara la progresión del catéter. El número de perforaciones con aguja puede estar asociado a inserciones difíciles, como lo demuestra un estudio de Praga que reportó 44 pacientes con inserciones difíciles y complicaciones durante un mes de seguimiento27. Otro factor protector contra el fracaso en la progresión del catéter puede ser el uso de anticoagulantes, como se demostró en un estudio con pacientes con cáncer de mama sometidas a quimioterapia, que experimentaron menos eventos trombóticos28. Nuestros resultados corroboran los resultados de los estudios mencionados anteriormente.
Un estudio coreano reportó un mal posicionamiento de la punta del catéter en 12 casos (11 de los cuales tenían la posición de la punta confirmada por radiografía), y el 52% de estos casos requirió la reinserción del catéter3. La monitorización electrocardiográfica a pie de cama ayuda a la colocación precisa de los PICC6. La obtención de imágenes en tiempo real durante la colocación del catéter permite una intervención rápida para prevenir una mala posición; sin embargo, aún hay poca evidencia sobre los resultados a largo plazo del uso del catéter. En este estudio, los catéteres que requirieron confirmación radiográfica tuvieron una OR de 2,6 para desenlaces negativos.
Las comorbilidades y la ocupación vascular no se identificaron como factores de riesgo de desenlaces adversos. La relación catéter-vena se asoció con el riesgo de trombosis en pacientes con cáncer, pero no con infección u otras afecciones no malignas29. Un estudio brasileño con 2.513 pacientes con PICC reportó una incidencia de trombosis en aproximadamente el 1,2% de los pacientes24. Entre los desenlaces, se confirmó la trombosis en el 0,8% de los pacientes, como en un estudio francés21.
Constatamos que la confirmación radiológica de la punta del catéter puede estar indirectamente asociada a la trombosis. Un estudio observacional informó que la guía electrocardiográfica se asoció con un menor riesgo de trombosis venosa profunda relacionada con el catéter y ayudó a minimizar la exposición a la radiación6. Sin embargo, esta asociación no debe interpretarse como causal. La confirmación radiográfica suele reservarse para pacientes en los que no es factible la guía electrocardiográfica intracavitaria, que pueden presentar una mayor complejidad clínica y un mayor riesgo trombótico basal. Por lo tanto, es probable que la asociación observada sea indirecta y que refleje un sesgo de indicación, en lugar de un efecto independiente del método de confirmación. Una serie de casos mostró que las puntas de los catéteres posicionadas con Sherlock™ eran más profundas que la Zona B en comparación con la confirmación radiográfica30, lo que puede explicar el potencial para posicionamiento ideal de la punta y la reducción de complicaciones.
Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, su diseño de centro único puede limitar la generalización de los hallazgos, ya que las características de los pacientes y los recursos financieros del hospital para ampliar la capacidad de la UCI durante la pandemia pueden no reflejar otros contextos. Además, su carácter retrospectivo limita los análisis a los datos disponibles en los historiales médicos y puede introducir sesgos en la recopilación e interpretación de los datos. Por lo tanto, los resultados deben interpretarse con precaución debido a la exclusión de los casos sin resultados registrados. En tercer lugar, no pudimos analizar cuántos catéteres recibió el mismo paciente durante su hospitalización. Una posible limitación del estudio se refiere a la posible imprecisión de los datos de CLABSI, ya que el protocolo institucional no exige hemocultivos para todas las infecciones del torrente sanguíneo sospechosas. Dado el elevado número de retiradas de catéteres debido a SBSI, el protocolo actual debería revisarse. Como puntos fuertes, el estudio incluyó un mayor número de pacientes con COVID-19 y PICC, el hecho de que el equipo VAST no admitiera nuevos miembros durante la pandemia y que todos los miembros siguieran el mismo protocolo que antes de la pandemia.
Conclusión
Los pacientes con COVID-19 presentaron desenlaces similares a los descritos en la literatura, con retirada del catéter debido a la finalización de la terapia. En el 18% de los casos se retiró el catéter PICC debido a SBSI, y en el 2% se confirmó la infección. El perfil clínico y el fracaso en el primer intento se asociaron con el fracaso de la progresión del catéter, lo que aumenta las probabilidades de no progresión en 13.550 (IC 95 %: 4,267-43,035) y 6,565 (IC 95 %: 2,917-14,777), respectivamente. El uso de radiografía para confirmar la posición de la punta puede estar indirectamente asociado con resultados negativos. El PICC es una opción segura para los pacientes con COVID-19 debido al procedimiento que se realiza a pie de cama, el cual permite la descontaminación de los equipos y la confirmación de la punta del catéter en tiempo real.
Los enfermeros desempeñan un papel fundamental en la mejora de los resultados relacionados con los catéteres PICC, al identificar los factores de riesgo específicos de cada paciente, optimizar las prácticas de inserción y promover estrategias que preserven los vasos sanguíneos. Estas prácticas pueden mejorar la seguridad del paciente y la calidad del cuidado para los pacientes hospitalizados con COVID-19 y pueden ser aplicables a las personas que requieran aislamiento o cuidados durante futuras pandemias. Es necesario realizar más investigaciones en el contexto de la retirada de los PICC debido a SBSI, especialmente en lo que respecta a las implicaciones para la seguridad del paciente, los costos de salud y la preservación de los vasos sanguíneos.
Declaración de Disponibilidad de Datos:
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*PICC = Catéter central de inserción periférica