Associações entre os biomarcadores e desfecho clínico em pessoas hospitalizadas com HIV: uma coorte retrospectivaResumo
Objetivo: verificar as associações entre os biomarcadores e sua relação com o desfecho clínico das pessoas hospitalizadas com infecção pelo HIV.
Método: coorte retrospectiva de caráter documental. Foram incluídas pessoas hospitalizadas com o diagnóstico de infecção pelo HIV, tendo como desfechos a alta hospitalar e o óbito. Avaliaram-se as variáveis sociodemográficas, clínicas e biomarcadores, por meio da análise exata de Fisher, qui-quadrado de Pearson e regressão de Cox.
Resultados: entre os 102 participantes analisados, 27 (26,5%) evoluíram para óbito durante a internação. Dentre os fatores associados ao risco de óbito, destacam-se a carga viral superior a 1000 cópias/mL (HR: 3,99; p = <0,023), contagem de linfócitos T-CD4+ até 200 cópias/mm³ (HR: 1,92; p = <0,035), glicose superior a 126 mg/dL (HR: 5,40; p = <0,017), creatinina superior a 1,20 mg/dL (HR: 9,75; p = <0,012) e triglicerídeos acima de 201 mg/dL (HR: 11,75; p = <0,000).
Conclusão: verificou-se que os biomarcadores imunológicos, metabólicos, renais e lipídicos desempenham um papel essencial na avaliação prognóstica de pessoas hospitalizadas com infecção pelo HIV, estando fortemente associados ao risco de óbito.
Descritores:
HIV; Biomarcadores; Prognóstico; Gravidade do Paciente; Fatores de Risco; Enfermagem
Destaques:
(1) Identificou-se mortalidade de 26,5% (n=27) no decorrer do estudo.
(2) Houve associação com o óbito entre as pessoas com carga viral acima de 1000 cópias/mL.
(3) Observou-se associação entre óbito e níveis de LT-CD4+ inferiores a 200 células/mL.
(4) Pessoas com creatinina superior a 1,20 mg/dL apresentavam 9,75 vezes maior risco.
(5) Triglicerídeos superiores a 201 mg/dL representaram o maior risco para óbito.
Abstract
Objective: to verify the associations between biomarkers and their relationship with the clinical outcome of people hospitalized with HIV infection.
Method: retrospective cohort of documentary character. People hospitalized with a diagnosis of HIV infection were included, with hospital discharge and death as outcomes. Sociodemographic, clinical, and biomarker variables were evaluated using Fisher’s exact analysis, Pearson’s chi-square, and Cox regression.
Results: among the 102 participants analyzed, 27 (26.5%) died during hospitalization. Among the factors associated with the risk of death, viral load greater than 1000 copies/mL (HR: 3.99; p = <0.023), CD4+ T lymphocyte count up to 200 copies/mm³ (HR: 1.92; p = <0.035), glucose greater than 126 mg/dL (HR: 5.40; p = <0.017), creatinine greater than 1.20 mg/dL (HR: 9.75; p = <0.012) and triglycerides above 201 mg/dL (HR: 11.75; p = <0.000) stand out.
Conclusion: it was found that immunological, metabolic, renal and lipid biomarkers play an essential role in the prognostic evaluation of people hospitalized with HIV infection, being strongly associated with the risk of death.
Descriptors:
HIV; Biomarkers; Prognosis; Patient Acuity; Risk Factors; Nursing
Highlights:
(1) A mortality rate of 26.5% (n=27) was identified during the study.
(2) There was an association with death among people with a viral load above 1000 copies/mL.
(3) An association was observed between death and LT-CD4+ levels lower than 200 cells/mL.
(4) People with creatinine greater than 1.20 mg/dL had a 9.75 times higher risk.
(5) Triglycerides higher than 201 mg/dL represented the highest risk of death.
Resumen
Objetivo: verificar las asociaciones entre los biomarcadores y su relación con el resultado clínico de las personas hospitalizadas con infección por VIH.
Método: cohorte retrospectiva de personajes documentales. Se incluyeron las personas hospitalizadas con diagnóstico de infección por VIH, con el alta hospitalaria y la muerte como consecuencias. Se evaluaron variables sociodemográficas, clínicas y biomarcadoras utilizando el análisis exacto de Fisher, el qui-cuadrado de Pearson y la regresión de Cox.
Resultados: entre los 102 participantes analizados, 27 (26,5%) fallecieron durante la hospitalización. Entre los factores asociados al riesgo de muerte, destacan la carga viral superior a 1000 copias/mL (HR: 3,99; p = <0,023), recuento de linfocitos T CD4+ hasta 200 copias/mm³ (HR: 1,92; p = <0,035), glucosa superior a 126 mg/dL (HR: 5,40; p = <0,017), creatinina superior a 1,20 mg/dL (HR: 9,75; p = <0,012) y triglicéridos superiores a 201 mg/dL (HR: 11,75; p = <0,000).
Conclusión: se encontró que los biomarcadores inmunológicos, metabólicos, renales y lipídicos desempeñan un papel esencial en la evaluación pronóstica de personas hospitalizadas con infección por VIH, estando fuertemente asociados con el riesgo de muerte.
Descriptores:
VIH; Biomarcadores; Pronóstico; Gravedad del Paciente; Factores de Riesgo; Enfermería
Destacados:
(1) Se identificó una tasa de mortalidad del 26,5% (n=27) durante el estudio.
(2) Había una asociación con la muerte entre personas con una carga viral superior a 1000 copias/mL.
(3) Se observó una asociación entre la muerte y los niveles de LT-CD4+ inferiores a 200 células/mL.
(4) Las personas con creatinina superior a 1,20 mg/dL tenían un riesgo 9,75 veces mayor.
(5) Los triglicéridos superiores a 201 mg/dL representaron el mayor riesgo de muerte.
Introdução
Globalmente, existem cerca de 39,9 milhões de pessoas vivendo com o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV). Destas, 1,3 milhão foram novas infecções, e 630 mil pessoas morreram devido à Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (aids), conforme os indicadores de 2023. Ao analisar o panorama do HIV no Brasil, observa-se que, desde 2015, a epidemia está controlada. No entanto, o Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/AIDS (UNAIDS) confirmou que as taxas em adultos voltaram a aumentar desde 2000, em comparação aos anos de 1990 a 20221.
Para ampliar a qualidade e a longevidade das pessoas vivendo com HIV, foi desenvolvida a Terapia Antirretroviral (TARV), que atua na supressão da replicação viral e, consequentemente, reduz de forma significativa a morbidade e a mortalidade decorrentes da imunossupressão causada pelo HIV. Esse avanço permitiu que essas pessoas tivessem expectativa de vida semelhante à da população sem o vírus2. Ademais, a TARV alterou o curso da doença, transformando-a em uma condição crônica controlável, na qual as complicações não infecciosas se tornaram mais frequentes1)-(3.
Considerando essas mudanças e os fatores de risco para as comorbidades em pessoas vivendo com HIV, projeções globais geram preocupação. Estima-se que, até 2030, mais de 70% dessas pessoas em todo o mundo terão mais de 50 anos4. Isso indica que essa população está envelhecendo e, com isso, apresenta uma alta prevalência de doenças metabólicas, incluindo aumento da adiposidade, resistência à insulina, diabetes e dislipidemias, o que leva ao crescimento dos casos de Doenças Crônicas Vasculares (DCV), além de complicações renais, hepáticas, metabólicas e multimorbidades4)-(7.
Tendo em vista esses aspectos, a hospitalização de pessoas vivendo com HIV tornou-se um desafio global para o sistema de saúde, em especial nos países de baixa e média renda, onde o acesso aos serviços de saúde ainda é limitado. Isso, muitas vezes, leva essas pessoas a complicações graves, como infecções oportunistas e imunossupressão severa1),(8)-(9. A falta de diagnóstico precoce, a dificuldade de acesso à TARV e a interrupção do tratamento aumentam a vulnerabilidade dessas pessoas, resultando em internações frequentes10.
Além disso, as multicomorbidades que afetam as pessoas que vivem com HIV têm elevado a demanda por serviços médicos especializados, assim como elevado os custos do tratamento e sobrecarga nos hospitais. Isso torna essencial o monitoramento dos biomarcadores nessa população, pois eles desempenham um papel fundamental na avaliação prognóstica. Biomarcadores inflamatórios, imunológicos, metabólicos, renais e lipídicos podem fornecer informações essenciais sobre a gravidade da doença, a resposta ao tratamento e a progressão clínica, ajudando a identificar precocemente aqueles com maior risco de evolução para o óbito11)-(14.
Diante de um levantamento realizado na literatura, identificou-se uma escassez de estudos sobre a associação entre biomarcadores e os desfechos clínicos em pessoas hospitalizadas devido ao HIV, um aspecto instigante, dado que essa temática está contemplada na agenda nacional de prioridades de pesquisa em saúde no Brasil15)-(16. A originalidade deste estudo reside na abordagem inovadora de explorar as variações bioquímicas em pessoas hospitalizadas, buscando estabelecer possíveis relações entre biomarcadores e prognóstico clínico.
Além do mais, essa pesquisa se justifica pela relevância em reconhecer e identificar os fatores determinantes na evolução da aids em pessoas vivendo com HIV, contribuindo para um melhor entendimento dos mecanismos biológicos envolvidos na progressão da doença. A partir dos achados, será possível delinear estratégias eficazes para o manejo clínico, otimizar a tomada de decisão clínica e fortalecer a prática baseada em evidências.
Dessa forma, este estudo não apenas aprimora o conhecimento científico sobre essa condição de saúde, mas também gera impactos diretos na qualidade da assistência e nos desfechos das pessoas hospitalizadas por HIV. Assim, o objetivo deste estudo é verificar as associações entre os biomarcadores e sua relação com o desfecho clínico das pessoas hospitalizadas com infecção pelo HIV.
Método
Delineamento e local do estudo
Trata-se de um estudo de coorte retrospectiva, de caráter documental, guiado conforme as diretrizes do Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE)17.
O estudo foi conduzido na rede de atenção terciária, em uma unidade de internação clínica de um hospital de média complexidade localizado em um município de grande porte do Rio Grande do Sul-RS, Brasil. A escolha do local deve-se ao fato de ser referência para o atendimento de pessoas vivendo com HIV. Além disso, o hospital possui uma profícua inserção no cenário de saúde locorregional, caracterizando-se como um hospital de ensino que presta atendimentos exclusivamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
O hospital caracteriza-se pela sua qualidade técnica e dispõe de 112 leitos de internação, distribuídos entre as unidades de internação clínica, cirúrgica, maternidade, pediatria e psiquiátrica. Nesse contexto, destaca-se que, para a pesquisa, foram analisados apenas os prontuários da enfermaria de internação clínica, que dispõe de 34 leitos, sendo 15 masculinos, 15 femininos e quatro destinados ao isolamento.
Para mais, o município do estudo está situado na região central do estado e possui uma população estimada de 271.633 habitantes em 2023. A cidade é composta por um distrito sede, que abrange oito regiões administrativas e um total de 42 bairros, além de nove distritos. No que tange à rede de saúde, a organização ocorre em três níveis gradativos de atenção, no âmbito do SUS18. Ainda, a investigação do cenário torna-se fundamental, considerando as elevadas taxas de HIV no município. Em 2022, estimava-se que aproximadamente 2,5 mil pessoas viviam com HIV em tal município, das quais 157 correspondiam a novos casos e cerca de 800 haviam abandonado o tratamento. Esse cenário contribui para o aumento das internações devido à progressão da aids e suas complicações clínicas18.
População e período do estudo
Foram analisados todos os prontuários eletrônicos de pessoas hospitalizadas com diagnóstico de HIV no período de 01/janeiro/2022 a 31/janeiro/2023. Esse recorte temporal foi escolhido devido ao fato de que, em 2020 e 2021, 90% dos leitos da unidade estudada foram destinados ao atendimento de pessoas com COVID-19. Dessa forma, buscou-se minimizar possíveis interferências da pandemia na análise dos dados.
Critérios de seleção
A população do estudo foi composta por pessoas com idade superior a 18 anos, cuja hospitalização na unidade clínica tenha sido de, no mínimo, 72 horas. Quanto aos critérios de exclusão, foram desconsiderados os prontuários que apresentavam mais de 80% dos dados ilegíveis e/ou incompletos para as variáveis analisadas no estudo.
Para identificar os prontuários elegíveis, os pesquisadores analisaram todos os prontuários disponíveis desse período, referentes às pessoas admitidas na unidade em questão, e selecionaram apenas aqueles cuja internação estava relacionada ao HIV. Ademais, para minimizar o viés de seleção, os prontuários foram analisados por dupla checagem, realizada por pesquisadores independentes.
Instrumentos utilizados para a coleta das informações
Os dados foram coletados a partir de um instrumento elaborado especificamente para a presente pesquisa, levando-se em consideração as recomendações do protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos do Ministério da Saúde (MS)19. Além disso, o instrumento foi apreciado por cinco profissionais experientes na temática do HIV para fins de análise de conteúdo e semântica. Os especialistas receberam por e-mail o instrumento com um prazo de até 20 dias para realizar a devolutiva com as suas considerações. Os aspectos avaliados foram: ser de fácil compreensão, clareza na redação, relevância dos itens, presença de ambiguidades. Ainda, o documento continha um espaço destinado às sugestões.
Passada essa fase, procedeu-se à realização de um teste-piloto com três prontuários elegíveis para o estudo, o qual demonstrou estar adequado para a realização da pesquisa. Ressalta-se que os prontuários do teste-piloto não foram considerados para análise do estudo.
Variáveis do estudo
Para a análise das variáveis bioquímicas, inicialmente foram coletados os valores preditos expressos nos exames laboratoriais. Posteriormente, esses valores foram categorizados. No que se refere às variáveis analisadas, foram coletadas características demográficas: sexo (masculino/feminino), idade em anos completos, diagnóstico de Diabetes Mellitus (DM) (sim/não), Doença Renal Crônica (DRC) (sim/não), Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) (sim/não), coinfecção Tuberculose/HIV (TB/HIV) (sim/não), outras comorbidades (sim/não) e desfecho (óbito/alta hospitalar). Para a análise de regressão, foram utilizados os valores brutos expressos nos exames dos participantes (sem categorização).
Os marcadores bioquímicos hematológicos utilizados e os respectivos parâmetros foram os seguintes: carga viral (Inferior a 1000 cópias/mL/Igual ou superior a 1000 cópias/mL), linfócitos T-CD4+ (Inferior a 200 cópias/milímetro cúbico (mm3)/Igual ou superior a 200 cópias/mm3); eritrócitos (4,5 a 6,1 mm3/Inferior a 4,49 mm3), hemoglobina (inferior 12,79 miligrama (mg)/decilitro (dL)/12,8 a 17,8 mg/dL/Superior 17,9 mg/dL), Hematócrito (inferior 38,9 mg/dL/39 a 53 mg/dL/Superior 53,1 mg/dL), Leucócitos (inferior 3599 mm3/3600 a 11000 mm3/Superior 11001 mm3), plaquetas (inferior 149.999 mm3/150.000 a 450.000 mm3/Superior 450.001 mm3) e glicemia (inferior 125 mg/dL e superior a 126 mg/dL). Colesterol Total (CT) (até 190 mg/dL/Superior a 191 mg/dL), lipoproteínas responsáveis pelo transporte do colesterol. Lipoproteínas de Alta Densidade (HDL) (inferior a 39,1 mg/dL/40 a 60 mg/dL), Lipoproteína de Baixa Densidade (LDL) (100 a 159 mg/dL/Superior a 160 mg/dL), triglicerídeos (TG) (150 a 200 mg/dL/Superior a 201 mg/dL).
Já os marcadores bioquímicos de eletrólitos e função renal foram ureia (19,0 a 43,0 mg/dL/Superior a 43,1 mg/dL), creatinina (0,70 a 1,19 mg/dL/Superior a 1,20 mg/dL), sódio (137,0 a 145,9 mmol/L/Superior a 146 mmol/L), potássio (3,5 a 5,1 mmol/L/Superior a 5,2 mmol/L). Os marcadores bioquímicos de função hepática: aspartato aminotransferase (AST) (até 40,9 U/L/Superior a 41 U/L), alanina aminotransferase (ALT) (até 41 U/L/Superior a 41,1 U/L), bilirrubina total (BT) (0,3 a 1,20 mg/dL/Superior a 1,21 mg/dL), bilirrubina direta (BD) (até 0,20 mg/dL/Superior a 0,21), bilirrubina indireta (BI) (até 1,0 mg/dL/Superior a 1,1 mg/dL).
Coleta de dados
A coleta dos dados foi realizada no período de fevereiro a junho de 2023 pelo pesquisador principal do estudo e por outra coletadora assistente, ambos devidamente capacitados.
Para controle de vieses, tanto de aferição quanto de seleção, os prontuários foram analisados e coletados pelos dois pesquisadores e, a seguir, foram transportados para um banco de dados em planilhas no Excel® (Microsoft, version 10, USA). Assim, os dados passaram por um processo de dupla digitação, seguido de validação para promover sua fidedignidade. Ressalta-se que não foi necessário um terceiro revisor para a análise dos prontuários.
Tratamento e análise dos dados
Quanto à análise dos dados, utilizou-se o software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 24. Aplicaram-se técnicas estatísticas descritivas e medidas de associação. As variáveis contínuas foram apresentadas pelas suas medidas de tendência central, sendo elas, média, desvio-padrão (DP) (±), mínimo e máximo. Já as variáveis categóricas foram expressas por distribuição de frequências absoluta (n) e relativa (%). Ademais, para realizar a comparação entre os grupos de acordo com o desfecho clínico, ou seja, óbito ou alta hospitalar, utilizaram-se os testes não pareados, além do teste qui-quadrado de Pearson ou o Teste Exato de Fisher, considerando a natureza das variáveis contínuas e categóricas, respectivamente.
Para determinação do risco de óbito dos participantes, utilizou-se o modelo de riscos proporcionais de Cox, o qual foi empregado para reconhecer as covariáveis que influenciaram o tempo desde o início da admissão hospitalar até o desfecho do caso. Ressalta-se que as variáveis com valor de p ≤0,05 na análise bivariada foram incluídas no modelo de análise multivariada. O ajuste global do modelo foi obtido por meio do teste da razão de verossimilhança. Verificou-se associação em relação aos marcadores bioquímicos e o desfecho (óbito e alta hospitalar) e as covariáveis associadas individualmente aos desfechos, apresentando p<0,05.
Assim, as covariáveis foram incluídas no modelo de regressão de Cox para as análises. Estabeleceu-se como um p-crítico <0,05 na análise múltipla para aceitar a associação entre o desfecho da pessoa e as alterações bioquímicas. O Hazard Ratio (HR) foi calculado nas análises bruta e ajustada com intervalo de confiança de 95%, e a qualidade do ajuste foi avaliada por meio da distribuição dos resíduos.
Aspectos éticos
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Franciscana (UFN) em 19/12/2022, sob o parecer n.º 5.828.312.
Resultados
Durante o período do estudo, 1.328 pessoas foram admitidas na unidade clínica, sendo 117 internações relacionadas à infecção por HIV. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, 15 prontuários foram desconsiderados (10 por tempo de internação inferior a 72 horas e cinco por apresentarem mais de 80,0% dos dados incompletos), resultando em 102 participantes elegíveis para análise.
Do total da amostra, a média de idade foi de 43,3 anos (DP±12), sendo a idade mínima 18 e a máxima 78 anos. Em relação ao desfecho clínico, 27 (26,5%) casos foram a óbito no decorrer do estudo, tendo como causa o HIV, e 75 (73,5%) tiveram alta hospitalar. O tempo médio de internação registrado nos prontuários dos participantes foi de 19 dias, sendo o período mínimo de cinco e o máximo de 45 dias (DP±9).
Do total, 60 (58,8%) eram do sexo masculino e, em relação ao uso da TARV, 75 (73,5%) estavam em tratamento durante a hospitalização e 27 (16,8%) haviam interrompido. Além do mais, as características clínicas e a prevalência de comorbidades apresentadas pelos participantes estão detalhadas na Tabela 1 conforme o desfecho clínico.
Em relação ao motivo da internação dos participantes na unidade de internação clínica, identificou-se: imunossupressão - 30 pessoas (29,4%), pneumonia - 10 (9,8%), tuberculose - seis (5,9%), infecção oportunista em investigação - quatro (3,9%), criptococose - três (2,9%), desnutrição - três (2,9%), hepatites virais - três (2,9%), herpes-zoster - três (2,9%), pancreatite - três (2,9%), sarcoma de Kaposi - três (2,9%), abuso sexual - dois (2,0%), candidíase oral e esofágica - dois (2,0%), neurotoxoplasmose - dois (2,0%), pneumocistose - dois (2,0%), sepse - dois (2,0%) e outros - 24 (23,5%).
A Tabela 2 apresenta e compara as diferenças entre os marcadores hematológicos dos participantes do estudo e a sua relação com os desfechos clínicos. Observou-se uma associação estatística entre o óbito e os participantes que apresentaram contagem de eritrócitos inferiores a 4,49/mm3, níveis de hemoglobina abaixo de 12,79 mg/dL e plaquetas inferiores a 149.999 mm3, com valor de p=0,000.
Além disso, verificou-se uma associação entre o perfil lipídico e o desfecho clínico. Participantes com colesterol total acima de 191 mg/dL, HDL inferior a 39,9 mg/dL, LDL superior a 160 mg/dL e triglicerídeos acima de 201 mg/dL apresentaram maior associação com óbito (p=0,000).
Quanto aos marcadores da função renal dos participantes, identificou-se que há associação estatística do desfecho óbito com os marcadores de ureia, creatinina, sódio e potássio, conforme destacado na Tabela 3.
Conforme a Tabela 4, a evolução para o óbito demonstrou associação significativa com os marcadores hepáticos. O grupo de óbito apresentou maior prevalência de resultados que indicam pior prognóstico, especificamente para AST (p=0,000), ALT (p=0,001), BT (p=0,003) e BD (p=0,032).
Conforme dados expressos na Tabela 5, o modelo ajustado identificou associação com o óbito entre as pessoas que possuíam CV igual ou superior a 1000 cópias/mL (p=0,023), linfócitos T-CD4 igual ou inferior a 200 células/mm3 (p=0,035), glicemia igual ou superior a 126 mg/dL (p=0,017), creatinina igual ou superior a 1,20 mg/dL (p=0,012) e triglicerídeos igual ou superior a 201 mg/dL (p=0,000).
Além disso, observa-se que os participantes com resultados de CV acima de 1000 cópias/mL apresentavam, aproximadamente, 3,99 vezes mais risco de evoluir para óbito, em comparação com aqueles que possuíam resultados inferiores a 1000 cópias/mL (HR ajustado: 3,99; IC 95%: 1,25-12,85). Pessoas que tiveram uma contagem de linfócitos T-CD4+ inferior a 200 células/mm3 tiveram 1,92 mais risco de vir a óbito em comparação com quem possuía contagem igual ou superior a 200 mm3 (HR ajustado: 1,92; IC 95%: 1,85-2,36).
Participantes que apresentaram resultado superior a 126 mg/dL no biomarcador da glicemia tiveram 5,40 vezes mais risco de vir a óbito durante a hospitalização, quando comparado com pessoas que apresentaram valor inferior a 125 mg/dL (HR ajustada: 5,40; IC 95%: 2,11-8,21). Observou-se que participantes com valor superior a 1,20 mg/dL no marcador de creatinina possuíam 9,75 vezes mais risco de óbito, em comparação aos que possuíam valores inferiores a 1,19 mg/dL (HR ajustada: 9,75; IC 95%: 2,56-14-98).
Ainda, os participantes que tiveram taxas de triglicerídeos acima de 201 mg/dL possuíram um risco de óbito 11,75 vezes maior que aqueles que exibiram valores menores (HR ajustado: 11,75; IC 95%: 4,18-23,26).
Discussão
Objetivando analisar as alterações entre os biomarcadores apresentados pelas pessoas hospitalizadas com infecção pelo HIV, observa-se que os valores de CV reforçam o que já vem sendo identificado na literatura científica. Estudos indicam que as pessoas vivendo com HIV em uso da TARV, com carga viral indetectável ou entre 200 e 1000 cópias/mL, apresentam melhores prognósticos da infecção20. Em contrapartida, pessoas hospitalizadas com CV superior a 1000 cópias/mL estão diretamente associadas a marcadores avançados de aids e possuem maior risco de evolução para óbito21.
Nesse contexto, a presente pesquisa reforça que pessoas vivendo com HIV que apresentam contagens de linfócitos T-CD4+ inferiores a 200 cópias/mm³ estão mais suscetíveis a infecções oportunistas e, consequentemente, possuem maior probabilidade de evolução para óbito devido à doença. Um estudo brasileiro que analisou o perfil de óbito de 109.636 pessoas vivendo com HIV no período de 2014 a 2019 identificou resultados similares aos achados do presente estudo, mostrando que menores taxas de linfócitos T-CD4+ estavam associadas à mortalidade22. Ainda, resultados desta pesquisa demonstram que pessoas com contagem de linfócitos T-CD4+ inferiores a 200 cópias/mm3 possuem, aproximadamente, 1,92 vezes mais risco de evoluir para o óbito em comparação àqueles com valores igual ou superior a 200 mm³ (p=0,035).
Da mesma forma, estudo realizado na Tanzânia identificou que as pessoas que vivem com HIV possuem um risco até cinco vezes maior de desenvolver DM em comparação àqueles que não vivem com o vírus23. Essa associação se torna ainda mais expressiva ao considerar os achados da presente pesquisa, na qual os participantes com níveis glicêmicos superiores a 126 mg/dL apresentaram um risco de 5,4 vezes mais chances de vir a óbito. Ressalta-se que o aumento nos níveis glicêmicos em pessoas vivendo com HIV pode ser explicado, em grande parte, pela resistência insulínica induzida pela TARV, fator que contribui para o desenvolvimento da DM23.
Além disso, destaca-se que, logo após a introdução da TARV, as pessoas vivendo com HIV experimentam a reconstituição imunológica, um processo que pode resultar no aumento da secreção dos fatores de necrose tumoral alfa (TNF-α). Esse fenômeno pode induzir resistência à insulina por meio de diversos mecanismos que envolvem a cascata de sinalização do receptor de insulina24. Diante disso, torna-se essencial que os profissionais de saúde mantenham um compromisso contínuo com as estratégias preventivas, incluindo a monitorização regular dos níveis glicêmicos. Essa abordagem visa reduzir a progressão para o DM, prevenindo o duplo fardo da doença nessa população e, consequentemente, diminuindo as chances de um pior prognóstico23.
A análise da associação entre os marcadores renais e o desfecho de óbito revelou uma associação significativa entre os marcadores renais e o risco de óbito. Pessoas com valores superiores a 1,20 mg/dL apresentaram um risco de 9,75 vezes maior de evolução para o óbito. Diante disso, é fundamental ressaltar que o comprometimento renal representa um problema grave em pessoas vivendo com HIV, estando associado a diversas causas, incluindo nefropatias decorrentes do HIV, nefrotoxicidade por medicamentos, procedimentos médicos e, principalmente, à doença renal crônica, que pode ser causada ou agravada por comorbidades25)-(26.
Um estudo realizado nos Estados Unidos apontou que pessoas vivendo com HIV apresentam um risco de até 13 vezes maior de desenvolver insuficiência renal em comparação com pessoas que não vivem com o vírus, um valor superior ao identificado no presente estudo27. Essa divergência pode estar relacionada ao acesso gratuito e universal ao tratamento no Brasil, o que pode contribuir para um melhor controle das complicações renais nessa população.
Além disso, o estudo sugere que todas as pessoas diagnosticadas com HIV devem ser submetidas a uma avaliação detalhada acerca das alterações renais, considerando a possibilidade de coexistência de múltiplos fatores desencadeantes27. Essa recomendação está em consonância com os protocolos nacionais, que visam garantir um monitoramento adequado das complicações associadas ao HIV28.
Os marcadores do perfil lipídico demonstraram ser relevantes no estudo, pois estavam associados ao desfecho de óbito. Nos Estados Unidos, um estudo conduzido com 981 pessoas vivendo com HIV identificou resultados semelhantes, mostrando que 41% dos participantes tinham níveis elevados de CT (p=0,000) e TG, enquanto 21,4% das pessoas que evoluíram para o óbito possuíam associação com esses marcadores (p=0,002)4. Dessa forma, nota-se que o perfil lipídico encontrado nesta pesquisa apresenta valores superiores aos do estudo mencionado, porém, mantém a mesma associação significativa com o óbito como desfecho (p=0,000).
Estudo brasileiro22 alerta sobre a importância de os profissionais de saúde considerarem estratégias voltadas para o autocuidado e a adoção de hábitos de vida saudáveis, visando minimizar esses fatores de risco. Tais fatores estão diretamente relacionados a complicações cardiovasculares, que representam a principal causa de morbidade e mortalidade entre as pessoas vivendo com HIV29.
Adicionalmente, a alta prevalência de comorbidades na amostra do presente estudo, com 38,2% de diagnósticos de DM, 41,2% de HAS e 85,3% de DRC, está em consonância com o que tem sido observado globalmente nas pessoas que vivem com HIV. A evolução na prescrição de medicamentos para doenças crônicas e a crescente prevalência dessas comorbidades entre essas pessoas, conforme demonstrado em um estudo recente na Bélgica, sublinham a necessidade de monitoramento contínuo e gestão adequada para evitar desfechos desfavoráveis30. A presença dessas comorbidades, por si só, já é um fator de pior prognóstico, e sua interação com as alterações bioquímicas discutidas neste estudo pode intensificar o risco de óbito.
Diante dos achados desta pesquisa, corroborados pela literatura científica4),(29, destaca-se a importância da adesão à TARV e a necessidade do desenvolvimento de hábitos de vida saudáveis para minimizar desfechos clínicos desfavoráveis. Embora a TARV esteja associada a um maior risco de alterações metabólicas e ao aumento da probabilidade de desenvolvimento de doenças cardiovasculares a longo prazo, ela continua sendo a estratégia mais eficaz para o manejo da infecção pelo HIV, proporcionando melhores prognósticos e qualidade de vida às pessoas que vivem com HIV31.
A prevalência de doença hepática em pessoas vivendo com HIV varia entre 4% e 18% em diferentes regiões do mundo, sendo que as taxas de mortalidade relacionadas a danos hepáticos são até 10 vezes mais frequentes nessa população em comparação à população geral32. Estudo realizado na Espanha reafirmou esse achado, confirmando que os participantes que viviam com HIV e possuíam comprometimento hepático tinham pior prognóstico em relação àqueles sem a infecção pelo vírus. As principais causas de doença hepática nessa população incluíram coinfecções pelo vírus da Hepatite C (HCV) e o vírus da Hepatite B (HBV), lesão hepática induzida por medicamentos, doença alcoólica e doença hepática gordurosa não alcoólica33.
Ainda os autores ressaltam a importância do comprometimento dos profissionais de saúde, desde a fase inicial do diagnóstico da infecção, com o monitoramento dos marcadores hepáticos e lipídicos, independente da combinação da TARV utilizada33. Esse acompanhamento é essencial para reduzir o risco de progressão da doença hepática e o desenvolvimento de carcinoma hepatocelular.
Diante dos aspectos destacados, aponta-se a relevância da prática clínica e da realização de pesquisas futuras acerca do tema, pois a interrupção do tratamento, recidiva e a coinfecção por HCV em pessoas vivendo com HIV exigem um acompanhamento rigoroso, especialmente no que se refere à fibrose residual. Além disso, estudos bem delineados que investiguem o desenvolvimento de distúrbios metabólicos a longo prazo em pessoas coinfectadas podem contribuir significativamente para a redução da magnitude desse problema, auxiliando na elaboração de estratégias terapêuticas mais eficazes33.
A análise dos motivos de internação dos participantes, que incluiu infecções oportunistas como pneumonia (9,9%), tuberculose (5,9%), criptococose (2,9%) e sepse (2,0%), reforça a importância da atenção à imunossupressão severa. A diversidade desses quadros clínicos sublinha a vulnerabilidade dessa população a complicações graves, o que pode explicar a forte associação entre os biomarcadores alterados e o desfecho de óbito8)-(9.
Além da análise dos marcadores que se mantiveram no modelo de regressão, este estudo também investigou a relevância dos biomarcadores hematológicos. Embora não tenham apresentado poder estatístico para se manterem no modelo, esses biomarcadores são de grande importância na imunidade de pessoas que vivem com HIV. A análise dos resultados dos exames de hemograma dos participantes revelou uma associação significativa entre a presença de anemia e a evolução para óbito p=0,000. Este achado reforça os resultados de uma meta-análise, que identificou a presença de anemia em 78,8% das pessoas vivendo com HIV, associando essa condição a piores prognósticos de saúde34.
Desse modo, destaca-se a importância da realização de exames periódicos em pessoas vivendo com HIV, bem como da atenção dos profissionais de saúde às suas alterações, uma vez que a anemia vem sendo citada como um marcador de piores prognósticos da infecção e está associada principalmente à redução da sobrevida dessas pessoas34. É pertinente ressaltar que diversos fatores podem influenciar o desenvolvimento da anemia em pessoas vivendo com HIV, incluindo o uso da TARV, a presença de mediadores inflamatórios e as coinfecções associadas à infecção. Esses fatores podem comprometer a proliferação e diferenciação das células-tronco/progenitoras hematopoiéticas durante a hematopoiese, culminando no quadro clínico de anemia35.
No que se refere às limitações do estudo, destaca-se a utilização de fonte secundária, o que pode gerar viés como a falta de informações, bem como a carência de dados importantes no sistema de registro. Outro aspecto que requer atenção é o fato de o estudo não ter considerado as medicações em uso pelos participantes durante o período de internação. Embora o estudo tenha sido conduzido em um único hospital no interior do estado do RS, os achados estão em consonância com a literatura nacional e internacional, o que reforça sua validade. No entanto, ao interpretar esses resultados, recomenda-se cautela em função das particularidades do contexto em que a pesquisa foi realizada.
Este estudo busca contribuir com um arcabouço teórico e prático relevante para a área da enfermagem, pois os resultados da pesquisa demonstraram a relevância da avaliação clínica dos biomarcadores pelos profissionais de saúde como marcadores preditores de piores prognósticos, contribuindo para o planejamento da assistência. Ainda, os achados auxiliam na tomada de decisões clínicas para as pessoas que vivem com HIV, uma vez que identificaram associações robustas entre as alterações bioquímicas apresentadas e a ocorrência do óbito. Recomenda-se ações que priorizem o diagnóstico precoce, a solicitação imediata dos exames bioquímicos e o monitoramento destes marcadores durante todos os ciclos de acompanhamento das pessoas vivendo com HIV.
Conclusão
Verificou-se que pessoas hospitalizadas com HIV com CV superior a 1000 cópias/mL e a baixa contagem de linfócitos T-CD4+ (<200 cópias/mm³) estavam associadas ao desfecho clínico de óbito, reforçando, assim, a importância do controle virológico e imunológico no manejo clínico da infecção pelo HIV.
Outro achado relevante foi a associação do desfecho clínico de óbito aos biomarcadores metabólicos e renais, como níveis de glicemia superiores a 126 mg/dL e níveis elevados de creatinina superiores a 1,20 mg/dL. Por fim, os participantes que apresentaram níveis de triglicerídeos superiores a 201 mg/dL representaram o maior fator de risco identificado neste estudo, reforçando a necessidade de um acompanhamento rigoroso desse parâmetro nessa população.
Assim, conforme os achados do estudo, conclui-se que os biomarcadores imunológicos, metabólicos, renais e lipídicos desempenham um papel crucial na avaliação prognóstica de pessoas hospitalizadas com HIV. Desse modo, torna-se fundamental a identificação precoce dessas alterações para auxiliar na implementação de estratégias terapêuticas mais eficazes, visando a redução da mortalidade e a melhoria do manejo clínico dessas pessoas.
Declaração de Disponibilidade de Dados
Todos os dados gerados ou analisados durante este estudo estão incluídos neste artigo publicado.
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