Eviscerações são evitáveis?

RESUMO

Introdução:  A incidência de eviscerações é de 3,5% na literatura. O uso de telas profiláticas em pacientes com alto risco de evisceração tem sido estudado. O objetivo deste estudo é avaliar as características dos pacientes submetidos à ressutura da parede abdominal devido evisceração e verificar o benefício do uso de tela profilática nesta amostra.

Métodos:  Trata-se de estudo retrospectivo do tipo coorte, que analisou os prontuários de pacientes submetidos ao procedimento de ressutura de parede abdominal entre janeiro de 2010 e dezembro de 2023 em um hospital terciário. Os critérios de inclusão foram pacientes submetidos à ressutura de parede abdominal no hospital de estudo, com cirurgia índex no mesmo hospital e acesso mediano. Pacientes menores de 18 anos, pacientes submetidos a cirurgias videolaparoscópicas e acessos não medianos foram excluídos. O escore de risco para deiscência de aponeurose de Rotterdam, modificado por Lima, foi utilizado como parâmetro.

Resultados:  A amostra final de 252 pacientes foi composta por 74,2% de homens. A mediana de idade foi de 64 anos e a mediana de IMC foi de 24,3kg/m². A mediana do intervalo de dias entre a cirurgia e a ressutura foi de 8 dias. A hemoglobina mediana foi de 11,1g/dL. A prevalência, na amostra, de neoplasia, tabagismo e DPOC foi de 47,2%, 32,1% e 13%, respectivamente. Cirurgias eletivas foram 58,8%.

Conclusão:  Concluiu-se que, utilizando o escore de Rotterdam modificado, dos 227 pacientes, 164 (72,2%) teriam recebido tela profilática, o que, potencialmente, teria evitado a evisceração.

Palavras-chave:
Deiscência da Ferida Operatória; Hérnia Incisional; Parede Abdominal; Evisceração; Tela Profilática

ABSTRACT

Introduction:  The incidence of eviscerations is 3.5% in the literature. The use of prophylactic meshes in patients at high risk of evisceration has been studied. The objective of this study is to evaluate the characteristics of patients undergoing abdominal wall resuturing due to evisceration and verify the benefit of using prophylactic mesh in this sample.

Methods:  This is a retrospective cohort study, which analyzed the medical records of patients who underwent abdominal wall resuturing procedures between January 2010 and December 2023 in a tertiary hospital. The inclusion criteria were patients who underwent abdominal wall resuturing in the study hospital, with index surgery in the same hospital and median access. Patients under 18 years of age, patients undergoing laparoscopic surgery and non-median access were excluded. The Rotterdam risk score for aponeurosis dehiscence, modified by Lima, was used as a parameter.

Results:  The final sample of 252 patients was made up of 74.2% men. The median age was 64 years and the median BMI was 24.3kg/m². The median number of days between surgery and resuturing was 8. The median hemoglobin was 11.1g/dL. The incidence of neoplasia, smoking and COPD was 47.2%, 32.1% and 13% respectively. Elective surgeries were 58.8%.

Conclusion:  It was concluded that, using the modified Rotterdam score, of the 227 patients, 164 (72.2%) would have received prophylactic mesh, which potentially would have prevented evisceration.

Keywords:
Surgical Wound; Hernia, Abdominal; Abdominal Wall; Evisceration; Prophylactic Mesh

INTRODUÇÃO

O acesso mediano, apesar dos avanços das técnicas minimamente invasivas, segue amplamente utilizado por oferecer acesso a toda cavidade abdominal¹. Uma complicação deste acesso, no pós-operatório, é a deiscência da ferida operatória, que consiste na ruptura parcial ou total de seus planos constituintes. Na ruptura de todas as camadas da parede abdominal com extrusão ou exposição das vísceras abdominais ocorre o que se denomina evisceração².

A incidência de evisceração é relatada entre 0,4% a 3,5%^3-5, e ocorre na maioria das vezes entre o 4º e 14º dia de pós-operatório^6,7. Além da evisceração, a ocorrência de hérnia incisional, mais tardiamente, é relatada em até 31% dos pacientes em algumas séries⁸.

A colocação de uma tela profilática vem sendo estudada com o objetivo de reduzir a incidência de deiscência da aponeurose. Seu uso em posição pré-aponeurótica evita a deiscência de aponeurose e, consequentemente, de evisceração, eventração e de hérnia incisional em pacientes de alto risco submetidos a laparotomia mediana em condições de emergência⁹, cirurgia bariátrica^9-12, correção eletiva de aneurisma de aorta abdominal^13-15 e cirurgia colorretal^16,17. Independentemente da indicação, outros trabalhos demonstram benefício da tela profilática em pacientes com alto risco para hérnia incisional e deiscência da aponeurose, ainda que em vigência de peritonite^{18 -3}.

Dessa forma, o objetivo do presente trabalho é avaliar as características de uma série de pacientes submetidos à ressutura da parede abdominal devido à evisceração, no intuito de verificar se a colocação de tela pré-aponeurótica profilática, com indicação baseada na escala desenvolvida por Lima et al.⁹, adaptada dos estudos de Ramshorst et al.^9,24 e Goméz Diaz et al.²⁵, poderia trazer benefícios à população em estudo.

MÉTODOS

Trata-se de estudo retrospectivo do tipo coorte que analisou pacientes submetidos ao procedimento de ressutura de parede abdominal entre 01 de Janeiro de 2010 e 31 de Dezembro de 2023 em um hospital terciário do sul de Santa Catarina. Os prontuários destes pacientes foram analisados e as variáveis de interesse foram tabuladas, incluindo aqui dados referente ao perfil epidemiológico, laboratorial, tipo e técnica de fechamento da cirurgia índex. No serviço, os fios habitualmente utilizados para fechamento da aponeurose nas cirurgias da linha média são a poligalactina 1 ou o nylon 0 duplo, conforme preferência do cirurgião. Não houve padronização técnica nesta coorte, tal como a atualmente difundida técnica de small bites.

Os critérios de inclusão foram pacientes submetidos a ressutura de parede abdominal no hospital de estudo, com cirurgia índex no mesmo hospital, acesso mediano e idade maior de 18 anos. Os critérios de exclusão foram pacientes menores de 18 anos, acessos não medianos, pacientes submetidos a cirurgia videolaparoscópica. O comitê de ética da instituição aprovou o trabalho mediante CAAE 80030824.4.0000.5364. Os guidelines STROBE²⁶ foram seguidos para elaboração do texto final.

A Figura 1, extraída de Lima et al.⁹, foi utilizada para cálculo do escore de Rotterdam e expõe as definições de alto risco para deiscência de aponeurose.

Figura 1
Escore de Rotterdam, adaptado por Lima et al., e definições de alto risco.

A análise estatística foi realizada mediante construção de tabelas dinâmicas no Software Microsoft Excel 2016 e de análises no Software IBM SPSS v27. O teste de Shapiro-Wilk foi utilizado para determinação de normalidade dos dados, sendo as medidas de mediana e amplitude interquartil utilizadas para representar distribuições não-normais e as medidas de média e desvio-padrão para as distribuições normais. O teste de Kruskal-Wallis foi utilizado para correlações entre dados nominais e escalares. Dados escalares foram correlacionados entre si pelos teste Qui-Quadrado com correção pelo teste de Spearman.

RESULTADOS

No período de estudo, 436 pacientes foram submetidos ao procedimento de ressutura de parede abdominal. Destes, 252 preencheram os critérios de inclusão e exclusão, resultando assim na amostra final. A maior parte dos pacientes eram do sexo masculino. A mediana de idade foi de 64 anos (53 - 73) e a mediana de Índice de Massa Corpórea - IMC - foi de 24,3kg/m² (21,2 - 26,8).

Não houve correlação estatisticamente significativa entre a idade do paciente e o tempo em dias para evisceração pelo teste de Spearman (p=0,752), tampouco entre IMC e dias para evisceração (p=0,927) pelo mesmo teste. A Tabela 1 demonstra as características relativas à população do estudo.

Tabela 1
Características da população.

Variável		n
Sexo	Masculino	187 (74,2%)
	Feminino	65 (25,8%)
Idade		64 (53-73)
Faixa de IMC
	<18,5	15 (6,0%)
	18,5-24,9	101 (40,1%)
	25,0-29,9	61 (24,2%)
	30,0-34,9	21 (8,3%)
	35,0-39,9	2 (0,8%)
	≥40,0	0 (0,0%)
	Não informado	52 (20,6%)
Dias entre a cirurgia índex e a cirurgia de ressutura		8,0 (5,0-12,0)
Necessidade de terceira abordagem?		25 (10,1%)
Albumina pré-operatória
	Não coletada	197 (80,1%)
	<2,5	26 (10,6%)
	2,5-3,5	15 (6,1%)
	>3,5	7 (2,8%)
Relação neutrófilos/linfócitos		7,5 (4,2-12,5)
Hemoglobina em g/dL		11,1 (9,6-13,0)
Neoplasia
	Não	131 (52,4%)
	Sim	118 (47,2%)
Tipo de neoplasia
	Colorretal	44 (36,9%)
	Gástrica	17 (14,3%)
	Esofágica	15 (12,6%)
	Hepatopancreatobiliar	12 (10,3%)
	Urológica	11 (9,5%)
	Ginecológica	6 (5,0%)
	Outras	13 (10,9%)
Tabagismo
	Não	167 (67,1%)
	Sim	80 (32,1%)
Ascite
	Não	238 (95,9%)
	Sim	8 (3,2%)
Variável		n
Bilirrubina total*		1,48 ± 2,34
DPOC
	Não	214 (85,9%)
	Sim	34 (13,6%)

• Variáveis nominais representadas em número absoluto e percentual. Valores percentuais baseados nos casos não omissos. *Valores de Bilirrubina total representados em média e desvio padrão. Demais variáveis escalares apresentaram distribuição não normal e estão representadas em mediana e amplitude interquartil. IMC: Índice de Massa Corporal, em kg/m². DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica.

A Tabela 2 expõe as características dos procedimentos realizados. Não houve diferença significativa quando comparados os tipos de fios utilizados no fechamento da aponeurose em relação ao tempo em dias até a evisceração pelo teste de Kruskal-Wallis (p=0,05).

Tabela 2
Características do procedimento.

Variável		n
Caráter do procedimento
	Cirurgia eletiva	146 (58,8%)
	Cirurgia de urgência	101 (40,7%)
Tipo de procedimento
	Colorretal	86 (34,4%)
	Intestino delgado	40 (12,0%)
	Via de alimentação cirúrgica	27 (10,8%)
	Gastrorrafia	15 (6,0%)
	Apendicectomia	12 (4,8%)
	Laparotomia por trauma	12 (4,8%)
	Biópsias Múltiplas - Tumor Inoperável	10 (4,0%)
	Laparotomia Exploradora	9 (3,2%)
	Urológica	8 (3,2%)
	Gastrectomia	7 (2,8%)
	Laparotomia por abdome agudo inflamatório	5 (2,0%)
	Gastroduodenopancreatectomia	4 (1,6%)
	Histerectomia/Ooforectomia	3 (1,2%)
	Drenagem de Abscesso	3 (1,2%)
	Derivação Biliodigestiva	2 (0,8%)
	Esplenectomia	2 (0,8%)
	Gastroenteroanastomose	2 (0,8%)
	Hepatectomia	1 (0,4%)
Tipo de Fio
	Nylon 0 duplo	137 (54,4%)
	Poliglactina 1	73 (29,0%)
	Outro/Não informado	42 (16,6%)
Uso de Dreno
	Não	175 (71,4%)
	Sim	70 (28,5%)

• Variáveis nominais representadas em número absoluto e percentual. Valores percentuais baseados nos casos não omissos.

A Tabela 3 demonstra o somatório obtido por meio do escore de Rotterdam, com o risco de deiscência da aponeurose para cada intervalo, bem como o número de pacientes do presente estudo que compõe cada grupo de risco. Nota-se, pela coluna da direita, que grande parte dos pacientes do presente estudo, apesar de pontuações relativamente baixas, apresentam fatores de risco que agregam, conforme Figura 1, maior chance de deiscência da aponeurose.

Tabela 3
Agrupamento dos pacientes conforme escore de Rotterdam..

Somatório	Risco de DA	N (%)	N com fator de risco
0 - 2	0,1%	16 (7,0%)	11
2 - 4	0,7%	179 (78,8%)	137
4 - 6	5,5%	32 (14,1%)	29
6 - 8	26,2%	-
> 8	66,5%	-

• DA: Deiscência da aponeurose. As colunas “Somatório” e “Risco de DA” são relativas ao escore de Rotterdam. As colunas “N (%)” e “N com fator de risco” referem-se aos pacientes deste estudo. Valores percentuais baseados nos casos não omissos. “Fator de risco” inclui pacientes com obesidade, desnutrição, neoplasia maligna e tabagismo, conforme Figura 1.

Na Tabela 4, os pacientes são agrupados conforme indicação de tela profilática, baseada nos critérios de Rotterdam modificados por Lima⁹. Conforme demonstrado na tabela, dos 227 pacientes com dados suficientes para serem agrupados pelo escore, 164 pacientes, correspondendo a 72,2% dos classificáveis, teriam recebido tela profilática, o que potencialmente teria evitado a evisceração. Esses pacientes são aqueles com escore maior que 2,2 com fator de risco ou aqueles com escore maior que 4,0 sem fator de risco.

Tabela 4
Agrupamento dos pacientes conforme indicação de tela profilática.

Escore	n	Escore	n
<2,2 com FR	16	<4,0 sem FR	47
2,2-3,9 com FR	132	≥4,0 sem FR	3
≥4,0 com FR	29	Dados insuficientes	26

• FR: Fator de risco. Vide Figura 1 para definições.

DISCUSSÃO

A maior taxa de pacientes do sexo masculino entre os eviscerados já foi demonstrada em outros estudos. Na série de Lima et al., a relação masculino/feminino foi de 6:1. Outros estudos trazem, assim como o presente, mais de 70% dos pacientes eviscerados pertencentes ao gênero masculino^9,24,27. A idade, nesta série, foi também semelhante à encontrada na literatura, que oscila entre 65,24 e 70,6 anos⁹.

Com relação ao IMC, no presente estudo 23 pacientes tinham obesidade, definida como IMC maior que 30kg/m², o que corresponde a 11,5% dos pacientes com este dado em prontuário. No estudo de Mir et al.²⁷, 54,5% dos pacientes tinham IMC maior que 27kg/m² e outra série encontrou obesidade em 29,7% dos pacientes⁶. Argudo utilizou em seu escore um IMC maior que 29kg/m² para eleger os pacientes como candidatos ao uso da tela¹⁷, sugerindo esta variável como importante fator de risco para evisceração.

A mediana entre o dia da cirurgia e a data da ressutura foi de 8 (5-12) dias, semelhante ao encontrado em estudos de outros autores^6,9. Em relação a albumina pré-operatória, apenas 48 prontuários dispunham destes dados. Mesmo assim, 16,7% do total de pacientes possuíam albumina sérica menor que 3,5g/dL. O estudo de Mir, de maneira semelhante, apresentou 23,6% dos pacientes com deiscência da aponeurose com valor de albumina menor que 3g/dL²⁷.

A anemia é um fator de risco com peso negativo na cicatrização de feridas^28,29. A hemoglobina mediana encontrada nesta casuística foi de 11,1g/dL (9,6 - 13,0), o que significa que 50% da amostra possuía valor de hemoglobina inferior a 11,1g/dL e 25% possuía valor inferior a 9,6g/dL. Anemia apresenta prevalência de 61% na amostra de Van Ramshorst²⁴ e de 62,1% na amostra de Mir²⁷.

A concomitância de neoplasia nos pacientes que foram submetidos a ressutura foi de 47,2%, semelhante ao demonstrado em outros estudos, em que oscilou entre 42% e 48,6%^6,24,27. Já a proporção de pacientes tabagistas, aqui 32,1%, oscilou mais amplamente em trabalhos semelhantes, de 46,4%²⁷ a 72,0%⁶.

Assim como o tabagismo é conhecido fator de risco para complicações cirúrgicas, a concorrência de doença pulmonar obstrutiva crônica - DPOC - é fator de risco diretamente implicado em deiscências de ferida cirúrgica. Na presente série, 13% dos pacientes possuíam DPOC, enquanto na literatura essa taxa é mais elevada, entre 29%²⁴ e 49%⁶. De maneira semelhante, a ascite, presente em 3,2% desta amostra, encontrava-se em 23%²⁴ a 24,3%²⁷ em outros estudos.

Ponto importante diz respeito ao caráter eletivo ou de urgência dos procedimentos realizados. No estudo de Lima⁹, todos os pacientes da casuística foram operados em caráter de urgência, diferente do atual, em que apenas 40,7% dos pacientes eviscerados provinham deste cenário. Outros estudos, entretanto, obtiveram amostragem semelhante, com 42,9%²⁷ a 46%²⁴ de pacientes eviscerados secundariamente a cirurgias de urgência.

Em relação ao tipo de fio utilizado no fechamento da aponeurose, o fato de não ter sido encontrada diferença significativa quando comparados os tipos de fios utilizados no fechamento da aponeurose com o tempo, em dias, até a evisceração pode ser explicado pela tese de que, devido a evisceração ser um evento mais precoce, o tipo de material passaria a ter menor influência quando comparado a hérnia incisional²⁴. Estudos de seguimento a longo prazo são necessários para essa confirmação.

Estudos já mostraram a redução da incidência de deiscência da aponeurose e hérnia incisional com o uso de tela profilática pré-aponeurótica, em geral com tela macroporosa de alta gramatura^10,17,19,30, com taxas de hérnia incisional de 20% para grupos controle e 0% no grupo tela pré-aponeurótica, conferindo NNT (Número Necessário para Tratar) de 5¹³. Lima et al.⁹ alocaram 52 pacientes no grupo sutura e 63 no grupo tela profilática, e a deiscência da aponeurose ocorreu em 13,5% no primeiro e em nenhum no segundo grupo, portanto com NNT de 7,4.

Algumas limitações são evidentes nesta casuística, especialmente o caráter retrospectivo, unicêntrico e a amostra limitada a casos de pacientes que efetivamente apresentaram evisceração. Estudos prospectivos certamente elucidarão pontos importantes sobre o tema. É interessante observar que a rotina do serviço em estudo preconiza o uso de fios de poliglactina ou nylon para o fechamento da aponeurose. O uso de fios de polidioxanona vem sendo cada vez mais empregado e aceito pela literatura. Essa diferença, a longo prazo, pode ter algum impacto em complicações como dor crônica e hérnias incisionais, fato que ainda será estudado.

Ficou bem demonstrado, entretanto, que com a aplicação do escore de Rotterdam modificado por Lima et al.⁹, especialmente em função da valorização dos fatores de risco, 72,2% pacientes que apresentaram deiscência da aponeurose poderiam ser poupados de uma reabordagem cirúrgica para ressutura da parede abdominal caso fosse optado pelo uso da tela profilática na cirurgia índex, fato que constitui o principal achado deste estudo.

Por fim, entende-se que não há como esgotar o tema sem que haja o uso de técnicas de fechamento da aponeurose mais eficazes o possível. A técnica de small-bites é recomendada nos guidelines mais recentes, apesar do nível de evidência ainda baixo^31,32. Desta forma, estudos prospectivos deverão explorar esta técnica, inclusive avaliando a taxa de deiscência de aponeurose bem como eventuais modificações no NNT em favor da utilização de tela profilática, a fim de verificar a real relevância desta promissora técnica.

CONCLUSÃO

O uso de tela profilática nos pacientes da presente casuística, através da aplicação do escore de risco para deiscência da aponeurose de Rotterdam, modificado por Lima et al.⁹, potencialmente teria evitado a evisceração de 72,2% dos pacientes.

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• Fonte de financiamento:
  nenhuma.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Fev 2025
• Data do Fascículo
  2025

Histórico

• Recebido
  28 Ago 2024
• Aceito
  28 Nov 2024