El cuidado del enfermero en la atención primaria de salud para hacer frente a la resistencia a los antimicrobianos en mujeres embarazadas con infección urinariaRESUMEN
Objetivo: Identificar a las mujeres embarazadas con infección del tracto urinario en seguimiento en una unidad básica de salud y sus conocimientos sobre los antibióticos, además de los factores facilitadores y desafiantes percibidos por los enfermeros que influyen en la atención, con especial atención a la resistencia a los antimicrobianos.
Método: Estudio exploratorio, descriptivo, de enfoque cuantitativo, con mujeres embarazadas con infección del tracto urinario en tratamiento con antibióticos en una unidad del municipio de São Paulo y enfermeros del mismo lugar. Los datos, obtenidos a través de sistemas informáticos, historias clínicas y entrevistas, se sintetizaron y analizaron con losprogramas informáticos Microsoft ExcelyStata.
Resultados: De las 21 gestantes incluidas, el 85,7 % tenía conocimientos sobre antibióticos. De los 11 enfermeros participantes, el 36,4 % no identificó la presencia de facilitadores, pero el 45,5 % creía que existían barreras en la atención.
Consideraciones finales: La mayoría de las gestantes presentaban conocimientos básicos sobre los antibióticos y reconocían la importancia de la orientación de los enfermeros. Estos identificaron barreras que apuntan a la necesidad de apoyo técnico. Desarrollar un manual de cuidados para enfermeros que atienden a gestantes con infección del tracto urinario puede ser una estrategia prometedora para optimizar el tratamiento y prevenir la resistencia a los antimicrobianos.
DESCRIPTORES
Atención Primaria de Salud; Farmacorresistencia Microbiana; Personas Embarazadas; Infecciones Urinarias; Enfermeras de Familia
ABSTRACT
Objective: To identify pregnant women with urinary tract infections who are being monitored at a primary health care unit and their knowledge about antibiotics, as well as facilitating and challenging factors perceived by nurses that influence care, with a focus on antimicrobial resistance.
Method: Exploratory, descriptive study with a quantitative approach, involving pregnant women with urinary tract infections undergoing antibiotic treatment at a municipal health unit in São Paulo and nurses working at the same location. Data were obtained from computerized systems, medical records, and interviews, and were synthesized and analyzed using Microsoft Excel and Stata software.
Results: Of the 21 pregnant women included, 85.7% had knowledge about antibiotics. Of the 11 participating nurses, 36.4% did not identify the presence of facilitators, but 45.5% believed there were barriers to their care.
Final considerations: Most pregnant women had basic knowledge about antibiotics and recognized the importance of guidance from nurses. Nurses identified barriers that point to the need for technical support. Developing a care booklet for nurses who care for pregnant women with urinary tract infections may be a promising strategy to optimize treatment and prevent antimicrobial resistance.
DESCRIPTORS:
Primary Health Care; Drug Resistance, Microbial; Pregnant People; Urinary Tract Infections; Family Health Nurses
RESUMO
Objetivo: Identificar as gestantes com infecção do trato urinário em acompanhamento numa unidade básica de saúde e seu conhecimento sobre antibióticos, além de fatores facilitadores e desafiadores percebidos pelos enfermeiros que influenciam o cuidado, com foco na resistência antimicrobiana.
Método: Estudo exploratório, descritivo, de abordagem quantitativa, com gestantes com infecção do trato urinário em tratamento com antibióticos em unidade do município de São Paulo e enfermeiros do mesmo local. Obtidos via sistemas informatizados, prontuário e entrevistas, os dados foram sintetizados e analisados com os softwares Microsoft Excel e Stata.
Resultados: Das 21 gestantes incluídas, 85,7% tinham conhecimento sobre antibióticos. Dos 11 enfermeiros participantes, 36,4% não identificaram a presença de facilitadores, mas 45,5% acreditavam haver barreiras em seu atendimento.
Considerações finais: A maioria das gestantes apresentou conhecimento básico sobre antibióticos e reconheceu a importância da orientação dos enfermeiros. Estes identificaram barreiras que apontam a necessidade de suporte técnico. Desenvolver uma cartilha de cuidado para enfermeiros que atendem a gestantes com infecção do trato urinário pode ser uma estratégia promissora para otimizar o tratamento e prevenir a resistência antimicrobiana.
DESCRITORES
Atenção Primária à Saúde; Resistência Microbiana a Antibióticos; Gestante; Infecções Urinárias; Enfermeiros de Saúde da Família
INTRODUCCIÓN
Las infecciones del tracto urinario (ITU) son respuestas inflamatorias causadas por la colonización e invasión de microorganismos en el sistema urinario, que afectan a cerca de 150 millones de personas en todo el mundo. Son especialmente comunes durante el embarazo, afectando entre el 5% y el 15% de las mujeres embarazadas, principalmente en el primer trimestre, con una prevalencia general de aproximadamente el 20%(1–3). Pueden dar lugar a complicaciones maternas y fetales, y los diversos factores de riesgo asociados incluyen condiciones de salud, socioeconómicas y demográficas. Durante el embarazo, otros factores agravantes son los cambios anatómicos, fisiológicos y hormonales, como la compresión del útero y las alteraciones en los niveles hormonales, que favorecen la aparición de infecciones(1).
En esta fase, las formas clínicas más comunes de ITU son la bacteriuria asintomática, seguida de la cistitis y la pielonefritis. La primera se caracteriza por un resultado de urocultivo de más de 100 000 UFC/ml de la misma bacteria, en cultivo de chorro medio de orina, sin signos ni síntomas. En otras palabras, se refiere a la presencia de bacterias en la orina en gran cantidad, pero sin repercutir en el desarrollo de manifestaciones clínicas(1). Aunque no causa síntomas, su tratamiento es importante en mujeres embarazadas, ya que puede dar lugar a complicaciones graves, como la evolución hacia ITU sintomáticas, que pueden afectar a la salud de la madre y del feto. Hay otras complicaciones que pueden surgir como consecuencia de esta evolución, como pielonefritis, trombocitopenia, insuficiencia renal transitoria, limitación del crecimiento intrauterino, bajo peso del recién nacido (RN), muerte perinatal, rotura prematura de membranas amnióticas, aumento de la mortalidad fetal, prematuridad, parto prematuro y puerperio febril. Además, también aumenta la probabilidad de endometriosis posparto, eclampsia, anemias e hipertensión. El seguimiento y el tratamiento adecuados son esenciales para prevenir estos riesgos(4).
Por el contrario, la ITU sintomática se acompaña de signos y síntomas clínicos, es decir, la principal diferencia entre la ITU sintomática y la bacteriuria asintomática radica en la presencia de síntomas y en la definición clínica de cada afección(2). Entre las infecciones sintomáticas, la cistitis se produce en el tracto urinario inferior, afectando a la vejiga y la uretra, mientras que la pielonefritis se produce en el tracto urinario superior, cuando hay afectación renal. La cistitis es la forma sintomática más común y puede complicarse en personas con algún problema de salud que aumente el riesgo de fracaso del tratamiento. Entre las personas con mayor probabilidad de desarrollar complicaciones graves se encuentran las mujeres embarazadas, las personas que han sido sometidas a un trasplante de riñón, las que utilizan catéteres vesicales de demora, las que padecen patologías renales y enfermedades simultáneas, como diabetes mellitus e inmunosupresión(4).
La posible aparición de resistencia a los antimicrobianos (RAM) es un factor importante a tener en cuenta, ya que hace que el tratamiento de las ITU en mujeres embarazadas sea aún más difícil. Actualmente, la RAM se considera uno de los principales retos en salud pública, como resultado de la manifestación de genes de resistencia que comprometen la eficacia de los antibióticos(1), exacerbada por el uso inadecuado de antibióticos, como la automedicación y la dispensación sin receta, algunas de las principales causas del aumento de las tasas de resistencia(1–4). Su diagnóstico precoz y su tratamiento adecuado son fundamentales para garantizar la salud de la gestante y del bebé, ya que una ITU no tratada puede provocar complicaciones(3).
En Brasil, con el fin de contribuir a la lucha contra la RAM, la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (Anvisa) ha elaborado unas directrices para el Programa de Gestión de Antimicrobianos (PGA)(5), un conjunto de medidas integradas que buscan garantizar el uso responsable de los antimicrobianos, siendo vital la participación de los enfermeros en este proceso(6). El equipo de enfermería debe supervisar la administración de antimicrobianos y educar a los pacientes sobre su uso adecuado(7,8).
En este contexto, la Atención Primaria de Salud (APS) desempeña un papel fundamental, ya que es responsable de atender una alta demanda de infecciones, incluidas las ITU, que son comunes durante el embarazo. Los enfermeros que trabajan en la APS desempeñan un papel esencial en la educación sobre el uso responsable de los antimicrobianos. Aunque un estudio ha indicado que el 74,1% de ellos desconocen el PGA, el 92,9% consideran importante la participación de la enfermería en estas acciones educativas(9), siendo también fundamental la decisión compartida entre profesionales y usuarios para la gestión de la RAM. Entre otras actividades, la actuación de los enfermeros es crucial para garantizar que se realicen cultivos bacteriológicos antes de iniciar los antibióticos y para supervisar la adecuada adherencia al tratamiento, evitando la selección de microorganismos resistentes(7).
El seguimiento prenatal realizado por enfermeras es indispensable para garantizar la atención de las gestantes, especialmente en lo que se refiere al manejo de las quejas urinarias, pero se sabe poco sobre la perspectiva de las enfermeras en relación con la ITU en gestantes, es decir, hay escasez de estudios nacionales que exploren este tema, lo que sugiere que las enfermeras deben involucrarse más en la cuestión. Además, la carga de trabajo puede ser una barrera para obtener conocimientos sobre el tema(10).
Ante esto, el presente estudio tiene como objetivo identificar a las gestantes con infección del tracto urinario en seguimiento en una Unidad Básica de Salud (UBS) y sus conocimientos sobre antibióticos, además de los factores facilitadores y las barreras percibidos por los enfermeros que influyen en la atención, con enfoque en la resistencia a los antimicrobianos. Como parte de la estrategia para contribuir a la mejora de la atención, a partir de los resultados, pretendemos desarrollar un folleto de atención a las gestantes con ITU destinado a los enfermeros de la APS, con el objetivo de reducir la RAM.
MÉTODO
Diseño del Estudio
Se trata de un estudio exploratorio, descriptivo, de enfoque cuantitativo.
Lugar
El estudio se llevó a cabo en la UBS Parque Araribá, situada en la Coordinación Sur, bajo la supervisión técnica de Salud de Campo Limpo, en el municipio de São Paulo, cuya administración corre actualmente a cargo del Hospital Israelita Albert Einstein. La unidad cuenta con diez equipos de la Estrategia de Salud Familiar (ESF), que atienden a unos 36 000 usuarios, con una agenda preestablecida, con citas diarias para la atención continuada programada y otras para el acceso por demanda espontánea(11). Para la atención programada, como en el caso de la atención prenatal, las consultas se dividen según un protocolo de periodicidad: mensuales hasta la semana 28 de gestación, quincenales de la semana 28 a la 36, semanales de la semana 36 a la 40, alternando entre el enfermero y el médico(12). En este servicio se realizan alrededor de 107 consultas prenatales al mes, según datos extraídos del Sistema Integrado de Gestión de la Asistencia Sanitaria (SIGA Salud) y Power BI - Portal de Gestión de Indicadores de la unidad en 2023.
Población y Criterios de Selección
La recolección de datos se realizó en el período comprendido entre el 18 de julio y el 7 de noviembre de 2024, tras la aprobación del Comité de Ética en Investigación, teniendo como población las gestantes usuarias del UBS que recibieron prescripción de antibióticos para el tratamiento de ITU. Se consideraron preliminarmente elegibles todas las mujeres embarazadas de los diez equipos de la unidad, independientemente de su grupo etario, edad, sexo, número de gestaciones, paridad, número de hijos, raza/color, número de parejas, estado civil, nivel de escolaridad, ocupación, entre otros. La muestra estuvo compuesta por aproximadamente 25 usuarias, lo que corresponde al porcentaje máximo de incidencia del 20% descrito en la literatura(13). El número se basó en datos de 2023, calculados a partir de la literatura y considerando la media de 184 embarazadas registradas en la UBS, según consta en el Programa Mãe Paulistana, un programa de la Prefectura de São Paulo de apoyo a la embarazada y al recién nacido. La selección se realizó mediante el análisis del historial de todas las gestantes atendidas en la unidad, evaluando tanto el historial físico como el Historial Clínico Electrónico del Ciudadano. Tras la comprobación de cada historial y la identificación de las gestantes que habían recibido prescripción de antibióticos para el tratamiento de la ITU, se invitó a las usuarias a participar. También participaron en el estudio enfermeros que prestaban asistencia en la unidad, cuya muestra estuvo formada por 11 profesionales, diez enfermeros del equipo y un responsable técnico.
En cuanto a los criterios de inclusión y exclusión, se incluyeron las gestantes con ITU en tratamiento con antibióticos atendidas en el UBS, las gestantes con infecciones recurrentes durante el período de gestación y los enfermeros que trabajaban en la unidad. Se excluyeron las gestantes procedentes de otras UBS por no haber datos suficientes para completar el cuestionario. En cuanto a los enfermeros participantes, se excluyeron aquellos que no prestaron servicio en la UBS durante el período de recolección por motivos de vacaciones o licencia. La primera investigadora de este estudio, prestadora de servicios en dicha unidad, también fue excluida.
Recolección de Datos
En relación con las gestantes, las fuentes de información fueron: (i) Power BI de la Dirección de Atención Primaria y Redes Asistenciales del Hospital Israelita Albert Einstein, plataforma de análisis de datos para la generación de informes ydashboards, desarrollada por Microsoft, que permite a los usuarios visualizar y transformar datos de diversas fuentes; (ii) Plataforma SIGA Saúde: plataforma digital de gestión de los recursos y servicios prestados por la Secretaría Municipal de Salud de la Prefectura de São Paulo, que integra los procesos de asistencia, promoción y regulación de la salud en los establecimientos de la red municipal, en apoyo al Sistema Único de Saúde (SUS); (iii) PEC: modelo nacional de gestión de la información en la APS; (iv) historial de las gestantes, disponible en la UBS.
Tras identificar a las embarazadas con ITU, la investigadora las invitó a una reunión presencial, en la que les explicó los objetivos del estudio y los criterios de participación. En los casos en que la gestante no pudo concertar una cita presencial en la UBS, la investigadora realizó una búsqueda activa mediante visitas domiciliarias. Se invitó a los enfermeros que realizaban el seguimiento prenatal en la unidad a participar en el estudio para verificar sus conocimientos sobre la RAM y el uso de antibióticos, así como los factores facilitadores y desafiantes presentes en la atención.
Los datos se obtuvieron mediante cuestionarios específicos, uno para las gestantes con ITU y otro para los enfermeros, utilizando una escala Likert de cinco puntos (1-totalmente en desacuerdo; 2-parcialmente en desacuerdo; 3-neutro; 4-parcialmente de acuerdo; 5-totalmente de acuerdo) para medir el nivel de concordancia. Su elaboración se basó en la experiencia de las autoras, considerando la rutina de la asistencia prestada por los enfermeros a las gestantes en los servicios de APS, y en bibliografía de la área. Especialistas miembros del grupo de investigación revisaron los instrumentos para garantizar su alcance y aplicabilidad, los cuales fueron sometidos a una etapa piloto, con ajustes realizados según la necesidad antes del uso efectivo para la recolección de datos. Los cuestionarios están disponibles para su consulta poniéndose en contacto con la autora de la correspondencia.
El formulario para gestantes con ITU se organizó en cuatro partes: caracterización de la participante, destinada a los datos personales y el perfil de la paciente; datos del historial clínico, que se completó con los datos del historial, incluidos los datos gestacionales y obstétricos, información sobre la ITU adquirida, exámenes de laboratorio y prescripción de antibióticos que figuraban en el historial de salud; datos referidos por la paciente: relativos a las quejas de la gestante, así como sus síntomas y el momento en que se le recetó el antibiótico; conocimientos sobre los antibióticos: destinados a verificar los conocimientos previos de la gestante sobre los antibióticos y cómo realizó el tratamiento.
El formulario del enfermero se organizó en dos partes: perfil del enfermero, con información sobre su antigüedad como profesional y en la ESF, mejoras y títulos académicos; conocimientos del enfermero, incluyendo el conocimiento sobre el uso de antibióticos, RAM y PGA.
Análisis y Tratamiento de los Datos
Los datos recopilados (tanto de los registros electrónicos como de los cuestionarios) se introdujeron en una hoja de cálculo, utilizando como herramienta de análisis los programasMicrosoft ExcelyStata. Los resultados se analizaron mediante estadística descriptiva, distribución absoluta y relativa de las variables estudiadas y, cuando procedía, medida de tendencia central y dispersión, con el apoyo de un profesional de la estadística. Los datos se presentan en forma de gráficos y tablas, según corresponda.
Aspectos Éticos
La investigación fue sometida al Comité de Ética en Investigación de la Escuela de Enfermería de la Universidad de São Paulo, a través de la Plataforma Brasil, de conformidad con la legislación vigente y mediante cartas de autorización de la dirección y supervisión de la Coordinación Sur de la Prefectura Municipal de São Paulo. Los datos del dictamen fundamentado del comité tienen el número 6.932.389 y el CAAE 78707224.1.0000.5392.
RESULTADOS
El 1o de agosto de 2024, tras la selección de las embarazadas elegibles para el estudio y la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión, se invitó a las participantes a una consulta presencial a través de los equipos de la UBS. Al principio, hubo dificultades para que las pacientes se inscribieran, ya que los equipos no podían atender la demanda, al disponer de poco tiempo para contactar con ellas. La estrategia consistió en colocar recordatorios en los historiales y enviar mensajes a los profesionales médicos y enfermeros del grupo informativo de WhatsApp de la UBS solicitando que derivaran a las pacientes a la consulta con la investigadora. También se estableció contacto directo con las gestantes a través de las agentes comunitarias de salud, lo que permitió la recolección de datos entre septiembre y octubre.
Inicialmente se consideraron 29 participantes, de las cuales se excluyeron ocho (27,6%): dos se negaron, dos no fueron localizadas, dos se mudaron del territorio y dos faltaron a dos citas consecutivas y, tras ofrecérseles una visita domiciliaria, ambas la rechazaron. De las 21 (72,4%) restantes aptas para el análisis detallado, seis acudieron a consultas presenciales en el UBS y 15 recibieron visitas domiciliarias. La Tabla 1 muestra el perfil sociodemográfico de las gestantes con ITU.
Perfil sociodemográfico de las gestantes con infección urinaria en la Unidad Básica de Salud Parque Araribá – São Paulo, SP, Brasil, 2024. N = 21.
De las embarazadas, casi la mitad eran primigrávidas y algo menos de la mitad primíparas, mientras que una minoría tenía tres o más embarazos previos (multigrávida). En cuanto al tipo de parto, algo menos de la mitad declaró haber tenido un parto normal, mientras que una minoría había tenido una cesárea; el resto aún no había experimentado el parto. Alrededor de un tercio de las embarazadas declararon abortos espontáneos, algo más de la mitad no tenían hijos nacidos vivos y la mayoría declararon tener una sola pareja. La Tabla 2 muestra los datos de la ITU y otras pruebas realizadas, con sus respectivos resultados, así como una descripción de los antibióticos prescritos.
Datos clínicos de infección urinaria, exámenes realizados con resultados y descripción de los antibióticos prescritos – São Paulo, SP, Brasil, 2024. N = 21.
La mitad de las gestantes tuvieron la ITU confirmada exclusivamente por exámenes de laboratorio, mientras que poco menos de la mitad presentaron confirmación tanto por síntomas como por exámenes. En la mayoría de los casos, el análisis sumario de orina mostró alteraciones, y el urocultivo confirmó la presencia deEscherichia colien concentraciones superiores a 100.000 UFC/mL en poco más de la mitad de los casos, siendo este el principal patógeno responsable de la ITU en gestantes(6). En nuestra serie, solo un caso tuvo etiología porKlebsiella pneumoniae.A pesar de su importancia para orientar el tratamiento antimicrobiano, no se realizó un antibiograma en la otra mitad de los casos, lo que limitó la posibilidad de una terapia dirigida. Los datos indicaron que la mayoría de las gestantes utilizaron antibióticos en el segundo trimestre, seguido del primer y tercer trimestre. De las cuatro gestantes con bacteriuria asintomática confirmada, dos se encontraban en el primer trimestre de gestación (13 semanas y 9 semanas de gestación, respectivamente), y fueron identificadas en los exámenes de detección realizados durante la apertura del prenatal por el enfermero. En cuanto a la profilaxis, en la mayoría de los casos se prescribió cefalexina, seguida de nitrofurantoína. El diagnóstico no se detalló en la mayoría de los casos y el médico fue el principal prescriptor, en su mayoría procedente del ESF. Solo un enfermero fue identificado como prescriptor de metronidazol en crema. Este hallazgo puede deberse a un fallo en el registro, ya que la indicación diagnosticada no es compatible con el tratamiento.
De las 21 gestantes, cinco (23,8%) tuvieron recidiva de ITU, tres de ellas (14,3%) acudieron a consulta con el médico de la ESF y dos (52,0%) con médicos de otro servicio. En la recidiva, se mantuvo la elección de la cefalexina en tres casos (14,3%); en dos (9,5%), se utilizó fosfomicina. En cuanto al tiempo transcurrido entre las prescripciones, prevaleció el periodo de 7 a 14 días entre la lectura del examen y la prescripción de la medicación, seguido de 14 a 28 días. La mayoría de las evaluadas informaron síntomas relacionados con la ITU, como dolor en la parte baja del abdomen, disuria y polaquiuria, mientras que la minoría no presentó síntomas significativos, lo que puede indicar un subregistro de los casos asintomáticos o con molestias menores, posiblemente debido a las dificultades de las gestantes para expresar los síntomas. Solo dos no completaron el tratamiento hasta el final, una de las cuales tenía bacteriuria asintomática. La Tabla 3 presenta los datos relativos al conocimiento de las gestantes sobre los antibióticos.
Distribución de respuestas de gestantes sobre conocimiento de antibióticos – São Paulo, SP, Brasil, 2024. N = 21.
El análisis de los resultados del cuestionario reveló un alto nivel de acuerdo en las respuestas a la pregunta “¿Sabe lo que son los antibióticos?”, lo que indica un buen nivel de conocimientos básicos. El uso inadecuado de los antibióticos se mencionó en contadas ocasiones, aunque se notificaron prácticas inadecuadas, como el uso de antibióticos sin receta y de medicamentos sobrantes. La satisfacción con la orientación recibida fue alta, al igual que el nivel de cumplimiento de las instrucciones proporcionadas por los profesionales sanitarios. Las embarazadas destacaron la importancia del papel de la enfermera en la orientación sobre el uso correcto de los antibióticos.
La Tabla 4 muestra los resultados de la caracterización de las enfermeras participantes.
En cuanto al tiempo trabajando como enfermera, más de la mitad de las profesionales tenían entre 10 y 15 años de experiencia, lo que demuestra su madurez técnica y la experiencia acumulada en la práctica clínica. Algo menos de la mitad declararon tener hasta 9 años de experiencia y más de 15 años. En cuanto al tiempo de trabajo en la ESF, los datos reflejaron un patrón similar, con algo más de la mitad trabajando entre 10 y 15 años, mientras que la otra mitad se dividió entre hasta 9 y más de 15 años. La mayoría había trabajado siempre en APS, lo que demuestra una sólida trayectoria profesional en este ámbito. Otro dato relevante es que todos habían realizado un postgrado, especialmente en el área de salud pública o salud pública. Con relación a la continuidad de la formación, con perfeccionamiento en otra área, apenas uno (9,1%) informó haber realizado otro curso de postgrado. Otro (9,1%) había completado una residencia en su campo. Ninguna estaba estudiando o había realizado un doctorado. La evaluación de la percepción de los antibióticos por parte de los enfermeros se muestra en la Tabla 5.
Distribución de las respuestas de los enfermeros sobre los antibióticos, la resistencia antimicrobiana y el Programa de Vigilancia Antimicrobiana – São Paulo, SP, Brasil, 2024. N = 11.
Los resultados mostraron que la mayoría de los profesionales tienen conocimientos básicos sobre la RAM, con un nivel aceptable de respuestas a la pregunta «¿Sabe qué es la resistencia a los antimicrobianos?». Sin embargo, en la pregunta «¿Sabe qué es el PGA y cuál es su objetivo?», casi la mitad de los enfermeros respondieron que no lo sabían, mientras que, en la pregunta «¿Ha recibido alguna formación sobre la RAM y su manejo?», poco más de la mitad respondieron que no. Casi la mitad de los profesionales también están totalmente o parcialmente en desacuerdo con que se sienten seguros para recetar antibióticos a mujeres embarazadas con ITU (n = 5; 45,5%). En cuanto a la percepción de la importancia de la formación en RAM, todos atribuyeron un alto grado de relevancia a la cuestión, así como a la implementación de acciones educativas en la APS. En relación con el PGA, la mayoría consideró que el programa debe implantarse en la APS, ya que creen que el enfermero debe formar parte de él en este ámbito para hacer frente a la RAM.
Entre los enfermeros entrevistados, cinco (45,5%) estaban totalmente de acuerdo en que existen barreras en la atención que influyen en los cuidados para hacer frente a la RAM. Por el contrario, solo dos (18,2%) estaban totalmente de acuerdo con la existencia de facilitadores en esta atención. En cuanto a las particularidades de estas barreras y facilitadores, no fue posible obtener información más detallada debido a las limitaciones del método, lo que requiere una exploración más detallada en futuros estudios.
DISCUSIÓN
El perfil sociodemográfico de las embarazadas con ITU evidenció la influencia de factores como la edad, la etnia, el estado civil, la escolaridad y la ubicación geográfica, que pueden estar asociados a desigualdades en el acceso a la atención sanitaria e impactar en el manejo y la prevención de la ITU. Esta información es esencial para la implementación de intervenciones específicas y eficaces(4,14), ya que la migración y el acceso desigual a los servicios de salud pueden contribuir a la prevalencia de la ITU en determinadas poblaciones(14).
La combinación de orina 1, urocultivo y antibiograma proporciona un enfoque diagnóstico completo y eficaz para el manejo de la ITU en mujeres embarazadas, permitiendo identificar los agentes etiológicos, determinar la sensibilidad a los antimicrobianos y personalizar el tratamiento. El uso de exámenes como el urocultivo y el antibiograma para confirmar la presencia de patógenos y la sensibilidad a los antimicrobianos es esencial para elegir el antibiótico correcto. Este enfoque no solo mejora los resultados clínicos, sino que también reduce la incidencia de RAM, especialmente en contextos en los que son frecuentes las bacterias multirresistentes(15). Sin embargo, en nuestra serie de casos observamos que no siempre se realizó el antibiograma.
Otro factor importante es la realización oportuna de estos exámenes de laboratorio, ya que es fundamental para la detección y confirmación de las ITU. Los diagnósticos precoces permiten intervenciones rápidas, reduciendo el riesgo de complicaciones, como pielonefritis y parto prematuro; los estudios indican que los retrasos en el diagnóstico están asociados con una mayor morbilidad en mujeres embarazadas y recién nacidos(16). Por lo tanto, el tiempo transcurrido entre la realización de los exámenes diagnósticos y la prescripción del tratamiento es un factor determinante en el manejo clínico de las ITU en embarazadas(1), ya que puede impactar directamente en la progresión de la infección y en los resultados materno-fetales, especialmente debido a los cambios fisiológicos del embarazo que aumentan la susceptibilidad a complicaciones(17). Por otra parte, los antibióticos recetados en función del momento del embarazo, la elección del tipo de antibiótico y el momento de su administración deben analizarse cuidadosamente debido a sus posibles repercusiones en la salud materno-fetal(18). En este estudio, se observó la presencia de bacteriuria asintomática en el primer trimestre, lo que indica la necesidad de que el personal de enfermería de la ESF preste atención al cribado precoz de la infección.
En cuanto al tratamiento farmacológico, el estudio demostró un manejo adecuado y la elección de antibióticos de baja toxicidad y riesgo para este grupo(2,4). Sin embargo, la mayoría de los diagnósticos no fueron declarados, lo que puede atribuirse a la falta de registros adecuados en los historiales. La ausencia de información detallada en el historial médico puede comprometer el diagnóstico precoz y el manejo adecuado de las ITU(19). De acuerdo con los resultados obtenidos, la mayoría de los prescriptores pertenecen a la categoría médica, procedentes de la ESF, lo que apunta a la necesidad de una mayor interacción entre el enfermero de la UBS y el profesional prescriptor para garantizar una atención más integrada a la gestante.
La aplicación de cuestionarios con escala Likert ha demostrado ser una herramienta eficaz para evaluar la comprensión y las percepciones de las gestantes sobre la ITU, ya que permite identificar de forma estandarizada actitudes, creencias y niveles de conocimiento, facilitando el análisis de datos cualitativos y cuantitativos. Los resultados de este estudio demostraron que, aunque existe un buen nivel de conocimiento y adherencia al uso de antibióticos entre las gestantes, aún se producen prácticas inadecuadas(20)que reflejan lagunas en la comprensión del uso responsable de los antibióticos(21). Este conocimiento desempeña un papel fundamental en la adherencia al tratamiento y en la reducción de las complicaciones relacionadas con la ITU; a su vez, el uso subóptimo o inadecuado de los antibióticos puede indicar fallos en la adherencia al tratamiento. Además, la falta de adherencia puede estar asociada a barreras socioeconómicas, falta de conocimiento sobre los riesgos de las infecciones no tratadas y reticencia a utilizar medicamentos durante el embarazo(21,22). La actuación de los enfermeros y el uso de instrumentos educativos personalizados son estrategias para mejorar la gestión del uso de antibióticos y prevenir la RAM.
La satisfacción con las orientaciones recibidas fue alta, al igual que el nivel de adherencia a las instrucciones proporcionadas por los profesionales de la salud; de hecho, la comunicación eficaz entre los profesionales de la salud y las mujeres embarazadas desempeña un papel fundamental en la adherencia al tratamiento. Las gestantes también destacaron la importancia de la actuación del enfermero en la orientación sobre el uso correcto de los antibióticos, lo que revela la necesidad de instrumentos educativos para mejorar la atención y la salud de las usuarias y la relevancia de herramientas específicas para reforzar la práctica clínica(23).
En cuanto al tiempo de ejercicio como enfermero, más de la mitad de los profesionales presentaban una sólida experiencia en APS, lo que evidencia la madurez técnica y laexperienciaacumulada en la práctica clínica. Esto resalta la importancia de estrategias de desarrollo profesional continuo para que los enfermeros estén capacitados para manejar afecciones complejas, como la ITU durante el embarazo(24).
En relación con el tiempo de actuación en el programa ESF, los datos reflejaron un patrón similar, lo que evidencia la importancia de una trayectoria profesional sólida en este ámbito. La experiencia acumulada en el ESF es un factor determinante para la calidad de la atención, ya que estos profesionales desarrollan habilidades específicas para la APS, incluida la capacidad de realizar diagnósticos precoces e implementar intervenciones preventivas en el manejo de la ITU. La continuidad de la actuación en este nivel de atención, asociada a la especialización en salud colectiva, es un factor determinante para la calidad de la atención prestada. Esta experiencia es esencial, ya que facilita el desarrollo de competencias específicas. Además, la continuidad en la APS permite una mayor familiaridad con los protocolos de atención y un mayor vínculo con las gestantes(25).
Otro dato relevante es que todos los enfermeros evaluados habían cursado estudios de posgrado, en su mayoría en el área de salud colectiva o salud pública. Este perfil académico es un diferencial, considerando que la APS exige profesionales capacitados para abordar los determinantes sociales de la salud, además de promover estrategias de prevención y atención dirigidas a las gestantes(25). Esto indica que un número significativo de participantes se preocupó por mejorar sus habilidades para adaptarse de manera eficaz al entorno laboral, ya que la formación académica y la práctica cotidiana se entrelazan para permitir una asistencia humanizada y con base técnica. Se espera que los enfermeros con especialización en el área de la salud colectiva presenten una mayor capacidad para integrar los conocimientos técnico-científicos a las prácticas de cuidado, lo que se traduce en una mayor adherencia de las gestantes a los tratamientos propuestos(26).
Por otro lado, la información relativa a la evaluación de la percepción de los profesionales de la salud sobre la RAM y el manejo de los antibióticos apunta a importantes lagunas en la formación y el entrenamiento. Posiblemente, la insuficiencia de la educación continua en salud limita el protagonismo del enfermero en relación con el tema(27,28). En promedio, los profesionales también mostraron inseguridad para prescribir antibióticos a mujeres embarazadas con ITU; sin embargo, se registraron valores elevados en cuanto a la percepción de la importancia de la formación en RAM, así como la implementación de acciones educativas en la APS. La mayoría de los enfermeros cree que debe formar parte del PGA en la APS para hacer frente a la RAM. En este sentido, hay apertura para iniciativas de capacitación sobre el manejo del enfermero para la prescripción de antibióticos a gestantes con ITU y la inclusión de programas institucionales, como el PGA, para fortalecer el manejo de la RAM(9,10,29).
Este estudio presentó algunas limitaciones, como el tamaño reducido de la muestra en una única UBS, lo que no permitió la generalización; sin embargo, cabe destacar que se trata de un estudio de carácter exploratorio que deberá detallarse en etapas posteriores. Otra limitación se refiere al hecho de que no se profundizó en detalle en las barreras y facilitadores identificados por los enfermeros, lo que será objeto de estudios futuros.
CONCLUSIÓN
La investigación realizada en la UBS Parque Araribá, en el municipio de São Paulo, ha puesto de manifiesto información relevante que puede contribuir a las estrategias destinadas a hacer frente a la RAM. Sus resultados permiten considerar que se alcanzaron los objetivos que guiaron la investigación, ya que fue posible identificar los conocimientos previos sobre antibióticos de las gestantes con ITU incluidas en la investigación y la percepción de los enfermeros sobre la existencia de facilitadores y desafiadores que influyen en la atención a este público.
Esperamos que los resultados contribuyan a mejorar las prácticas organizativas, asistenciales y docentes, además de estimular la reflexión sobre las políticas públicas. Recomendamos la validación y la implementación de tecnología educativa con el público objetivo, mediante nuevas investigaciones, con el fin de garantizar la eficacia de la educación en salud dirigida a las gestantes con ITU en la APS.
Basándonos en los resultados, la siguiente fase de este trabajo será el desarrollo de un manual de cuidados para enfermeras que atienden a mujeres embarazadas con ITU, una estrategia prometedora para optimizar el tratamiento y prevenir la RAM, alineando las prácticas de cuidados con las necesidades de la población atendida. El producto técnico en formato de folleto estará disponible en elsitio webdel grupo de investigación Políticas Públicas, Epidemiología y Tecnologías en Prevención de Infecciones Relacionadas con la Atención Sanitaria (https://www.petiras.org/#).
Este artículo es un extracto de la disertación de maestría, titulada “El cuidado del enfermero en la Atención Primaria de Salud para enfrentar la resistencia antimicrobiana en gestantes con infección del tracto urinario”, defendida el 16 de abril de 2025 en el Programa de Posgrado de Maestría Profesional en Enfermería en la Atención Primaria a la Salud en el Sistema Único de Salud (MPAPS) de la Escuela de Enfermería de la Universidad de São Paulo.
DISPONIBILIDAD DE DATOS
Todo el conjunto de datos que apoya los resultados de este estudio está disponible a solicitud del autor correspondiente Jamile Leite de Figueiredo. El conjunto de datos no está disponible públicamente debido a que contiene información que compromete la privacidad de los participantes de la investigación.
Referencias bibliográficas
-
1. Lee A, Mullany L, Koffi A, Rafiqullah I, Khanam R, Folger L, et al. Urinary tract infections in pregnancy in a rural population of Bangladesh: population-based prevalence, risk factors, etiology, and antibiotic resistance. BMC Pregnancy Childbirth. 2020;20(1):1. doi: http://doi.org/10.1186/s12884-019-2665-0. PubMed PMID: 31892316.
» https://doi.org/10.1186/s12884-019-2665-0 -
2. Santos Fo OO, Telini AHS. Infecções do trato urinário durante a gravidez [Internet]. Goiânia: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo); 2018 [cited 2023 May 6]. Available from: https://sogirgs.org.br/area-do-associado/infeccoes-do-trato-urinario-durante-a-gravidez.pdf
» https://sogirgs.org.br/area-do-associado/infeccoes-do-trato-urinario-durante-a-gravidez.pdf -
3. Silva LB, Souza PGVD. Infecção do trato urinário em gestantes: uma revisão integrativa. Res Soc Dev. 2021;10(14):e446101422168. doi: http://doi.org/10.33448/rsd-v10i14.22168.
» https://doi.org/10.33448/rsd-v10i14.22168 -
4. Freitas PMC, Duarte No NC, Santos DA, Castro Fa JGL, Albuquerque FLS, Silva IGA, et al. Infecção do trato urinário em gestantes: possíveis causas. Braz. J. Implantol. Health Sci. 2023;5(4):270–83. doi: http://doi.org/10.36557/2674-8169.2023v5n4p270-283.
» https://doi.org/10.36557/2674-8169.2023v5n4p270-283 -
5. Brasil, Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Plano de Ação da Vigilância Sanitária em Resistência aos Antimicrobianos [Internet]. Brasília: ANVISA; 2023 [cited 2024 Nov 23]. Available from: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/servicosdesaude/prevencao-e-controle-de-infeccao-e-resistencia-microbiana/pnpciras-e-pan-servicos-de-saude/pan-servicos-de-saude-2023-2027-final-15-12-2023.pdf
» https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/servicosdesaude/prevencao-e-controle-de-infeccao-e-resistencia-microbiana/pnpciras-e-pan-servicos-de-saude/pan-servicos-de-saude-2023-2027-final-15-12-2023.pdf -
6. Abraão LM, Figueiredo RM, Gusmão VCL, Félix AM, Ciofi-Silva CL, Padoveze MC. Brazilian Nurses Network Tackling the Antimicrobial Resistance (REBRAN): bringing the role of nurses from the shadow to the light. São Paulo. Rev Esc Enferm USP. 2023;57:e20230367. doi: http://doi.org/10.1590/1980-220x-reeusp-2023-0367en. PubMed PMID: 38131443.
» https://doi.org/10.1590/1980-220x-reeusp-2023-0367en -
7. Alvim ALS. O enfermeiro no programa de gerenciamento do uso de antimicrobianos: uma revisão integrativa. Rev SOBECC. 2019;24(3):154–60. doi: http://doi.org/10.5327/Z1414-4425201900030007.
» https://doi.org/10.5327/Z1414-4425201900030007 -
8. Gusmão VCL, Abraão LM, da Silva Felix AM, Ciofi-Silva CL, Courtenay M, Ness V, et al. Research priorities for antimicrobial stewardship nurses in a middle-income country: a nominal group technique study. BMC Nurs. 2024;23(1):870. doi: http://doi.org/10.1186/s12912-024-02504-9. PubMed PMID: 39623406.
» https://doi.org/10.1186/s12912-024-02504-9 -
9. Jarina NV, Perinoti LCSC, Couto DS, Guilherme LIS, Félix MAS, Figueiredo RM. Gerenciamento de antimicrobianos na atenção primária à saúde: percepção e ações dos enfermeiros. Saúde Colet. 2021;11(70):8835–46. doi: http://doi.org/10.36489/saudecoletiva.2021v11i70p8835-8846.
» https://doi.org/10.36489/saudecoletiva.2021v11i70p8835-8846 -
10. Félix MAS, Jarina NV, Perinoti LCSC, Couto DS, Paz BR, Figueiredo RM. Práticas autorreferidas de enfermeiros sobre gerenciamento de antimicrobianos. Rev Enferm Atenção Saúde. 2022;11(2). doi: http://doi.org/10.18554/reas.v11i2.6059.
» https://doi.org/10.18554/reas.v11i2.6059 -
11. Santos WEP, Nunes CJRR. O acesso ao acolhimento e ao atendimento na Atenção Primária à Saúde (APS): análise das principais normativas: relato de experiência. Health Resid. J. 2023;4(18):1–11. doi: http://doi.org/10.51723/hrj.v3i18.712.
» https://doi.org/10.51723/hrj.v3i18.712 -
12. Brasil, Ministério da Saúde. Saúde da mulher na gestação, parto e puerpério: nota técnica para organização da rede de atenção à saúde com foco na atenção primária à saúde e na atenção ambulatorial especializada [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2019 [cited 2023 June 22]. Available from: https://www.as.saude.ms.gov.br/wp-content/uploads/2021/11/notatecnica_saude_mulher.pdf
» https://www.as.saude.ms.gov.br/wp-content/uploads/2021/11/notatecnica_saude_mulher.pdf -
13. Teles CR, Tavares APC, Silva CNG, Rolindo JMR, Silva JCC, Reis MA. Fatores relacionados ao desenvolvimento de infecção do trato urinário em gestantes e o seu impacto para a saúde materno-fetal. Rev Cient Esc Estadual Saúde Pública Goiás “Candido Santiago”. 2024 [cited 2023 Apr 7];10:1–12. Available from: https://www.revista.esap.go.gov.br/index.php/resap/article/view/744/440
» https://www.revista.esap.go.gov.br/index.php/resap/article/view/744/440 -
14. Oliveira No JG, Valle ARMC, Nascimento WSM. Infecção urinária no pré-natal: papel do enfermeiro de saúde pública. Enferm. Glob. 2021;20(64):250–90. doi: http://doi.org/10.6018/eglobal.466121.
» https://doi.org/10.6018/eglobal.466121 -
15. Machado LG, Resende DS, Campos PA, Ferreira ML, Rossi I, Braga IA, et al. Towards an update on the antimicrobial use in Adult Care Units in Brazil: insights from multi-hospital prevalence study. J Med Microbiol. 2024;73(10):001908. doi: http://doi.org/10.1099/jmm.0.001908. PubMed PMID: 39382961.
» https://doi.org/10.1099/jmm.0.001908 -
16. Andrade RS. Proposta de seleção de fármacos aplicados ao teste de sensibilidade aos antimicrobianos para gestantes com infecção do trato urinário em âmbito nacional [dissertação]. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz; 2017 [cited 2023 Apr 7]. Available from: https://www.arca.fiocruz.br/handle/icict/34545
» https://www.arca.fiocruz.br/handle/icict/34545 -
17. Kerure RD, Biradar AV, Lakshetty S, Biradar S. A study of urinary tract infection in pregnancy and its effect on maternal and perinatal outcome. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2024;13(2):284–9. doi: http://doi.org/10.18203/2320-1770.ijrcog20240031.
» https://doi.org/10.18203/2320-1770.ijrcog20240031 -
18. Nascimento BTS, Laurentino AS, Batista SSS, Silva TA, Cavalcanti ES, Silva MFB, et al. Atenção Primária à Saúde no controle das infecções do trato urinário em gestantes. Braz J Implantol Health Sci. 2023;5(5):626–39. doi: http://doi.org/10.36557/2674-8169.2023v5n5p626-639.
» https://doi.org/10.36557/2674-8169.2023v5n5p626-639 -
19. Carvalho HEF, Sousa AFL, Almeida CAPL, Moura MEB, Andrade D, Valle ARMC. Analysis of antimicrobial prescriptions in Primary Healthcare. Rev Esc Enferm USP. 2020;54:e03607. doi: http://doi.org/10.1590/s1980-220x2018046903607. PubMed PMID: 32935754.
» https://doi.org/10.1590/s1980-220x2018046903607 -
20. Assis RCC, Moura GL, Alves MA. Satisfação dos estudantes de cursos de gestão de uma instituição superior pública. ForScience. 2020;8(1):e00656. doi: http://doi.org/10.29069/forscience.2020v8n1.e656.
» https://doi.org/10.29069/forscience.2020v8n1.e656 -
21. Leão KBMS, Barros LVA, Bonfim KLF, Coelho ML. Análise do uso irracional de medicamentos na gestação e seus potenciais riscos: uma revisão integrativa. Res Soc Dev. 2023;12(7):e13012742379. doi: http://doi.org/10.33448/rsd-v12i7.42379.
» https://doi.org/10.33448/rsd-v12i7.42379 -
22. Conceição HN, Diogo MPS, Borges BR, Matoso BEB, Dorneles IAB, Siquara No EJ, et al . Infecção urinária em gestantes: desafios e estratégias de manejo. BJHR. 2024;7(1):4782–92. doi: http://doi.org/10.34119/bjhrv7n1-386.
» https://doi.org/10.34119/bjhrv7n1-386 -
23. Neves PVT, Rodrigues ILA, Pereira AA, Andrade EGR, Nogueira LMV, Maia RP, et al. Tecnologia educativa sobre infecção do trato urinário para gestantes ribeirinhas: construção compartilhada. Cogit Enferm. 2023;28:e87352. doi: http://doi.org/10.1590/ce.v28i0.87352.
» https://doi.org/10.1590/ce.v28i0.87352 -
24. Lopes OCA, Henriques SH, Soares MI, Celestino LC, Leal LA. Competências dos enfermeiros na Estratégia Saúde da Família. Esc Anna Nery. 2020;24(2):e20190145. doi: http://doi.org/10.1590/2177-9465-ean-2019-0145.
» https://doi.org/10.1590/2177-9465-ean-2019-0145 -
25. Sá AP, Rocha DA, Santos KS, Andrade II, Dantas NC, Silva VD, et al. A importância da assistência de enfermagem na atenção básica à saúde. Recife: Editora Omnis Scientia; 2021. doi: http://doi.org/10.47094/978-65-88958-64-3.
» https://doi.org/10.47094/978-65-88958-64-3 -
26. Novais CALM, Novais EL, Cecílio CVC, Ramalho CLG, Rocha RMGS. A humanização na assistência de enfermagem durante o pré-natal no âmbito da Estratégia Saúde da Família. Id On Line. 2022;16(61):319–33. doi: http://doi.org/10.14295/idonline.v16i61.3528.
» https://doi.org/10.14295/idonline.v16i61.3528 -
27. Caldas NF, Furtado RP, Cavalcante GS, Oliveira BNM. Práticas pedagógicas associadas a infecção urinária em gestantes nos serviços de saúde: revisão integrativa. Rev Cient Rural. 2024;10(3):1–16. doi: http://doi.org/10.21680/2446-7286.2024v10n3ID35615.
» https://doi.org/10.21680/2446-7286.2024v10n3ID35615 -
28. Zago LF, Correa JS, Silva-Brandão RR, Fracolli LA, Padoveze MC, Oliveira SM, et al. Experiences of antibiotic use among Brazilian healthcare users: an exploratory study. Health Expect. 2023;26(1):343–54. doi: http://doi.org/10.1111/hex.13664. PubMed PMID: 36420763.
» https://doi.org/10.1111/hex.13664 -
29. Alvim ALS, Paula VAA, Fonseca CA, Pimenta FG, Assis MP, Loureiro AP, et al. Programa de gerenciamento de antimicrobianos e a atuação do enfermeiro. REAS. 2023;23(5):e12890. doi: http://doi.org/10.25248/reas.e12890.2023.
» https://doi.org/10.25248/reas.e12890.2023
