Bioética en las tecnologías de la información en telesalud: una revisión sistemáticaResumen
El uso creciente de la tecnología conduce inevitablemente a numerosos debates sobre cuestiones éticas y legales relativas a su uso en el ámbito de la salud. Esta investigación tuvo como objetivo investigar aspectos bioéticos que implica el uso de tecnologías de la información en acciones de telesalud mediante la síntesis de evidencias existentes hasta el momento, buscando una mejor comprensión del tema. Se realizó una revisión sistemática de la literatura en las bases de datos LILACS, MEDLINE, PubMed, SciELO y Science Direct. Esta revisión identificó varios aspectos bioéticos que implica el uso de las tecnologías de la información, resaltando puntos positivos y negativos en la expansión de la telesalud, especialmente en los países en desarrollo, y reconociendo a la telesalud como un método complementario de acceso a la salud y no un sustituto de las consultas tradicionales presenciales. Esto es aún más importante para el seguimiento y monitoreo de los pacientes, especialmente de aquellos que se encuentran en zonas remotas o con dificultades de movilidad.
Palabras clave
Telemedicina; Bioética; Tecnología de la información; Legislación
Resumo
O uso crescente da tecnologia inevitavelmente leva a inúmeros debates sobre questões ético-legais de seu uso na área da saúde. Esta pesquisa teve como objetivo investigar aspectos bioéticos envolvidos no uso de tecnologias da informação em ações de telessaúde por meio da síntese de evidências existentes até o momento, buscando uma melhor compreensão do tema. Foi realizada uma revisão sistemática da literatura utilizando as bases de dados LILACS, MEDLINE, PubMed, SciELO e Science Direct. Essa revisão identificou vários aspectos bioéticos envolvidos no uso de tecnologias da informação, destacando pontos positivos e negativos na expansão da telessaúde, especialmente em países em desenvolvimento, e reconhecendo a telessaúde como um método complementar de acesso à saúde e não um substituto para consultas presenciais tradicionais. Isso é ainda mais importante para o acompanhamento e monitoramento de pacientes, principalmente aqueles de áreas remotas ou com dificuldades de mobilidade.
Telemedicina; Bioética; Tecnologia da informação; Legislação
Abstract
The growing use of technology inevitably leads to numerous debates on the ethical and legal issue of its use in healthcare. This research aims to investigate the bioethical aspects involved in information technologies use in telehealth actions via the synthesis of existing evidence so far, seeking a better understanding of this topic. A systematic review of the literature was conducted using on the Latin American and Caribbean Health Sciences Literature, MEDLINE, PubMed, Scientific Electronic Library Online, and Science Direct databases. This review identified several bioethical aspects involved in the use of information technologies, highlighting positive and negative points involving telehealth expansion, especially in developing countries, recognizing telehealth as a complementary method of access to health and not a substitute for traditional in-person consultations, which is even more important for the follow-up and monitoring of patients, mainly from remote areas or those with mobility difficulties.
Keywords
Telemedicine; Bioethics; Information technology; Legislation
La telesalud ha crecido exponencialmente en todo el mundo por medio de inserciones tecnológicas que ayudan en el día a día de profesionales de la salud y pacientes, aportando una alta capacidad para resolver problemas de salud de la población. De esta manera, se reducen los recursos financieros y humanos en transporte, se agiliza la atención adecuada y se posibilita una segunda opinión de especialistas 1.
En este contexto, diversas cuestiones generan conflictos y debates para legitimar el uso de la telesalud como forma de validar prácticas profesionales que contribuyan al funcionamiento de los servicios y a la mejora de la asistencia a la salud. Entre estas cuestiones, este estudio resalta percepciones bioéticas que, aunque están centradas en circunstancias emergentes, mantienen el compromiso al estudiar y discutir situaciones persistentes, como el acceso universal a la salud y la humanización del cuidado 2.
La bioética es la vía más adecuada para abordar los temas relacionados con las ciencias biológicas y la salud porque discute dichos temas y busca reflexionar sobre ellos, construyendo consensos sobre cada situación y no solo conclusiones generalizadas 3. La vulnerabilidad es un indicador de inequidad y desigualdad social en Brasil y concierne al individuo. No es unitaria ni estable, y considera aspectos sociales, culturales, económicos y ambientales, de acuerdo con la Declaración Universal de Bioética en Derechos Humanos (UDBDH), publicada por 191 países en el 2005 4. Permear el estudio de las cuestiones bioéticas con teorías acordes con la declaración, como la bioética de intervención, proporciona reflexiones sobre prácticas de salud basadas en la equidad, la justicia y la inclusión social 5.
El creciente uso de la tecnología ha provocado varias discusiones sobre cuestiones éticas y legales en salud, como la expansión de los centros de telesalud, que se han convertido en una herramienta relevante en la asistencia sanitaria, especialmente dada la actual situación mundial con la pandemia de COVID-19. Así, la telesalud tiene un enorme potencial para contribuir al distanciamiento social, evitando el flujo innecesario de personas en las ciudades y en los ámbitos intermunicipal e interestatal 6.
Ante lo anterior, varios movimientos mundiales han iniciado un proceso de reevaluación ético-legal de esta práctica emergente. Considerando el avance de las tecnologías de la información y la preocupación con el acceso a los datos, se crearon iniciativas para mitigar esta fragilidad con instrumentos regulatorios —como el Reglamento General de Protección de Datos (GDPR) 2.016/679 en Europa y la Ley General de Protección de Datos Personales (LGPD) en Brasil— que establecen marcos históricos en materia de protección de datos personales, procedimientos y sanciones 7.
La LGPD es una norma legal, la Ley Federal ordinaria 33.709 del 14 de agosto del 2018, que entró en vigor el 28 de diciembre del 2018 y se encuentra en plena vigencia desde el 1 de agosto del 2021 8. Esta ley establece que todas las operaciones realizadas con datos personales —como la recopilación, producción, recepción, transmisión, tratamiento, almacenamiento, eliminación, modificación y extracción— deben recibir un tratamiento y protección adecuados.
Sin embargo, algunas preguntas sobre el uso de la telesalud y sus consecuencias con relación a aspectos éticos y bioéticos siguen siendo conflictivas: ¿cómo mantener el derecho del paciente al respeto de la privacidad, custodia, gestión y transmisión de sus datos fuera de la relación tradicional médico-paciente?
La bioética utilizada en la telesalud se convierte en un punto crucial de investigación, además de comprender cómo el entorno científico está impulsando este enfoque y cómo contribuirá para orientar las decisiones y estrategias para el uso de la telesalud. Así, este estudio tiene como objetivo investigar aspectos bioéticos que afectan el uso de las tecnologías de la información en acciones de telesalud por medio de la síntesis de evidencias encontradas hasta la fecha para proporcionar una mejor comprensión del tema.
Método
Las revisiones sistemáticas buscan responder una pregunta sobre un problema específico 9. El objetivo es identificar, evaluar críticamente e interpretar todos los estudios disponibles para una pregunta de investigación, área de conocimiento o fenómeno de interés que coincida con el objetivo de este estudio 10.
La pregunta de investigación se estructuró según la estrategia PICO (población, interés y contexto): (P) profesionales de la salud; (I) estrategias y uso ético en la práctica de la telesalud por los profesionales de la salud; (CO) comparación entre diferentes modelos o estrategias éticas. Para orientar este estudio, se formuló la siguiente pregunta no clínica: ¿qué aspectos bioéticos influyen en el uso de las tecnologías de la información en las acciones de telesalud?
Este estudio utilizó descriptores indexados en portugués, inglés y español para identificar estudios relevantes que respondieran a la pregunta de investigación. Los descriptores se obtuvieron del Medical Subject Headings (MESH) y Descriptors in Health Sciences (DeCS). Desde esta perspectiva, Medina y Pailaquilen afirman que la búsqueda es una etapa crítica en las revisiones sistemáticas, ya que la falta de criterios de selección bien definidos puede influir en los resultados, causando sesgo o una base de evidencias incompleta 11.
Para minimizar posibles errores, se utilizó la metodología Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (Prisma) para mejorar la consistencia de los informes de esta revisión sistemática, así como de su metaanálisis 12. El diagrama de flujo PRISMA en la Figura 1 ilustra el proceso de identificación, selección, elegibilidad e inclusión de estudios en la revisión 13.
Para identificar estudios primarios, se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos: Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), National Library of Medicine (PubMed), Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Science Direct, de febrero a abril del 2019.
La investigación utilizó los criterios de inclusión siguientes: estar escrito en inglés, portugués o español, con el texto disponible en su totalidad, abordando aspectos éticos y bioéticos sobre el uso de las tecnologías de la información y la comunicación vía telesalud. No se empleó un marco temporal para asegurar una amplia recuperación de todas las evidencias disponibles para la pregunta de investigación 13. Se excluyeron los artículos de revisión de literatura, tesis y disertaciones y documentos que no fueran estudios de investigación, que no abordaran el tema y que no correspondieran a la pregunta de investigación.
Dos investigadores/revisores buscaron y seleccionaron estudios de forma independiente y, en caso de dudas o discrepancia, se consultó a un tercer invesigador ad hoc. La primera etapa de evaluación fue la lectura del título y resumen y, a continuación, el análisis del contenido y la adhesión a la temática.
Las discrepancias se midieron mediante la estadística Kappa de Cohen, considerando un valor de 0,95. Según la clasificación de Landis y Koch 14 para diferentes niveles de concordancia, el valor se clasifica como acuerdo perfecto, ya que el índice está entre 0,81-1,0, lo que representa un alto acuerdo entre pares.
Resultados
La muestra final estuvo compuesta por 16 artículos seleccionados según los criterios de inclusión. En el Cuadro 1 se describe el perfil general de los artículos incluidos.
Estados Unidos de América (EE. UU.) publicó la mayor cantidad de artículos sobre telesalud y ética y es responsable de siete de los 16 artículos seleccionados. Brasil y Canadá publicaron dos artículos cada uno. El Reino Unido, Italia, Turquía, India y Argentina solo tuvieron una publicación cada uno. Los artículos sobre telemedicina están relacionados principalmente con la ética. El hecho de que el 44% de las publicaciones seleccionadas procedan de Estados Unidos se debe probablemente a que el 20% de la población está formada por personas de 60 años o más. Por ello, la demanda de cuidados domiciliarios está creciendo, especialmente ante el actual escenario pandémico y la búsqueda de alternativas de cuidado.
Otros países, como Brasil y Canadá —responsables del 25% de los artículos— también comparten la misma preocupación. Los dos países tienen superficies territoriales continentales y geográficamente distantes, lo que genera grandes dificultades para acceder a los servicios de salud. El aspecto bioético que más se destacó, en 11 (69%) artículos, fue el consentimiento informado, seguido del principio de autonomía en nueve (56%) artículos y la confidencialidad/privacidad, así como los principios de beneficencia y no maleficencia en ocho (50%) artículos (Cuadro 2).
Los principios menos prevalentes fueron la justicia, presente en solo tres artículos, el respeto a la vulnerabilidad humana y a la integridad individual, en dos, y la responsabilidad social y la salud, en solo un artículo. De acuerdo con la Cuadro 3, los artículos también abordan la regulación del uso de la telesalud para áreas de formación de profesionales de la salud. Diez artículos (62,5%) no abordaron ninguna norma o ley relativa a la atención a la telesalud. Sin embargo, seis artículos (37,5%) abordaron la regulación de la telesalud según la realidad de cada país.
Lo que más prevalece en los artículos es la preocupación por la privacidad de los datos del individuo que recibe atención mediante telesalud, asumiendo que la custodia de esta información es responsabilidad tanto del profesional que brindará la atención como del equipo técnico que hace viable la consulta.
Discusión
La telemedicina se utiliza para la atención sanitaria, la educación, la prevención de enfermedades, la investigación y la promoción de la salud y permite intercambiar información de forma segura, lo que abre una gama de posibilidades innovadoras. Por ello, se ha vuelto común el uso de historias clínicas electrónicas, pruebas de imagen, signos vitales monitoreados en tiempo real, diagnósticos de enfermedades, prescripción de medicamentos y seguimiento profesional, innovando las prácticas médicas y hospitalarias 31.
Ante las nuevas actividades, los aspectos ético-legales de la telesalud son esenciales para proteger los derechos de los pacientes. Según un estudio de revisión de prontitud, se debe respetar la individualidad y singularidad de los individuos preservando la confidencialidad 32.
El estudio resalta, por lo tanto, los dispositivos ético-legales brasileños que regulan la telemedicina y la Declaración de Tel Aviv, que trata de las responsabilidades y estándares éticos en el uso de la telemedicina, a saber: relación médico-paciente; responsabilidades del médico; responsabilidades del paciente; consentimiento y confidencialidad del paciente; calidad de la atención y seguridad en la telemedicina; calidad de la información; autorización y competencia para el uso de la telemedicina; almacenamiento de datos, historial del paciente; y capacitación en telemedicina 32.
Las cuestiones éticas, morales y legales se refieren principalmente a la protección de los datos de las personas, a la confidencialidad de las teleconsultas y a los riesgos que implica el asesoramiento de tratamiento farmacológico a pacientes evaluados solo virtualmente, sin haber sido sometidos a un examen físico. La principal objeción de las instituciones reguladoras se refiere a lo que se espera en toda consulta —ya sea médica, de enfermería o de otra especialidad—, que es el examen físico obligatorio del paciente. Sin él, el acto no puede ser calificado como “una consulta” 33.
El uso de la telesalud en situaciones en las que no hay emergencia ni aislamiento médico afecta directamente la integridad y la calidad de la práctica médica, una vez que no realizar exámenes clínicos es contrario a la propia ética profesional 28.
Por lo tanto, la telemedicina se enfrenta a desafíos importantes, como las formas de acceso, la seguridad de los datos y la imposibilidad de realizar un examen físico. Así pues, es necesario crear herramientas complementarias para los profesionales 34. En consecuencia, un desempeño profesional de calidad requiere el uso de la bioética, exigiendo una mejor caracterización en el entorno de atención virtual, así como el uso de información personal y datos confidenciales en un entorno aún muy vulnerable.
La seguridad digital en la telesalud debería ser un tema de discusión para las empresas tecnológicas al momento de considerar el desarrollo de herramientas médicas para su uso en entornos virtuales. El desajuste entre el potencial de esta tecnología y los aspectos ético-legales ocurre a menudo cuando las normas de conducta, estándares y regulaciones en el ámbito ético-legal son insuficientes, y la implementación de la telesalud puede ser una amenaza para la relación médico-paciente, convirtiéndose así en una práctica insegura 35.
La telemedicina debe abarcar principios éticos de privacidad, confidencialidad, seguridad, consentimiento informado, responsabilidad, competencia, remuneración por servicios y estándares tecnológicos para que esta herramienta implemente buenas prácticas bioéticas. Sin embargo, el uso de la telemedicina aún presenta aspectos complejos que deben ser considerados, como los principales problemas éticos: transferencia insuficiente de información clínica, comunicación interrumpida entre médico y paciente e información personal guardada electrónicamente 15.
Desde el punto de vista legal, estas cuestiones ponen de manifiesto la falta de normas internacionales o de organismos mediadores que limiten los impulsos con reglas ético-legales bien definidas, así como cuidados éticos que deberían extenderse también a los técnicos informáticos y a los gestores sanitarios 19,27.
Para la formalización y orientación de los preceptos éticos, la UNESCO utilizó la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos para apoyar una respuesta universal a las cuestiones derivadas de la ciencia y la tecnología. En este documento se reconocen varios aspectos, entre los que destaca el hecho de que existen beneficios para la humanidad en la relación entre el progreso científico y tecnológico, los cuales deben aplicarse para garantizar el bienestar, respetando la dignidad humana, los derechos humanos y las libertades fundamentales 1.
La conducta para la seguridad ética del paciente y del profesional está contemplada en el consentimiento libre, previo e informado, no solo en lo que respecta a la intrusión física que pueda producirse, sino también en lo que respecta a la utilización de cualquier registro clínico electrónico realizado mediante teleconsulta, así como para definir quién puede acceder a los datos. La ausencia de este documento constituye una violación a la ética médica, salvo en situaciones que pongan en peligro la vida 36.
Con base en el consentimiento informado y aplicándolo en la práctica de la telesalud, los pacientes tienen derecho a recibir toda la información con claridad, ya sea sobre un tratamiento propuesto para una condición clínica determinada o sobre los posibles riesgos que implica el proceso. Si el individuo puede juzgar las opciones de manera equilibrada, consiente o rechaza lo que se le ha propuesto 24.
Este consentimiento también se extiende a los términos de acceso y uso de los registros familiares de los pacientes, y no solo al control de qué información pueden difundir los profesionales de la salud. Por lo tanto, este principio controla qué intervenciones se realizan y también cómo se realizan los registros 17.
Al discutir este principio en las consultas de telesalud, siempre será necesario contar con el consentimiento informado desde el inicio del proceso, ya que el especialista consultor y el médico podrán intercambiar información precisa sobre la persona atendida, empleando además el principio de confidencialidad o privacidad 28.
La confidencialidad existe cuando un individuo revela información a otro —ya sea mediante una conversación, ya sea mediante un examen físico—, y la persona que recibe esta información se compromete a no revelarla a terceros, asegurando que la información esté protegida y cubierta contra la divulgación no autorizada 37. Este principio es uno de los pilares en la relación entre el paciente de cualquier edad y el profesional que le brinda atención, extendiéndose también al órgano administrativo de la unidad de salud.
La privacidad requiere inaccesibilidad física o información. Por lo tanto, supone una limitación de acceso a los datos de un individuo, así como el impedimento de que un profesional sin la debida autorización pueda tratar al paciente. Así, pensando en preservar la privacidad del paciente, es necesario utilizar mecanismos que garanticen la seguridad de las transmisiones 37.
Consideraciones finales
Esta revisión identificó diversos aspectos bioéticos que implica el uso de tecnologías de la información en la producción científica seleccionada durante la ejecución de acciones de telesalud. En las evidencias científicas encontradas destacan puntos positivos, como la reducción de costos hospitalarios y ambulatorios; capacidad para una mayor oferta de especialidades; mayor acceso para personas con discapacidad intelectual; reducción de barreras geográficas, financieras y culturales; agilidad en la atención de urgencias; asistencia en el autocuidado; y promoción de la educación continua para poblaciones aisladas.
En cuanto a los aspectos bioéticos y al uso de las nuevas tecnologías de la información en el contexto de la telesalud, este estudio mostró los principios de autonomía, privacidad, confidencialidad, beneficencia, no maleficencia, justicia y aplicación del consentimiento informado como los que más emergieron entre los estudios de esta revisión sistemática.
Respecto a las cuestiones bioéticas relacionadas con la expansión de la telesalud, especialmente en los países en desarrollo, las cuestiones planteadas por las agencias reguladoras y los consejos profesionales, que se basaron principalmente en la confidencialidad de las teleconsultas, difieren en cuanto a la necesidad de asesoramiento farmacológico y examen físico en persona. La telesalud se reconoce únicamente como un método complementario de acceso a la salud, utilizado para el seguimiento y monitoreo de pacientes principalmente de zonas remotas o con dificultades de movilidad, y no sustituye las consultas tradicionales en persona.
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