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Acta Ortopédica Brasileira

Print version ISSN 1413-7852On-line version ISSN 1809-4406

Acta ortop. bras. vol.11 no.3 São Paulo July/Aug. 2003

https://doi.org/10.1590/S1413-78522003000300003 

ARTIGO ORIGINAL

 

Instabilidade ântero-inferior traumática do ombro: procedimento de Bankart em atletas não profissionais

 

 

Ubiratan Maia Rodrigues VasconcelosI; Adriano Barros de Aguiar LeonardiII; André Luiz ReisIII; Guaracy Carvalho FilhoIV; Alceu Gomes ChueireV

IResidente do terceiro ano do Serviço de Ortopedia e Traumatologia FAMERP/FUNFARME
IIEx-residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia FAMERP/FUNFARME
IIIProfessor responsável pelo Serviço de ombro e cotovelo do Serviço de Ortopedia e Traumatologia FAMERP/FUNFARME
IVProfessor Doutor Chefe da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia FAMERP/FUNFARME
VProfessor Doutor Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia FAMERP/FUNFARME

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

Foram avaliados vinte e um atletas não profissionais (vinte e um ombros) no período de Fevereiro de 1999 a Março de 2002 com idade media de 26,63 anos portadores de instabilidade antero-inferior traumática. Todos foram submetidos ao tratamento cirúrgico pela tecnica de Bankart com âncoras. O retensionamento capsuloligamentar foi realizado quando o sinal do sulco foi detectado ao exame físico ou durante o ato cirúrgico.
Segundo os critérios de Rowe et al.(20), obteve-se quinze resultados excelentes, três bons, dois regulares e um ruim. No pós-operatório, a média da rotações interna, utilizando o nível vertebral como parâmetro foi de T12, rotação externa de 27,19 graus e a abdução media de 166,90 graus, o teste do sulco foi positivo em um (4,76%) paciente e houve recidiva em dois (9,52%).
O retorno às atividades esportivas deu-se em 16 atletas (76,19%). Um dos principais fatores relacionados ao abandono e à reabilitação parcial foram o medo de recorrência da dor residual e instabilidade.

Descritores: Articulação do ombro; Cirurgia; Técnica de Bankart.


 

INTRODUÇÃO

Em virtude do pequeno contato das superfícies articulares entre a glenóide e a cabeça do úmero, a articulação glenoumeral é considerada a mais instável do corpo humano e responde por 45% das luxações do corpo humano, ocorrendo em torno de 1,5 a 2,0 % da população em geral(19).

O esporte, principalmente no hockey sobre o gelo , handebol , rugbi, rodeio e futebol , responde por 7% dos traumas do ombro(9). Quando o atleta cai, instintivamente levanta o braço em abdução e rotação externa, podendo desencadear a lesão. Outros mecanismos são o impacto violento com outro jogador, ou quando o braço é vigorosamente puxado para trás. Exemplos clássicos são o de um esquiador que pode cair com o braço abduzido, ou um caiaquista tendo seu braço puxado para trás por cima da cabeça enquanto faz força na água turbulenta(8,19).

Durante o evento primário, quando o ombro é submetido à abdução, rotação externa e extensão máximas, o manguito rotador torna-se incapaz de manter a cabeça umeral centrada na fossa glenoide não resistindo às forças externas que é então desviada anteriormente à glenóide. Na grande maioria das vezes, permanece inferior ao processo coracóide(19). Lesões capsuloligamentares, quando presentes, dar-se-ão no ponto mais fraco (ponto de fadiga) localizado na cápsula inferior e labrum glenóideo, caracterizando-se, assim, a lesão de Bankart(7,16,24).

Embora haja grande dificuldade em se diferenciar episódios de luxação quanto à recorrência e instabilidade entre traumática e atraumática, especialmente em jovens atletas, fatores a serem considerados são o mecanismo clássico do trauma e a presença de hiperfrouxidão ligamentar generalizada(11). Sabe-se que, a idade e a intensidade do trauma inicial são fatores intimamente relacionados. Segundo McLaughlin e McLellan(12) a chance de recidiva ocorre em torno de 90 % de atletas com menos de 20 anos , 60 % entre 20 e 40 e 10 % acima de 40 anos. Berg e Ellison(3) acrescentam uma terceira categoria na qual, atribui-se aos de microtraumatismos repetitivos como fatores responsáveis a lesões cumulativas nos tecidos moles estabilizadores, gerando as chamadas lesões por overuse e, posteriormente , a instabilidade. É o caso de nadadores, ginastas, arremessadores e outros atletas que sobrecarregam o membro superior.

O chamado ombro de apreensão designa o temor de que o ombro vá luxar-se aos pequenos movimentos forçados ou involuntários. Pode ser mais limitador funcionalmente do que a própria instabilidade(19).

A subluxação, comum em atletas portadores de luxação recidivante, tem como principal manifestação clinica a "Síndrome do braço morto" ou de "impacto secundário", nos quais a abdução e rotação externa levam a subluxação anterior, gerando dor aguda e perda momentânea da função do ombro com queda súbita do mesmo(8).

A principal meta para o tratamento da luxação ou subluxação anteriores no atleta é o retorno às mesmas atividades do período pré-lesional, com confiança, livre de dor, e sem limitação funcional. Embora controverso, a imobilização por três semanas após o evento primário seguida por acompanhamento fisioterápico, incluindo analgesia, ganho de amplitude de movimento e reforço muscular permanece rotina nos principais serviços.

Diferente de indivíduos sedentários, o tratamento conservador da luxação anterior em atletas está relacionado a maus resultados(24). A maioria necessitará de procedimentos cirúrgicos para retomarem suas atividades esportivas(2,24).

Dentre as técnicas cirúrgicas abertas utilizadas, encontram-se os procedimentos de Putti-Platt e Magnusson-Stack que encurtam o músculo subescapular e o transferem lateralmente. Outro é a transferência do coracóide à glenóide anterior descrita por Latarjet(11). Embora o ultimo procedimento ainda seja utilizado com bons resultados em trabalhadores, ambos estão relacionados a resultados incompatíveis com a completa reabilitação a atividades de solicitação direta do ombro, como, por exemplo, esportes de arremesso e natação devido a limitação da rotação externa(6,11,24).

Recentemente, maior atenção tem sido dada a reparos anatômicos, corrigindo, ao mesmo tempo, frouxidão ligamentar e avulsões de ligamentos glenoumerais(11) Dentre eles, o procedimento de Broca-Perthes-Bankart, no qual realiza-se o reparo da lesão de Bankart(1) tem ganho popularidade e tem sido reconhecida como o procedimento cirurgico de escolha(5,11,24). Alguns autores(16,18,21) propõem que, além do reparo capsular, a correção da frouxidão ligamentar também deve ser considerada. Outros(18,22), porém defendem a abordagem mais anatomica possível para a restauração normal da função do ombro. Correntemente, âncoras de sutura têm sido usadas por simplificarem o procedimento. Reparado o defeito e inserções musculares as fibras proprioceptivas mantém-se funcionais e a amplitude de movimento é rapidamente alcançada(14,22). Estudos a longo prazo trazem resultados encorajadores quanto à reabilitação esportiva(15,16) , sendo sua taxa de recorrência em torno de 3 a 5%(5,6,8,11,24).

O objetivo do presente estudo é avaliar os resultados da reinserção capsulo-labral associada à correção de eventual frouxidão capsular utilizando a tecnica cirúrgica aberta de Bankart, com auxilio de âncoras em atletas não profissionais, analisando resultados funcionais,e reabilitação esportiva comparativa ao período pré-lesional.

 

CASUÍSTICA E MÉTODOS

No período de Fevereiro de 1999 a Março de 2002, vinte e um atletas não profissionais (vinte e um ombros) foram submetidos ao tratamento cirúrgico da luxação recidivante no serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital de Base de São José do Rio Preto. A idade variou de vinte e um a trinta e seis anos, com media de 26,63 anos. Dezenove pacientes (90,47%) eram do sexo masculino e dois (9,52%) do sexo feminino. O lado dominante foi o direito em dezessete indivíduos (80,95%) e esquerdo em quatro (19,04%). O lado direito foi afetado em quatorze pacientes (66,66%) e o esquerdo em sete (33,33%). O tempo médio entre a primeira luxação e a cirurgia foi de 26,63 meses, variando de três meses a nove anos. O intervalo médio entre os episódios de luxações foi de vinte e nove dias, variando de cento e oitenta a um dia (Tabela 1).

 

 

Todos os pacientes foram operados pela mesma equipe cirúrgica. O pós-operatorio variou de cinco a trinta e nove meses, com media de vinte e dois meses.

Quanto às modalidades esportivas, avaliou-se oito jogadores de futebol (38,09%), quatro peões de rodeio (19,04%), três praticantes de volleyball (14,28%), um jogador de handball (4,76%) , um ciclista (4,76%) , um praticante de salto a distancia (4,76%) e um nadador (4,76%).O numero de atletas no qual o uso do ombro estava diretamente relacionado à modalidade esportiva foi, portanto, de oito indivíduos (38,09%), incluindo as modalidades volleyball , handball e rodeio.

Notou-se que, em doze pacientes (57,14%), a luxação primária ocorreu durante a pratica esportiva e em nove (42,85%) aconteceu devido a traumas diversos, dentre os quais, encontrou-se quatro acidentes de trabalho por queda de altura, três acidentes motociclísticos e dois acidentes ciclísticos .

Todos os pacientes foram atendidos na unidade de pronto atendimento do Hospital de Base de São José do Rio Preto, sendo dezesseis pacientes (76,19%) submetidos à redução incruenta e quatro, quando atendidos, já haviam tido seus ombros reduzidos em ambiente não hospitalar, dentre os quais, um paciente (4,76%) referiu ter conseguido a redução por si próprio em sua casa e três pacientes (14,28%) referiram ter tido seus ombros reduzidos por leigos. Todos foram imobilizados por enfaixamento do membro superior pelo período de três semanas. O período subseqüente de seis semanas em média, variando de uma a oito semanas seguiu-se por fisioterapia, incluindo movimentos pendulares, exercícios para ganho de amplitude de movimento e, por fim, exercícios para ganho de força muscular,sendo acompanhados ambulatorialmente pela equipe médica.

Quanto aos sintomas pré-operatórios, em dez pacientes (47,61%), as queixas eram de instabilidade, descritas como "sensação de falseio", houve predomínio da dor às atividades diárias em três pacientes (14,28%) e em cinco pacientes (23,09%) houve somatória de ambas as queixas (Tabela 2).

 

 

Todos os pacientes foram submetidos ao exame físico ortopédico pré-operatório. Em nenhum caso notou-se hiperfrouxidão ligamentar generalizada ou volição à luxação. Durante o exame goniométrico, registrou-se abdução média de 96,34 graus, variando de sessenta a cento e vinte e cinco graus , enquanto a rotação externa média deu-se 22,8 graus , variando de dez a trinta graus e a média de rotação interna de L2 , variando de L1 a T12. O teste do sulco foi positivo em três pacientes (14,28%) e negativo nos demais (Tabela 2).

Para melhor avaliar os resultados, foram utilizados os critérios de Rowe et al.(20), que se basearam na estabilidade, função e amplitude de movimento. A reabilitação ao esporte, bem como fatores relacionados foram analisados separadamente. Considerou-se como resultados excelentes os pacientes sem recidiva da luxação, movimentos normais, sem limitações para o trabalho, grande satisfação subjetiva e confiança no ombro operado. Resultados considerados bons incluíram discreta apreensão, recuperação de, pelo menos, setenta e cinco por cento dos movimentos e discreta limitação ao trabalho. Resultados regulares incluíam subluxação, apreensão, redução da amplitude de movimentos e limitações ao trabalho. A recidiva da luxação associada à apreensão marcou os resultados pobres.

As radiografias feitas no período pré-operatório, oito (38,09%) apresentavam lesão de Hill-Sachs , em seis (28,57%) visibilizou-se a lesão de Bankart, em duas (9,52%) notou-se ambas as lesões e três (14,28%) estavam normais.

 

TÉCNICA CIRÚRGICA

Após bloqueio interescalenico seguido de anestesia endotraqueal, o paciente foi colocado em decúbito dorsal na posição de cadeira de praia com apoio para os membros superiores e coxim para a escapula.A seguir, foi feito o antibiótico endovenoso profilático cefazolina na dose de ataque de 1,0 g IV administrado posteriormente a cada oito horas pelo período de quarenta e oito horas pós-operatórias. O paciente foi então submetido a exame físico sob anestesia para que as direções da instabilidade fossem determinadas. Se o componente inferior estivesse presente pelo sinal do sulco positivo, indicou-se o retensionamento capsular.

Após antissepsia e a colocação de campos estéreis, realizou-se uma incisão na margem anterior axila que se estendeu até o coracóide e abertura entre o espaço delto-peitoral (Figura 1).

 

 

O tendão conjunto foi afastado medialmente e o músculo subescapular, localizado e desinserido transversalmente 1,5 cm próximo à tuberosidade menor,tendo o cuidado para que a cápsula articular não fosse aberta neste tempo (Figura 2)

 

 

A seguir, o músculo foi reparado com fios de algodão e rebatido medialmente. A cápsula foi aberta em "T" até a borda da glenóide. Esta foi cruentizada para colocar as ancoras que fixaram o tendão do subescapular com fio inabsorvível ethbond ® número 2. O numero de ancoras utilizadas dependeu do tamanho da lesão de Bankart encontrada (Figura 3).

 

 

O nervo axilar, artéria e veia circunflexa do úmero eram sempre protegidos pelos afastadores. O tendão seccionado foi reparado com fio inabsorvivel ethbond ® numero 5 e a cápsula inspecionada, sendo feita sutura da fenda quando encontrada entre o ligamento superior e médio.

A seguir, prosseguiu-se o fechamento da cápsula.O retalho inferior foi primeiramente fechado e depois rodado o retalho superior no sentido inferior com a posição do membro rotação externa de 10 graus, abdução de 20 graus e flexão de cotovelo em 90 graus. Nos pacientes cujo sinal do sulco estava presente, a o fechamento foi dado com maior tensionamento superior e lateral. O intervalo rotador foi então fechado por fio absorvível vycril® número 0 com pontos separados sem tensão para não prejudicar a rotação externa

O subescapular e espaço delto-peitoral foram suturados utilizando-se o mesmo fio e, posteriormente a pele com pontos subcutâneos contínuos com fio nylon® número 3.0.O paciente foi imobilizado com auxilio de tipóia fixa com coxim abdutor, e após, foram feitas radiografias de controle pós-operatorio ainda no centro cirúrgico (Figura 4)

 

 

RESULTADOS

Dos 21 pacientes operados, quinze (71,42 %) foram classificados como excelentes, três (14,28%) bons, dois regulares (9,52%) e um (4,76%) resultado ruim ( Tabela 3).

 

 

A apreensão permaneceu em quatro (19,04%) pacientes, dor residual e instabilidade em quatro (19,04%) e três (14,28%) pacientes, respectivamente.A média obtida da rotação interna, utilizando a o nível vertebral atingido quando o paciente encostou o dorso da mão nas costas e externa foi de T12. As médias obtidas para rotação externa e abdução foram de 27,19 e 166,90 graus,respectivamente (Figura 5).

 

 

O teste do sulco positivo em um (4,76%) paciente e a recidiva, presente em dois (9,52%). De todos os pacientes operados, apenas um não retornou ao trabalho.O mesmo apresentou perda da amplitude de movimento e apresentava-se com queixas de dor e apreensão. Associou-se este mal resultado ao abandono precoce das atividades fisioterápicas de reabilitação e tentativa frustra de retorno a atividades esportivas.

O retorno a atividades esportivas deu-se em 16 atletas (76,19%). Destes, apenas dez retornam às atividades do período pré - lesional na mesma intensidade. Os seis restantes que referiram ter retornado de maneira parcial ao esporte apontaram o medo de uma nova luxação como causa da não reabilitação por completa. Dos sete pacientes que referiram abandono das atividades físicas, dois (9,52%) relataram dor residual, um (4,76%) dor associada a sensação de instabilidade e quatro (19,04%) devido por medo de novas lesões.

Não se constatou complicações pós-operatórias como necrose de pele, deiscência de sutura e infecção da ferida cirúrgica.

 

DISCUSSÃO

A luxação glenoumeral traumática é uma lesão freqüente. Esportes de contato e arremesso, populares na américa do norte apresentam maiores taxas desta lesão. Sua gênese está relacionada tanto ao trauma violento gerado durante o esporte, quanto por microtraumas repetitivos (overuse)(4,15,16). Bigliani et al.(5) relataram que a maior parte das lesões davam-se principalmente no Baseball (23,5%), Tênis (22%) e futebol americano (17,64%). Uhorchak et al.(24) encontraram taxas da lesão em 84,12% dos jogadores de futebol americano e em 20% dos praticantes de esporte de contato limitado (incluindo volleyball e handball). No presente estudo notou-se predominância da lesão no futebol (38,09%), certamente por sua grande popularidade no país, seguido pelo Rodeio(19,04%), prática na qual o atleta ao manter um dos ombros abduzido e rodado externamente, é submetido a forças multidirecionais de forte intensidade que podem levar à luxação primária.A terceira maior taxa foi apresentada em praticantes de volleyball (14,28%), devido, talvez à grande energia cinética ao qual submete a articulação glenoumeral.

A instabilidade desenvolvida após a lesão inicial está relacioanda à idade (8,9,19) e pode apresentar-se clinicamente não só por episódios de recorrência, mas também por dor mal caracterizada, muitas vezes confundida com a Síndrome do impacto. Nicoletti et al.(15), notaram que nos pacientes com menos de quarenta anos (44,42%) havia algum grau de instabilidade e salientou a associação de dor e instabilidade em 28,57% dos pacientes e instabilidade de maneira isolada em 47,61%.

A instabilidade traumática anterior tratada de maneira conservadora está relacionada a sucesso limitado e o tratamento cirúrgico é freqüentemente necessário(8,24). Cirurgias que encurtam o musculo subescapular, ou que o transferem lateralmente estão associadas à perda da rotação externa, muitas vezes incompatível com a reabilitação ao esporte(11,23,25). A cirurgia aberta com o reparo de Bankart está relacionada bons resultados e taxas de recorrência de 3 a 5 % na população geral(5,6,8,11,24). Alguns estudos apontam taxas ainda maiores em atletas, certamente pela maior solicitação mecânica a que a capsula e ligamentos são envolvidos(7,11)..Paim et al.(16) relataram que a tecnica Bankart modificada por Matsen apresentou 77% de resultados excelentes, 18% de bons, 5 % de regulares, sem nenhum caso de recidiva. Schott et al.(21) encontraram 100% de retorno ao trabalho e nenhum caso de recidiva em vinte ombros operados(3). Jobe at al.(10), em obtiveram 92% de resultados excelentes e bons, sem nenhum relato de instabilidade pós-operatória em atletas. Bigliani et al.(4) obtiveram 67 % de excelentes resultados, 27 % de bons resultados, e 6% de resultados ruins. Uhorchak et al.(24) estudando atletas encontrou 75% de excelentes e bons resultados, porém com taxa de instabilidade pós-operatória de 22,72% , incluindo luxações e subluxações e a atribui a esportes de colisão e contato. Veado et al.(25), em 1997, encontrou 91,5 % de resultados bons e excelentes , 4,2% de regulares e 4,2% de ruins Nesta casuística, 71,42 % dos ombros operados foram classificados como excelentes, 14,28% bons, 9,52% regulares e 4,76% de resultados pobres. A instabilidade permaneceu em 19,04% dos pacientes e a taxa de retorno ao trabalho foi de 95,26%.

O retorno ao esporte acompanhado ou não dos níveis anteriores de competitividade envolve fatores mais complexos, incluindo a gravidade do trauma, lesões prévias, complicações pós-operatórias, modalidade esportiva, acompanhamento fisioterápico e motivação. Jobe e Kvitne(10) encontraram 100% de retorno ao esporte, mas com reabilitação completa em 72% dos pacientes. Bigliani et al.(4) relatam retorno aos esportes em 92% dos pacientes, porém com apenas 75% de reabilitação plena, retornando aos mesmos níveis de desempenho anteriores, notando maior dificuldade reabilitativa nos praticantes de esportes de arremesso. Veado et al.(25) notaram recuperação inadequada ao esporte devido à apreensão e a atribuiu a falta de exercícios de coordenação muscular e propriocepção. O presente estudo apresentou dados semelhantes. O retorno a atividades esportivas deu-se em 16 atletas (76,19%), dos quais dez apresentaram reabilitação plena. As principais causas responsáveis pelo abandono e o retorno parcial ao esporte foram o medo de uma nova luxação, seguido pela dor e instabilidade. A apreensão mantida em ombros estáveis e indolores traduz aspectos psicológicos a serem trabalhados e certamente estarão presentes nos futuros protocolos de reabilitação esportiva.

 

CONCLUSÃO

O procedimento de Bankart com âncoras mostrou-se eficaz no tratamento da instabilidade traumática anterior do ombro de atletas não profissionais, podendo ser realizado de maneira isolada , ou associado ao retensionamento capsulo-ligamentar.

 

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Endereço para correspondência
Adriano Barros de A. Leonardi
Rua Herculano de Freitas, 359
apto 14 - Bela Vista
São Paulo/SP - 01308-020

Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital de Base e Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP)

O arquivo disponível sofreu correções conforme ERRATA publicada no Volume 11 Número 4 da revista.

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