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OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PRIVADO: PROGRAMA DE NAVEGAÇÃO E LINHA DE CUIDADO DE ATENÇÃO À MAMA

RESUMO

Objetivo:

Desenvolver um programa de navegação para pacientes da linha de cuidado de atenção à mama, beneficiárias de uma operadora de plano de saúde privado.

Método:

Pesquisa convergente assistencial, relacionada às etapas do Guia de Desenvolvimento e Implantação de Programas de Navegação de Pacientes, composto pelas fases: diagnóstico, planejamento, implantação e avaliação, utilizando instrumentos elaborados para cada fase. Foi realizada em Porto Alegre, Brasil, de janeiro a setembro de 2022.

Resultados:

No diagnóstico, identificou-se o perfil demográfico dos pacientes, análise do fluxo percorrido por eles nos serviços de saúde. Realizaram-se entrevistas com os profissionais envolvidos no atendimento ao paciente, e fez-se levantamento das principais barreiras que poderiam ser enfrentadas por ele. No planejamento, contemplou-se a estrutura do programa. Na implantação, realizou-se piloto de navegação com duas enfermeiras de áreas distintas; e construíram-se o perfil de atuação do enfermeiro navegador e uma proposta de temas para capacitação da equipe. Realizou-se avaliação com a ferramenta Plan, Do, Study and Act ao término de cada etapa. Construíram-se às pacientes, linha de cuidado de atenção à mama e o programa de navegação.

Conclusão:

Desenvolveram-se dois produtos: Linha de Cuidado Planejada, com ações importantes de prevenção favorecendo o rastreamento e diagnóstico precoce da doença; e o Programa de Navegação para atendimento à linha, em que a atenção é centrada no paciente, com avaliação de suas necessidades, eliminação de barreiras que lhe dificultam trafegar no sistema de saúde e seu direcionamento em cada etapa da jornada.

DESCRITORES:
Assistência centrada no paciente; Enfermagem; Enfermeiros; Navegação de pacientes; Oncologia

ABSTRACT

Objective:

to develop a navigation program for patients in the breast care line, beneficiaries of a private health plan operator.

Method:

a convergent care research study, related to the stages of the Guide for the Development and Implementation of Patient Navigation Programs, consisting of the phases: diagnosis; planning; implementation; and evaluation, using instruments specifically designed for each phase. It was conducted from January to September 2022 in Porto Alegre, Brazil.

Results:

during the diagnosis, the patients' demographic profile was identified and the flow they followed through the health services was analyzed. Interviews were carried out with the professionals involved in patient care, and the main barriers that might be faced by patients were surveyed. In planning, the program structure was considered. During implementation, a navigation pilot was carried out with two nurses from different areas; and the nurse navigators' performance profile and a proposal of topics for team training were constructed. An evaluation was carried out using the Plan, Do, Study and Act tool at the end of each stage. A breast care line and navigation program were created for the patients.

Conclusion:

two products were developed: Planned Care Line, with important prevention actions favoring screening and early diagnosis of the disease; and the Navigation Program for line assistance, in which attention is centered on the patients, with an evaluation of their needs, elimination of barriers that make it difficult for them to navigate the health system and guidance in each stage of the path.

DESCRIPTORS:
Patient-centered care; Nursing; Nurses; Patient navigation; Oncology

RESUMEN

Objetivo:

desarrollar un programa de navegación para pacientes de la línea de asistencia para el cuidado de las mamas, en mujeres afiliadas a una operadora de planes de salud privados.

Método:

investigación convergente y asistencial, relacionada a las etapas propuestas en la Guía para el Desarrollo e Implementación de Programas de Navegación de Pacientes, compuesto por las siguientes fases: diagnóstico, planificación, implementación y evaluación, utilizando instrumentos elaborados específicamente para cada fase. El estudio se realizó entre enero y septiembre de 2022 en Porto Alegre, Brasil.

Resultados:

en el diagnóstico se identificó el perfil demográfico de las pacientes, al igual que se analizó el camino que recorrieron en los servicios de salud. Se realizaron entrevistas con los profesionales involucrados en atender a las pacientes, y se sondearon los principales obstáculos que podrían enfrentar las mujeres. En la planificación se contempló la estructura del programa. En la implementación se llevó a cabo una prueba piloto de navegación con dos enfermeras de distintas áreas, además de elaborarse el perfil de actuación de los enfermeros navegadores y una propuesta de temas para capacitar al equipo. Se realizó una evaluación con la herramienta Plan, Do, Study and Act al término de cada etapa. Se creó una línea de asistencia para el cuidado de las mamas y un programa de navegación para las pacientes.

Conclusión:

se desarrollaron dos productos: Línea de Asistencia Planificada, con importantes acciones de prevención que favorecen el screening y diagnóstico temprano de la enfermedad; y el Programa de Navegación para cumplir con la línea de asistencia, en el que la atención se centra en la paciente, evaluando sus necesidades, eliminando obstáculos que le dificultan transitar por el sistema de salud y orientándola en cada etapa del trayecto.

DESCRIPTORES:
Asistencia centrada en el paciente; Enfermería; Enfermeros; Navegación de pacientes; Oncología

INTRODUÇÃO

Mundialmente, o câncer representa o principal problema de saúde pública11. Instituto Nacional do Câncer (BR). Estimativa 2023: Incidência de Câncer no Brasil [Internet]. Rio de Janeiro (BR): INCA; 2023 [cited 2023 Jun 29]. Available from: https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files//media/document//estimativa-2023.pdf/
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. Nas mulheres, o câncer de mama é o mais prevalente. Estimam-se para o ano de 2023, no estado do Rio Grande do Sul, 3.720 novos casos; e, na capital Porto Alegre, 670 mulheres diagnosticadas11. Instituto Nacional do Câncer (BR). Estimativa 2023: Incidência de Câncer no Brasil [Internet]. Rio de Janeiro (BR): INCA; 2023 [cited 2023 Jun 29]. Available from: https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files//media/document//estimativa-2023.pdf/
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.

Em 1990, o Dr. Harold Freeman criou o primeiro programa de navegação de pacientes com a finalidade de melhorar a assistência oncológica22. Freeman HP, Rodriguez RL. History and principles of patient navigation. Cancer [Internet]. 2011 [cited 2022 Jan 13];117(150):3539-42. Available from: https://doi.org/10.1002/cncr.26262
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. Os programas de navegação se disseminaram e passaram a atender necessidades de diferentes populações; eles possibilitam aos pacientes o cuidado em tempo oportuno, favorecem a realização dos procedimentos necessários e promovem uma relação estreita entre o paciente e seu navegador33. Bernardo BM, Zhang X, Hery CMB, Meadows RJ, Paskett ED. The Efficacy and Cost-Effectiveness of Patient Navigation Programs Across the Cancer Continuum: A Systematic Review. Cancer [Internet]. 2019 [cited 2021 Jan 8];125(16):2747-61. Available from: https://doi.org/10.1002/cncr.32147
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. Cabe lembrar que o processo de navegação pode ser realizado por diferentes profissionais, porém estudos têm demonstrado que, na oncologia, o enfermeiro é o profissional mais indicado a coordenar o programa, pela qualificação e conhecimento técnico33. Bernardo BM, Zhang X, Hery CMB, Meadows RJ, Paskett ED. The Efficacy and Cost-Effectiveness of Patient Navigation Programs Across the Cancer Continuum: A Systematic Review. Cancer [Internet]. 2019 [cited 2021 Jan 8];125(16):2747-61. Available from: https://doi.org/10.1002/cncr.32147
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-44. Agência Nacional de Saúde Suplementar (BR). Projeto Oncorede. A (re)organização da Rede de Atenção Oncológica na Saúde Suplementar [Internet]. Rio de Janeiro (BR): ANS; 2016 [cited 2020 Nov 18]. Available from: https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/gestao-em-saude/projeto-oncorede/final-publicacao-oncorede3-pdf
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. É importante a avaliação da necessidade de navegação de cada paciente pelo enfermeiro, para fundamentar a estruturação do plano de navegação55. Pautasso FF, Lobo TC, Flores CD, Caregnato RCA. Nurse Navigator: development of a program for Brazil. Rev. Latino-Am Enfermagem [Internet]. 2020 [cited 2021 Apr 8];28:e3275. Available from: https://doi.org/10.1590/1518-8345.3258.3275
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. Esses profissionais acompanham o paciente e seus cuidadores de forma personalizada, planejando o cuidado, eliminando as barreiras e possibilitando acesso à saúde em toda jornada oncológica44. Agência Nacional de Saúde Suplementar (BR). Projeto Oncorede. A (re)organização da Rede de Atenção Oncológica na Saúde Suplementar [Internet]. Rio de Janeiro (BR): ANS; 2016 [cited 2020 Nov 18]. Available from: https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/gestao-em-saude/projeto-oncorede/final-publicacao-oncorede3-pdf
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No Brasil, em 2016, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) lançou o Projeto OncoRede, a fim de implantar um novo modelo de cuidado a pacientes oncológicos, com a definição de estratégias para a reorganização da rede de cuidado integral em oncologia, colocando o paciente no centro do cuidado44. Agência Nacional de Saúde Suplementar (BR). Projeto Oncorede. A (re)organização da Rede de Atenção Oncológica na Saúde Suplementar [Internet]. Rio de Janeiro (BR): ANS; 2016 [cited 2020 Nov 18]. Available from: https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/gestao-em-saude/projeto-oncorede/final-publicacao-oncorede3-pdf
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. A navegação de pacientes demonstrou ser excelente estratégia para o cuidado centrado no paciente, pela adequada utilização dos recursos da saúde e orientação dos pacientes nas diversas etapas da jornada, incluindo a triagem, diagnóstico, tratamento, cuidados paliativos e fim de vida66. Spencer JC, Samuel CA, Rosenstein DL Reeder-Hayes KE, Manning ML, Sellers JB, et al. Oncology navigators' perceptions of cancer-related financial burden and financial assistance resources. Support Care Cancer [Internet]. 2018 [cited 2021 Jul 07];26:1315-21. Available from: https://doi.org/10.1007/s00520-017-3958-3
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. Dessa forma, em setembro de 2022, a navegação de pacientes passou a ser regulamentada por meio da aprovação da Lei Nº 14.450, que cria o Programa Nacional de Navegação de Pacientes para Pessoas com Neoplasia Maligna de Mama77. Brasil. Lei nº 14.450, de 21 de setembro de 2022. Cria o Programa Nacional de Navegação de Pacientes para Pessoas com Neoplasia Maligna de Mama [Internet]. 2022 [cited 2022 Nov 15]. Available from: https://www2.camara.leg.br/legin/fed/lei/2022/lei-14450-21-setembro-2022-793228-publicacaooriginal-166091-pl.html
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No Rio Grande do Sul, em 2018, uma pesquisa permitiu desenvolver um programa de navegação para pacientes oncológicos com câncer de cabeça e pescoço, com base no perfil de atendimentos, de funcionamento e de assistência. Tal programa fundamentou-se no modelo do The GW Cancer Institute da George Washington University e foi adaptado às necessidades dos pacientes e ao funcionamento de um Centro de Alta Complexidade em Oncologia (CACON)55. Pautasso FF, Lobo TC, Flores CD, Caregnato RCA. Nurse Navigator: development of a program for Brazil. Rev. Latino-Am Enfermagem [Internet]. 2020 [cited 2021 Apr 8];28:e3275. Available from: https://doi.org/10.1590/1518-8345.3258.3275
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. Motivada pelos resultados alcançados, a equipe de pesquisa, fundamentada na expertise adquirida, passou a direcionar seu olhar para uma operadora de plano de saúde privado que vem desenvolvendo “um novo modelo assistencial”, por meio da implementação de linhas de cuidados para os pacientes, com equipe multiprofissional acolhendo e orientando pacientes com doenças crônicas no seu trajeto assistencial.

Isto posto, traçou-se como questão de pesquisa: “Que modelo de programa de navegação para as pacientes beneficiárias de um plano de saúde inseridas na linha de cuidado poderá melhorar a jornada oncológica dentro da operadora de plano de saúde privado?” Este artigo objetiva descrever o desenvolvimento de um programa de navegação e linha de cuidado de atenção à mama para as pacientes beneficiárias da operadora de plano de saúde privado.

MÉTODO

Trata-se de uma pesquisa convergente assistencial (PCA), composta pelas fases de concepção, instrumentação, perscrutação, análise e interpretação88. Trentini M, Paim L. Pesquisa convergente assistencial: um desenho que une o fazer e o pensar na prática assistencial em Saúde-Enfermagem. Florianópolis (BR): Insular, 2004.-99. Rocha PK, Prado MLS, Vieira DMG. Pesquisa Convergente Assistencial: uso na elaboração de modelos de cuidado de enfermagem. Rev Bras Enferm [Internet]. 2012 [acesso 2021 Jul 12];65(6):1019-25. Available from: https://doi.org/10.1590/S0034-71672012000600019
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As fases da PCA foram relacionadas às etapas do Guia de Desenvolvimento e Implantação de Programas de Navegação de Pacientes para Centros de Alta Complexidade em Oncologia (CACON), adaptado do modelo do The GW Cancer Institute da George - Washington University, seguindo as quatro etapas adaptadas à realidade da operadora: diagnóstico, planejamento, implantação e avaliação55. Pautasso FF, Lobo TC, Flores CD, Caregnato RCA. Nurse Navigator: development of a program for Brazil. Rev. Latino-Am Enfermagem [Internet]. 2020 [cited 2021 Apr 8];28:e3275. Available from: https://doi.org/10.1590/1518-8345.3258.3275
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,1010. Pautasso FF, Flores CD, Caregnato RCA. Guia para Desenvolvimento e Implantação de Programas de Navegação de Pacientes para Centros de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) no Brasil. Independently Published; 2020. A seguir (Figura 1), são apresentadas as fases do método PCA em função das etapas da pesquisa.

Figura 1 -
Relação entre as fases da PCA e etapas da pesquisa. Porto Alegre, RS, Brasil, 2022.

Para beneficiárias(os) de um plano de saúde, buscou-se ofertar novo processo assistencial com o desenvolvimento de um programa de navegação que fosse: direcionado a pacientes em fase de rastreamento, diagnóstico, tratamento e seguimento do câncer de mama; adequado à realidade da operadora de plano de saúde privado. Tal programa seguiu o modelo adaptado em um CACON no Brasil, fundamentado no modelo do The GW Cancer Institute.

O campo de ação foi uma operadora de plano de saúde privado que oferece serviços de oncologia a seus beneficiários por meio de serviços de saúde credenciados e próprios. Ela fornece diferentes tipos de “planos”, denominados “Produtos”. Para preservar a identidade da operadora, foi dado um nome fictício ao produto da pesquisa: “Plano A”.

A amostra do estudo foi constituída de dois grupos: 1) profissionais que trabalham na operadora de plano de saúde privado; e 2) pacientes beneficiárias(os) do “Plano A” da operadora. O primeiro grupo contou com a participação de profissionais das áreas da auditoria (autorizações), atendimento ao cliente, saúde populacional, programa de saúde e Centro de Oncologia. O segundo grupo constituiu-se de pacientes beneficiárias(os) do “Plano A”, em fase de rastreamento, diagnóstico, tratamento e seguimento do câncer de mama, com autorização de procedimentos relacionados na Classificação Internacional de Doenças (CID) C50, no ano de 2021.

O relatório do sistema da operadora foi extraído no formato Microsoft Excel, sendo que a variável da identificação dos pacientes, “ID Pessoa”, não apresentou o nome, isto é, manteve o anonimato. Identificou-se um total de 159 usuárias do “Plano A”, com autorização de procedimentos relacionados na CID C50 no ano de 2021. O cálculo amostral considerou prevalência de 50% para o perfil de atendimento, erro tolerado de 13% e confiança na estimativa de 95%, estimando a amostra em 43 pacientes. Realizou- se randomização pelo “Aplicativo Web Sorteador”. Foi atribuído número sequencial para cada “ID Pessoa”, e os números foram incluídos no sistema Web (de 1 a 159), sendo aleatorizados 43.

Na etapa do diagnóstico, a coleta de dados ocorreu com a leitura dos documentos da operadora e entrevistas com os profissionais. Nessa etapa, fez-se o levantamento de dados, utilizando instrumentos para análise do perfil demográfico das(os) pacientes; perfil de atendimento para realização dos exames de rastreamento e diagnósticos; perfil de atendimento para realização do tratamento, tempo de autorização para exames, procedimentos e tratamento; observação e descrição dos processos; e fluxo do paciente. A definição dos pontos-chave se deu com a descrição das principais possíveis barreiras encontradas, objetivos do programa e resultados esperados. Nos pontos-chave, foi elaborado um plano de ação com os objetivos do programa a ser desenvolvido. Após a coleta dos dados, foram preenchidas as perguntas-chave para estruturação do programa. Na etapa de planejamento, foi utilizado o instrumento Planejamento do Programa de Navegação, com perguntas estruturadas, respondidas com os resultados do diagnóstico. A etapa de implantação foi subdividida em quatro fases; e, para sua avaliação, foi empregada a ferramenta PDSA adaptada.

A coleta de dados seguiu o Guia de Desenvolvimento e Implantação de Programas de Navegação de Pacientes para Centros de Alta Complexidade em Oncologia (CACON), adaptado à realidade da operadora55. Pautasso FF, Lobo TC, Flores CD, Caregnato RCA. Nurse Navigator: development of a program for Brazil. Rev. Latino-Am Enfermagem [Internet]. 2020 [cited 2021 Apr 8];28:e3275. Available from: https://doi.org/10.1590/1518-8345.3258.3275
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,1010. Pautasso FF, Flores CD, Caregnato RCA. Guia para Desenvolvimento e Implantação de Programas de Navegação de Pacientes para Centros de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) no Brasil. Independently Published; 2020. O ciclo foi aplicado no desenvolvimento do Programa de Navegação de Pacientes da Linha de Cuidado de Atenção à Mama, para as beneficiárias da operadora de plano de saúde privado, seguindo estas etapas: diagnóstico, planejamento, implantação e avaliação.

A pesquisa respeitou todas as determinações éticas e científicas relacionadas à utilização dos dados, conforme os termos da Resolução nº 466/2012, da Comissão Nacional em Saúde do Ministério da Saúde. Foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da universidade que conduziu a pesquisa, com autorização dada pela educação corporativa e pelo médico diretor da área de pesquisa da operadora de plano de saúde privado.

RESULTADOS

A etapa de diagnóstico correspondeu às etapas de Perscrutação e Análise da PCA, com início em janeiro de 2022. O fluxo para execução está apresentado na Figura 2.

Figura 2 -
Fluxo dos passos para execução da etapa de diagnóstico. Porto Alegre, RS, Brasil, 2022.

Nessa etapa inicial, após a aprovação dos gestores da operadora, iniciou-se o levantamento dos dados por meio da identificação do perfil dos pacientes beneficiários, pela leitura dos documentos indexados no sistema de gestão da qualidade da operadora e pela realização de entrevistas com profissionais envolvidos no fluxo de atendimento ao paciente em toda jornada oncológica. Definiram-se os dados necessários a serem coletados: perfil demográfico das pacientes; perfil de atendimento para realização dos exames de rastreamento e diagnósticos; perfil de atendimento para realização do tratamento; tempo de autorização para exames, procedimentos e tratamento; observação e descrição dos processos; e fluxo do paciente. Os pontos-chave foram definidos: possíveis barreiras encontradas, objetivos do programa e resultados esperados, plano de ação 5W2H e perguntas-chave (perguntas que embasam a estruturação do programa).

Inicialmente identificou-se o perfil demográfico de todos os pacientes selecionados (n = 159), a saber: 99% do sexo feminino; a maioria apresentava idade entre 46 e 59 anos (31%) e procedência predominante de Porto Alegre e região Metropolitana (91%); a maior parte tinha plano empresarial (85%) com cobertura global (79%). Após a randomização, verificou-se que as 43 pacientes randomizadas participantes da pesquisa eram do sexo feminino, por isso utilizou-se, ao longo do texto, o artigo feminino: “as pacientes”.

De fevereiro a março de 2022, iniciou-se a análise do fluxo que as pacientes percorriam dentro dos serviços de saúde no período de 2020 e 2021. Os dados foram organizados em uma tabela de Excel e contabilizados com avaliação do percentual. Quanto ao perfil de atendimento para realização dos exames de rastreamento e diagnóstico, a grande maioria das pacientes realizou mamografia (49%) e ecografia mamária (47%) na rede de serviços próprios da operadora. Da amostra analisada, 11% não obtiveram registros de ecografia e mamografia e 79% registro de biópsia pelo plano de saúde, esse dado pode decorrer do fato de a paciente não apresentar cobertura pelo plano para realização desse exame, ou ter realizado por outro plano de saúde ou pelo Sistema Único de Saúde.

Quanto à realização de tratamento, 86% das pacientes realizam seu tratamento quimioterápico na rede própria da operadora e 2% na rede credenciada. Em 12%, não foi identificado registro de tratamento quimioterápico. Em relação ao tratamento neoadjuvante, os dados analisados não puderam afirmar que a paciente fez o tratamento, pois essa informação só poderia ser confirmada com a análise do prontuário, que não foi possível pelo fato de elas serem atendidas nos diversos serviços de saúde integrantes da rede credenciada, mas a guarda do prontuário é realizada pelo serviço que realizou a assistência.

Em fevereiro de 2022, iniciou-se a leitura e análise dos documentos para preenchimento do instrumento “Descrição dos Processos Assistenciais e Administrativos”, referente aos processos descritos e indexados na ferramenta “Gestão Integrada”, utilizada pela gestão da qualidade da operadora. Com a leitura dos processos assistenciais e administrativos descritos - referentes aos processos que envolvem o trajeto do paciente desde o rastreamento até o seguimento do câncer - e entrevistas realizadas com os profissionais, foi possível identificar as possíveis facilidades e barreiras que os pacientes podem encontrar durante seu percurso no sistema de saúde, durante as fases de rastreamento, diagnóstico, tratamento e seguimento do câncer de mama. Em seguida, foram analisadas as entrevistas e compiladas as informações que subsidiaram o preenchimento do Instrumento Fluxo do Paciente.

A operadora cumpre os prazos preconizados pela ANS, porém o protocolo para autorizações relacionadas ao câncer segue a meta de 48 horas, devido ao entendimento por parte da operadora de que o tempo influencia o prognóstico do paciente. Com a identificação das possíveis barreiras encontradas pelas pacientes, foram descritos três objetivos e resultados esperados: diagnosticar precocemente o câncer de mama (fase de rastreamento); garantir que o primeiro dia do tratamento em centro especializado ocorra em prazo igual ou inferior a 30 dias (ter o diagnóstico o mais breve possível para início do tratamento em tempo oportuno); e proporcionar ao paciente e familiar eliminação das barreiras que o dificultam a continuidade ao tratamento (realizar ações para os pacientes poderem continuar seu tratamento conforme plano terapêutico estabelecido até o seguimento). Para alcançar os resultados esperados, foram definidas múltiplas ações.

O planejamento do programa correspondeu à etapa de Análise da PCA, contemplou a real estruturação do programa de navegação, por meio de perguntas estruturadas, que foram respondidas com os resultados do diagnóstico. Essa etapa ocorreu de forma simultânea à realização do piloto de navegação, iniciado na primeira entrevista realizada com a enfermeira navegadora do centro de oncologia, em abril de 2022.

A implantação é representada pela etapa Interpretação da PCA, subdividida em quatro fases, a saber:1) Definição dos profissionais envolvidos no piloto; Definição do início do piloto; Definição dos instrumentos utilizados na entrevista, plano de navegação e acompanhamento da navegação; 2) Início do piloto; Estruturação dos instrumentos organizados na fase 1; 3) Construção dos perfis dos navegadores que atuarão no programa de navegação; e 4) Estruturação do programa de capacitação dos navegadores. Nessa etapa, ocorreu a realização do piloto com o objetivo de compreender a execução dos processos, para avaliar se o processo de navegação desenhado se adequaria à realidade do serviço. Foram entrevistadas duas enfermeiras que atuam em áreas distintas na operadora, sendo uma no Centro de Oncologia próprio, efetuada ainda na fase de diagnóstico, buscando-se conhecer os processos realizados desde o início do tratamento das pacientes no serviço, bem como as ferramentas utilizadas. Posteriormente, procedeu-se à entrevista com a enfermeira orientadora de saúde, a fim de conhecer na prática as ferramentas utilizadas e o fluxo de atendimento dos pacientes, incluídos nas linhas de cuidados.

Ao término da etapa de implantação, foi possível descrever o perfil dos enfermeiros navegadores com base em uma revisão integrativa de literatura realizada pelas pesquisadoras11, adaptada para o perfil da operadora, conforme Quadro 1 abaixo.

Quadro 1 -
Perfil de atuação dos enfermeiros navegadores. Porto Alegre, RS, Brasil, 2022.

Na quarta fase da etapa de implantação, foi elaborado o Plano de Capacitação dos profissionais, com temáticas importantes para os colaboradores que irão atuar no Processo de Navegação da Linha de Cuidado de Atenção à Mama. A realização da capacitação será realizada em colaboração com as áreas de negócio e desenvolvimento Humano da operadora.

Temática para capacitação dos navegadores.

Epidemiologia e fisiopatologia do câncer

Legislações aplicáveis à oncologia

Câncer de mama:

Conceito

Fatores de risco para câncer de mama

Classificação anatomopatológica, histológica e molecular

Estadiamento e modalidades de tratamento

Efeitos adversos no tratamento do câncer de mama

Cuidados de enfermagem

Conceito de navegação

Conceito de linha de cuidado

Conceito de Redes de Atenção à Saúde

Projeto OncoRede

Resolução Normativa nº 506, de 30 de março de 2022

Estrutura e funcionamento dos processos assistenciais e administrativos da linha de cuidado.

Durante a coleta de dados, identificou-se que as pacientes oncológicas estão inseridas na linha de cuidado de doenças crônicas. Porém, para melhor efetividade do programa de navegação, que prevê o acolhimento do paciente na fase de rastreamento, seria importante desenhar uma proposta de linha de cuidado específica para pacientes de programas de atenção à mama. A linha de cuidado e o programa de navegação começaram a ser planejados durante toda a coleta de dados, ou seja, desde a etapa de diagnóstico, com a versão final sendo concluída na etapa de implantação. Nesse sentido, foram descritos e entregues à operadora, no formato padrão de documento e conforme sistema de gestão da qualidade institucional, um modelo de linha de cuidado para pacientes de programas de atenção à mama e o programa de navegação para as pacientes inseridas na linha, contemplados na etapa de planejamento e implantação. A Figura 3 mostra as redes de atenção contempladas na linha; e a Figura 4, a representatividade do início e término da navegação.

Figura 3 -
Representação das áreas envolvidas na linha de cuidado. Porto Alegre, RS, Brasil, 2022.

Figura 4 -
Programa de navegação desenvolvido para as pacientes da linha de cuidado de atenção à mama, beneficiárias da operadora. Porto Alegre, RS, Brasil, 2022.

A fase de avaliação foi realizada mediante a análise de cada etapa do ciclo de desenvolvimento do programa, observando todas as ações da pesquisa, com anotações feitas pela autora.

DISCUSSÃO

Para o planejamento de um programa de navegação que atendesse às necessidades das beneficiárias do plano de saúde, foi necessário conhecer os processos que envolvem a jornada oncológica dessas pacientes. O modelo para o desenvolvimento de Programas de Navegação de Pautasso1010. Pautasso FF, Flores CD, Caregnato RCA. Guia para Desenvolvimento e Implantação de Programas de Navegação de Pacientes para Centros de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) no Brasil. Independently Published; 2020 foi adaptado à realidade da operadora, e a etapa de diagnóstico foi iniciada desde o rastreamento, por ser importante o diagnóstico precoce possibilitando às pacientes melhores perspectivas para o tratamento.

No Brasil, o diagnóstico de câncer de mama em estágios avançados ocorre em mais de 50% dos casos, e o prognóstico depende do estadiamento e das características do tumor1212. Observatório de Oncologia. Indicadores de câncer de mama [Internet]. 2021 [acesso 2022 Nov 11]. Available from: https://observatoriodeoncologia.com.br/indicadores-de-cancer-de-mama/
https://observatoriodeoncologia.com.br/i...
,1313. Instituto Nacional do Câncer (BR). Tratamento do Câncer de Mama [Internet]. Rio de Janeiro (BR): INCA ; 2020 [cited 2022 Oct 22]. Available from: https://www.gov.br/inca/pt-br/assuntos/gestor-e-profissional-de-saude/controle-do-cancer-de-mama/acoes/tratamento/
https://www.gov.br/inca/pt-br/assuntos/g...
. É importante que o diagnóstico seja feito em estágios iniciais para o melhor prognóstico; uma das estratégias são os programas de Screening, que visam à identificação da doença antes dos sintomas44. Agência Nacional de Saúde Suplementar (BR). Projeto Oncorede. A (re)organização da Rede de Atenção Oncológica na Saúde Suplementar [Internet]. Rio de Janeiro (BR): ANS; 2016 [cited 2020 Nov 18]. Available from: https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/gestao-em-saude/projeto-oncorede/final-publicacao-oncorede3-pdf
https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/as...
,1414. Instituto Nacional do Câncer (BR). Detecção precoce do câncer [Internet]. Rio de Janeiro (BR): INCA ; 2021. [cited 2022 Oct 23]. Available from: https://www.inca.gov.br/publicacoes/livros/deteccao-precoce-do-cancer/
https://www.inca.gov.br/publicacoes/livr...
-1515 Freitas Junior R, Macedo R, Gioia S, Cipriani L. Guia de boas práticas em navegação de pacientes com câncer de mama no Brasil. [Internet]. Goiânia (BR): Conexão Soluções Corporativas; 2021 [cited 2022 Oct 23]. Available from: https://www.sbmastologia.com.br/wp-content/uploads/2022/01/Guia-de-Boas-Praticas-em-Navegacao-de-Pacientes-com-Cancer-de-Mama-no-Brasil_-1-2.pdf
https://www.sbmastologia.com.br/wp-conte...
. Indo ao encontro da literatura, a linha de cuidado foi planejada com busca ativa das pacientes por meio dos dados extraídos da saúde populacional, uma vez que as beneficiárias da operadora buscavam seus médicos assistentes para exames de rotina por conta própria, sem controle se o paciente realizou ou retirou os exames realizados.

No rastreamento, o método mais eficaz e recomendado é a mamografia (MMG), pela categoria BI-RADS, em que o resultado a partir de 4 é sugestivo de malignidade1414. Instituto Nacional do Câncer (BR). Detecção precoce do câncer [Internet]. Rio de Janeiro (BR): INCA ; 2021. [cited 2022 Oct 23]. Available from: https://www.inca.gov.br/publicacoes/livros/deteccao-precoce-do-cancer/
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,1616. Macêdo EL, Gomes ET, Bezerra SMMS. Hope of women undergoing chemotherapy reatment for breast câncer. Cogitare Enferm [Internet]. 2019 [cited 23 Oct 2022];24:e65400. Available from: https://doi.org/10.5380/ce.v24i0.65400
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-1818. Instituto Nacional do Câncer (BR). Parâmetros técnicos para o rastreamento do câncer de mama [Internet]. Rio de Janeiro (BR): INCA ; 2021. [cited 2022 Oct 23]. Available from: https://www.inca.gov.br/publicacoes/livros/parametros-tecnicos-para-o-rastreamento-do-cancer-de-mama/
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. Para um diagnóstico preciso do câncer de mama, é necessário o exame anatomopatológico; a equipe assistencial deve ter acesso ao laudo do diagnóstico e informações do estadiamento, de modo que possa garantir a segurança da paciente e a elaboração de um plano terapêutico44. Agência Nacional de Saúde Suplementar (BR). Projeto Oncorede. A (re)organização da Rede de Atenção Oncológica na Saúde Suplementar [Internet]. Rio de Janeiro (BR): ANS; 2016 [cited 2020 Nov 18]. Available from: https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/gestao-em-saude/projeto-oncorede/final-publicacao-oncorede3-pdf
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,1414. Instituto Nacional do Câncer (BR). Detecção precoce do câncer [Internet]. Rio de Janeiro (BR): INCA ; 2021. [cited 2022 Oct 23]. Available from: https://www.inca.gov.br/publicacoes/livros/deteccao-precoce-do-cancer/
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. Dessa perspectiva, as pacientes necessitam de acompanhamento desde a fase do resultado da mamografia, na qual é possível detectar uma malignidade, pois o acompanhamento do enfermeiro navegador possibilita o acesso aos serviços necessários até o diagnóstico.

Para que o fluxo do paciente ocorra, é importante a interação dos serviços de diagnóstico (diagnóstico por imagem e laboratórios) com a equipe assistencial, por meio da comunicação de resultados críticos. As estratégias de diagnóstico precoce estão baseadas em três frentes: a população bem-informada, profissionais qualificados e o sistema de saúde eficiente - mas é importante o alinhamento dos fluxos assistenciais para garantir o acesso aos exames diagnósticos1919. Dourado CARO, Santos CMF, Santana VM, Gomes TN, Cavalcante LTS, Lima MCL. Breast cancer and analysis of the factors related to the disease detection and staging methods. Cogitare Enferm [Internet]. 2022 [cited 2022 Oct 23];27:e81039. Available from: https://doi.org/10.5380/ce.v27i0.81039
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-2020. Campos AAL, Guerra MR, Fayer VA, Ervilha RR, Cintra JRD, Medeiros IR, et al. Time to diagnosis and treatment for breast cancer in public and private assistance. Rev Gaúcha Enferm [Internet]. 2022 [cited 2022 Oct 24];43:e20210103. Available from: https://doi.org/10.1590/1983-1447.2022.20210103.pt
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O câncer de mama é uma circunstância na saúde da mulher resultante de múltiplos fatores e com várias consequências. Sendo assim, por um lado são necessários a vigilância, cuidado e apoio de uma equipe multiprofissional da Rede de Atenção à Saúde (RAS); e, por outro lado, é importante a capacidade de autocuidado por parte da paciente2121. Ministério da Saúde (BR), Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein (SBIBAE). Nota técnica para organização da rede de atenção à saúde com foco na atenção primária à saúde e na atenção ambulatorial especializada. Saúde da mulher no rastreamento, diagnóstico e acompanhamento do câncer de mama. [Internet]. São Paulo (BR): MS; 2020 [cited 2022 Nov 14]. Available from: https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/biblio-1223376
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. A jornada do paciente oncológico envolve várias etapas, que podem apresentar diversas barreiras diferentes. Para que estas sejam eliminadas, é importante selecionar os serviços das RAS, com vistas a compor a linha de cuidado, permitindo fluidez e comunicação mais efetiva.

A linha de cuidado sistematiza e descreve a rotina do percurso a ser realizado pelo paciente, direciona as ações que a equipe multiprofissional irá desenvolver em cada serviço de saúde e favorece a comunicação entre as equipes, serviços e usuários com foco na padronização de ações dentro do continuum do cuidado2222. Ministério da Saúde (BR). Processo completo da linha de cuidado câncer de mama [Internet]. 2021 [cited 2022 Nov 14]. Available from: https://linhasdecuidado.saude.gov.br/portal/cancer-de-mama/processo-completo
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. No sentido de uma reorganização na saúde suplementar, a ANS instituiu o Programa de Certificação de Boas Práticas em Atenção à Saúde de Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde, que prevê a reorganização do cuidado, não mais focalizando a doença, com a migração para um modelo de atenção integral em saúde2323. Agência Nacional de Saúde Suplementar (BR). Resolução normativa nº 506, de 30 de março de 2022. Institui o Programa de Certificação de Boas Práticas em Atenção à Saúde de Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde [Internet]. Rio de Janeiro (BR): ANSS ; 2022 [cited 2022 Nov 14]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/ans/2022/res0506_05_04_2022.html
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A navegação permite à paciente em fase de diagnóstico, tratamento ou seguimento o enfrentamento de cada etapa. Ela pode ser acompanhada por um profissional qualificado que a guiará pela linha de cuidado, eliminando as barreiras possíveis de impedila de alcançar os objetivos em cada fase do continuum do cuidado. É um processo primordial que consiste em guiar os pacientes durante sua jornada, favorecendo o cuidado individualizado centrado neles, com o principal objetivo de eliminar as barreiras impeditivas ao diagnóstico e início do tratamento em tempo oportuno22. Freeman HP, Rodriguez RL. History and principles of patient navigation. Cancer [Internet]. 2011 [cited 2022 Jan 13];117(150):3539-42. Available from: https://doi.org/10.1002/cncr.26262
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,55. Pautasso FF, Lobo TC, Flores CD, Caregnato RCA. Nurse Navigator: development of a program for Brazil. Rev. Latino-Am Enfermagem [Internet]. 2020 [cited 2021 Apr 8];28:e3275. Available from: https://doi.org/10.1590/1518-8345.3258.3275
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A navegação de pacientes pode ser realizada por qualquer profissional e até por pessoas leigas, mas é importante que o serviço defina o profissional navegador com o perfil adequado à função desempenhada em cada etapa da jornada oncológica. No Brasil, ainda não existe regulamento sobre o papel do enfermeiro navegador, ficando a critério das intuições definir a qualificação para exercer a função, porém é indispensável que o enfermeiro navegador apresente capacidade técnico-científica para desempenhar esse papel, gerenciando os programas de navegação e exercendo a coordenação do cuidado55. Pautasso FF, Lobo TC, Flores CD, Caregnato RCA. Nurse Navigator: development of a program for Brazil. Rev. Latino-Am Enfermagem [Internet]. 2020 [cited 2021 Apr 8];28:e3275. Available from: https://doi.org/10.1590/1518-8345.3258.3275
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. Por isso, foi elaborado um plano de capacitação com temáticas referentes ao câncer de mama, o qual será organizado pelas áreas de negócio e desenvolvimento humano da operadora.

Tal navegação possibilita o acompanhamento dos pacientes desde o rastreamento do câncer de mama, confirmação do diagnóstico e tratamento, com o objetivo de orientálos e acelerar o diagnóstico e início do tratamento, apoiando sua jornada no sistema de saúde77. Brasil. Lei nº 14.450, de 21 de setembro de 2022. Cria o Programa Nacional de Navegação de Pacientes para Pessoas com Neoplasia Maligna de Mama [Internet]. 2022 [cited 2022 Nov 15]. Available from: https://www2.camara.leg.br/legin/fed/lei/2022/lei-14450-21-setembro-2022-793228-publicacaooriginal-166091-pl.html
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. Dessa forma, ocorre a evolução dos resultados clínicos dos pacientes com câncer, diminuindo o sofrimento, ansiedade, medo, estresse e depressão; melhora no controle e manejo dos sintomas, condicionamento físico; e redução no tempo entre o rastreamento e início do tratamento2424. Rodrigues RL, Schneider F, Kalinke LP, Kempfer SS, Backes VMS. Clinical outcomes of patient navigation performed by nurses in the oncology setting: an integrative review. Rev Bras Enferm [Internet]. 2021 [cited 2022 Nov 15];74(2):e20190804. Available from: https://doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0804
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. Portanto, a navegação de pacientes é um processo fundamental durante a jornada oncológica na linha de cuidado, pois guia-os no caminho certo, com eliminação das barreiras; coloca-os no centro do cuidado, apoia e auxilia conforme suas dificuldades; e empodera-os com informações, esclarecendo dúvidas e diminuindo os anseios.

O enfermeiro exerce papel importante nos programas de navegação, realizando a coordenação do cuidado e sendo um elo entre os serviços de saúde que compõe a Rede de Atenção durante sua jornada na linha de cuidado, pois desenvolve um relacionamento de proximidade com os pacientes e seus cuidadores, promovendo uma melhor experiência durante o continuum do cuidado1313. Instituto Nacional do Câncer (BR). Tratamento do Câncer de Mama [Internet]. Rio de Janeiro (BR): INCA ; 2020 [cited 2022 Oct 22]. Available from: https://www.gov.br/inca/pt-br/assuntos/gestor-e-profissional-de-saude/controle-do-cancer-de-mama/acoes/tratamento/
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. Entretanto, para que a navegação seja efetiva, é importante a clareza das responsabilidades do enfermeiro navegador dentro dos programas. O enfermeiro de prática avançada (EPA) é o profissional com habilidade e conhecimento técnico de nível elevado, o que permite a oferta de cuidado clínico com segurança ao paciente; ele precisa ter mestrado como qualificação mínima para exercer a função, sendo considerado o profissional indicado a exercer a navegação de pacientes2525. Canadian Nurses Association (CNA). Advanced practice nursing: A pan-Canadian framework. Ottawa (CA): Canadian Nurses Association [Internet]. 2019 [cited 2022 Nov 15]. Available from: https://www.cna-aiic.ca/en/nursing/advanced-nursing-practice
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-2626. International Council of Nurses (ICN). Guidelines on Advanced Practice Nursing [Internet]. 2020. [cited 2022 Nov 15]. Available from: https://hl-prod-ca-oc-download.s3-ca-central-1.amazonaws.com/cna/2f975e7e-4a40-45ca-863c-5ebf0a138d5e/uploadedimages/documents/icn_apn_report_en_web.pdf
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. Porém, mesmo que os enfermeiros não tenham especialização específica no Brasil, esses profissionais demonstram afinidade com alguns princípios do Dr. Freeman, proporcionando ao paciente uma assistência com qualidade, que reverbera na redução das barreiras2727. Roque AC, Gonçalves IR, Popim RC. experience of care nurses: approaches to the principles of navigation of cancer patients. Texto Contexto Enferm [Internet]. 2023 [cited 2023 Aug 28];32:e20230020. Available from: https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-2023-0020en
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Os produtos desenvolvidos neste estudo possibilitam um olhar inovador na assistência prestada, com o paciente no centro do cuidado, uma vez que foram construídos com base nas principais barreiras possíveis de serem encontradas durante a trajetória na linha de cuidado.

CONCLUSÃO

Desenvolveu-se um programa de navegação e uma linha de cuidado de atenção à mama, com olhar multidisciplinar ao paciente oncológico e coordenação do cuidado por parte do profissional enfermeiro, o que permite a inclusão das pacientes no programa desde a fase de rastreamento, acompanhando-as ao longo da trajetória oncológica. Desse modo, dá-se a integração e promoção da comunicação entre os serviços de saúde que compõem a RAS de maneira individualizada e acolhedora, com o objetivo de coordenar o cuidado e, portanto, favorecer a trajetória na rede assistencial.

Os produtos elaborados foram a Linha de Cuidado Planejada, com ações importantes de prevenção favorecendo o rastreamento e diagnóstico precoce da doença; e o Programa de Navegação para atendimento à linha, em que a atenção é centrada no paciente, com avaliação de suas necessidades e eliminação das barreiras que o impedem de trafegar no sistema de saúde, direcionando-o em cada etapa da jornada.

O programa ainda não foi implementado porque é necessário mais tempo para isso e para a análise de sua efetividade. A pesquisadora recomenda que seja realizado um piloto da linha e do programa a fim de avaliar, na prática, sua efetividade e realizar as melhorias necessárias.

Como limitações deste estudo, encontra-se a falta de acesso ao prontuário médico, impossibilitando a identificação do estadiamento da doença e da indicação de tratamento neoadjuvante.

REFERENCES

NOTAS

  • ORIGEM DO ARTIGO

    Extraído da dissertação - Desenvolvimento de um Programa de navegação para pacientes da linha de cuidado de atenção à mama de uma operadora de saúde, apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, em 2022.
  • APROVAÇÃO DE COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA

    Aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, parecer n.º 5.157.146, Certificado de Apresentação para Apreciação Ética 52246521.3.0000.5345.

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    18 Dez 2023
  • Data do Fascículo
    2023

Histórico

  • Recebido
    22 Jul 2023
  • Aceito
    06 Set 2023
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