Introdução

Efetivamente, em Saúde Mental, muitos estudos já foram feitos sobre o puerpério, revelando o interesse dos estudiosos por esse período, em que a condição de ‘tornar-se mãe’ se imbrica com a vulnerabilidade humana e pode comportar riscos psiquiátricos. Entre os transtornos pesquisados, distinguem-se: o baby blues, o distúrbio de pânico pós-parto, as psicoses puerperais e a Depressão Pós-parto (DPP) (^{Cantillino, Zambaldi, Albuquerque, & Sougey, 2010}; ^{Dois, Uribe, Villarroel, & Contreras, 2012}; ^{Greinert, & Milani, 2015}; ^{Miller, & La Russo, 2011}; ^{Nunes, & Phipps, 2013}; ^{Rojas et al., 2010}; ^{Sylvén, Ekselius, Sundstöm-Poromaa, & Skalkidou, 2013}; ^{Vasconcellos, & Teng, 2010}).

Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 5ª Edição – DSM-V (^{APA, 2014}), a DPP, foi incluída na seção sobre os Transtornos Depressivos e passou a se enquadrar como um especificador do Transtorno Depressivo Maior, compreendendo o período gestacional e as quatro semanas iniciais após o parto. Dentre os sintomas comuns estão os sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva que podem ser delirantes, acentuada diminuição do interesse ou prazer. Cerca de 50% dos episódios depressivos maiores no pós-parto começam antes do parto propriamente dito, e por isso passaram a ser designados como episódios no periparto ou depressão perinatal na última edição do DSM (^{APA, 2014}). Embora a literatura esclareça que os sintomas depressivos podem surgir em algum outro momento no primeiro ano de vida do bebê (^{Lucci, Otta, David, & Chelini, 2016}).

A DPP é uma condição prevalente que afeta globalmente as mulheres puérperas (^{Bottino, 2011}). Se não tratada, aumenta o risco de suicídio materno e pode prejudicar a capacidade de parenting com efeitos adversos resultantes no desenvolvimento da prole (^{Carlesso, Souza, & Moraes, 2014}; ^{Flores, Souza, Moraes, & Beltrami, 2013}; ^{Goodman, 2007}; ^{Lima, & Tsunechiro, 2008}; ^{Lucci et al., 2016}; ^{PoojaBansil et al., 2010}).

A DPP é uma das complicações mais comuns vivenciadas durante o puerpério, e pode atingir 15% a 20% das puérperas em nível de população mundial (^{Garfield et al., 2015}). No Brasil, os artigos têm apresentado percentagens ainda mais elevadas como os de ^{Saraiva e Coutinho (2008)} com percentual de 32% a 38% de DPP em brasileiras de baixa renda; e de ^{Theme Filha, Ayers, Gama e Leal (2016)} de 25%, em média, no período de 6 a 18 meses após o nascimento do bebê.

Uma série de fatores influencia a vulnerabilidade ou a proteção de uma mulher com episódios depressivos no pós-parto (^{Miller, & La Russo, 2011}). O presente artigo apresenta e discute esses fatores de risco e proteção e a implementação de intervenções de prevenção primária, denominada de Pré-Natal Psicológico (PNP).

Método

Delineamento: trata-se de uma pesquisa longitudinal, de curta duração, com delineamento baseado na metodologia da Pesquisa-Ação (^{Thiollent, 2008}) e que ocorreu em três fases: 1ª fase: rastreamento dos fatores de risco e de proteção associados à DPP presente na amostra inicial; 2ª fase: proposta de intervenção e implantação do PNP, apenas para participantes do PNP; e 3ª fase: rastreio da DPP para a amostra final.

Contexto e participantes: 198 gestantes foram incluídas na 1ª fase da pesquisa. Elas estavam no 3° trimestre da gestação e internadas em uma maternidade pública de Brasília considerada referência regional no atendimento à clientela de baixa renda e gestantes de alto risco. Na 2ª fase apenas 47 gestantes da amostra total participaram do PNP e, na 3ª fase da pesquisa, apenas 76 das colaboradoras se mantiveram no estudo e formaram a amostra final, foram distribuídas em dois grupos de análise: 47 que participaram do PNP e formaram o Grupo Intervenção (GI) e 29 que não aderiram ao PNP e formaram o Grupo Controle (GC).

Instrumentos: Foi utilizado para a coleta de dados para caracterização das colaboradoras o Questionário Gestacional, elaborado pela pesquisadora (^{Arrais et al., 2015}), sobre dados sociodemográficos, história da gestação, rede social de apoio e história de gestações anteriores, que teve por intuito identificar e rastrear os fatores de risco e proteção para a DPP presentes na amostra inicial. Aplicado na 1ª fase para as 198 colaboradoras.

Para rastrear especificamente os sintomas de ansiedade e depressão na gestação utilizaram-se o Inventário Beck de Depressão – BDI-II (^{Beck, Steer, & Brown, 1996}) e o Inventário Beck de Ansiedade – BAI (^{Beck, & Steer, 1993}). O BDI-II é uma escala composta por 21 itens com diferentes alternativas a respeito de como o sujeito tem se sentido nas duas últimas semanas, os quais correspondem a diferentes níveis de gravidade da depressão: mínima (0–13 pontos), leve (14–19 pontos), moderada (20–28 pontos) e severa (29–63 pontos). Já o BAI consiste em 21 questões sobre como o sujeito tem se sentido na última semana, expressas em sintomas comuns de ansiedade, os quais a participante deve responder conforme seu recente estado mental, podendo no escore corresponder à ansiedade mínima (0–7 pontos), leve (8–15 pontos), moderada (16–25) e severa (26–63 pontos). Utilizado na 1ª fase para ambos os grupos GI e GC.

Para avaliar sintomas de DPP utilizou-se a Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo (EPDS) - foi elaborada na ^{Grã-Bretanha, por Cox e Holden (2003)}, é o primeiro instrumento, encontrado na literatura, proposto para rastrear especificamente a DPP. É um instrumento de autorregistro, com dez questões de sintomas comuns de depressão e utiliza um formato de respostas do tipo likert com 35 itens que descrevem como uma mãe está se sentindo, após o nascimento de seu bebê, na última semana. Esta escala possui tradução para 11 idiomas e foi submetida a estudos de validade em vários países, inclusive no Brasil, por ^{Santos, Martins e Pasquali (1999)} e por ^{Cantillino et al. (2010)}. Consiste no instrumento mais utilizado em estudos sobre DPP, segundo autores que fizeram revisões de literatura científica sobre a DPP tais como: ^{Aliane et al. (2011)}, ^{Galvão, Silva Júnior, Lima e Monteiro (2015)} e ^{Saraiva e Coutinho (2008)}. De acordo com o estudo de validação no Brasil, o melhor ponto de corte para rastreamento foi para escores maiores ou iguais a 12, com sensibilidade de 82,6% (^{Zaconeta et al., 2013}). Essas escalas foram aplicadas às 76 gestantes de ambos os grupos, GI e GC.

Procedimentos de coleta de dados: as colaboradoras da assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Todas essas mulheres foram convidadas a participar das sessões de PNP, que ocorreram na própria maternidade, uma vez por semana, com duração de três horas, cada. As que aceitaram o convite e compareceram a pelo menos três sessões, receberam informações a respeito dos tipos de parto, acompanhante na sala de parto, distúrbios emocionais do puerpério, ajuda qualificada no pós-parto, papel dos avós, amamentação, desmitificação da maternidade e paternidade. As que aceitaram colaborar com a pesquisa, mas não quiseram participar das sessões do PNP, permaneciam apenas em atendimento psicológico individual previsto na rotina de seu acompanhamento hospitalar, realizado pela psicóloga do setor. A 3ª fase da pesquisa aconteceu até três meses depois do parto.

A pesquisadora e seus bolsistas de iniciação científica (IC) monitoravam as gestantes e após da data prevista do parto entravam em contato, via telefone, para solicitar uma visita domiciliar para avaliar a presença de possíveis sintomas de DPP. Cabe ressaltar que nesta última fase da pesquisa houve uma redução do número de colaboradoras da pesquisa, pois no período pós-parto muitas puérperas não foram localizadas, por erro nos dados de identificação, mudança de telefones ou endereços, retorno para sua cidade de origem em outro Estado, e outras não quiseram receber a visita, especialmente as que não participaram do PNP. Assim, a amostra no final da 3ª fase do estudo foi composta por 76 mulheres que foram avaliadas tanto durante a gestação, como depois, no pós-parto.

Estas 76 mulheres foram divididas em dois grupos da pesquisa: as que participaram do PNP e formaram o Grupo de Intervenção (GI) (n = 47) e as que não participaram no PNP e compuseram o Grupo Controle (GC) (n = 29), e foram avaliadas duas vezes: durante a gravidez (T1) e até três meses após o parto (T2), conforme ilustra a Figura 1.

Figura 1 Síntese dos procedimentos de coleta de dados.PNP: pré-natal psicológico; EPDS: Edinburgh postnatal depression scale. 

Procedimentos de análise de dados: Primeiramente, identificaram-se os fatores de risco e proteção presentes na amostra. Posteriormente, foi testada a associação da DPP com os dados socioeconômicos, os fatores de risco e de proteção do GI e do GC. Para tanto, os dados foram analisados usando o programa estatístico Programa R^®. Realizaram-se análises estatísticas descritivas e comparativas para ambos os grupos. A fim de verificar associação entre os fatores de risco e proteção rastreados com sintomas de DPP, utilizaram-se os testes Teste T, Q-quadrado, Teste Exato de Fisher e o Método de Monte Carlo, adotando-se como nível de significância p < 0,05.

Cabe esclarecer que o conteúdo das sessões do PNP, correspondente à 2ª fase da pesquisa, não foi alvo de análise para o presente artigo, pois o seu objetivo não foi avaliar a intervenção em si, mas identificar os fatores de risco e proteção associados à DPP e comparar a sua ocorrência de DPP entre os grupos GI e GC no puerpério, relacionando-os.

Procedimentos éticos: Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Em Pesquisa - FEPECS/SES-DF, sob o número CAAE 40402114.1.0000.5553, Parecer n° 979.401, de 23/02/2015. Esta pesquisa seguiu os princípios éticos quanto à proteção dos direitos, bem-estar e dignidade das colaboradoras, de acordo com Resolução n° 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, além de estar em consonância com os princípios do Código de Ética dos Psicólogos vigente (^{CFP, 2005}).

Resultados

Resultados da 1ª Fase da pesquisa: identificação dos fatores de risco e proteção associados à DPP

Inicialmente, analisou-se a frequência das variáveis consideradas pela literatura como de risco e proteção nas respostas das 198 colaboradoras ao questionário gestacional, quando se identificaram 23 fatores de risco e 11 fatores de proteção associados à DPP.

A Figura 2 apresenta os 23 fatores de risco para sintomas de DPP rastreados na amostra. Nota-se que o indicador que mais se mostrou frequente entre participantes desse estudo foi “ter passado por intercorrências na gravidez anterior/atual” (55), e em seguida aparece como o segundo indicador mais frequente “a cirurgia cesariana” (47). Observa-se ainda que fortes indicadores de risco para DPP como “não planejamento e desejo da gravidez”, “ansiedade e depressão gestacional”, “dificuldades financeiras”, “rede de apoio empobrecida”, “conflito familiar/conjugal” e “história de aborto” apresentaram uma frequência baixa nas respostas das participantes desse estudo.

Figura 2 Frequência de mulheres com algum indicador de risco para DPP (n = 76). 

Figura 3 Frequência de mulheres com algum indicador considerado de proteção para DPP (n = 76). 

Quanto aos 11 fatores de proteção para DPP identificados na amostra, observa-se que os mais frequentes foram: “ter suporte familiar” (63), “viver junto com o parceiro” (57), “ter desejado a gravidez” e “ter recebido apoio do pai da criança” (55), “não ter dificuldades financeiras” (52), “ter participado do PNP” (46), “teve um acompanhante na sala de parto” (44) e “ter relação conjugal satisfatória” (41).

Assim, em função dos fatores de risco e proteção identificados, nessa investigação, 18 ou 23,68% das mães foram identificadas como apresentando maior chance de apresentarem DPP, em ambos os grupos da pesquisa, o que caracteriza uma alta prevalência para risco de DPP na amostra investigada.

Discussão

O alto índice de 23,68% encontrado na presente investigação reforça a necessidade apontada em vários estudos, como os de ^{Arrais et al. (2014}; ²⁰¹⁵), ^{Bos et al. (2013)}, ^{Galvão et al. (2015)}, ^{Lara et al. (2010)} e ^{Le, Perry, e Stuart (2011)}, sobre a importância da identificação dos sintomas iniciais que desencadeiam a DPP no puerpério, pois quanto antes se detectarem os fatores de risco e de proteção para DPP, melhor assistência poderá ser oferecida à puérpera. Desta forma, a alta prevalência de DPP encontrada reforça seu significado como problema de saúde pública, exigindo estratégias de prevenção e tratamento, como o PNP (^{Arrais et al., 2014}; ²⁰¹⁵, ^{Arrais, & Araujo, 2016}).

Quanto aos dados socioeconômicos não terem se associado à DPP, os achados de ^{Alharbi e Abdulghani (2014)}, ^{Bos et al. (2013)}, ^{Guedes et al. (2011)}, ^{Nunes e Phipps (2013)} e ^{Zaconeta et al. (2013)} e também não encontraram associação entre a idade materna e os sintomas de DPP. E apesar de eventos estressores aumentarem as chances de sintomas de DPP (^{Adams, Eberhard-Gran, Sandvik, & Eskild, 2012}; ^{Brummelte, & Galea, 2010}; ^{Liu, & Tronick, 2013}; ^{Rodrigues, & Schiavo, 2011}; ^{Wood et al., 2010}), principalmente eventos estressores em relação a problemas financeiros (^{Liu, & Tronick 2013}; ^{Wood et al., 2010}), pesquisas indicaram que a paridade, escolaridade e ocupação materna, não foram considerados fatores de risco para sintomas de depressão no pós-parto (^{Alharbi, & Abdulghani, 2014}; ^{Bos et al., 2013}; ^{Guedes et al., 2011}; ^{Zaconeta et al., 2013}), assim como na presente investigação. No tocante ao estado civil, ^{Guedes et al. (2011)} também não verificaram associação com sintomas de DPP. Entretanto, ^{Zaconeta et al. (2013)} encontraram dados que indicam que mulheres solteiras apresentam mais sintomas de DPP, quando comparada as casadas.

O fator de risco que mais se mostrou frequente nas respostas das participantes desse estudo foi o ter passado por intercorrências na gestação, tais como convulsões, sangramento, hematoma subcoriônico e hipertensão. A alta frequência de intercorrências na amostra estudada é inerente a gestação de alto risco, que exigiu a internação e paralisação das atividades de rotina, na referida maternidade, podendo levar a mulher a sentir medo com a possibilidade do agravamento do quadro e a incerteza sobre futuros problemas no parto e com o bebê (^{Brasil, 2012}). Esse fator de risco físico/obstétrico está em conformidade com os estudos de ^{Figueira et al. (2011)}, ^{Urdaneta et al. (2011)} e ^{Zambaldi et al. (2010)} que também verificaram que a vivência de complicações médicas na gestação aumentou as chances de desenvolver DPP.

O segundo indicador de risco mais frequente foi o nascimento via cesariana. Apesar de a Organização Mundial da Saúde (OMS) preconizar que a taxa ideal de cesáreas deveria ficar entre 10% a 15% do total de partos, a taxa de cesárea é muito superior no Brasil, com 47,8% dos nascimentos ocorrendo pela cirurgia cesariana em maternidades públicas e a alarmantes 90,8% na rede particular (^{Torres et al., 2014}). Entretanto, pode se pensar que o fato de ter ocorrido com frequência nessa amostra deve-se mais ao fato de serem pacientes de alto riso, o que pode ter levado a indicações de cesariana. ^{Skari et al. (2002)} concluíram que puérperas que realizaram cesarianas, sobretudo de emergência, apresentaram sinais de sofrimento psíquico relacionado à cirurgia nas primeiras semanas após o parto.

Os testes de associação mostraram que a gravidez não planejada e a falta de apoio do pai do bebê e foram associados à DPP da mãe. O estudo de ^{Nunes e Phipps (2013)} evidenciou que a presença de apoio social, em geral, reduz a frequência de mães com sintomas de DPP, identificando a falta de apoio como um elemento da DPP entre as mães. Da mesma forma, o estudo de ^{Airosa e Silva (2013)} que teve como objetivo analisar uma possível associação entre suporte social, sintomatologia depressiva, ansiosa e estresse, e a vinculação mãe-bebê, reforçaram que quanto maior a satisfação de apoio social, menor seriam os sintomas apontados.

Em referência à falta de apoio pai do bebê associado ao desenvolvimento da DPP, outros estudos confirmaram esse achado, como o de ^{Guedes et al. (2011)} que evidenciou que o relacionamento conjugal e ajuda insatisfatória mostraram-se como fator de risco para DPP; assim como na pesquisa de ^{Masmoudi et al. (2014)} na qual também se verificou o relacionamento marital ruim, além o baixo nível socioeconômico, dificuldade com a gravidez e a presença de antecedentes psiquiátricos como fatores de risco para DPP. As pesquisas de ^{Al Hinai e Al Hinai (2014)} e ^{Konradt et al. (2011)} também evidenciaram relação entre a percepção da falta de suporte social na gravidez e a ocorrência de depressão da mãe no período pós-parto, que encontrou associação significativa os escores de depressão e conflito com o pai da criança.

No tocante à ansiedade gestacional, os resultados mostraram que apenas as mulheres que apresentaram ansiedade leve na gestação no GC, não apresentaram maior chance de desenvolver a DPP. Já as que apresentaram de ansiedade moderada ou grave durante a gestação, de fato foram rastreadas como tendo maior risco de desenvolver a DPP. A ansiedade gestacional também foi associada à DPP nas pesquisas de ^{Lara et al. (2010)}, ^{Davey et al. (2011)}, ^{Figueira et al. (2011)}, ^{Rogers et al. (2013)} e ^{Garfield et al. (2015)} que confirmam os achados da presente pesquisa.

Quanto à depressão gestacional, observa-se que mais da metade das mulheres do GC que apresentaram níveis de depressão leve na gestação, apresentaram maior risco de desenvolver a DPP. Já as que apresentaram depressão gestacional moderada ou grave, de fato foram rastreadas como tendo maior risco de desenvolver a DPP. Esses achados são concordantes com os resultados de ^{Faisal-Cury e Menezes (2012)}, ^{Nunes e Phipps (2013)}, ^{McMahon et al. (2015)} e ^{Turkcapar et al. (2015)} que também identificaram a depressão gestacional associada como um fator de risco para DPP. Ademais, esses dados confirmam a observação clínica já descrita na literatura científica em que algumas mulheres com DPP já estavam deprimidas na gestação (^{Aliane et al., 2011}) e justifica a nova nomenclatura de depressão periparto, adotada pela American Psychological Association (APA) a partir de 2014 (^{APA, 2014}).

Foi visto que, para as mulheres do GC, os níveis de ansiedade e depressão gestacionais estão associados com o risco de desenvolver DPP. Ou seja, as mulheres que não participaram do PNP, os níveis de ansiedade e depressão estão associados com maior chance de ter DPP. Em contrapartida, os níveis de ansiedade apresentados pelas mulheres durante a gestação, diferentemente do GC, não implicaram em um maior risco de desenvolver a DPP, mesmo nos casos de níveis moderados e graves. Esses resultados vão ao encontro do estudo realizado por ^{Rojas et al. (2010)}, que verificou que um terço das gestantes têm sintomas depressivos e/ou ansiedade durante a gravidez, enquanto os valores de prevalência aumentam no pós-parto para mais de 40%. Pré e DPP são altamente prevalentes e do impacto de ambos, tratadas e não tratadas de depressão perinatal, devem ser considerados no acompanhamento de mulheres grávidas deprimidas (^{Rojas et al., 2010}).

Quanto à frequência de mulheres com algum indicador considerado de proteção para DPP foi possível identificar que o suporte familiar é o indicador dentre os fatores de proteção mais presente nas mães do estudo. Esse resultado é favorável ao que a literatura da área diz sobre a importância do apoio social no contexto da maternidade, tanto no período pré-natal e pós-natal (^{Airosa, & Silva, 2013}; ^{Goodman, 2007}; ^{Nunes, & Phipps, 2013}).

Em relação à evidência de associação entre Gravidez não planejada e maior chance de DPP, esse resultado é concorde com as investigações de ^{Castro et al. (2015)}, ^{Rojas et al. (2010)} e ^{Turkcapar et al. (2015)} que encontraram dados semelhantes. ^{Rapoport e Piccinini (2006)} destacaram a experiência da maternidade como um momento de sentimentos ambivalentes e, com a chegada do bebê e as consequentes situações revividas pelas mães e/ou por suas características de personalidade, os sentimentos depressivos poderiam surgir. Nesse estudo, as mães relataram sentimentos e dificuldades da experiência do ser mãe, como desespero, cansaço, medo e falta de paciência, mas consideraram seus maridos, mães e sogras como uma ajuda nos períodos mais difíceis. O apoio não anulou as experiências negativas, mas os autores atentaram para a possibilidade de essas terem sido amenizadas, fazendo com que as mães vivenciassem a experiência da maternidade de uma forma mais positiva.

Referente à associação entre os fatores de proteção e os sintomas de DPP, apenas os fatores “participar do PNP” e “ter desejado a gravidez” se mostraram associados à ausência de sintomas de DPP, neste estudo. Por mais que a gravidez seja desejada, mesmo que não planejada, como ocorreu com metade das participantes, sempre existirão ambivalência, receios e expectativas normais quanto ao bebê e às mudanças na sua vida (^{Rapoport, & Piccinini, 2006}). O que realmente se destaca neste fator de proteção, aliado aos fatores de proteção anteriores, é a relação sólida e de apoio com o pai do bebê, é o desejo do casal. Tal desejo não exime o aparecimento da ambivalência, mas pode fazer com que enfrentem melhor e juntos os desafios da maternidade. Outro fator de proteção que está intrinsecamente ligado à dinâmica do casal é o suporte familiar (^{Rapoport, & Piccinini, 2006}).

Em estudo semelhante apresente investigação, ^{Tian Tian et al. (2012)}, as mulheres do grupo de intervenção foram tratadas por meio da prevenção de discussão DPP e manual conhecimento tratamento, aconselhamento, e as intervenções de aconselhamento psicológico, por telefone, visando a fatores de risco individuais, enquanto que aqueles no grupo de controle foram tratados com métodos convencionais, no grupo de intervenção e no grupo de controle. A intervenção psicológica pode reduzir a DPP, com um melhor cumprimento da função materna (^{Tian Tian et al., 2012}), o que corrobora os achados da presente investigação e reforça a eficácia do PNP.

Também, a investigação de ^{Collado, Saez, Favrod e Hatem (2014)} que avaliou o impacto de um programa de pré-natal com base numa abordagem psicossomática à gravidez e ao parto, quanto ao risco de DPP, os resultados mostraram que a abordagem psicossomática pode ser mais útil para a população de baixa renda do que os programas de pré-natal padrão.

No estudo de ^{Greinert e Milani (2015)} que buscou identificar os fatores psicossociais que podem favorecer o desenvolvimento da DPP concluiu que são necessários programas de prevenção da DPP que levem em consideração os fatores psicossociais descritos, os quais poderiam ser desenvolvidos durante a gravidez, pois as alterações físicas, emocionais e sociais já começam a florescer na futura mãe.

A pesquisa de ^{Kozinszky et al. (2012)}, que visou avaliar a eficácia de uma intervenção breve grupal e preventiva para a DPP, constatou que a intervenção com foco na psicoeducação, gestão do stress, melhorar os mecanismos de enfrentamento, bem como o desenvolvimento do apoio social pode ser eficaz na redução pós-parto sintomatologia depressiva parece reduzir significativamente o risco de DPP.

Em contrapartida, o estudo realizado por ^{Le et al. (2011)}, para avaliar a eficácia de uma intervenção cognitivo-comportamental (TCC) para prevenir a DPP, revelou que intervenção CBT de baixa renda, latinas de alto risco reduziu os sintomas depressivos durante a gravidez, mas não durante o período pós-parto. Os baixos níveis de sintomas depressivos e mais baixos do que o esperado taxas de depressão clínica em ambos os grupos pode ser parcialmente devido a questões metodológicas.

Conclusão

Defende-se que o tema da pesquisa é atual e relevante, e representa uma contribuição para a área da Psicologia, especialmente àquela voltada para o estudo da prática da Psicologia da saúde em hospitais e instituições de saúde.

Os resultados encontrados confirmaram apenas parcialmente dos fatores de risco e proteção apontados pela literatura da área, o que leva a concluir que fatores individuais e subjetivos de cada mulher, a cultura em que está inserida, a qualidade das relações com sua rede de apoio impactam diretamente a vivência de sua maternidade.

A intervenção do PNP corroborou a literatura quanto aos efeitos deste tipo de trabalho: a diminuição o risco de desenvolver a DPP. O apoio fornecido pelo PNP não anulou os fatores de risco, mas acredita-se que esses possam ter sido amenizados, juntamente com os outros fatores de proteção, o que pode ter levado a uma experiência da maternidade mais positiva e consequentemente ao não desenvolvimento da DPP.

Apesar dos resultados relevantes para o estudo e prevenção da DPP, essa investigação apresenta algumas limitações. Uma delas se relaciona à necessidade de se ampliar a amostra, um “n” maior poderia mostrar novas associações significativas. Outra fragilidade no estudo, foi não ter acompanhado e mensurado a influência do PNP quanto à prevenção para a Depressão no período pós-parto tardio. Teria sido importante incluir na coleta de dados outros momentos de folow up ao longo do 1° ano de vida do bebê; já que o tempo da coleta de amostra do estudo foi limitado a três meses do pós-parto, em função das várias dificuldades de encontrar as mães no puerpério. Seria interessante também, proceder a outras análises estatísticas mais abrangentes para medir fator de risco e proteção, pois o Q-quadrado só verifica associação ou comparação entre as variáveis, mas não permite identificar risco ou proteção como os testes de regressão, por exemplo. Sugere-se ainda, que estudos futuros utilizem a metodologia qualitativa ou mista para avaliação das participantes quanto à satisfação com o PNP, bem como a sua inter-relação com outros fatores de risco e proteção, e não só a quantitativa, como foi a base da análise metodológica da presente investigação.

São necessários mais estudos sobre essa temática, e de ampliar pesquisas sobre a participação psicoprofilática da Psicologia clínica e da saúde no processo do ciclo gravídico-puerperal e em serviços de obstétrica, corroborando para expansão dessa prática não apenas no contexto hospitalar diante de gestações ou no momento do parto, mas que as mulheres e famílias possam ter acesso ao acompanhamento psicológico durante essa fase transitória da vida.

Por fim, os resultados confirmam a importância do conhecimento dos fatores de risco e de proteção da DPP para o planejamento e execução de ações preventivas ainda na fase pré-natal, para viabilizar a promoção do cuidado integral a gestante e puérpera, desprendendo-se da exclusividade do modelo biomédico e concretizando as diretrizes das políticas públicas mais recentes e os avanços nas áreas de Psicologia Clínica e da Saúde e até mesmo da Obstetrícia e Saúde da Mulher.