Capacidad predictiva de los índices de trauma para la hospitalización y el ingreso a la unidad de cuidados intensivosRESUMEN
Objetivo: Comparar el desempeño de los índices de gravedad del trauma (ISS, NISS, REMS, mREMS) para predecir los resultados de admisión hospitalaria y a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Método: Estudio de cohorte retrospectivo realizado con pacientes atendidos en el Servicio de Urgencias de un hospital privado desde enero de 2020 a enero de 2022. Se analizaron los registros médicos de adultos con traumatismo cerrado, penetrante o mixto ingresados hasta 24 horas después del trauma. Se utilizaron índices de gravedad para predecir el ingreso hospitalario y en la UCI.
Resultados: La muestra estuvo constituida por 151 pacientes. El ISS y el NISS mostraron una buena capacidad de discriminación para el ingreso hospitalario y en UCI (AUC/ROC de 0,84 a 0,85). Los índices REMS y mREMS mostraron un rendimiento insuficiente (AUC/ROC de 0,62 a 0,67).
Conclusión: Los índices ISS y NISS fueron eficaces para predecir la admisión en hospitales y UCI y pueden utilizarse en la práctica clínica; sin embargo, no se puede recomendar el uso de REMS y mREMS debido al rendimiento insuficiente para estos resultados.
DESCRIPTORES:
Causas Externas; Índices de Gravedad del Trauma; Unidades de Cuidados Intensivos; Enfermería
ABSTRACT
Objective: To compare the performance of trauma severity indices (ISS, NISS, REMS, mREMS) in predicting hospital and Intensive Care Unit (ICU) admission outcomes.
Method: Retrospective cohort study carried out with patients treated at the Emergency Room of a private hospital from January 2020 to January 2022. Medical records of adults with blunt, penetrating, or mixed trauma admitted up to 24 hours after the trauma were analyzed. Severity indices were used to predict hospital and ICU admission.
Results: The sample consisted of 151 patients. The ISS and NISS showed good discrimination capacity for hospital and ICU admission (AUC/ROC from 0.84 to 0.85). The REMS and mREMS indices showed insufficient performance (AUC/ROC from 0.62 to 0.67).
Conclusion: The ISS and NISS indices were effective in predicting hospital and ICU admission and can be used in clinical practice; however, the use of REMS and mREMS cannot be recommended due to insufficient performance for these outcomes.
DESCRIPTORS:
External Causes; Trauma Severity Indices; Intensive Care Units; Nursing
RESUMO
Objetivo: Comparar o desempenho dos índices de gravidade do trauma (ISS, NISS, REMS, mREMS) na predição dos desfechos de internação hospitalar e de admissão em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
Método: Estudo de coorte retrospectiva realizada com pacientes atendidos no Pronto-Socorro de hospital privado no período de janeiro 2020 a janeiro de 2022. Foram analisados prontuários de adultos com trauma contuso, penetrante ou misto admitidos até 24 horas após o trauma. Os índices de gravidade foram utilizados para prever a internação hospitalar e a admissão em UTI.
Resultados: A amostra foi composta por 151 pacientes. O ISS e o NISS apresentaram boa capacidade de discriminação para internação hospitalar e UTI (AUC/ROC de 0,84 a 0,85). Já os índices REMS e mREMS mostraram desempenho insuficiente (AUC/ROC de 0,62 a 0,67).
Conclusão: Os índices ISS e NISS foram eficazes na predição de internação hospitalar e UTI, podendo ser utilizados na prática clínica; no entanto, o uso do REMS e mREMS não pode ser recomendado devido ao desempenho insuficiente para esses desfechos.
DESCRITORES:
Causas Externas; Índices de Gravidade do Trauma; Unidade de Terapia Intensiva; Enfermagem
INTRODUCCIÓN
El trauma es causado por la acción de agentes externos que provocan lesiones al individuo(1) y tiene gran relevancia mundial debido a su alta incidencia, mortalidad, costos hospitalarios y su potencial para generar discapacidades temporales o permanentes. Los datos del Departamento de Informática del Sistema Único de Saúde (DATASUS) muestran que las causas externas fueron responsables de 1.557.896 hospitalizaciones en 2024, con una tasa de mortalidad del 2,10 % y un coste total de 2.280.591.137,83 reales brasileños para el Sistema Único de Saúde (SUS). En este contexto, destaca la población de 20 a 59 años, que representa alrededor del 60,63 % de los casos(2).
A partir de estos datos, se puede inferir la importancia de una atención adecuada a este grupo de personas. En traumatología, la calidad de la atención a los pacientes está directamente relacionada con la eficiencia de los profesionales que los atienden desde la asistencia prehospitalaria hasta el alta hospitalaria, incluyendo la rehabilitación y la reintegración de estas personas en la sociedad(3,4). Para garantizar esta asistencia especializada, tanto las instituciones públicas como las privadas deben disponer de una infraestructura adecuada y de profesionales capacitados. Con este fin, se estableció la Ordenanza n.º 1.336 para organizar los centros de traumatología en Brasil, reforzando la necesidad de un sistema estructurado y eficiente(5).
Para que este sistema funcione y las intervenciones y la clasificación inmediatas sean eficaces, y para garantizar una planificación adecuada de la asistencia, es esencial que todos los involucrados en la atención conozcan la gravedad del cuadro clínico de cada paciente(6). Con este fin, los centros de traumatología suelen utilizar índices de gravedad del trauma para ayudar en los procesos asistenciales y de gestión. Estas métricas proporcionan una medida objetiva de la gravedad de las lesiones y estiman los resultados, lo que permite planificar acciones más precisas y acertadas(7,8).
Los índices de gravedad del trauma son sistemas que utilizan alteraciones anatómicas (índices anatómicos), fisiológicas (índices fisiológicos) o ambas para su puntuación. Entre los principales índices fisiológicos se encuentran el Escore rápido de urgencias (Rapid Emergency Medicine Score REMS)(9) y el Escore rápido de urgencias modificado (Modified Rapid Emergency Medicine Score mREMS)(10) y, entre los anatómicos, el Índice de gravedad de la lesión (Injury Severity Score- ISS)(11) y el Nuevo Índice de gravedad de la lesión (New Injury Severity Score NISS)(12) han cobrado relevancia.
La hospitalización en una Unidad de Terapia Intensiva (UTI) y la muerte se han destacado como resultados de interés para los pacientes traumatizados(13,14). Sin embargo, no se han encontrado estudios que evalúen la capacidad predictiva de los índices de gravedad del trauma para la hospitalización, pocos estudios han evaluado los índices para la admisión en la UTI(15,16) y han sido frecuentes las investigaciones que han analizado la capacidad pronóstica para la muerte(3,6,16,17). La hospitalización y el ingreso en la UTI han despertado interés, ya que están asociados a procedimientos complejos, costes hospitalarios y complicaciones tardías(13,14) tras un traumatismo.
La aplicación de índices de gravedad, junto con el registro detallado de los eventos traumáticos, tiene diversos usos clínicos y científicos, lo que contribuye a mejorar la atención de los pacientes. Aunque existen varios índices disponibles, es fundamental identificar aquellos que presentan mayor precisión y fiabilidad en las diferentes etapas de la atención. Además, existe una laguna en los estudios dirigidos a evaluar la capacidad predictiva de los índices de gravedad en relación con los ingresos en la UTI y en el hospital. Ante este escenario, el objetivo de este estudio es comparar el rendimiento de los índices de trauma (ISS, NISS, REMS y mREMS) en la predicción de estos resultados.
MÉTODO
Diseño del Estudio
Estudio de cohorte retrospectivo, redactado de acuerdo con las recomendaciones del STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology (STROBE)(18), realizado mediante el análisis de historias clínicas electrónicas de pacientes traumatizados ingresados en el servicio de urgencias de un hospital privado de la ciudad de São Paulo. Se recopilaron datos sociodemográficos, así como datos relacionados con el traumatismo, la atención prehospitalaria y la atención hospitalaria.
Lugar del Estudio
El estudio se llevó a cabo en un hospital privado, situado en la zona sur de la ciudad de São Paulo, caracterizado por su gran tamaño, con más de 700 camas activas. El servicio de urgencias para adultos de este hospital cuenta con 34 camillas y 31 sillones para la atención y el cuidado de personas en situación de urgencia o emergencia que, dependiendo de su estado clínico, son derivadas a unidades específicas de tratamiento. La institución está considerada un centro de traumatología de tipo II, de referencia para la atención de pacientes traumatizados que tienen acceso al sistema de salud complementario o condiciones socioeconómicas que les permiten sufragar los costes de la asistencia necesaria.
El hospital cuenta con un equipo de atención traumatológica compuesto por un enfermero, un cirujano general y un traumatólogo, que es activado por el equipo de urgencias en función de criterios fisiológicos, anatómicos y del mecanismo de la lesión.
El hospital cuenta con unidades de UTI para adultos distribuidas en dos plantas, con un total de 54 camas activas. Cada cama está equipada con un monitor multiparamétrico continuo y una estructura para soporte ventilatorio, administración de fármacos vasoactivos, sedación y realización de procedimientos de alta complejidad. Estas unidades tienen un perfil asistencial general y los pacientes traumatizados son ingresados en cualquiera de las camas disponibles.
Muestra y Criterios de Selección
La muestra de este estudio estuvo constituida por pacientes traumatizados ingresados en el servicio de urgencias para adultos entre el 1 de enero de 2020 y el 1 de enero de 2022, según la información proporcionada por el Servicio de Archivo Médico y Estadístico del hospital local donde se realizó el estudio.
Los participantes en el estudio cumplieron los siguientes criterios de inclusión: individuos con traumatismos contusos, penetrantes o mixtos; edad ≥18 años; ingresados en la institución hasta 24 horas después del evento traumático. Se excluyeron los individuos ingresados en parada cardiorrespiratoria, los pacientes con quemaduras y los trasladados desde otras instituciones, ya que los tratamientos previos al ingreso en el lugar del estudio pueden alterar las variables fisiológicas utilizadas para el cálculo de los índices de gravedad.
Recolección de Datos
La recolección de datos se realizó tras la aprobación del proyecto de investigación por parte del Comité de Ética en Investigación y la Coordinación del Servicio de Urgencias de la institución. Tras obtener las autorizaciones institucionales, se solicitó al Servicio de Archivo Médico y Estadístico que enviara la lista con las direcciones electrónicas de todas las personas atendidas en el servicio de urgencias como consecuencia de accidentes o actos violentos durante el periodo de estudio.
En la lista proporcionada por este servicio, se identificaron, en una hoja de cálculo en formato Microsoft Excel, con acceso restringido a través de la red interna y el correo electrónico corporativo, los números de los historiales y las direcciones electrónicas de los pacientes ingresados por causas externas en el sector de urgencias durante el período establecido en la investigación.
A través de esta lista, se contactó a los sujetos elegibles por correo electrónico institucional, con el objetivo de invitarlos a participar en la investigación. El correo electrónico enviado contenía, en anexo, el instrumento de recolección de datos y el enlace para acceder al Término de Consentimiento Libre y Esclarecido (TCLE). En ausencia de respuestas a este enfoque, se realizaron nuevos intentos de contacto y se enviaron hasta cinco correos electrónicos con este contenido.
Los datos se recopilaron en el período comprendido entre julio de 2023 y julio de 2024, mediante consulta del historial clínico electrónico, tras la firma del TCLE. Las variables dependientes fueron la hospitalización y el ingreso en la UTI. Las variables independientes fueron los índices de gravedad: REMS, mREMS, ISS y NISS.
El REMS es un indicador fisiológico de gravedad que se compone de la Escala de Coma de Glasgow (ECGl), la frecuencia cardíaca (FC), la presión arterial media (PAM), la frecuencia respiratoria (FR), la saturación de oxígeno (SatO2) y la edad. Según los valores observados al ingresar en el servicio de urgencias, estas variables reciben una puntuación de cero a cuatro puntos, excepto la edad, que varía de cero a seis(9). El REMS se desarrolló para aplicarse en pacientes no quirúrgicos ingresados en urgencias; sin embargo, se ha demostrado su aplicabilidad en pacientes traumatizados(19).
Con el objetivo de mejorar su capacidad predictiva de los resultados en la población traumatizada, en 2017 se desarrolló el mREMS(10). En este instrumento, se modificó la ponderación de las variables edad y ECGl, y la PAM se sustituyó por la presión arterial sistólica (PAS). Para el mREMS, la puntuación de la ECGl varía de 0 a 6 y los demás parámetros se puntúan de 0 a 4(10,12). La suma de la puntuación obtenida en las variables del REMS y del mREMS da como resultado las puntuaciones de los índices, que varían de cero a 26, siendo las puntuaciones más altas las que indican mayor gravedad.
El cálculo del ISS(11) y del NISS(12) sigue las directrices de la Escala Abreviada de Lesiones (Abbreviated Injury Scale AIS)(20), un manual que presenta una lista con la descripción de numerosas lesiones, utilizada para identificar cada lesión del paciente y su gravedad. Esta lista proporciona, para cada descripción de lesión, un identificador compuesto por siete números, siendo el último dígito el valor que se refiere a la gravedad de la lesión. El ISS y el NISS utilizan en su cálculo la gravedad de las lesiones establecida por el AIS y, mediante métodos específicos de cálculo, estiman la gravedad global de un paciente(12). La puntuación del ISS y del NISS varía de 1 a 75, y un AIS de 6 asigna automáticamente un ISS de 75, lo que sugiere un cuadro fatal.
Para caracterizar la muestra estudiada, se recopilaron variables sociodemográficas (sexo y edad) e información relacionada con el evento traumático (mecanismo del trauma; causa externa; atención prehospitalaria; tipo de soporte; y transporte prehospitalario). Desde el ingreso hospitalario, se analizaron parámetros clínicos y, durante el período de hospitalización, se consideraron los abordajes quirúrgicos, el destino tras la atención en urgencias y el tiempo de estancia hospitalaria.
Los datos se recopilaron mediante un instrumento de recolección de datos y se elaboró una ficha de registro de lesiones para calcular los índices de gravedad anatómica.
Análisis y Tratamiento de los Datos
Toda la información recopilada se almacenó en una base de datos computarizada, protegida con contraseña, a fin de garantizar la seguridad de la información. Además, todos los datos susceptibles de identificación fueron codificados y anonimizados. Se utilizó el software Jamovi® versión 2.3.26.0 para los análisis estadísticos.
Las causas externas identificadas en los historiales de los participantes en este estudio se clasificaron de acuerdo con el capítulo XX Causas externas de morbilidad y mortalidad (V01-Y98) de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10.a revisión (CID 10)(21). En los casos en que no se pudo especificar el traumatismo en este capítulo, se utilizó el código CIE T14.9, correspondiente a «traumatismo no especificado», perteneciente al capítulo XIX de dicha clasificación.
El REMS y el mREMS se calcularon a partir de los datos fisiológicos registrados en la atención inicial de los pacientes ingresados en el servicio de urgencias. Las puntuaciones de estos índices se establecieron sumando la puntuación asignada a las variables fisiológicas que componen los instrumentos(9,10).
Para calcular el ISS, se sumaron los cuadrados de las puntuaciones AIS más altas de las tres regiones corporales más afectadas por el traumatismo(11). Para determinar el ISS, se identificaron las lesiones más graves en cada una de las regiones afectadas y se seleccionaron las tres puntuaciones AIS más altas en regiones distintas. El cálculo se realizó sumando el cuadrado de estos tres valores: ISS = (AIS1)2 + (AIS2)2 + (AIS3)2. Para establecer el valor del NISS, se sumaron los cuadrados de las tres puntuaciones AIS más altas, independientemente de la región corporal afectada(12).
Para establecer los valores del ISS y del NISS, se consideraron todas las lesiones de los pacientes. Cabe destacar que los índices anatómicos se calcularon por duplicado y de forma independiente. En caso de discrepancia entre los evaluadores, se consultó a un tercer miembro con amplia experiencia en la codificación de lesiones. Al final de esta etapa, todas las codificaciones y cálculos fueron revisados y validados por este tercer miembro.
Se realizó la prueba de Shapiro-Wilk para verificar la distribución de los datos y, dado que no presentaron una distribución normal, se aplicó la prueba de Mann-Whitney en las comparaciones de grupos de pacientes hospitalizados o no en unidades del hospital y en la UTI. Para evaluar la capacidad predictiva de los índices de traumatismo, se construyeron curvas Receiver Operating Characteristic (curvas ROC) para los desenlaces de interés del estudio (hospitalización y admisión en la UTI).
Se utilizó el intervalo de confianza del 95 % del área bajo la curva ROC (AUC/ROC) para inferir diferencias estadísticamente significativas entre los valores de AUC/ROC(22). De forma complementaria, se calculó el índice de Youden para seleccionar el punto de corte y se obtuvieron las medidas de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN) y precisión.
La categorización de los valores de las métricas AUC/ROC siguió el formato propuesto en la literatura científica: ≤ 0,6 indicación de comportamiento aleatorio; >0,6 y ≤0,7 capacidad de discriminación insuficiente; >0,7 y ≤0,8 se consideró aceptable; >0,8 y ≤0,9 buena capacidad de discriminación y; >0,9 excelente(23). El nivel de significación adoptado en todos los análisis fue del 5 %.
Aspectos Eticos
Para la realización de este estudio, se respetaron las Directrices y Normas Reguladoras de Investigaciones con Seres Humanos, emanadas de la Resolución N.º 466/12 del Consejo Nacional de Salud(24). El proyecto fue sometido y aprobado por el Comité de Ética en Investigación (CEP), a través de la plataforma Brasil (dictamen n.º 6.107.403 – CAAE 68381923.4.0000.0071).
El TCLE se aplicó por medios electrónicos. Inicialmente, los investigadores se pusieron en contacto con los posibles participantes en el estudio por correo electrónico para invitarlos a participar. Junto con el texto de la invitación, se presentaron los archivos de recolección de datos en formato PDF y el enlace para acceder al TCLE, disponible a través de REDCap® (Vanderbilt, Nashville, TN).
Tras la firma, se envió al paciente y/o familiar una copia de los documentos para posibles consultas posteriores. En ese momento, los investigadores orientaron sobre la importancia de archivar la copia e informaron a los participantes que podían retirar su consentimiento en cualquier etapa del desarrollo del estudio. En caso de que esto ocurriera, se enviaría un correo electrónico confirmando la retirada de su información del estudio. El TCLE se aplicó preferentemente al paciente y, solo en casos de dificultad para comprender el término o en caso de fallecimiento, se aplicó al familiar.
RESULTADOS
Durante el período del estudio, 264 pacientes fueron atendidos en el servicio de urgencias como consecuencia de accidentes o actos violentos. Tras la aplicación de los criterios de elegibilidad, se excluyó a 42 pacientes (15,90 %), 31 de ellos por ser menores de 18 años (11,74 %), nueve por haber sido trasladados desde otras instituciones (3,40 %) y dos por una causa externa específica (quemaduras) (0,75 %). De este modo, 222 pacientes con traumatismos cumplieron los criterios de elegibilidad (84,09 %).
A estos pacientes se les envió por correo electrónico el TCLE, solicitando su consentimiento para utilizar sus registros hospitalarios en la investigación. Sin embargo, 71 pacientes (31,98 %) no respondieron tras cinco intentos de contacto o se negaron a participar. Así, la muestra quedó compuesta por 151 participantes. Entre ellos, 75 pacientes (49,66%) tuvieron indicación de hospitalización y 14 (9,27%) fueron admitidos en la UTI.
La media de edad de los pacientes fue de 52,40 años, la mediana fue de 47 años, con valores mínimos y máximos de 19 y 100 años, respectivamente. La mayor frecuencia se observó en el sexo masculino (55 %), y el traumatismo contuso fue el principal mecanismo de las lesiones (95,40 %). Entre las causas externas, las caídas y los accidentes que involucraron a ciclistas traumatizados presentaron la mayor incidencia (43,71% y 16,56 %, respectivamente).
En cuanto a la atención prehospitalaria, el 57 % de los participantes no recibió este tipo de atención; los demás recibieron, con mayor frecuencia, atención básica (37,10 %) por parte de equipos terrestres (41,70 %), como se muestra en la Tabla 1.
Datos relacionados con el trauma, la atención hospitalaria y los índices de gravedad del trauma de los participantes en la investigación (n = 151) – São Paulo, 2020–2022.
Se observó que el 2,71 % de los participantes presentaban algún tipo de alteración en los parámetros clínicos al ingresar en urgencias. Se indicó tratamiento quirúrgico a 51 pacientes (33,80 %) y 13 participantes en el estudio (8,60 %) fueron trasladados a otro hospital. La mediana de la estancia hospitalaria fue de 1,00 día (C1: 0,00 – C3: 3,00) y solo se registró una muerte hospitalaria. Los valores medianos de los índices de gravedad se describen en la Tabla 1.
Como se muestra en la Tabla 2, los pacientes que requirieron hospitalización tenían puntuaciones de gravedad del traumatismo más altas que los que no fueron hospitalizados. Hubo una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos con y sin hospitalización en relación con los índices analizados. Al comparar los pacientes ingresados o no en la UCI, se observaron valores más elevados entre los ingresados en esta unidad. Hubo diferencia estadísticamente significativa en los valores de ISS (p < 0,001), NISS (p < 0,001) y REMS (p = 0,027); sin embargo, no hubo diferencia estadísticamente significativa en los valores de mREMS (p = 0,103).
Comparación de los índices de gravedad de los pacientes traumatizados con y sin hospitalización e ingreso en UCI – São Paulo, 2020–2022.
El análisis de la capacidad predictiva de hospitalización mostró que el ISS y el NISS presentaron un buen rendimiento en la identificación del resultado (AUC/ROC: 0,84; IC95% = 0,78 – 0,90 y AUC/ROC: 0,85; IC95 % = 0,78 – 0,91, respectivamente). Sin embargo, el rendimiento del REMS y del mREMS se consideró insatisfactorio (AUC/ROC: 0,62; IC95% = 0,53 – 0,71 y AUC/ROC: 0,64; IC95 % = 0,55 – 0,73, respectivamente). Además, los IC95 % de los índices indicaron que el rendimiento del ISS y del NISS fue similar, ya que presentaron valores superpuestos, pero diferentes de los valores observados para el REMS y el mREMS, que también presentaron rendimientos similares entre sí. El área bajo la curva se ilustra en la Figura 1(A) y las demás métricas relacionadas con el rendimiento de los índices en relación con la predicción de hospitalización están disponibles en la Tabla 3.
(A). AUC/ROC de la capacidad predictiva de los índices de traumatismo en la predicción de la hospitalización; (B). AUC/ROC de la capacidad predictiva de los índices de traumatismo en la predicción de la admisión en la UTI – São Paulo, 2020–2022.
Métricas ROC de los índices de gravedad en relación a los resultados de ingreso hospitalario y en UCI – São Paulo, 2020–2022.
De manera similar a lo observado en relación con la hospitalización, el ISS y el NISS presentaron un buen rendimiento en la discriminación del desenlace de ingreso en la UTI (AUC/ROC: 0,85, para ambos; IC95 % = 0,77 – 0,93 y 0,76 – 0,93, respectivamente). Sin embargo, el rendimiento del REMS y del mREMS fue insuficiente (AUC: 0,67; IC95 % = 0,50 – 0,84 y AUC/ROC: 0,62; IC95 % = 0,45 – 0,79, respectivamente), pudiendo clasificarse como aleatorio, según los valores estimados en el IC del 95 % del AUC/ROC. La representación del AUC se muestra en la Figura 1(B), y los datos complementarios de las métricas del AUC/ROC se muestran en la Tabla 3.
DISCUSIÓN
La incorporación de índices con buen rendimiento para predecir la trayectoria hospitalaria y el pronóstico de los pacientes en la práctica clínica y en la gestión hospitalaria puede ser una estrategia valiosa para optimizar la asignación de recursos humanos y materiales. Además, su uso puede contribuir a un enfoque más estructurado y personalizado en la atención a pacientes con traumatismos, ayudando en la toma de decisiones y mejorando la calidad de la asistencia prestada. Desde esta perspectiva, se observó que el ISS y el NISS presentaron una buena capacidad predictiva de hospitalización y de ingreso en la UTI tras el ingreso en el servicio de urgencias, mientras que el REMS y el mREMS tuvieron un rendimiento insatisfactorio (AUC /ROC ≤ 0,7) o incluso aleatorio, cuando se consideró el IC95% observado (valores ≤ 0,6).
Se observó que aproximadamente la mitad de los individuos admitidos en el servicio de urgencias del lugar del estudio fueron derivados a unidades de hospitalización del hospital y, como era de esperar, los valores medianos de los índices de gravedad analizados fueron superiores (p ≤ 0,05) entre los pacientes hospitalizados, en comparación con los pacientes que recibieron el alta hospitalaria. Sin embargo, la puntuación media del ISS y del NISS entre los pacientes hospitalizados no alcanzó valores ≥ 16, indicativos de traumatismo grave(25,26), y las puntuaciones del REMS y del mREMS fueron <6, lo que apunta a un bajo riesgo de mortalidad hospitalaria de los pacientes(6,10,13).
En las decisiones relacionadas con la atención de pacientes traumatizados, la edad y el tipo de lesión diagnosticada son factores relevantes que pueden indicar la necesidad de hospitalización, independientemente de la gravedad del traumatismo y de las alteraciones fisiológicas observadas al ingreso. La literatura ha destacado la relación entre la edad, el traumatismo craneoencefálico y los peores pronósticos(27); en consecuencia, en la práctica clínica se observa la adopción de conductas diferenciadas para los pacientes de edad avanzada y con este tipo de lesión.
En cuanto a la capacidad predictiva de los índices de gravedad en relación con el resultado de la hospitalización de pacientes con traumatismos, se observó que el ISS y el NISS presentaron un rendimiento similar, como lo demuestran los valores del IC95 % superpuestos. Las métricas para los puntos de corte establecidos —3,5 para el ISS y 2,5 para el NISS— también fueron similares, lo que no indica diferencias en el rendimiento entre los dos índices. Basándose en la fórmula de cálculo de estos índices (suma de los cuadrados de tres puntuaciones AIS) y en los puntos de corte establecidos para la hospitalización, se puede deducir que la presencia exclusiva de lesiones leves (AIS 1) discriminó a los pacientes que fueron dados de alta tras recibir atención en urgencias, teniendo en cuenta que esta escala clasifica las lesiones leves con una puntuación de uno, las moderadas con dos, las graves con tres, las muy graves con cuatro, las críticas con cinco y las de máxima gravedad con seis(20).
El REMS y el mREMS presentaron un peor rendimiento en la discriminación de los casos que requirieron hospitalización, con un rendimiento insatisfactorio en todas las métricas analizadas, excepto en la sensibilidad. Según los IC95 % del AUC/ROC, se observó un rendimiento equivalente entre el REMS y el mREMS, pero distinto del ISS y el NISS.
En este estudio, la tasa de ingreso en la UTI fue inferior a la de otros estudios brasileños, que informaron un 11,50 %, un 24,80 % y un 81,90 % de ingresos en la UTI entre los pacientes con traumatismos(15,16,28). Los valores medianos de los índices fueron más elevados entre los pacientes ingresados en la UTI, con una diferencia estadísticamente significativa solo para el ISS, el NISS y el REMS (p < 0,001 para el ISS y el NISS; p = 0,027 para el REMS). En un estudio realizado en un hospital de salud complementaria(15), se observó una diferencia estadísticamente significativa en los valores de los tres índices (ISS, NISS y mREMS; p < 0,001).
También se evaluó la capacidad predictiva de los índices de gravedad en relación con el ingreso en la UTI, destacando el rendimiento del ISS y del NISS, ambos con AUC/ROC de 0,85. Considerando puntos de corte de 4,5 (ISS) y 5,5 (NISS), se observó un rendimiento similar entre los dos índices, con alta sensibilidad (0,92), lo que indica que el 92 % de los pacientes ingresados en la UTI presentaron valores por encima de los respectivos puntos de corte. Sin embargo, el VPP fue de 0,25 para ambos índices (ISS y NISS), lo que refleja el elevado número de falsos positivos, es decir, pacientes con valores por encima del punto de corte que no fueron ingresados en la UTI (n = 39 para el ISS y n = 38 para el NISS). Solo un paciente con valores inferiores a los puntos de corte fue ingresado en la UTI.
Por otro lado, el REMS y el mREMS mostraron un rendimiento insuficiente (AUC/ROC de 0,67 y 0,62, respectivamente), siendo superados por el ISS y el NISS en todos los análisis. Corroborando estos hallazgos, un estudio previo indicó que el ISS y el NISS tuvieron un mejor rendimiento en la predicción de la admisión en la UTI (AUC/ROC: 0,91; IC95 % = 0,88–0,94) en comparación con otros índices, como el Revised Trauma Score (RTS), el New Trauma Score (NTS), el mREMS, Trauma and Injury Severity Score (TRISS) y New Trauma and Injury Severity Score (NTRISS). Al igual que en el presente estudio, el mREMS presentó un rendimiento insuficiente (AUC/ROC: 0,64; IC95 % = 0,58 – 0,70) y bajos valores predictivos positivos, 0,44 (ISS), 0,52 (NISS) y 0,21 (mREMS)(15).
En general, los resultados de este estudio sugieren que el REMS y el mREMS tienen un papel limitado en las decisiones sobre la trayectoria de los pacientes tras el ingreso en el servicio de urgencias (alta, ingreso hospitalario e ingreso en la UTI), mientras que el ISS y el NISS demuestran su potencial aplicación clínica en este contexto. El bajo VPP de ambos índices para la admisión en la UTI alerta sobre la importancia de las condiciones estructurales que influyen en esta decisión, tales como la capacidad de las unidades para monitorizar a los pacientes y la disponibilidad de camas en la UTI.
En la literatura, los índices de gravedad del trauma basados en parámetros fisiológicos han sido superados por los índices anatómicos en la predicción de diferentes resultados(29). Índices como el ISS y el NISS son estables y presentan una puntuación única, ya que en su cálculo se tienen en cuenta exclusivamente las lesiones diagnosticadas en el traumatismo. Por otro lado, índices como el REMS y el mREMS, que utilizan parámetros fisiológicos, dependen de las intervenciones clínicas y de la evolución postraumática y varían en función de la atención prestada a los pacientes y de las características de la población estudiada. Los procedimientos iniciados en la atención prehospitalaria pueden estabilizar las condiciones circulatorias y ventilatorias, atenuando la gravedad expresada por índices basados en signos vitales iniciales medidos en el servicio de urgencias.
A pesar de estos aspectos, los parámetros fisiológicos son esenciales, sobre todo en la atención inicial, cuando las lesiones aún no han sido diagnosticadas completamente. En este caso, la aplicación inmediata de índices como el REMS puede ayudar a identificar precozmente el riesgo elevado de mortalidad.
Entre las limitaciones de este estudio, cabe destacar el tamaño de la muestra y el hecho de que la población pertenece a un centro de traumatología privado, con infraestructura avanzada y un perfil de pacientes diferenciado, lo que limita la generalización de los hallazgos al sistema público de salud. La muestra incluyó predominantemente pacientes con baja gravedad, muchos de los cuales fueron dados de alta directamente desde la sala de emergencias.
Además, se trata de un estudio retrospectivo basado en registros iniciales del departamento de emergencias, sin posibilidad de garantizar la estandarización temporal de la recolección de parámetros fisiológicos, lo que puede afectar la precisión de los índices fisiológicos. Además, los índices anatómicos (ISS y NISS) requieren un diagnóstico completo de las lesiones, lo que a menudo se produce después de las intervenciones, lo que limita su aplicación inmediata en la atención inicial. Sin embargo, este estudio se llevó a cabo en un hospital reconocido como centro de traumatología, con un equipo multidisciplinar y una infraestructura adecuada, que cumple los criterios técnicos exigidos para esta clasificación. Aunque se trata de una sola institución, el hospital atiende a pacientes con diferentes condiciones de acceso a la salud complementaria, abarcando diversos individuos y planes de salud, lo que amplía la diversidad de la población estudiada.
Los estudios en este contexto son fundamentales para describir una realidad poco explorada en la literatura científica nacional e internacional, permitiendo comprender la dinámica de la atención al trauma en la salud complementaria. Esto contribuye a la toma de decisiones basadas en la evidencia, la cualificación de la atención y una integración más eficiente con la red pública, sobre todo tras la implementación del Programa de Atención al Trauma en la Salud Suplementar. Esta integración es estratégica para reducir la sobrecarga de los hospitales públicos, anteriormente responsables de la atención de todos los casos de trauma.
CONCLUSIÓN
Los índices anatómicos mostraron un buen rendimiento para discriminar a los individuos que necesitaron hospitalización y UTI. Por el contrario, los índices fisiológicos mostraron un rendimiento insuficiente para estos resultados. Se observó que el ISS y el NISS tuvieron un rendimiento similar entre sí, al igual que el REMS y el mREMS.
Los resultados indicaron que el ISS y el NISS pueden aplicarse clínicamente en la identificación de pacientes que necesitan hospitalización y UTI, mientras que el uso del REMS y el mREMS no se recomienda para este fin, según los hallazgos de este estudio.
Al igual que para otros profesionales de la salud, para el personal de enfermería, la información sobre el rendimiento de los índices de gravedad del trauma aporta valiosos datos para el uso de estos instrumentos en la práctica clínica y la gestión hospitalaria, garantizando la seguridad del paciente y mejores resultados en la atención a pacientes con trauma.
DISPONIBILIDAD DE DATOS
El conjunto completo de datos que respalda los hallazgos de este estudio está disponible, previa solicitud razonable, a través de la autora de correspondencia (Lillian Caroline Fernandes).
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AUC/ROC – Area under curve/Receiver Operating Characteristic Curve; ISS – Injury Severity Score; NISS – New Injury Severity Score; REMS – Rapid Emergency Medicine Score; mREMS – modified Rapid Emergency Medicine Score.