Avaliação neuropsicológica dos circuitos pré-frontais relacionados à tomada de decisão na esquizofrenia: uma revisão sistemática da literatura

Resumos

OBJETIVOS: Realizou-se uma revisão crítica da literatura sobre estudos avaliando déficits neuropsicológicos na tomada de decisão (TD) em pacientes esquizofrênicos. MÉTODO: Foram considerados relevantes estudos utilizando testes neuropsicológicos sensíveis à avaliação das áreas corticais associadas à TD, principalmente o córtex órbito-frontal. Aspectos metodológicos dos estudos selecionados foram comparados entre si, assim como a correlação das medidas nos testes de TD com características clínicas, cognitivas e funcionais desse transtorno. RESULTADOS: Foram selecionados oito artigos entre 1997 e 2005. Seis utilizaram como instrumento para avaliação da TD o Iowa Gambling Task; um, o Novel Decision Making Task; e outro, o Two-Choice Prediction Task. Todos os estudos compararam pacientes esquizofrênicos a controles saudáveis. Quatro artigos com o Iowa Gambling Task e os demais utilizando os testes Novel Decision Making Task e o Two Choice Prediction Task observaram desempenho alterado no grupo de pacientes esquizofrênicos. DISCUSSÃO E CONCLUSÃO: Os estudos atuais são controversos quanto ao comprometimento da TD na esquizofrenia. Características clínicas, como o subtipo diagnóstico, a sintomatologia predominante, o tipo de medicação utilizada e o funcionamento psicossocial, podem contar para os resultados encontrados. Estudos adicionais são necessários para a investigação ulterior sobre a natureza dos déficits da TD na esquizofrenia e sua expressão em termos clínicos e evolutivos.

Esquizofrenia; tomada de decisões; neuropsicologia; córtex pré-frontal


OBJECTIVES: A critical review of the literature was undertaken with articles assessing neuropsychological deficits in decision making (DM) in schizophrenic patients. METHODS: This review included all articles that performed neuropsychological assessments with tests sensitive to cortical areas associated with DM, especially the orbitofrontal cortex dysfunction. Methodological aspects of the selected studies were compared, as well as the correlation between measures in DM tasks with clinical, cognitive and functional characteristics of the samples. RESULTS: Eight articles between 1997 and 2005 were selected. With regard to the instrument used to assess DM, six used the Iowa Gambling Task (IGT), one used the Novel Decision Making Task (NDMT) and one used the Two Choice Prediction Task (TCPT). All the studies compared schizophrenic patients to healthy controls. In four articles using the IGT and the others using either the NDMT or the TCPT, schizophrenic patients showed low performance in DM tasks. DISCUSSION AND CONCLUSION: Current studies are inconclusive in assessing DM deficits in schizophrenia. Clinical characteristics such as diagnostic subtype, predominant symptoms, type of medication and psychosocial functioning can account for the results found. Further studies are required to better investigate the nature of DM deficits in schizophrenia and their relevance to clinical presentation and illness course.

Schizophrenia; decision making; neuropsychology; prefrontal cortex


ARTIGO DE REVISÃO

Avaliação neuropsicológica dos circuitos pré-frontais relacionados à tomada de decisão na esquizofrenia: uma revisão sistemática da literatura

Gilberto Sousa AlvesI; Marcia RozenthalII

IPsiquiatra. Aluno, estágio probatório para mestrado, Instituto de Psiquiatria da UFRJ (IPUB-UFRJ), Rio de Janeiro, RJ.

IIDoutora em Psiquiatria, IPUB-UFRJ, Rio de Janeiro, RJ. Coordenadora, Laboratório de Esquizofrenia e Cognição, IPUB/UFRJ, Rio de Janeiro, RJ.

Correspondência

RESUMO

OBJETIVOS: Realizou-se uma revisão crítica da literatura sobre estudos avaliando déficits neuropsicológicos na tomada de decisão (TD) em pacientes esquizofrênicos.

MÉTODO: Foram considerados relevantes estudos utilizando testes neuropsicológicos sensíveis à avaliação das áreas corticais associadas à TD, principalmente o córtex órbito-frontal. Aspectos metodológicos dos estudos selecionados foram comparados entre si, assim como a correlação das medidas nos testes de TD com características clínicas, cognitivas e funcionais desse transtorno.

RESULTADOS: Foram selecionados oito artigos entre 1997 e 2005. Seis utilizaram como instrumento para avaliação da TD o Iowa Gambling Task; um, o Novel Decision Making Task; e outro, o Two-Choice Prediction Task. Todos os estudos compararam pacientes esquizofrênicos a controles saudáveis. Quatro artigos com o Iowa Gambling Task e os demais utilizando os testes Novel Decision Making Task e o Two Choice Prediction Task observaram desempenho alterado no grupo de pacientes esquizofrênicos.

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO: Os estudos atuais são controversos quanto ao comprometimento da TD na esquizofrenia. Características clínicas, como o subtipo diagnóstico, a sintomatologia predominante, o tipo de medicação utilizada e o funcionamento psicossocial, podem contar para os resultados encontrados. Estudos adicionais são necessários para a investigação ulterior sobre a natureza dos déficits da TD na esquizofrenia e sua expressão em termos clínicos e evolutivos.

Descritores: Esquizofrenia, tomada de decisões, neuropsicologia, córtex pré-frontal.

INTRODUÇÃO

Este artigo se propõe a revisar criticamente a literatura existente sobre a avaliação neuropsicológica da tomada de decisão (TD) na esquizofrenia. Dois aspectos foram considerados centrais no presente trabalho: primeiramente, analisar a contribuição dos instrumentos neuropsicológicos (específicos à região pré-frontal) no entendimento da neurobiologia subjacente às alterações no processamento das escolhas e suas etapas, isto é, da TD, na esquizofrenia; em segundo lugar, investigar, por meio da comparação entre os diferentes estudos publicados, a correlação entre os resultados nos testes de TD e as características clínicas e epidemiológicas das amostras, discutindo a relevância dos achados em termos diagnósticos, prognósticos e terapêuticos.

A TD pode ser genericamente definida como um processo no qual o indivíduo tenta maximizar benefícios através da seleção de respostas que levam a resultados positivos em dadas circunstâncias1. Esse complexo processo tem papel fundamental em nossas escolhas cotidianas e contribui para a modulação das decisões a curto, médio e longo prazo, estabelecendo prioridades e evitando alternativas cujo desfecho possa ser prejudicial. Em termos neurobiológicos, os processos constituintes do complexo mecanismo decisório envolvem áreas cerebrais distintas, cujo objetivo comum é a filtragem e seleção dos variados estímulos e a expressão de um comportamento ajustado às contingências do meio externo.

A associação entre a lesão de áreas cerebrais específicas e alterações do comportamento social e TD foi estabelecida inicialmente por Harlow2, com a descrição do "caso Phineas Gage". Entretanto, somente a partir da década de 90 o interesse pela pesquisa das alterações emocionais decorrentes de afecções neurológicas foi novamente colocado em foco, através dos estudos de Damasio et al.3. Este autor avaliou, por meio da resposta à condutância dérmica (RCD), pacientes vítimas de lesão no córtex pré-frontal órbito-frontal (CPOF)4. Embora demonstrasse preservação no funcionamento intelectivo global, esse grupo de pacientes revelou uma incapacidade na aplicação dos conhecimentos ou experiências que dispunham em contextos que reproduziam situações de deliberação e escolha. Para Damasio4, esse padrão era atribuído a uma falha na utilização dos chamados "marcadores somáticos", isto é, valências (mensuradas pela RCD) positivas ou negativas, definidas a cada experiência prévia e que adquiriam uma representação interna, associando-se à regulação emocional e do comportamento social.

Paralelamente, um dos colaboradores de Damasio, Bechara5, desenvolveu, com seu grupo, o estudo de testes neuropsicológicos sensíveis à avaliação do CPOF, criando o Iowa Gambling Task (IGT), um jogo de baralhos conhecido por "teste das apostas" e que simula situações de decisão a partir da escolha de cartas consideradas de alto ou baixo risco. Esse instrumento também foi inicialmente empregado em portadores de lesão neurológica órbito-frontal5, observando-se, nos pacientes, um padrão persistente de escolhas desvantajosas, inclusive em situações nas quais eram previamente advertidos sobre as possíveis conseqüências desfavoráveis de suas decisões. Tal comportamento ficou conhecido como "insensibilidade a conseqüências futuras" ou "miopia para o futuro". Nos últimos 10 anos, estudos posteriores conduzidos pelo mesmo autor têm confirmado a sensibilidade do IGT à disfunção orbital5-11.

Os demais recursos empregados na investigação das conexões neurais subjacentes à TD, principalmente a tomografia por emissão de pósitrons (PET) e a ressonância magnética, também têm acrescentado evidências ao envolvimento de setores pré-frontais orbitais (órbito-frontais, mas também órbito-mediais) nos processos de escolha, recompensa e punição, corroborando os achados do IGT e de outros testes neuropsicológicos que avaliam a TD12. Estudos de PET13,14 e ressonância funcional15 mostraram ativação de diferentes áreas do CPOF, com tarefas avaliando o processamento da TD. Estudos metodologicamente semelhantes, investigando o processamento de recompensas, também encontraram ativação de áreas órbito-frontais16. Apesar dos avanços citados, há apenas 10 anos, a pesquisa dos mecanismos decisórios e sua relação com áreas corticais têm, aos poucos, avançado para a investigação dos diversos transtornos psiquiátricos primários17. Testes neuropsicológicos sensíveis à disfunção do CPOF (IGT e outros) têm sido utilizados para o estudo de portadores de transtorno obsessivo-compulsivo18, transtorno de personalidade anti-social19, jogo patológico20, usuários abusivos e dependentes de álcool e drogas9,10,21,22 e déficit de atenção23.

O interesse pelo estudo das regiões associadas à TD na esquizofrenia também é bastante recente. A maioria dos trabalhos anteriores enfatizava a investigação de áreas subcorticais e outras regiões do córtex pré-frontal, como o setor dorso-lateral, cujas anormalidades têm sido largamente descritas24-27. Entretanto, evidências recentes envolvendo pacientes esquizofrênicos revelaram alterações estruturais e funcionais também no CPOF, demonstrando que outras áreas corticais, além do córtex pré-frontal dorso-lateral (CPFDL), podem estar associadas a características clínicas e comportamentais específicas da esquizofrenia28-31. Pacientes esquizofrênicos também demonstraram pior desempenho em testes neuropsicológicos sensíveis à disfunção órbito-frontal, mas não relacionados à TD, como no estudo de Moburg et al.32, com testes de identificação olfatória, e no de Abbruzzese et al.18, com tarefas avaliando alternância de estratégias (Object Alternation Task - OAT).

O conjunto de evidências envolvendo estudos de neuroimagem avaliando a especificidade de funcionamento das áreas corticais pré-frontais em esquizofrênicos, o desempenho pobre desses pacientes em testes neuropsicológicos sensíveis a outras anormalidades atribuídas à disfunção órbito-frontal e, finalmente, trabalhos anteriores demonstrando a associação do CPOF à TD têm motivado o crescente interesse na investigação do desempenho de pacientes esquizofrênicos em tarefas que avaliam a capacidade decisória. A importância do estudo da TD na esquizofrenia reside principalmente na compreensão mais pormenorizada dos processos ou etapas que regulam a emoção e o comportamento social desses pacientes e que possuem papel fundamental nas decisões cotidianas imediatas e em termos de futuro.

METODOLOGIA

Foi realizada revisão da literatura através de busca eletrônica nas bases de dados MEDLINE, PubMed, LILACS, PsycINFO e COCHRANE, incluindo artigos entre o período de janeiro de 1994 e setembro de 2005 e utilizando como estratégias de busca as seguintes palavras: neuropsychology, decision making, schizophrenia, prefrontal cortex, orbitofrontal cortex e gambling task. Também foram utilizadas as referências bibliográficas dos artigos selecionados, buscando-se a inclusão de publicações não capturadas pela busca eletrônica. Até o nosso conhecimento, não há artigo de revisão disponível na literatura sobre a TD na esquizofrenia.

Entre os critérios de seleção dos artigos, foram considerados relevantes os trabalhos que utilizavam como medidas de resultado instrumentos neuropsicológicos sensíveis à disfunção órbito-frontal em pacientes esquizofrênicos, e cuja variável de desfecho era o desempenho nos testes que avaliavam a capacidade decisória. Foram considerados não-relevantes para esta revisão trabalhos que investigassem aspectos não-cognitivos da TD - por exemplo, artigos focalizando o aspecto ético ou humanístico. Também foram excluídos relatos de caso, cartas ao editor, revisões de experts e artigos utilizando amostras homogêneas de outros transtornos psiquiátricos, embora tenham sido incluídos estudos com pacientes portadores de outros transtornos psicóticos (delirantes, esquizoafetivos) em meio à amostra de esquizofrênicos.

Os resumos dos artigos reunidos pela busca eletrônica foram analisados por dois revisores independentes (G.S.A. e M.R.), que selecionaram, conforme os critérios de inclusão e exclusão, os trabalhos relevantes à revisão. Caso não houvesse concordância entre os revisores quanto à seleção de algum artigo, era feita uma discussão específica em relação ao assunto, até que um consenso final fosse estabelecido.

RESULTADOS

Um total de 22 artigos considerados relevantes foi avaliado pelos revisores. Destes, apenas nove preencheram critérios para descrição e análise no presente estudo. A tabela 1 abaixo cita resumidamente os artigos selecionados, sua metodologia e resultados

A maior parte dos estudos (n = 6) incluiu em sua metodologia o IGT5. Nessa tarefa, a variável de desfecho medida era a proporção de escolhas vantajosas menos as desvantajosas em quatro grupos de cartas. Os demais artigos (n = 3) apresentaram outros instrumentos de avaliação da capacidade decisória, como o Two-Choice Prediction Task36 e o Novel Decision Making Task (NDMT)34. Em todos os estudos analisados, o desempenho nos testes de TD foi comparado aos resultados de outras variáveis cognitivas avaliadas, como as funções executivas e o quociente de inteligência (QI) verbal. A tabela 2 abaixo descreve resumidamente os testes utilizados e suas variáveis.

O primeiro artigo33 baseou-se no estudo de Bechara et al.8 com pacientes portadores de disfunção ventromedial e em dados preliminares observando disfunção órbito-frontal através de tarefas de identificação olfatória42. Sua amostra foi composta por controles saudáveis e por pacientes com transtorno esquizofrênico e esquizoafetivo, em uso de diferentes classes de antipsicóticos (ATP). A hipótese testada era se a disfunção na TD ocorreria de maneira primária (supostamente, por uma deficiência de marcadores somáticos) ou se seria conseqüente aos déficits intelectivos associados à esquizofrenia. Os instrumentos utilizados foram o IGT (avaliação da TD), um instrumento avaliando memória de longo prazo (California Learning Verbal Test), e dois outros, a memória de procedimento (Letter Number Span e Wisconsin Card Sorting Test - WCST). A variável de desfecho foi o desempenho no IGT e sua relação com variáveis cognitivas avaliadas pelos demais instrumentos. O padrão de resultados semelhante entre controles e pacientes revelou-se atípico, pois não era característico nem de pacientes no CPOF nem de outros grupos controle descritos na literatura. Controles e pacientes deram preferência às cartas com penalidades mais raras e maior freqüência de recompensas, isto é, os baralhos B e D. Devido aos resultados semelhantes aos controles, o resultado dos pacientes no IGT foi interpretado como "normal". Por outro lado, não houve correlação entre o desempenho no IGT e as variáveis cognitivas investigadas (memória de trabalho e tardia).

Buscando a replicação do estudo de Wilder,33 Ritter et al.38 compararam as medidas entre o IGT e o WCST (ambos em versão computadorizada) em pacientes esquizofrênicos, esquizoafetivos (subtipo depressivo) e controles sem diagnóstico psiquiátrico e observaram um padrão mais ousado de escolhas no teste de TD entre o grupo de esquizofrênicos. Foram realizadas, ainda, uma estimativa do QI verbal pré-mórbido (através do North American Adult Reading Test) e a avaliação dos sintomas negativos, por meio da Schedule for the Assessment of Negative Symptoms (SANS), e da gravidade dos sintomas psiquiátricos, com o Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS). Os resultados mostraram que os 20 pacientes com diagnóstico de esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo "ganharam" menos dinheiro ao longo do IGT e selecionaram mais freqüentemente as cartas dos baralhos A e B, porém, em contraste com o padrão encontrado em pacientes CPOF, demonstraram evidência de aprendizado no decurso do teste, passando a escolher mais as cartas vantajosas, ainda que numa proporção menor que a encontrada no grupo controle. Em ambos os grupos, não houve correlação entre o desempenho no IGT e as medidas no WCST. O desempenho no teste IGT também não se demonstrou influenciado pela pontuação na SANS ou no BPRS.

Em 2003, Beninger et al.35 avaliaram a TD através do IGT e buscaram a correlação do teste citado com o tipo de ATP utilizado. A amostra formada incluiu um grupo de 18 pacientes em uso de ATP típicos, 18 em uso de atípicos e 18 controles. Sua hipótese inicial era a de que a medicação atípica (mas não a típica) afetava os circuitos ventromediais. A variável dependente associada ao IGT foi o número médio de escolhas dos baralhos considerados vantajosos em cinco blocos de 20 tentativas cada. Encontraram que os 18 pacientes em uso de ATP atípicos demonstraram alterações semelhantes aos dos pacientes com lesão do CPOF, realizando escolhas de alto risco (isto é, selecionando mais freqüentemente os baralhos mais desvantajosos) e demonstrando curva de aprendizado reduzida na seleção das cartas de baixo risco ao longo dos blocos de escolha. Em contraste, os 18 pacientes em uso de ATP típicos não mostraram diferenças em relação aos controles saudáveis. Uma limitação importante do estudo foi a não-utilização de testes de avaliação ou estimativa do QI, embora, segundo o autor, essa variável não pareça ter influenciado o desempenho dos grupos, já que os pacientes em uso de ATP típicos constituíam o grupo de menor escolaridade e, apesar disso, tiveram desempenho semelhante ao do grupo controle no IGT.

Hutton et al.34, utilizando outro teste neuropsicológico, o NDMT13, encontraram diferenças no desempenho entre controles, pacientes esquizofrênicos crônicos e aqueles em primeiro episódio psicótico. Em seu trabalho, não foram utilizados testes sensíveis à disfunção dorso-lateral. Três variáveis envolvidas no processo de TD foram investigadas: a velocidade de resposta (ou latência), o ajustamento ao risco (que representava as mudanças na probabilidade de sucesso) e a capacidade de estimar probabilidades. Em todas as medidas, houve pior desempenho nos dois grupos de pacientes esquizofrênicos, exceção feita à capacidade de estimar probabilidades, cujos resultados nos pacientes em primeiro episódio psicótico foram compatíveis com o grupo controle. Apesar do desempenho prejudicado no NDMT entre os dois grupos de esquizofrênicos, foi naqueles com evolução crônica que se observou maior diferença quando comparados aos controles. Segundo o autor, esse grupo apresentou desempenho muito próximo aos pacientes com lesão em circuitos neurológicos órbito-frontais, pois exibiram tempos maiores de TD, fizeram escolhas mais desvantajosas (ainda que advertidos sobre os riscos associados) e ajustaram menos adequadamente suas repostas face às mudanças no jogo.

Outro artigo enfatizando o estabelecimento de marcadores clínicos via TD para os subtipos de esquizofrenia foi o de Ludewig et al.36, cujos resultados demonstraram uma desregulação na TD, principalmente em pacientes classificados como "deficitários" (pelos prejuízos globais no funcionamento psicossocial e a preponderância de sintomas negativos), em comparação a pacientes "não-deficitários" e a controles saudáveis. O instrumento utilizado para a medida da TD foi o Two-Choice Prediction Task36. Os demais instrumentos incluíram a mensuração dos sintomas negativos (pela SANS) e uma escala específica para a síndrome deficitária, a Schedule for the Deficit Syndrome43. Conceitos inovadores, como a entropia e a informação mútua (IM), foram utilizados na análise dos resultados. O primeiro é definido como a capacidade de modulação da resposta em relação aos estímulos anteriores. Já a IM corresponde à mensuração da influência imediata de uma resposta prévia sobre a resposta corrente. O pior desempenho do grupo deficitário frente ao controle foi caracterizado pela grande oscilação entre seqüências de respostas altamente previsíveis e outras de elevada imprevisibilidade. Para Ludewig36, esse resultado refletiu como aspectos fundamentais a deficiência na atualização contínua das estratégias comportamentais (baixa entropia) e um alto grau de dependência das decisões atuais em relação aos ensaios precedentes (alto grau de IM). O estudo demonstra limitações metodológicas comuns aos seus antecessores, como a ausência de controle para as variáveis cognitivas (QI), nível educacional e para a medicação antipsicótica em uso.

Em 2005, quatro estudos utilizaram o mesmo instrumento na avaliação da TD (o IGT), mas encontraram resultados diferentes entre as amostras de esquizofrênicos. O primeiro37 avaliou 39 pacientes esquizofrênicos ambulatoriais e 10 controles saudáveis e buscou correlacionar parâmetros clínicos - como a medicação em uso - com o desempenho na TD. Encontrou uma correlação positiva entre desempenho no IGT e a presença de sintomatologia negativa. Por outro lado, outras variáveis, como o tempo de doença e o uso de medicação antipsicótica, não foram correlacionadas com o prejuízo no IGT. Os pacientes esquizofrênicos apresentaram escores mais baixos nas escolhas das cartas consideradas vantajosas e tenderam à escolha dos baralhos caracterizados por freqüentes recompensas de pequeno valor e punições mais raras, embora elevadas (isto é, as cartas A e B). Entretanto, o estudo utilizou um grupo controle pequeno (n = 10) e poucos pacientes em uso de ATP atípicos. O segundo estudo é o de Bark et al.39, que utilizaram amostras de pacientes hospitalares com diagnóstico de catatonia (n = 8) e esquizofrenia paranóide (n = 19) e os compararam a controles saudáveis (n = 26). Encontraram um padrão de desempenho no primeiro grupo semelhante ao dos pacientes com lesão no CPOF. Instrumentos específicos à disfunção frontal, como o OAT e o Go/No-Go Task, além do WCST, também foram utilizados. Os pacientes catatônicos tenderam a escolhas de alto risco, com maior proporção dos baralhos A e B, ao contrário dos demais grupos (pacientes paranóides e controles), que apresentaram uma tendência mais conservadora (isto é, uma curva ascendente na seleção dos baralhos C e D, mais rentáveis a longo prazo). Pacientes catatônicos também apresentaram desempenho comparativamente pior no OAT, com um grande número de erros perseverativos. Segundo os autores, o baixo desempenho no OAT esteve diretamente correlacionado com os resultados do IGT. Para Bark et al.39, a associação entre essas medidas (OAT e IGT) poderia ser traduzida em termos clínicos como uma inabilidade ou rigidez na alternância das estratégias adaptativas de seleção e contribuiria para a geração de um conjunto de alterações psicopatológicas, como perseveração, ecolalia, negativismo, estereotipias e obediência automática. Um aspecto não avaliado amiúde foi a classificação nosológica do grupo catatoniforme, já que se considerou somente o diagnóstico sindrômico. A possível heterogeneidade diagnóstica desse grupo (pacientes com doenças neurológicas ou sistêmicas, transtornos do humor, transtornos psicóticos, etc.) é um fator limitante à conclusão sobre o desempenho de esquizofrênicos catatônicos na TD.

No estudo de Evans et al.40, o desempenho do grupo controle saudável (n = 19) e pacientes esquizofrênicos (n = 19) foi considerado normal, levando-se em consideração o desfecho final em termos de número de cartas vantajosas. Todos os pacientes esquizofrênicos estavam em uso de ATP atípicos. Não houve correlação do desempenho dos pacientes com medidas da SANS (sintomas negativos), Schedule for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS) (sintomas positivos), escolaridade ou idade. O estudo apresenta limitações importantes quanto à metodologia e aos resultados. Primeiramente, não citou os subtipos clínicos de pacientes esquizofrênicos e as características sociodemográficas do grupo controle. Também não houve descrição do número de cartas escolhidas em cada baralho pelos dois grupos avaliados. Os resultados de outros instrumentos utilizados, como as medidas na Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence (WASI) e no WCST, sequer foram apresentados.

Finalmente, o estudo de Rodriguez-Sanchez et al.41 envolveu o maior número de pacientes do espectro de transtornos psicóticos (n = 80), todos em primeiro episódio (estabilizados clinicamente) e em tratamento ambulatorial, e 22 controles. Não foram encontradas diferenças de desempenho no IGT entre os grupos comparados. Por outro lado, a ausência de alterações no teste de TD entre o grupo com transtorno psicótico contrasta com os déficits observados nos instrumentos avaliando funções executivas e memória de trabalho (Digit Span Backward e Trail Making Test, respectivamente), o que parece sugerir uma independência funcional desses circuitos. Curiosamente, foi observado um padrão de escolhas nas cartas semelhante ao encontrado no estudo de Shurman et al.37 e Wilder et al.33, com preferência pelos baralhos com baixa freqüência e alta magnitude de punições, isto é, B e D. Como em Bark et al.39, o estudo de Rodriguez-Sanchez et al.41 utilizou um grupo potencialmente heterogêneo do ponto de vista nosológico, cujo espectro pode abranger transtornos com características clínicas (e possivelmente neuropsicológicas) variadas.

DISCUSSÃO

A heterogeneidade dos achados nos estudos descritos parece corresponder a diferenças nos desenhos metodológicos encontrados e a algumas características pertinentes às amostras, como tempo de início da doença, tipo de ATP utilizado, subtipo clínico da doença, presença de sintomas negativos, relação entre o desempenho nos testes de capacidade decisória, medidas de funcionamento intelectivo (QI) e executivo e as características da amostra controle. Os tópicos a seguir discutem a relação entre os aspectos clínicos/epidemiológicos e os resultados nos testes de TD encontrados nos diferentes estudos.

Antipsicóticos

A falta de dados consistentes sobre o papel dos ATP no desempenho das tarefas relacionadas à TD pode ser atribuída (dentre outros fatores) aos critérios de seleção de amostra na maioria dos estudos. Somente um deles35 demonstrou uma correlação entre o uso de medicações atípicas e o pior desempenho no IGT. Os demais artigos que avaliaram a influência da medicação sobre os testes encontraram uma associação negativa, mas utilizaram somente ATP típicos36-39. Apesar disso, o interesse na atuação dos fármacos ATP em setores órbito-frontais tem crescido, sobretudo pelos resultados de estudos com outras amostras com transtornos psiquiátricos, como usuários abusivos e dependentes de drogas, cujos extensos achados relacionando disfunção órbito-medial ao comportamento de risco podem refletir alterações dopaminérgicas nesses setores, possivelmente exercidas por drogas psicoativas em receptores D1 e D244-47.

Sintomas negativos

Dos nove estudos selecionados nesta revisão, apenas os de Ludewig36 e Shurman37 encontraram associação entre sintomas negativos e disfunção do CPOF. Esses dados, contudo, parecem preliminares, pois uma associação entre disfunção órbito-frontal e sintomas deficitários parece ter um impacto no funcionamento cognitivo social48. Além disso, o comprometimento de áreas pré-frontais contíguas ao CPOF em amostras de pacientes com predomínio de sintomas deficitários tem sido demonstrado, principalmente em estudos de neuroimagem49,50. Por exemplo, estudos sugerem que esses pacientes exibem um padrão de hipoativação pré-frontal durante a recuperação mnêmica ou memory retrieval51. Outro estudo do córtex pré-frontal medial esquerdo e direito, utilizando espectroscopia de ressonância magnética com prótons, encontrou disfunção em regiões frontais no grupo deficitário52.

Tipos clínicos de esquizofrenia

Nenhum estudo demonstrou associação entre um tipo específico de esquizofrenia e desempenho alterado na TD. Bark et al.39 observaram grande comprometimento no IGT entre pacientes catatônicos, porém esse grupo não considerou o diagnóstico nosológico e a possibilidade de transtornos afetivos ou orgânicos em meio à amostra. Apesar disso, pelo menos um estudo de neuroimagem cita alterações ventromediais em esquizofrênicos catatônicos31. Por outro lado, ainda no estudo de Bark et al.39, o padrão de escolhas nas cartas do IGT entre o grupo paranóide foi semelhante ao do controle, o que sugeriria uma preservação, nesses pacientes, dos circuitos neuronais subjacentes à TD. Classicamente, as alterações encontradas no subtipo paranóide da esquizofrenia têm sido relacionadas ao CPFDL53-55.

Habilidades cognitivas

Tendo em vista que os déficits cognitivos podem ser considerados preditores confiáveis do prognóstico e sintomatologia clínica da esquizofrenia a longo prazo23, torna-se fundamental a compreensão das relações entre as áreas relacionadas à TD e as demais regiões corticais frontais, entre elas o CPFDL, reconhecidamente relacionado às funções executivas, de planejamento e à memória de procedimento. Além disso, é importante compreender mais claramente o papel do funcionamento intelectivo (QI) nas tarefas que avaliam a capacidade de decisão. Apesar das inconsistências existentes entre os estudos citados, em praticamente todos eles se observou uma fraca correlação entre a performance no IGT e outros aspectos do domínio cognitivo. Em seis dos estudos, foi utilizado o WCST, um teste conhecido como "padrão" para avaliação de funções executivas associadas ao CPFDL e no qual pacientes com esquizofrenia freqüentemente demonstram prejuízo37. Quatro correlacionaram diretamente o desempenho no IGT com escores encontrados no WCST, observando uma fraca correlação33,38,37,41. Um quinto estudo35 observou, nos pacientes esquizofrênicos com desempenho anormal no IGT, índices mais baixos que os controles em diferentes medidas do WCST, porém uma correlação entre as duas medidas não foi realizada. O desempenho no IGT também não foi associado significativamente com funcionamento intelectual global, em quatro estudos33,38,39,41, lista de aprendizado33 ou memória de curto prazo verbal35. Esses resultados acrescentam evidências consistentes sobre a independência do setor órbito-frontal em relação a outras áreas e domínios cognitivos, como o CPFDL e as funções executivas. Entretanto, por se tratar de uma função complexa e importante na vida cotidiana e envolver outros aspectos da cognição, como atenção, memória operacional e o funcionamento executivo, a TD dificilmente pode ser isolada por completo desses processos36.

Tempo de doença

Em relação à influência do tempo de doença sobre a capacidade de decisão, apenas um artigo encontrou associação positiva entre tempo de início da esquizofrenia e o desempenho nos testes de TD34. Esse achado não conseguiu ser replicado em trabalhos posteriores37,39. O achado de alterações na TD em doentes crônicos, por um lado34, e a ausência desses déficits nos pacientes em primeiro episódio psicótico34,41, por outro, estariam, segundo alguns autores, relacionados a tempos diferentes no processo de disfunção dos circuitos fronto-estriatais associados à esquizofrenia56,57. Segundo essa mesma hipótese, as funções órbito-frontais estariam relativamente preservadas em pacientes jovens, mas seguiriam um curso deteriorante com a cronicidade. Por outro lado, o córtex dorso-lateral estaria precocemente alterado, e os seus déficits permaneceriam estáveis ao longo do tempo, como descreve a hipótese do neurodesenvolvimento25.

Delimitação do grupo controle e a influência da escolaridade nas amostras

O problema da delimitação do grupo controle parece também servir como variável interveniente na análise dos testes sensíveis à disfunção orbital (IGT e outros), e o desempenho desse grupo nas tarefas pode contar para as diferenças encontradas, modificando até mesmo a interpretação sobre os pacientes41. No estudo de Rodriguez-Sánchez et al.41, o desempenho do grupo controle no IGT mostrou-se pior do que em outros dois estudos, o de Ritter et al.38 e o de Shurman et al.37, enquanto que o desempenho dos pacientes no mesmo teste foi semelhante nos três trabalhos38,39,41. Os pacientes de Rodriguez-Sánchez, entretanto, tiveram as medidas no IGT consideradas normais, após comparação com o grupo controle. Por outro lado, no trabalho de Beninger et al.35, a baixa escolaridade do grupo em uso de ATP típicos não se correlacionou com pior aprendizado no IGT, ao contrário. Curiosamente, os pacientes em uso de atípicos e com perfil educacional mais elevado (semelhante ao do grupo controle) mostraram desempenho pior no IGT. Estudos futuros devem considerar variáveis de confusão relacionadas ao grupo controle e o papel da escolaridade nas tarefas que avaliam a TD.

Pacientes esquizofrênicos e portadores de lesão no CPOF: semelhanças e diferenças nos testes de TD

Enquanto, pelo menos em alguns estudos, o desempenho dos pacientes esquizofrênicos nos testes de TD se assemelha ao do grupo de pacientes com lesão órbito-frontal, outros achados parecem não corresponder ao padrão típico observado nos portadores dessa lesão neurológica, cujas alterações da TD foram extensivamente estudadas por Bechara et al.6,11,58,59. Os artigos citados nesta revisão utilizaram hipóteses distintas para descrever os prováveis mecanismos comportamentais subjacentes ao desempenho dos pacientes esquizofrênicos. Pelo menos algumas delas apresentam aspectos convergentes. Bechara et al.6,58 propuseram que pacientes com lesão no CPOF tiveram preferência pelas cartas A e B (maior risco) porque sofriam de "miopia para o futuro", isto é, ignoravam experiências anteriores e não ajustavam seu comportamento à maior possibilidade de punições inerente a essa estratégia, persistindo nas escolhas desvantajosas. Curiosamente, Shurman et al.37 e Wilder et al.33 encontraram uma maior preferência dos esquizofrênicos pelas cartas B e D, caracterizadas por recompensas freqüentes (mas de baixo valor) e penalidades raras (mas volumosas). Há uma tendência semelhante, mas parcial, no estudo de Ritter et al.38, com maior preferência pelo baralho B. Supostamente, esses pacientes estariam atraídos pela maior probabilidade de recompensas sobre as punições e mostrariam uma relativa negligência à magnitude dos ganhos e perdas. Outros autores divergem sobre o papel das experiências prévias sobre as decisões do presente em pacientes esquizofrênicos: para Ludewig et al.36, as experiências atuais seriam altamente influenciadas e dependentes das escolhas prévias, a despeito do possível resultado da decisão presente. Segundo o autor, esse padrão de decisões contribuiria para o comportamento conhecido como autístico (ou absorvido em si mesmo), característico de muitos pacientes, cujas preferências cotidianas raramente se deixam influenciar pela interação social. Um ano antes (2002), Hutton et al.34 fizera comentários semelhantes, concluindo, em seu estudo, que pacientes esquizofrênicos crônicos tendiam a escolhas desvantajosas mesmo quando advertidos sobre os riscos associados. Além disso, observou que tanto pacientes crônicos como em primeiro episódio psicótico apresentavam maior latência na deliberação das decisões e ajustavam menos adequadamente suas decisões em face das mudanças no teste (NDMT). Somente o trabalho de Bark et al.39 sustentou uma relação entre a performance no IGT e mecanismos neuropsicológicos específicos da catatonia. Os déficits observados seriam motivados por uma incapacidade, entre o grupo catatônico, de reconhecer e implentar uma estratégia comportamental favorável (por isso a rigidez ao longo do jogo e a manutenção da seleção dos baralhos A e B - alto risco). Portanto, esses pacientes teriam uma curva semelhante à dos indivíduos com lesão neurológica do CPOF.

CONCLUSÃO

Até o momento, os estudos existentes revelam resultados conflitantes no que concerne à associação entre a TD e áreas do CPOF comprometidas na esquizofrenia. Diferenças encontradas e as dificuldades na replicação dos estudos devem considerar numerosas variáveis relacionadas, principalmente quanto às amostras selecionadas, como a idade de início da doença, o subtipo diagnóstico de esquizofrenia, a sintomatologia predominante, as alterações motoras e o papel das medicações sobre os sistemas neuronais envolvidos na seleção de escolhas. É importante, ainda, a correlação das medidas dos testes de capacidade decisória com o padrão de funcionamento psicossocial, já que este último é considerado um preditor confiável do prognóstico da esquizofrenia.

A maior parte dos estudos, até o momento, não conseguiu estabelecer uma similaridade quanto ao padrão de desempenho (pelo menos no IGT) entre pacientes esquizofrênicos e outros vítimas de lesão neurológica órbito-frontal, avaliados nos primeiros estudos de Bechara et al.5 e Damasio et al.4. É possível que essas diferenças encontradas sejam atribuídas não apenas às variáveis clínicas citadas acima, mas também a aspectos anátomo-funcionais que regulam o processo de TD, ainda não claramente compreendidos. Se, por um lado, é provável o envolvimento de outras áreas não-corticais, como o cíngulo anterior e a amígdala, no sistema de TD, por outro, é necessário o mapeamento mais pormenorizado dos diversos setores corticais orbitais (além do CPOF) que respondem pelo processamento específico e em diferentes etapas do mecanismo decisório. Em síntese, é possível que os instrumentos neuropsicológicos atualmente existentes não sejam específicos para a avaliação do complexo processamento da capacidade decisória.

Dessa maneira, estudos adicionais, utilizando amostras mais homogêneas e critérios metodológicos melhor definidos quanto a variáveis clínicas e demográficas, são necessários, tanto para a elucidação dos déficits existentes e suas bases neurobiológicas e repercussões clínicas como para a definição sobre o papel dos instrumentos neuropsicológicos atualmente existentes. A compreensão mais pormenorizada dos mecanismos de regulação emocional e julgamento social pode ter importantes conseqüências, sobretudo em termos clínicos e de reabilitação psicossocial.

Recebido em 14.10.2005.

Aceito em 23.12.2005.

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  • Correspondência:
    Gilberto Sousa Alves
    Rua Otaviano Hudson, 16/608, Copacabana
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    E-mail:

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    04 Abr 2007
  • Data do Fascículo
    Dez 2006

Histórico

  • Aceito
    23 Dez 2005
  • Recebido
    14 Out 2005
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