Dose da intervenção de enfermagem: repercussões para a prática profissional

RESUMO

Objetivou-se compreender as repercussões da dose da intervenção de enfermagem para a prática profissional. Trata-se de estudo de reflexão teórica, que procurou responder: quais são as repercussões da dose da intervenção de enfermagem para a prática profissional? Para responder a essa pergunta, foi considerado um corpus de textos selecionados que permitisse compreender tais repercussões. As seguintes repercussões foram identificadas: a possibilidade de mensurar a eficácia e efetividade dos tratamentos prescritos por enfermeiros; a redução da variabilidade nas ações prescritas; a construção de uma base mais sólida de evidências para que enfermeiros, em diversos contextos, se sintam seguros ao assumir a responsabilidade por desfechos clínicos em enfermagem; a maior replicabilidade das ações em estudos de intervenção de enfermagem; o aumento do potencial para replicabilidade de tratamentos prescritos em situações semelhantes, entre outras. O objetivo do estudo foi alcançado na medida em que identificou como a dose da intervenção de enfermagem repercute na prática profissional, sem a qual não há como se discutir os impactos assistenciais nos desfechos clínicos dos pacientes.

DESCRITORES
Processo de Enfermagem; Raciocínio Clínico; Plano Assistencial de Enfermagem; Posologia

ABSTRACT

This study aimed to understand the repercussions of the dose of nursing intervention for professional practice. This is a theoretical reflection study that sought to answer: what are the repercussions of the dose of nursing intervention for professional practice? To answer this question, a corpus of selected texts was considered that allowed us to understand such repercussions. The following repercussions were identified: the possibility of measuring the efficacy and effectiveness of treatments prescribed by nurses; the reduction of variability in prescribed actions; the construction of a more solid evidence base so that nurses, in different contexts, feel confident in taking responsibility for clinical outcomes in nursing; the greater replicability of actions in nursing intervention studies; the increased potential for replicability of treatments prescribed in similar situations, among others. The study’s objective was achieved as it identified how the dose of nursing intervention affects professional practice, without which it is not possible to discuss the impacts of care on patients’ clinical outcomes.

DESCRIPTORS
Nursing Process; Clinical Reasoning; Patient Care Planning; Dosage

RESUMEN

El objetivo de este estudio fue comprender las repercusiones de la dosis de intervención enfermera en la práctica profesional. Se trata de un estudio de reflexión teórica que buscó responder a la siguiente pregunta: ¿cuáles son las repercusiones de la dosis de intervención enfermera en la práctica profesional? Para responder a esta pregunta, se consideró un corpus de textos seleccionados que permitieran comprender estas repercusiones. Se identificaron las siguientes repercusiones: la posibilidad de medir la eficacia y efectividad de los tratamientos prescritos por las enfermeras; la reducción de la variabilidad en las acciones prescritas; la construcción de una base de evidencia más sólida para que las enfermeras, en diferentes contextos, se sientan seguras de asumir la responsabilidad por los resultados clínicos en enfermería; la mayor replicabilidad de las acciones en estudios de intervención de enfermería; el mayor potencial de replicabilidad de los tratamientos prescritos en situaciones similares, entre otros. El objetivo del estudio se logró al identificar cómo la dosis de intervención de enfermería afecta la práctica profesional, sin la cual es imposible analizar el impacto de la atención en los resultados clínicos de los pacientes.

DESCRIPTORES
Proceso de Enfermería; Razonamiento Clínico; Planificación de Atención al Paciente; Dosificación

INTRODUÇÃO

Planejar o assistir requer que os enfermeiros considerem, essencialmente, três elementos da assistência de enfermagem, quais sejam diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem. Tais elementos podem ser identificados na atual resolução, que trata da implementação do Processo de Enfermagem (PE)(¹). O planejamento de enfermagem refere-se ao “desenvolvimento de um plano assistencial direcionado para a pessoa, família, coletividade, grupos especiais, e compartilhado com os sujeitos do cuidado e equipe de enfermagem e saúde”(¹). Para planejar à luz dos elementos da assistência de enfermagem, devem-se priorizar determinados diagnósticos de enfermagem, que serão mandatórios para a seleção do tratamento clínico mais adequado, devendo-se, sempre que possível, em parceria com o cliente, definir a proposta terapêutica – cura, reabilitação, conforto, prevenção, promoção ou mesmo a reconfiguração de cuidados cotidianos – na vigência de dependência parcial ou total, bem como quais resultados estão prospectados. Nesse sentido, a seleção dos elementos de assistência de enfermagem mais acurados pressupõe considerar as tomadas de decisão diagnóstica e terapêutica, perspectiva crítica também adequada quando se considera a avaliação dos resultados esperados e exequíveis de enfermagem e de saúde(¹).

No contexto da equipe de saúde, cada integrante necessita elucidar os aspectos contributivos que delimitam seu saber-fazer disciplinar, melhor compreendidos quando se pensa em um plano terapêutico multidisciplinar, do qual o plano assistencial de enfermagem faz parte. Nesse ínterim, a contribuição de cada integrante será demonstrada a partir dos cursos de ação especializados, decididos e pactuados, sempre que possível, com o partícipe do cuidado, idealmente em um exercício de planificação conjunta, evidenciando a tomada de decisão terapêutica individual e coletiva. “As decisões terapêuticas, no processo de solução dos problemas clínicos, envolvem a idealização de planos ou cursos de ação que tenham por objetivos mudar a situação atual do problema para uma outra melhor”(²), sempre que possível.

“Cada profissão na área da saúde tem uma maneira de descrever “o que” conhece”(³) e, no caso da enfermagem em particular, recortado por sua epistemologia, o que ela conhece diz respeito aos diagnósticos de enfermagem. Estes, por suas características, e à luz do sistema de linguagem padronizada considerado nesta reflexão teórica, são classificados em diagnósticos de enfermagem com foco no problema, de risco ou de promoção da saúde(³). Nesse sentido, advoga-se que enfermeiros tratam “uma resposta humana a problemas de saúde e/ou processos da vida, ou uma suscetibilidade a tal resposta”(³). Destaca-se, ainda, que seus conhecimentos devem ser norteados por referenciais teóricos próprios da enfermagem, fundamentalmente para que as práticas de saúde e enfermagem sejam reconhecidas, de forma inequívoca, como sendo as dos enfermeiros, delineando-se a contribuição clínico-assistencial de enfermagem nos diversos contextos socioambientais; só assim a episteme de enfermagem poderá se sedimentar.

Para além das discussões sobre “o que” conhece – diagnóstico de enfermagem – ou ainda sobre “como” age em relação ao que conhece(³) – intervenção de enfermagem–, enquanto disciplina científica das ciências da saúde, seus representantes devem elucidar especificamente o quanto agem em relação a esse “como”. Eles devem informar em seus planos assistenciais de enfermagem a dose de intervenção de enfermagem necessária para tratar uma determinada resposta humana identificada como necessitando de intervenção profissional, ponderando os três tipos de apresentações possíveis considerados neste texto, à luz do sistema de linguagem padronizada em particular, tais como diagnósticos de enfermagem com foco no problema, de risco ou de promoção da saúde(³).

Esta reflexão teórica se ocupa em compreender aspectos relacionados ao quanto agem enfermeiros a partir da seleção de um determinado como – intervenção de enfermagem, mas não se pode desconsiderar o contexto no qual está circunscrita tal intervenção – a implementação do PE, que compreende, além das intervenções outras etapas, por isso as ponderações ao longo do texto consideraram-no. Para elucidar “como” agem, há que se definir o que seja uma intervenção de enfermagem, pois na etapa de planejamento de que trata a atual resolução sobre o PE, fala-se em “tomada de decisão terapêutica”(¹), que pressupõe adotar um determinado curso de ação. Intervenções de enfermagem são compreendidas como “qualquer tratamento que, baseado em julgamento e conhecimento clínico, um enfermeiro ponha em prática para melhorar os resultados do paciente. As intervenções de enfermagem incluem tanto os cuidados diretos quanto os indiretos”(⁴).

A pertinência desta temática reside na escassez de estudos que abordem o tema dose da intervenção de enfermagem em profundidade, pois “é importante determinar a dose de uma intervenção para estabelecer o efeito dela na prática”(⁴), contudo “no presente, não há solução para o problema da dose da intervenção”(⁴). Têm sido apontadas como potenciais soluções para este impasse teórico-prático a contagem do tempo necessário à realização de uma intervenção, a contagem do número e a extensão de atividades selecionadas e implementadas de uma intervenção(⁴).

Na literatura, identificam-se duas perspectivas teóricas para compreender a problemática da dosagem: a assistencial e a da gestão de pessoal de enfermagem. Sob a primeira perspectiva, identifica-se o termo “dose da intervenção de enfermagem”, cujos atributos essenciais seriam a quantidade, a frequência e a duração de uma intervenção(⁵). Sobre a implicação prática da temática, os autores afirmam que “medir e relatar a dose da intervenção de enfermagem em pesquisa é essencial para o desenvolvimento de uma base de evidências adequada para dar suporte à prática”(⁵). A partir de Sidani e Braden (1998), os autores(⁵) definem quantidade como a “quantidade de intervenção de enfermagem entregue em um ponto no tempo”; frequência como o “número de vezes que a intervenção é entregue ao longo de um período de tempo especificado”; e duração como “o período de tempo inteiro durante o qual a intervenção é entregue”.

A perspectiva adotada pelos autores para expressar a quantidade de intervenções entregues no estudo acima(⁵) deu-se a partir de cada rótulo de intervenção da Classificação das Intervenções de Enfermagem, não das atividades que as compunham – unidades de intervenção–, definidas como “um conjunto de atividades realizadas ao mesmo tempo e relacionadas a uma única intervenção”(⁵). O enfoque dado pelos autores a partir do rótulo da intervenção é instigante, mas compreende-se que cada rótulo reflete a série de atividades que o integram. À vista disso, refletir sobre as atividades é considerar o papel determinante delas na seleção da dosagem, pois influenciam a própria intervenção de enfermagem à medida que possibilitam a seleção de diferentes doses de intervenção de enfermagem, conforme cada atividade em particular.

Pesquisar a respeito da dose da intervenção de enfermagem pode contribuir para que enfermeiros da prática clínica tenham a clareza de “quais intervenções de enfermagem fornecer e qual a quantidade de cada intervenção devem ser fornecidos para atingir o resultado desejado”(⁵), minimizando a variabilidade da assistência prestada aos pacientes. Para isso, é igualmente importante incluir discussões que abordem as atividades de enfermagem integradas a essas intervenções, visto que as estruturam.

A segunda perspectiva, ou seja, a da gestão de pessoal de enfermagem, pode ser encontrada a partir do termo “dose de enfermagem”, definido como “o nível (ou seja, número e tipo) de equipe de enfermagem necessária para fornecer cuidados que produzem os resultados pretendidos para o paciente”(⁶). Nesse contexto, para os autores, a “dose de enfermagem” seria “uma variável estrutural que captura a capacidade das enfermeiras de fornecer cuidados de alta qualidade em hospitais de cuidados agudos”(⁶).

À luz dos autores acima citados, dois atributos refletem o conceito de dose de enfermagem: ingredientes ativos e intensidade. O primeiro representaria os elementos essenciais e diferenciadores dos enfermeiros em relação aos demais profissionais de saúde, e teria como indicadores críticos conhecimento teórico e prático dos enfermeiros, e combinação de habilidades. Já intensidade representaria o potencial para interações enfermeiro-paciente, sendo operacionalizada em termos de quantidade e frequência(⁶). A perspectiva sob a qual serão realizadas as reflexões neste estudo se aproxima da compreensão do termo “dose da intervenção de enfermagem” na relação com a assistência de enfermagem e as suas repercussões(⁵).

A literatura tem apontado com preocupação a questão da dose da intervenção de enfermagem, “ainda mais, se pensarmos no caminho a ser percorrido na estruturação da clínica da enfermagem, no desenvolvimento de pesquisas clínicas solidificadas, o monitoramento da dosagem da intervenção de enfermagem é crucial. Carece da demonstração da eficácia e efetividade das intervenções, das especificidades da dose terapêutica empregada”(⁷) diante de um fenômeno identificado como passível de tratamento por enfermeiros.

Diante do exposto, espera-se que este estudo contribua para a prática profissional e auxilie para que a tomada de decisão terapêutica contemple todos os elementos prescritivos, quais sejam: data da elaboração da prescrição; verbo declarador da ação a ser realizada; quem deverá realizá-la: o sujeito; a frase descritiva que contemple como, quando, onde, com que frequência, por quanto tempo ou quanto; além da assinatura do prescritor(⁸). Estudo de revisão apontou dificuldade em discernir a dose da intervenção nos estudos revisados para suportar a replicabilidade(⁹). Discutir a partir da perspectiva “por quanto tempo ou quanto?”(⁸) pode auxiliar a descortinar tomada de decisão terapêutica em enfermagem mais acurada e replicável. Assim, objetivou-se compreender as repercussões da dose da intervenção de enfermagem para a prática profissional.

MÉTODO

Trata-se de estudo de reflexão teórica, elaborado a partir de um corpus de textos selecionados por conveniência que subsidiaram a compreensão da problemática aventada, ou seja, a compreensão das repercussões da dose da intervenção de enfermagem para a prática profissional. O exercício reflexivo iniciou-se a partir da seguinte questão: quais são as repercussões da dose da intervenção de enfermagem para a prática profissional? Considerou-se que, no cotidiano assistencial, as atividades de enfermagem estão no menor nível de abstração e maior concretude, e são parte integrante e indissociável das intervenções de enfermagem, conforme o sistema de linguagem padronizada adotado nesta reflexão, ou seja, a Classificação das Intervenções de Enfermagem(⁴), partindo-se das atividades para compreender as repercussões da intervenção no que diz respeito à dose da intervenção de enfermagem. Os diagnósticos de enfermagem foram considerados a partir dos diagnósticos de enfermagem da NANDA-Internacional(³).

Considerando-se as questões éticas, o estudo dispensa submissão à Comitê de Ética em Pesquisa, contudo assegurou-se o acesso às fontes de pesquisa de forma ética, garantindo a integridade científica a partir delas, bem como boas práticas para a produção de conhecimento apresentado nesta reflexão teórica. Para tanto, delineou-se a temática reflexiva “Repercussões da dose da intervenção de enfermagem para a prática profissional”.

Repercussões da Dose da Intervenção de Enfermagem Para a Prática Profissional

Para melhor contextualizar a problemática aventada, lança-se mão de um caso clínico simulado, no contexto da enfermagem perioperatória, tendo como fenômeno de interesse a dor:

Idosa, 67 anos, submetida com urgência a uma cirurgia bem-sucedida para tratar uma fratura do colo femoral em 23 de agosto de 2024 por volta das 23:00. Em 24 de agosto, no primeiro horário da manhã, às 06:00, a paciente comunica ao enfermeiro plantonista que sente dor no local em que foi realizado o procedimento cirúrgico, no momento em que ele passa a ronda de vigília clínica de seus pacientes. Na ocasião, a paciente fora avaliada por meio da Escala Verbal Numérica (EVN), referindo o nível de sua dor em 8 (0–10). No seguimento, o enfermeiro revisou a prescrição médica e identificou nela o item 3 – dipirona 1,0 g – endovenosa (EV) 6/6 horas para às 07:00. Tomadas as medidas relacionadas à prática segura para administração de medicamentos, administrou-se o item prescrito, e a paciente, cerca de 35 minutos após ser medicada, já referira um nível de dor em 4 pontos na EVN, comparado à primeira avaliação. Após 60 minutos, refere um leve incômodo, que quantificara em 1 ponto na EVN, por ocasião da reavaliação pelo enfermeiro.

A partir do caso clínico simulado, cumpre destacar que a dipirona, a depender da idade do cliente, do peso ou mesmo da via de administração, terá dosagens diferentes e tempos de início de ação também diferenciados: para adultos e adolescentes acima de 15 anos (> 31 kg), consideram-se doses entre 500 e 750 mg, por via oral de 1 – 4 vezes/dia, e doses entre 1.000 e 2.500 mg, por via intramuscular ou endovenosa, de 1 – 4 vezes/dia. Em pediatria (acima de 3 meses), por exemplo, a dose por via oral em crianças de até 30 kg deve situar-se entre 10 e 15 mg/kg até 4 vezes/dia. A dipirona está indicada como tratamento de manifestações dolorosas e febre(¹⁰).

Compreende-se, a partir do parágrafo anterior, que a intervenção colaborativa administração de analgésico(⁴) está sustentada em critérios prescritivos claros (faixa etária, peso do cliente e via de administração) para o medicamento (tratamento) em questão, ou seja, doses mínimas e máximas, além do intervalo de administração entre as doses, que foram selecionados a partir de tais critérios. Partindo-se do caso clínico em questão, pondera-se que o enfermeiro deve buscar, semelhantemente, critérios posológicos claros para a assistência de enfermagem, de modo que esses critérios lhe permitam intervir autonomamente nos fenômenos de particular interesse à enfermagem e circunscrever, de forma objetiva, como prescrevem tratamentos a partir das intervenções de enfermagem e das dosagens que elas podem abarcar.

À luz do conhecimento disciplinar – base da prática autônoma do enfermeiro –, ele deve ser capaz de compreender o “o que” a enfermagem conhece – diagnósticos de enfermagem–, “como” trata esse “o que” – intervenções de enfermagem–, bem como os potenciais desfechos clínicos – resultados esperados e exequíveis de enfermagem e de saúde(¹). Para influenciar tais resultados, necessariamente, é preciso considerar “o quanto” se implementa do “como”, a partir de um determinado “o que”— dose da intervenção de enfermagem. Esta seria a base para melhorar resultados esperados e exequíveis(¹), além de modificar desfechos clínicos em enfermagem autonomamente, descortinando as relações entre os elementos da assistência de enfermagem no plano assistencial de enfermagem. Deve-se ponderar, também, que as intervenções de enfermagem se relacionam de modo a modificar comportamentos de saúde. Nesse sentido, cabe refletir: como dosar informações no contexto da educação em saúde?

Uma vez identificado um diagnóstico, estabelece-se um resultado esperado e exequível(¹) inicial, uma “foto inicial”¹ da realidade a ser abordada. Tendo em mãos essa “foto inicial”, o enfermeiro lança mão de intervenções de enfermagem para tratar o diagnóstico de enfermagem prioritário ou “diagnóstico de trabalho”², de modo a impactar os potenciais desfechos clínicos. A partir das reavaliações, terá “fotos parciais” e/ou “fotos finais” – respostas dos clientes aos tratamentos prescritos e implementados. O “diagnóstico de trabalho”, nesta reflexão, pode ser compreendido como o fenômeno de enfermagem a ser abordado em um dado recorte temporal no plano assistencial de enfermagem; por exemplo, ao longo de 12 ou 24 horas de um plantão, apesar de outras possibilidades diagnósticas.

É a partir do “diagnóstico de trabalho” que o enfermeiro irá analisar e estabelecer como o paciente se comportou diante do plano assistencial de enfermagem planejado e implementado, permitindo que os desfechos clínicos de curto, médio e longo prazos sejam identificados e acompanhados – base para a evolução de enfermagem. É importante que se tenha em mente que os resultados esperados e exequíveis(¹) iniciais advêm da resposta humana identificada, e a depender de seu tipo, deverão ser melhorados, diminuídos, mantidos ou outra classificação que lhes couber. À vista disso, resultados iniciais, a partir de um corte temporal avaliativo, ganharão a conotação de parciais ou finais quando reavaliados, ação característica da evolução de enfermagem.

A identificação de “problemas existentes, condições de vulnerabilidades ou disposições para melhorar comportamentos de saúde”(¹) será a base para a tomada de decisão terapêutica em enfermagem. Problemas existentes e/ou condições de vulnerabilidade podem expressar diferentes graus de gravidade, como extensão de apresentação do fenômeno identificado, desafiando enfermeiros a selecionar a dose da intervenção de enfermagem conforme a gravidade expressa por cada cliente, pois o tratamento e a dose selecionados e prescritos, tendo como referente o fenômeno identificado, devem ter a capacidade de reverter, estabilizar e/ou manter uma determinada condição clínica priorizada – um diagnóstico de enfermagem. A perspectiva de um status para o diagnóstico de enfermagem ancora-se na literatura de enfermagem(⁷,¹¹).

Também, a partir da perspectiva de gestão de riscos assistenciais, as intervenções de enfermagem e, como consequência, as doses selecionadas e prescritas, deverão ser capazes de realizar a adequada gestão de riscos clínicos identificados. Suponha-se que um dado paciente é internado em uma unidade hospitalar e, com base em um instrumento de avaliação de risco(¹²), um enfermeiro identifica que ele tenha um alto risco para quedas, pois alcançou o escore de 14 pontos na avaliação, então, no momento seguinte, é internado um outro paciente, que pontuou 10 pontos, e foi classificado como tendo um moderado risco para quedas, o enfermeiro responsável pelos dois planos assistenciais de enfermagem seleciona a intervenção prevenção contra quedas(⁴), definida como “instituição de precauções especiais em paciente em risco de ferimentos devido à queda”(⁴). Compreende-se, a partir dos escores alcançados, que embora representem rótulos diagnósticos semelhantes – risco de quedas no adulto(³)–, a gravidade do fenômeno apresentou-se diferente, justificada por diferentes escores e, portanto, requererão doses da intervenção de enfermagem considerando “posologias” diferentes.

Ampliando as reflexões a partir das situações clínicas simuladas anteriores, no primeiro caso, trata-se de um paciente de 70 anos com nível superior de escolaridade, contador aposentado, mas pouco ativo e dependente para o autocuidado. Ademais, ele demonstrou certa resistência às orientações e nega o risco. No segundo exemplo, trata-se de outro idoso, agora com 75 anos, ativo, que, apesar de menor escolaridade, demonstra maior adesão às orientações preventivas. Ambos os pacientes possuem o diagnóstico de risco de quedas no adulto(³), porém expressam-no clinicamente de modo diverso. A partir dessa provocação, questiona-se: qual a dose da intervenção de enfermagem que deverá ser prescrita em forma de orientação e vigilância clínica para ambos os pacientes, visto que o risco se apresenta em intensidades ou graus diferentes? Embora o contexto socioambiental adotado nos exemplos acima seja o hospitalar, é possível extrapolar as reflexões deste texto para outros cenários, tais como a Atenção Primária à Saúde, visto que é o fenômeno priorizado, bem como suas características clínicas, que serão mandatórias para a seleção da dose da intervenção de enfermagem.

Inspirando-se em literatura pertinente(¹,³–⁷,¹¹), compreende-se que a dose de intervenção de enfermagem diz respeito à quantidade ou intensidade necessária para que uma dada intervenção de enfermagem, quando implementada, alcance o efeito esperado, de modo a tratar uma pessoa, família, coletividade ou grupos especiais que apresentam uma determinada resposta humana, influenciando resultados esperados e exequíveis de enfermagem e de saúde, e modificando ou mantendo desfechos clínicos de enfermagem pela alteração do status – presente, melhorado, piorado, inalterado ou resolvido – de um dado diagnóstico de enfermagem prioritário ou de trabalho em um dado contexto socioambiental. Intervenções que contemplem aspectos quantificáveis, representados por mililitros (ml), miligramas (mg), centímetros (cm), entre outras medidas, deverão ter sua dose considerada a partir desse tipo de parâmetro, expressando de modo objetivo a perspectiva de dose da intervenção a ser prescrita e implementada.

Quando intervenções de enfermagem envolverem aspectos comportamentais e/ou atitudinais, tendo como base prescritiva a interação entre o enfermeiro e o cliente, infere-se que a dose da intervenção de enfermagem seja compreendida a partir de medidas de intensidade e regularidade interativas, pois guardam estreita relação com o fenômeno da repetição e/ou reforço da oferta da intervenção. Por exemplo, aquelas intervenções de enfermagem que contemplem orientações de educação em saúde, visto que a dose da intervenção tem a ver com modificações ou manutenção de comportamentos de saúde expressos pela pessoa, família, coletividade ou grupos especiais que podem demandar o reforço dessas mesmas orientações.

A abordagem teórico-prática do fenômeno dose da intervenção de enfermagem, nessa perspectiva, reveste-se de um complexo movimento norteado pela interação enfermeiro-pessoa, família, coletividade ou grupos especiais, e encerra em seu bojo um componente relacional próprio que, para ser compreendido, demanda um encontro frente a frente autêntico, em que ambos os envolvidos tenham voz e espaço de fala contributiva. Compreende-se o desafio de se estabelecer a dose da intervenção de enfermagem à luz do fenômeno interativo de uma orientação em saúde, pois o contexto e a cultura de cada pessoa são óticas sensíveis de interpretação do mundo e das interações que nele se processam. Portanto, são fatores que devem ser considerados na seleção, prescrição e implementação de ações de enfermagem, ou seja, na tomada de decisão terapêutica em enfermagem, que deve considerar também a dose da intervenção de enfermagem.

Descortina-se, nesse sentido, uma práxis de enfermagem relacional e humana única no contexto das ciências da saúde, sem a qual não se pode conhecer a dose ou mesmo se estabelecer a posologia dela, a qual é permeada, entre outros aspectos, pelo respeito mútuo e reconhecimento dos seres em interação, em um dado contexto socioambiental norteado pela prática educativa. A intensidade de cada intervenção será avaliada in loco e no momento em que o enfermeiro estiver pondo-a em prática à beira do leito ou em outro cenário qualquer, pois o feedback, o nível de compreensão de uma dada orientação ou mesmo a capacidade de reprodução a partir do que foi orientado serão mandatórios para se compreender que dose da intervenção de enfermagem nos diversos contextos educativos interacionais deve ser considerada.

Semelhantemente a qualquer outro tratamento, deve-se considerar que as intervenções de enfermagem, a partir de sua implementação, têm a possibilidade do surgimento de efeitos colaterais que nem sempre estarão perceptíveis “a olho nu”, pois intervenções de enfermagem compreendem uma carga de interação importante. Assim, há que discutir e estressar este tema até as últimas consequências, para que tanto a dose quanto os resultantes de sua implementação sejam considerados em uma totalidade, na qual os efeitos colaterais e/ou eventos adversos sejam considerados. Uma possibilidade de se compreender como repercutem intervenções de enfermagem no contexto interacional seria as sensações de bem-estar ou não resultantes das ações postas em prática, a partir de prescrições de enfermagem. Nesse sentido, a comunicação verbal e não verbal é imprescindível de ser considerada.

A delimitação de campo de atuação inequívoco como de enfermagem, que caracterize de modo uníssono o que se defende como “cuidado de enfermagem”, pode sucumbir no excesso de prescrições que valorizem ações de vigilância e rotina assistencial diária, compreendidas por vezes como cuidados de enfermagem embebidos, em muitos cenários assistenciais, de aspectos procedimentais tão somente. A vigilância clínica é parte da assistência de enfermagem, mas ações que considerem o tratamento clínico modificador de fato são mandatórias para que se delimite cada vez mais o campo de atuação profissional disciplinar. A vigilância clínica é um componente atitudinal das intervenções de enfermagem, mas não deve ser a base exclusiva de tratamentos de enfermagem.

Há que avançar para além de verbos como “monitorar”, “acompanhar” e “observar”, que guardam em si uma conotação de vigília clínica estrita, para verbos que assumam o caráter prescritivo/resolutivo, tais como “realizar”, “administrar”, “orientar”, “implementar”, “desbridar”, “retirar” e “acrescentar”, que se aproximam de cursos de ação e saber-fazer autônomos, transpondo ações de encaminhamento. Nesse sentido, teorias de enfermagem podem auxiliar na delimitação do caráter particular de fenômenos clínicos, como os de enfermagem; por isso, além de auxiliar a declarar o que é singular à enfermagem, compreendem, nessa mesma delimitação, como tratar pela particularização de como recortam tais fenômenos como os de enfermagem.

A seleção da dose da intervenção de enfermagem tem relação com a expertise clínica individual, estando relacionada à capacidade de compreender a gravidade do diagnóstico de enfermagem identificado, o contexto socioambiental em que ele ocorre e os potenciais desfechos clínicos esperados a curto, médio e longo prazo, mas também à proposta terapêutica à luz do plano assistencial multiprofissional, pois, a depender do perfil do paciente, seja um paciente clínico ou cirúrgico, em cuidados de reabilitação, em cuidados crônicos ou mesmo em cuidados paliativos, irão influenciar a posologia da dose da intervenção de enfermagem. A dose irá variar conforme a extensão da apresentação dos fenômenos clínicos identificados.

Nesta reflexão, o conceito de intervenção está suportado na Classificação das Intervenções de Enfermagem, ou seja, “qualquer tratamento (grifo nosso) que, baseado em julgamento e conhecimento clínico, um enfermeiro ponha em prática para melhorar os resultados do paciente”(⁴). Os resultados esperados e exequíveis(¹) serão melhorados à medida que o tratamento prescrito e implementado modifique o status do diagnóstico de enfermagem “de trabalho”, expresso a partir de modificações ou manutenção de sinais e sintomas de importância clínica para a enfermagem. Nesse sentido, é imprescindível compreender que diagnósticos de enfermagem podem estar presentes, melhorados, piorados, inalterados e resolvidos(¹¹).

Na evolução de enfermagem, 5ª etapa do PE, perguntas do tipo “como o paciente respondeu ao tratamento nas últimas 12 ou 24 horas?” são orientadoras para processos avaliativos acurados que permitam corrigir rotas no plano assistencial de enfermagem, diante de um prognóstico clínico favorável ou desfavorável identificado, ou seja, a “predição do curso de uma doença e é expresso como a probabilidade de um evento particular vir a ocorrer no futuro. As predições são baseadas em grupos definidos de pacientes e o desfecho pode ser diferente para cada indivíduo. Entretanto, o conhecimento dos prováveis prognósticos é útil na determinação do melhor tratamento. Fatores prognósticos são características associadas com o desfecho em pacientes com a doença em questão”(¹³); no caso da enfermagem, como se comportam as respostas humanas em um dado contexto e tempo para se avaliar e definir o prognóstico.

Compreende-se que, no plano assistencial de enfermagem, não basta selecionar, prescrever e implementar intervenções de enfermagem, há que se discutir o “quanto” de cada intervenção deverá ser “administrado” e em que período. Não raras vezes, nas prescrições de enfermagem em muitas instituições de saúde, destacando-se as hospitalares, a prescrição de enfermagem é operacionalizada por dois itens principais: uma frase no infinitivo, que determina a atividade a ser realizada (o que será feito); e um horário (periodicidade ou intervalo de realização de uma dada ação). Contudo, enfermeiros e suas equipes devem orientar suas ações a partir de perguntas como “quanto de cuidado de enfermagem deverá ser dispensado e em qual intensidade?”.

Por atividades de enfermagem, compreende-se que estejam “no nível concreto de ação, pois são as condutas ou ações específicas tomadas para implementar uma intervenção e que auxiliam os pacientes a progredirem em direção ao resultado esperado”(⁴). As atividades que compõem cada intervenção podem ser consideradas passos que, postos em prática, fornecem um caminho para implementar uma dada intervenção. Embora a literatura aponte que as pesquisas poderiam lançar mão das atividades como preditoras da dose da intervenção, compreende-se que contabilizar um dado número de atividades como base para definir uma dada dose não contempla a compreensão de dose de enfermagem discutida nesta reflexão.

O Quadro 1 apresenta a intervenção de enfermagem “Prevenção de lesão por pressão”(⁴) e as atividades que a estruturam - base para o exercício reflexivo acerca da dose da intervenção de enfermagem que se quer propor neste artigo. Em cada atividade, buscou-se a compreensão das potenciais doses ou não a serem consideradas. Em algumas atividades, pela forma como estão descritas, contemplam mais de uma atividade em seu texto, o que dificultaria a seleção precisa de uma dose. Compreende-se também que a Classificação das Intervenções de Enfermagem não tem este tipo de compromisso – um excessivo nível de descrição que, no entender dos autores desta reflexão, não seria a proposta da classificação. Contudo, o exercício reflexivo realizado auxilia a descortinar a problemática que se quer discutir.

Quadro 1
Reflexões teóricas a partir de uma intervenção de enfermagem – Niterói, RJ, Brasil, 2024.

Intervenção - Prevenção de lesões por pressão Definição: prevenção de lesões por pressão para um indivíduo com alto risco de desenvolvê-las.
Atividades	Exercício crítico-reflexivo
1. Utilizar uma ferramenta de avaliação de risco que seja reconhecida para monitorar os fatores de risco do indivíduo (p. ex., escala de Braden).	1. Ferramentas de avaliação de riscos auxiliam a compreender a gravidade deles e a definir a intensidade da prevenção a ser prescrita/implementada. Neste caso, a dose estaria relacionada ao intervalo de avaliação e à vigilância clínica implementada.
2. Utilizar métodos de medir a temperatura da pele para determinar o risco de lesões por pressão, de acordo com o protocolo da instituição.	2. Métodos de mensuração auxiliam a compreender a gravidade do risco e a definir a intensidade da prevenção a ser prescrita. Nesse sentido, aqui caberia o intervalo de avaliação, que suportaria a seleção da dose ou dos recursos preventivos a serem selecionados.
3. Encorajar o indivíduo a não fumar e a evitar o uso de álcool.	3. Esta atividade diz respeito às ações de orientação para a cessação do tabagismo e uso de álcool. Envolvem a adesão às medidas orientadoras e precisam considerar o nível de conhecimento e engajamento para a cessação do tabagismo. A dose aqui está relacionada à quantidade/intensidade de informação a ser partilhada, bem como ao número de abordagens consideradas. A compreensão e a modificação do comportamento a partir da primeira consulta de enfermagem seriam a base da seleção da dose, reavaliada em outros encontros, pois há que se considerar o quanto o indivíduo estará disposto a modificar os comportamentos de risco.
4. Documentar quaisquer incidências prévias de formação de lesões por pressão.	4. A documentação faz parte e é resultante da avaliação inicial e contínua, e possibilita a compreensão de como se deu o tratamento de enfermagem em momento anterior. Não cabe aqui considerar dose da intervenção de enfermagem, mas a qualidade da avaliação inicial e dos registros profissionais dela resultantes.
5. Documentar o peso e as mudanças de peso.	5. Mudanças no peso podem orientar a intensidade de medidas preventivas e, como consequência, a dose da intervenção de enfermagem, pois, a depender do grau de risco, uma série de tecnologias e ações de enfermagem deverão ser consideradas.
6. Documentar o estado da pele na admissão e diariamente.	6. A avaliação inicial da pele e a resposta dela ao tratamento prescrito podem auxiliar no escalonamento e seleção de medidas preventivas e tratamentos. Desse modo, existe uma correlação direta entre o estado atual da pele, seu risco clínico potencial para acometimento de uma dada lesão e os desfechos clínicos esperados. Contudo, a atividade diz respeito ao registro profissional.
7. Monitorar intensivamente áreas avermelhadas.	7. O monitoramento tem relação com a vigília clínica de enfermagem e deve ser compreendido, nessa realidade, como dose, tendo relação com a intensidade com que o monitoramento é feito, guardando relação direta com o intervalo de tempo e o tempo dispendido para a avaliação.
8. Remover a umidade excessiva da pele que resulta de perspiração, drenagem de feridas, e incontinência fecal e urinária.	8. Observam-se aqui diversos fatores que contribuem para a umidade excessiva, o que dificulta estabelecer uma dose considerando a atividade de enfermagem em questão, pois a exposição à umidade pode ocorrer em momentos diferentes e a partir de diferentes causas. Caberia discutir na prescrição a dose relacionada a um monitoramento contínuo ou à individualização de cada problema/ação/dose.
9. Aplicar barreiras protetoras, como cremes ou materiais absorventes de umidade, para remover o excesso de umidade, conforme apropriado.	9. Para além da remoção da umidade, há que se questionar quanto de creme barreira deve ser aplicado, pois isso se relaciona à dose da intervenção de enfermagem. Ademais, a atividade também cita materiais absorventes que teriam uma outra perspectiva de dose, como ligada à sua capacidade de absorção e, como consequência, horas de proteção que a tecnologia em questão pode ofertar pela capacidade de retenção de um dado volume de urina.
10. Modificar o posicionamento a cada 1 a 2 horas.	10. O reposicionamento é uma das atividades que qualifica de forma sensível a compreensão do que seja dose da intervenção de enfermagem, pois identifica-se que a dose está ligada ao intervalo em que ela ocorre, ou seja, a cada 1 a 2 horas, será dispensada uma “dose de mudança de decúbito” para prevenir o aparecimento de lesões por pressão que, entre outros fatores, estão relacionadas a quanto um dado tecido pode estar vivenciando de isquemia local.
11. Realizar a mudança na posição do paciente com cuidado (evitar deformação por forças tangenciais) para prevenir lesão da pele frágil.	11. Esta atividade indica a forma de fazer e tem relação com a atividade “Modificar o posicionamento a cada 1 a 2 horas”; portanto, não caberia discutir dose da intervenção de enfermagem neste item, mas a qualidade com que uma dada ação de cuidado é realizada.
12. Colocar o roteiro de mudanças de posição ao lado do leito, conforme apropriado.	12. A indicação do roteiro serve como base para que o paciente não repita a posição antes do tempo indicado; portanto, não cabe discutir a dose da intervenção de enfermagem neste item, já que a estratégia serviria aos profissionais como guia para a atividade.
13. Inspecionar a pele sobre proeminências ósseas e outros pontos de pressão pelo menos 1 vez/dia durante os reposicionamentos.	13. O monitoramento tem a ver com a intensidade diante de um risco potencial identificado em um paciente; por isso, a depender do nível de risco, a dose de monitoramento deverá ser reajustada a partir da avaliação da pele a cada reavaliação, ou seja, o quanto de monitoramento deverá ser prescrito. No caso desta atividade, a relação entre ação e dose tem a ver com o intervalo de tempo em que as ações são realizadas.
14. Evitar massagear sobre proeminências ósseas.	14. Orientação de boa prática clínica que complementa a forma de intervir. Não cabe discutir a dose da intervenção de enfermagem.
15. Posicionar com travesseiros para elevar pontos de pressão do leito.	15. Orientação de boa prática clínica que complementa a forma de intervir. Não cabe discutir a dose da intervenção de enfermagem.
16. Manter os lençóis limpos, secos e sem amassados.	16. Orientação de boa prática clínica que complementa a forma de intervir. Não cabe discutir a dose da intervenção de enfermagem.
17. Fazer a cama com pregas para dedos dos pés.	17. Orientação de boa prática clínica que complementa a forma de intervir. Não cabe discutir a dose da intervenção de enfermagem.
18. Utilizar leitos e colchões especializados, conforme apropriado.	18. A utilização de leitos e superfícies especializados deverá ser selecionada com base no grau ou escore de risco identificado a partir de um dado instrumento de avaliação clínica e, nesse sentido, tais leitos e colchões especializados serão selecionados conforme tal gravidade. Isto se relaciona à “quantidade” de tecnologias disponíveis.
19. Utilizar equipamentos no leito que protejam o paciente.	19. Orientação de boa prática clínica que complementa a forma de intervir. Não cabe discutir a dose da intervenção de enfermagem.
20. Evitar equipamentos tipo “rosquinha” na área sacral.	20. Orientação de boa prática clínica que complementa a forma de intervir. Não cabe discutir a dose da intervenção de enfermagem.
21. Hidratar a pele ressecada, ainda íntegra.	21. A hidratação tem relação com o aparecimento de lesões por pressão; portanto, cabe discutir a dose da hidratação a ser prescrita. As características do produto selecionado serão mandatórias para a seleção da dose da intervenção de enfermagem.
22. Evitar água quente e utilizar sabão neutro durante os banhos.	22. Orientação de boa prática clínica que complementa a forma de intervir. Não cabe discutir a dose da intervenção de enfermagem.
23. Monitorar para fontes de pressão e atrito.	23. A dose de monitoramento terá relação com a gravidade do risco de acometimento por lesões por pressão. Um intervalo entre os monitoramentos pode estar relacionado à dose no sentido de quanto acompanhamento será implementado.
24. Aplicar protetores nos calcanhares e cotovelos, conforme apropriado.	24. A aplicação de protetores tem a ver com o grau de risco, pois, a depender do tipo de risco, seleciona-se uma dada tecnologia que dê conta de proteger o paciente avaliado e a sua pele. Assim, seguir as orientações do fabricante é importante. Tratando-se de cremes e sprays, a quantidade dispensada na aplicação deverá ser considerada como a dose da intervenção de enfermagem. Importante destacar que a seleção da quantidade de creme barreira ou protetor tem a ver com a extensão da superfície em risco.
25. Facilitar pequenas trocas frequentes na posição do paciente.	25. Os pequenos reposicionamentos serão considerados diante do risco de lesão por pressão identificado; portanto, a dose tem relação com os intervalos de troca e o grau de risco. Neste entendimento, a dose da intervenção de enfermagem e o intervalo de troca de posição são indissociáveis.
26. Providenciar um trapézio para auxiliar nas mudanças frequentes da posição do paciente.	26. Orientação de boa prática clínica que complementa a forma de intervir. Não cabe discutir a dose da intervenção de enfermagem.
27. Monitorar a mobilidade e a atividade do indivíduo.	27. Os níveis de mobilidade e atividade serão mandatórios para a intensidade de implementação de medidas preventivas e, portanto, norteadores na definição da dose da intervenção de enfermagem no que diz respeito ao reposicionamento do paciente.
28. Assegurar ingestão adequada da dieta, especialmente de proteínas, vitaminas B e C, ferro e calorias, utilizando suplementos, conforme apropriado.	28. Atividade colaborativa que, para ser implementada, deverá ser discutida junto a nutrólogos e nutricionistas. Nesse sentido, a dose da intervenção deverá ser discutida conjuntamente, mas acompanhada de perto pelo enfermeiro e pela equipe de enfermagem, pois são os profissionais que comumente administram ou ofertam alimentos aos pacientes.
29. Auxiliar o indivíduo a manter um peso saudável.	29. A manutenção do peso saudável é uma atividade complexa que abarca uma série de atividades, e o monitoramento do peso é uma medida possível de ser implementada de forma rápida e independente, mas não deve ser a única. O enfermeiro precisa trabalhar em conjunto por meio de um plano terapêutico multiprofissional para auxiliar o indivíduo na manutenção do peso adequado para as variáveis definidas em evidências científicas. A dose desta atividade está relacionada à quantidade de orientação que seria dispensada para que um indivíduo perca peso.
30. Instruir a família ou cuidador sobre sinais de lesão da pele, conforme apropriado.	30. Esta atividade está relacionada à aprendizagem e engajamento de comportamentos de prevenção de lesão por pressão estabelecidos por todos os envolvidos. A dosagem da intervenção está ligada à quantidade de informação partilhada, à intensidade da abordagem e ao intervalo entre as orientações, ou seja, o intervalo entre as doses de informação ofertada.

• Fonte: Adaptado de Classificação das Intervenções de Enfermagem⁽⁴⁾.

O exercício reflexivo anterior descortinou a complexa, mas necessária, discussão da dose da intervenção de enfermagem no nível das atividades ou ações concretas, visto que serão elas prescritas e implementadas nos cenários assistenciais pelo enfermeiro e equipe, e que guiarão as ações assistenciais que elas representam por meio da prescrição de enfermagem. Neste sentido, apontar cursos de ação é indiscutível, como também o é descrever claramente em que medida essas mesmas ações deverão ser realizadas – o quanto do como. Tratamentos necessariamente devem considerar doses a serem prescritas.

No contexto do cuidado de enfermagem, famílias e pessoas significativas são importantes instrumentos terapêuticos de que os pacientes dispõem para dar continuidade a tratamentos ou mesmo prevenir complicações de saúde, desdobrando-se em parceiros - peças fundamentais que deverão ser incorporadas no momento da seleção e implementação de ações em saúde e enfermagem. Assim, avaliar de forma crítica como familiares e pessoas significativas compreendem o plano assistencial de enfermagem é imprescindível, pois, na seleção de intervenções de enfermagem e suas respectivas doses, eles deverão ser considerados.

A limitação desta pesquisa está no contexto de sua abordagem, ou seja, uma reflexão teórica, pois a complexidade da problemática aqui discutida poderia ser considerada por métodos mais robustos. A pesquisa respondeu ao objetivo quando, por meio do exercício reflexivo proposto, identificou as ­potenciais repercussões da dose da intervenção de enfermagem para a ­prática profissional.

Considerações Finais

Para compreender a dose da intervenção de enfermagem e sua repercussão na prática profissional, é necessário considerar que sua prescrição deve ser baseada em critérios posológicos claros. Sem esses critérios, torna-se pouco provável, no cotidiano assistencial, determinar a dosagem da intervenção e/ou medir os impactos dos tratamentos prescritos por enfermeiros nos desfechos clínicos dos pacientes. A perspectiva da dose da intervenção de enfermagem apresentada neste texto está delimitada pela Classificação das Intervenções de Enfermagem. Em essência, um conjunto de atividades compõe uma intervenção de enfermagem. Compreender como cada atividade pode requerer uma dose específica, e como o conjunto integrado de atividades expressa a dose de uma intervenção como um todo, é fundamental para compreender suas repercussões na prática profissional em enfermagem.

À luz do exercício reflexivo realizado e do corpus de texto selecionado, as repercussões delineadas incluem: a possibilidade de mensurar a eficácia e efetividade dos tratamentos prescritos por enfermeiros; a redução da variabilidade nas ações prescritas, pois será possível não apenas escolher um curso de ação, mas também determiná-lo, levando-se em conta parâmetros como frequência, intensidade e quantidade; maior clareza para auxiliares e técnicos de enfermagem sobre os padrões de prática estabelecidos pelos enfermeiros; a construção de uma base mais sólida de evidências para que enfermeiros, em diversos contextos, sintam-se seguros ao assumir a responsabilidade por desfechos clínicos em enfermagem; maior replicabilidade das intervenções/atividades em estudos de intervenção de enfermagem.

Ademais, incluem-se maior clareza sobre o delineamento das ações autônomas do enfermeiro como parte da equipe de saúde e aumento do potencial para replicabilidade de tratamentos prescritos em situações semelhantes, o que pode contribuir para a aquisição de expertise clínica em processos de tomada de decisão diagnóstica ou terapêutica. Por fim, há maior clareza para futuras atualizações da Classificação das Intervenções de Enfermagem e melhores orientações sobre como prescrever a assistência de maneira eficaz, impactando os resultados esperados e exequíveis e os status dos diagnósticos priorizados no contexto da prática clínica.

DISPONIBILIDADE DE DADOS

Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo foi publicado no próprio artigo.

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• 1
  A associação de resultados esperados de enfermagem a registros fotográficos ou fotos “iniciais”, “parciais” e “finais” remete à ação de fotografar feridas ou lesões, para que se tenha um parâmetro inicial e, a partir dele, se possa estabelecer a evolução delas em um dado contexto assistencial, conforme um período estabelecido, permitindo avaliar os resultados esperados e os alcançados.
• 2
  A expressão “diagnóstico de trabalho” foi ouvida pela primeira vez pelo primeiro autor desta reflexão, quando ele conversava com a Professora Doutora Maria Márcia Bachion em um evento em comemoração ao aniversário do Grupo de Estudos em Sistematização da Assistência de Enfermagem, da Universidade Federal Fluminense (GESAE-UFF), ocorrido no Rio de Janeiro.

Editado por

• EDITORA ASSOCIADA
  Marcia Regina Cubas

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Out 2025
• Data do Fascículo
  2025

Histórico

• Recebido
  06 Fev 2025
• Aceito
  25 Maio 2025