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Epidemiologia e Serviços de Saúde

Print version ISSN 1679-4974On-line version ISSN 2237-9622

Epidemiol. Serv. Saúde vol.30 no.spe1 Brasília  2021  Epub Mar 15, 2021

https://doi.org/10.1590/s1679-4974202100004.esp1 

Consenso

Protocolo Brasileiro para Infecções Sexualmente Transmissíveis 2020: sífilis adquirida

Brazilian Protocol for Sexually Transmitted Infections 2020: acquired syphilis

Francisca Lidiane Sampaio Freitas1 
http://orcid.org/0000-0003-1344-6389

Adele Schwartz Benzaken2 
http://orcid.org/0000-0002-1656-5749

Mauro Romero Leal de Passos3 
http://orcid.org/0000-0002-6183-7985

Ivo Castelo Branco Coelho4 
http://orcid.org/0000-0002-2238-0388

Angélica Espinosa Miranda1 
http://orcid.org/0000-0002-5556-8379

1Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Brasília, DF, Brasil

2Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado, Manaus, AM, Brasil

3Universidade Federal Fluminense, Centro de Ciências Médicas, Niterói, RJ, Brasil

4Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Medicina, Fortaleza, CE, Brasil


Resumo

O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, publicado pelo Ministério da Saúde do Brasil em 2020, contempla a atualização sobre sífilis adquirida. O documento apresenta a utilização de testes rápidos, a segurança e a eficácia da administração da benzilpenicilina benzatina, o seguimento dos casos, o manejo clínico e laboratorial da neurossífilis, a abordagem de parcerias sexuais, a assistência e o acompanhamento de gestantes diagnosticadas e as especificidades da coinfecção sífilis e HIV, além de uma síntese sobre a notificação dos casos. É necessário capacitar gestores e profissionais de saúde de forma contínua, com vistas à integração entre assistência e vigilância, ao fortalecimento de ações efetivas de controle da sífilis, à abrangência da busca de parcerias sexuais e ao amplo acesso de populações mais vulneráveis aos serviços de saúde.

Palavras-chave: Sífilis; Protocolos clínicos; Diagnóstico; Terapêutica

Abstract

The Clinical Protocol and Therapeutic Guidelines for Comprehensive Care for People with Sexually Transmitted Infections, published by the Ministry of Health of Brazil in 2020, includes the update on acquired syphilis. The document comprises rapid tests use, safety and efficacy of the administration of benzathine benzylpenicillin, follow-up of cases, clinical and laboratory management of neurosyphilis, approach to sexual partnerships, assistance and monitoring of diagnosed pregnant women, and specificities of syphilis and HIV co-infection, as well as a summary of the notification of cases. It is necessary to train health managers and professionals on a continuous basis, with a view to integrating care and surveillance, strengthening effective syphilis control actions, increasing the search for sexual partnerships, and expanding the access of the most vulnerable populations to health services.

Keywords: Syphilis; Clinical Protocols; Diagnosis; Therapeutics

Resumen

El Protocolo Clínico y Directrices Terapéuticas para Atención Integral a las Personas con Infecciones de Transmisión Sexual, publicado por el Ministerio de Salud de Brasil en 2020, incluye la actualización sobre la sífilis adquirida. El documento comprende las pruebas rápidas, la seguridad y eficacia de la administración de bencilpenicilina benzatina, el seguimiento de casos, el manejo clínico y de laboratorio de la neurosífilis, el enfoque de las parejas sexuales, la asistencia y seguimiento de embarazadas diagnosticadas y las especificidades de la coinfección sífilis y VIH, bien como un resumen de la notificación de casos. Es necesario capacitar a los gestores y profesionales de la salud de manera continua, con miras a integrar la atención y la vigilancia, a fortalecer las acciones efectivas de control de la sífilis, a expandir la búsqueda de las parejas sexuales y a ampliar el acceso de las poblaciones más vulnerables a los servicios de salud.

Palabras clave: Sífilis; Protocolos Clínicos; Diagnóstico; Terapéutica

Apresentação

O presente artigo resume o capítulo sobre sífilis adquirida que integra o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST), aprovado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), por meio da Portaria nº 42, de 5 de outubro de 2018.1 Para a elaboração do conteúdo, foram selecionadas evidências disponíveis na literatura para análise e discussão entre especialistas. O PCDT foi atualizado pelo grupo técnico e publicado em 2020 pela Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde do Brasil.

Aspectos epidemiológicos

A sífilis é uma IST causada pela bactéria Treponema pallidum, subespécie pallidum. A transmissão ocorre principalmente por via sexual (oral, vaginal ou anal). Pode ser transmitida também verticalmente, com uma taxa de mortalidade fetal superior a 40%.2

A maioria das pessoas com sífilis é assintomática, o que contribui para manter a cadeia de transmissão. Se não tratada, a doença pode evoluir para complicações sistêmicas graves, após vários anos da infecção inicial.3-5 Sem o tratamento adequado da gestante com sífilis, consequências graves são esperadas no feto ou concepto, tais como abortamento, prematuridade, baixo peso ao nascer, natimortalidade e manifestações clínicas precoces ou tardias da sífilis congênita.6

Os treponemas penetram diretamente nas membranas mucosas ou entram por abrasões da pele. A transmissão é maior nos estágios iniciais (sífilis primária e secundária) da infecção, diminuindo gradativamente com o tempo.5

Em 2016, a Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou 6,3 milhões de novos casos de sífilis no mundo, sendo a prevalência em homens e mulheres de 0,5%, com valores regionais variando de 0,1% a 1,6%.7 No Brasil, estudo nacional8 de 2016 constatou prevalência de sífilis de 0,6% em jovens conscritos, que foram chamados para comissões de seleção, após a fase de alistamento militar. Prevalências altas de sífilis foram observadas entre segmentos das populações-chave no Brasil, como homens que fazem sexo com homens (9,9%),9 trabalhadoras do sexo (8,5%)10 e pessoas privadas de liberdade (3,8%).11

A taxa de detecção da sífilis adquirida aumentou de 59,1 casos por 100.000 habitantes, em 2017, para 75,8 casos por 100.000 habitantes, em 2018, sendo verificada maior tendência de crescimento na população entre 20 e 29 anos, de 2010 a 2018, segundo dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan).12

Aspectos clínicos

Para orientar o tratamento e o seguimento clínico-laboratorial, a infecção sifilítica é dividida nos estágios sífilis recente (primária, secundária e latente recente) com um ano de evolução, e sífilis tardia (latente tardia e terciária), com mais de um ano.4

Os estágios clínicos da sífilis adquirida estão apresentados na Figura 1. Nas fases iniciais, a sintomatologia é variável e desaparece, independentemente de tratamento. As manifestações clínicas propiciam a suspeição clínica, mas não há sinal ou sintoma exclusivo, o que pode gerar confusão com outras patologias e dificultar o diagnóstico.13

Figura 1 Manifestações clínicas e estágios da sífilis adquirida 

Estágios Manifestações clínicas
Primária Cancro duro (úlcera genital) rico em treponemas, geralmente único e indolor, com borda bem definida e regular, base endurecida e fundo limpo, localizado no local de entrada da bactéria (pênis, vulva, vagina, colo uterino, ânus, boca, ou outros locais do tegumento)
Linfonodos regionais aumentados em tamanho e número
Secundária Lesões cutâneo-mucosas (roséola, placas mucosas, sifílides papulosas, sifílides palmoplantares, condiloma plano, alopecia em clareira, madarose, rouquidão)
Micropoliadenopatia
Linfadenopatia generalizada
Sinais constitucionais
Quadros neurológicos, oculares, hepáticos
Latente recente (até um ano de duração) Assintomática
Latente tardia (mais de um ano de duração Assintomática
Terciária Cutâneas: lesões gomosas e nodulares, de caráter destrutivo
Ósseas: periostite, osteíte gomosa ou esclerosante, artrites, sinovites e nódulos justa-articulares
Cardiovasculares: estenose de coronárias, aortite e aneurisma da aorta, especialmente da porção torácica
Neurológicas: meningite, gomas do cérebro ou da medula, atrofia do nervo óptico, lesão do sétimo par craniano, manifestações psiquiátricas, tabes dorsalis e quadros demenciais, como o da paralisia geral

Fonte: adaptado do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis 2020.13

O acometimento do sistema nervoso central (SNC) pode ocorrer durante qualquer estágio clínico da sífilis.14 A neurossífilis precoce se manifesta logo após a infecção sifilítica, acompanhando-se de meningite e anormalidades nos nervos cranianos.15,16 Com a era antibiótica e o uso dominante dos beta-lactâmicos, a apresentação clínica da neurossífilis sofreu mudanças, com aumento dos quadros oligossintomáticos e atípicos da doença.5

Diagnóstico

Para o diagnóstico de sífilis, é necessário combinar dados clínicos, resultados de testes diagnósticos, histórico de infecções anteriores e investigação de recente exposição sexual de risco.17 A análise da história sexual tem relevância para a elucidação diagnóstica, o que exige habilidade profissional e garantia de confidencialidade.18

Os exames diretos e os testes imunológicos são métodos utilizados para auxiliar no diagnóstico da sífilis. Os exames diretos são aqueles em que se realiza a pesquisa ou detecção do T. pallidum em amostras biológicas, coletadas diretamente das lesões primárias e secundárias.19

Os testes imunológicos (treponêmicos e não treponêmicos) são os mais comuns na prática clínica para rastreamento de pessoas assintomáticas e diagnóstico de sintomáticas.5 Caracterizam-se pela pesquisa de anticorpos totais em amostras de sangue total, soro ou plasma (Figura 2). Embora ocorra a síntese de anticorpos IgM específicos na fase inicial da infecção, esses anticorpos também são encontrados durante o estágio tardio da infecção; portanto, testes que detectam somente IgM não são recomendados.2,17

Figura 2 Testes imunológicos para diagnóstico de sífilis 

Testes imunológicos Tipos Observações
Treponêmicos Teste rápido (ex.: imunocromatográficos) São os primeiros a se tornar reagentes.
Teste de imunofluorescência indireta - fluorescent treponemal antibody-absorption (FTA-Abs) Permanecem reagentes na maioria dos casos de sífilis durante toda a vida, independentemente do tratamento.
Ensaios imunoenzimáticos - enzyme-linked immunossorbent assay (ELISA) e suas variações, como os ensaios de quimioluminescência São importantes para diagnóstico, mas não estão indicados para o monitoramento da resposta ao tratamento.
Testes de hemaglutinação - Treponema Pallidum Haemagglutination Test (TPHA) e de aglutinação de partículas - T. pallidum particle agglutination assay (TPPA); ensaios de micro-hemaglutinação - micro-haemagglutination assay (MHA-TP)
Não treponêmicos Venereal disease research laboratory (VDRL) Tornam-se reagentes cerca de uma a três semanas após o aparecimento do cancro duro.
Rapid plasma reagin (RPR) O resultado final desses testes reagentes deve ser expresso em títulos, conforme a última diluição que apresentar reatividade (1:2, 1:4, 1:8 etc.).
Toluidine red unheated serum test (TRUST)
Unheated-serum reagin (USR) São importantes para diagnóstico e monitoramento da resposta ao tratamento.

Fonte: adaptado do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis 2020.13

Os testes treponêmicos detectam anticorpos específicos produzidos contra os antígenos de T. pallidum. Como exemplo, destaca-se o teste rápido (imunocromatográfico), que não necessita de estrutura laboratorial. Em aproximadamente 85% dos casos, os testes treponêmicos permanecem reagentes por toda a vida (cicatriz sorológica), independentemente de tratamento,19 o que não permite diferenciar infecção ativa de infecção passada.5

Os testes não treponêmicos, como o venereal disease research laboratory (VDRL), detectam anticorpos anticardiolipina não específicos para os antígenos do T. pallidum.19 Caracterizam-se por serem testes semiquantitativos, pois, nos casos de resultado reagente, realiza-se a diluição da amostra para titulação desses anticorpos.2 Tal titulação pode variar, dependendo do estágio da doença e da realização ou não do tratamento. Títulos baixos (<1:4) de anticorpos não treponêmicos podem ser encontrados em fases recentes e tardias da infecção, persistindo por meses ou anos. Por isso, não há um ponto de corte específico, devendo qualquer titulação ser investigada como caso de sífilis.13 Chama-se cicatriz sorológica a não negativação dos testes não treponêmicos após o tratamento. Esse evento pode ser temporário ou persistente, e apresentar desde títulos baixos até elevados, a depender do título inicial encontrado no momento do diagnóstico.4,17

Recomenda-se iniciar a investigação por um teste treponêmico, de preferência o teste rápido, devido à sua maior sensibilidade.2,17 Diante do resultado, existem diferentes combinações de utilização de testes treponêmicos e não treponêmicos, com possíveis interpretações e respectivas condutas (Figura 3).13,17

Figura 3 Resultados de testes treponêmicos e não treponêmicos, interpretação e conduta 

Primeiro testea + teste complementar Possíveis interpretações Conduta
Teste treponêmico reagente + teste não treponêmico reagente ou Teste não treponêmico reagente + teste treponêmico reagente - Diagnóstico de sífilis • Classificação do estágio clínico a ser definida de acordo com o tempo de infecção e o histórico de tratamento. - Quando for sífilis, tratar, realizar monitoramento com teste não treponêmico e notificar o caso de sífilis.
- Cicatriz sorológicab - Quando for confirmado caso de cicatriz sorológica, apenas orientar.
Teste não treponêmico reagente + teste treponêmico não reagente ou Teste treponêmico reagente + teste não treponêmico não reagente - Realiza-se um terceiro teste treponêmico com metodologia diferente do treponêmico realizado. • Se reagente: diagnóstico de sífilis ou cicatriz sorológica. - Quando for sífilis, tratar, realizar monitoramento com teste não treponêmico e notificar o caso de sífilis.
• Se não reagente: considera-se resultado falso reagente para o primeiro teste, sendo excluído o diagnóstico de sífilis. - Quando for confirmado caso de cicatriz sorológica, apenas orientar.
- Se o terceiro teste treponêmico não estiver disponível, avaliar exposição de risco, sinais e sintomas e histórico de tratamento para definição de conduta. - Para os casos concluídos como ausência de sífilis, apenas orientar.
- Cicatriz sorológicab
Teste não treponêmico ou treponêmico não reagente + não realizar teste complementar se o primeiro teste for não reagente e se não houver suspeita clínica de sífilis primária - Ausência de infecção ou período de janela imunológicac de sífilis recente. - Em caso de suspeita clínica e/ou epidemiológica, solicitar nova coleta de amostra em 30 dias.
- Evitar retardar a instituição do tratamento, caso o diagnóstico de sífilis seja o mais provável (ex.: visualização de úlcera anogenital) ou o retorno da pessoa ao serviço de saúde não possa ser garantido.

Fonte: adaptado do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis 2020.13

Notas: a) Recomenda-se tratamento imediato com benzilpenicilina benzatina após apenas um teste reagente de sífilis (teste treponêmico ou não treponêmico) nas situações descritas no item “Tratamento”, sem excluir a necessidade de realização do segundo teste para definição do diagnóstico; b) Tratamento anterior documentado com queda da titulação em pelo menos duas diluições; c) Janela imunológica: período entre a infecção e a produção suficiente de anticorpos para serem detectados por testes imunológicos.

Os profissionais de saúde, especialmente de medicina e enfermagem, devem explicitar a finalidade dos testes imunológicos no formulário de solicitação à rede laboratorial. Na abordagem diagnóstica, são consideradas três situações diferentes: o diagnóstico de sífilis, quando não se dispõe do teste rápido no serviço de saúde; o diagnóstico de sífilis, após teste rápido reagente no local da consulta; e o seguimento do tratamento, quando o diagnóstico e o tratamento foram realizados, sendo necessário monitorar os títulos dos anticorpos não treponêmicos para controle de cura, preferencialmente com o mesmo método utilizado no diagnóstico.13

Não existe teste padrão ouro para diagnóstico de neurossífilis. Este baseia-se na combinação de achados clínicos, alterações do líquido cefalorraquidiano (LCR) e resultado de teste não treponêmico no LCR. É raro encontrar pessoas com neurossífilis que não apresentem pleocitose.20 Embora níveis de proteína no LCR não sejam nem sensíveis nem específicos para o diagnóstico de neurossífilis, a normalização proteica é importante para o monitoramento pós-tratamento.21-24

Tratamento

Recomenda-se tratamento imediato, com benzilpenicilina benzatina, após um teste - treponêmico ou não treponêmico - reagente para sífilis nas seguintes situações, independentemente da presença de sinais e sintomas:13 gestantes; vítimas de violência sexual; pessoas com chance de perda de seguimento (que não retornarão ao serviço); pessoas com sinais e sintomas de sífilis primária ou secundária; e pessoas sem diagnóstico prévio de sífilis.

O tratamento após o primeiro teste reagente não exclui a necessidade de realização do segundo teste, do seguimento clínico-laboratorial e do diagnóstico e tratamento das parcerias sexuais. Há esquemas terapêuticos específicos conforme a classificação clínica da sífilis (Figura 4).13 A resolução dos sinais e sintomas após o tratamento indica resposta à terapia. Deve ser realizado o monitoramento pós-tratamento com teste não treponêmico para determinar a resposta imunológica adequada.25

Figura 4 Tratamento e seguimento de casos de sífilis e neurossífilis 

Classificação clínica Esquema terapêutico Alternativaa (exceto para gestantes) Seguimento
Sífilis recente: sífilis primária, secundária e latente recente (com até um ano de evolução) Benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões de unidades internacionais (UI), intramuscular (IM), dose única (1,2 milhão em cada glúteo) Doxiciclina 100mg, 12/12h, via oral (VO), por 15 dias Teste não treponêmico trimestral até 12 meses de acompanhamento (em gestantes, o controle deve ser mensal)
Sífilis tardia: sífilis latente tardia (com mais de um ano de evolução) ou latente com duração ignorada e sífilis terciária Benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões de UI, IM, 1 vez/semana (1,2 milhão em cada glúteo) por 3 semanasb Doxiciclina 100mg, 12/12h, VO, por 30 dias Teste não treponêmico trimestral até 12 meses de acompanhamento (em gestantes, o controle deve ser mensal)
Dose total: 7,2 milhões
Neurossífilis Benzilpenicilina potássica (cristalina), 3 a 4 milhões de UI, 4/4h, intravenosa (IV) ou por infusão contínua, totalizando 18-24 milhões por dia, por 14 dias Ceftriaxona 2g, IV, 1x/dia, por 10-14 dias Exame de líquido cefalorraquidiano de 6/6 meses até normalização

Fonte: adaptado do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis 2020.13

Notas: a) A benzilpenicilina benzatina é a única opção segura e eficaz para o tratamento adequado das gestantes. Qualquer outro tratamento realizado durante a gestação, para fins de definição de caso e abordagem terapêutica de sífilis congênita, é considerado tratamento não adequado da mãe; por conseguinte, o recém-nascido será notificado como sífilis congênita e submetido à avaliação clínica e laboratorial; b) O intervalo entre doses não deve ultrapassar 14 dias. Caso isso ocorra, o esquema deve ser reiniciado.19

Para assegurar a disponibilidade da benzilpenicilina benzatina, esta passou a ser adquirida de forma centralizada pelo Ministério da Saúde, como componente estratégico da assistência farmacêutica na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais, a partir de 2017.26 Os casos notificados de sífilis (adquirida e em gestantes) subsidiam a base de cálculo para compra e distribuição.13

A benzilpenicilina benzatina deve ser administrada por via intramuscular (IM).19 A região ventro-glútea é o local preferencial, por ser livre de vasos e nervos importantes e constituir tecido subcutâneo de menor espessura, o que implica poucos efeitos adversos e menor dor local.27 A região do vasto lateral da coxa e o dorso glúteo são outras opões para aplicação. Quando é inviável a aplicação pela via IM nos locais indicados devido à presença de silicone (prótese ou silicone líquido industrial), recomenda-se o tratamento alternativo por via oral (Figura 4).13

A reação de Jarisch-Herxheimer é um episódio que pode acontecer nas primeiras 24 horas após o início do tratamento com penicilina, principalmente na sífilis primária e secundária. Manifesta-se por meio de exacerbação das lesões cutâneas, com eritema, dor ou prurido, mal-estar geral, febre, cefaleia e artralgia.28 Os antipiréticos podem ser utilizados para controlar os sintomas, porém não há comprovação de prevenção da reação.4 As pessoas devem ser alertadas quanto à possibilidade de ocorrência desse evento benigno e autolimitado,29 e, especialmente, sobre a distinção em relação aos quadros de alergia à penicilina.30

O risco de anafilaxia da utilização de benzilpenicilina benzatina foi 0,002%, esperando-se de 0 a 3 casos de anafilaxia por 100.000 pacientes tratados, segundo revisão sistemática com metanálise de 13 estudos. Na população de gestantes, não houve reação anafilática ou morte devido ao uso da benzilpenicilina benzatina em 1.244 mulheres, com um caso de rash cutâneo relatado.31

A adrenalina é o medicamento de escolha para tratamento da reação anafilática. Caso esta ocorra, devem-se seguir recomendações do protocolo da atenção primária à saúde em relação ao atendimento à demanda espontânea e urgências e emergências.32

O receio de profissionais de saúde relacionado às reações adversas decorrentes da penicilina, sobretudo à raríssima reação anafilática, contribui para a perda do momento oportuno de tratamento de pessoas com sífilis; além disso, mantém a cadeia de transmissão da infecção e a ocorrência de sífilis congênita.13 Profissionais de enfermagem estão respaldados pelo Conselho Federal de Enfermagem para ampla administração da benzilpenicilina benzatina na atenção primária.33,34

Estima-se que 80% a 90% dos autorrelatos de alergia à penicilina são considerados equivocados, na sua maioria em decorrência da dificuldade em diferenciar o que é reação ou sintoma da doença.35 Algumas situações isoladamente não configuram alergia, como sintomas gastrointestinais, cefaleia, prurido, história familiar e reações suspeitas há mais de dez anos. A história clínica deve ser minuciosa para a estratificação de risco de alergia à penicilina, bem como para a obtenção adequada das informações e definição da conduta correta. Dessa forma, evitam-se encaminhamentos desnecessários para dessensibilização em ambiente hospitalar.36

O monitoramento da resposta ao tratamento é mandatório e deve ser realizado em toda a rede de atenção ambulatorial à saúde. A avaliação do declínio dos marcadores de resposta imunológica ao T. pallidum utiliza como parâmetro o teste não treponêmico não reagente ou a queda na titulação em, pelo menos, duas diluições em até seis meses para sífilis recente e queda na titulação em, pelo menos, duas diluições em até 12 meses para sífilis tardia.4,37-40

Quanto mais precoce for o diagnóstico e o tratamento, mais rapidamente anticorpos circulantes desaparecerão, ocorrendo a negativação dos testes não treponêmicos, ou, ainda, a estabilização destes em títulos baixos. O registro da titulação do teste não treponêmico no início do tratamento serve como base para o monitoramento clínico-laboratorial.17

São critérios de retratamento com benzilpenicilina benzatina:13 ausência de redução da titulação em duas diluições no intervalo de seis meses (sífilis recente) ou 12 meses (sífilis tardia) após o tratamento adequado (ex.: de 1:32 para 1:8), ou aumento da titulação em duas diluições ou mais (ex.: de 1:16 para 1:64), ou persistência ou recorrência de sinais e sintomas clínicos.

Em casos de reinfecção, recomenda-se a investigação de neurossífilis por meio de punção lombar na população geral, quando não houver exposição sexual de risco. Para pessoas vivendo com HIV (PVHIV), a investigação está indicada em todos os casos de retratamento, independentemente de ter ocorrido ou não nova exposição. Após o tratamento adequado, quando descartada nova exposição sexual de risco durante o período analisado, a persistência de resultados reagentes em testes não treponêmicos, com queda prévia da titulação em pelo menos duas diluições, é denominada de cicatriz sorológica e não caracteriza falha terapêutica.13

Para neurossífilis, devem ser tratadas todas as pessoas que apresentem VDRL reagente no LCR, independentemente da presença de sinais e sintomas neurológicos ou oculares, ou VDRL não reagente no LCR, mas com alterações bioquímicas no LCR e presença de sinais e sintomas neurológicos ou oculares ou alterações de imagem do SNC característicos da doença, e desde que essas alterações não possam ser explicadas por outra doença. Os pacientes com exame inicial negativo no LCR também devem ser submetidos à punção de líquor de controle após seis meses do término do tratamento (Figura 4).13

Na persistência de alterações do LCR, é indicado retratamento com benzilpenicilina benzatina. Em amostras de sangue, a queda da titulação de testes não treponêmicos em pelo menos duas diluições ou sororreversão para não reagente pode ser um parâmetro a ser considerado como resposta ao tratamento da neurossífilis, principalmente em um contexto de punção lombar indisponível.41

Vigilância, prevenção e controle

A sífilis adquirida é de notificação compulsória no Brasil desde 2010, conforme a Portaria de Consolidação nº 4, de 28 de setembro de 2017.42 Tal notificação é obrigatória para médicos, demais profissionais de saúde ou responsáveis pelos serviços de saúde públicos e privados que prestam assistência ao paciente.43 Assim, reforça-se a necessidade da notificação oportuna de todos os casos ao Sinan, de forma a subsidiar a formulação e implementação de políticas públicas em IST no país.

Estima-se que 46% a 60% das parcerias sexuais de pessoas com sífilis (primária e secundária) estejam infectadas.44 Se houver exposição recente (em até 90 dias), mesmo que a pessoa apresente testes imunológicos não reagentes,4 recomenda-se tratamento presuntivo com dose única de benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões de unidades internacionais (UI), IM (1,2 milhão de UI em cada glúteo). Salienta-se que a avaliação clínica e o seguimento laboratorial são indispensáveis.13 A abordagem dos contatos sexuais contribui para diminuir a carga da infecção na comunidade, rastrear pessoas assintomáticas e identificar redes de risco sexual.45

Para o seguimento clínico-laboratorial das pessoas com sífilis adquirida, a titulação do teste não treponêmico deve ser realizada a cada três meses até o 12º mês do acompanhamento (3, 6, 9 e 12 meses). Esse monitoramento contribui para classificar a resposta ao tratamento, identificar possível reinfecção e estabelecer a conduta adequada para cada caso.13

Na maioria das rotinas laboratoriais, os testes não treponêmicos não são automatizados, o que pode causar diferença entre leituras, quando métodos distintos são utilizados ou realizados por mais de um observador. Por isso, variações do título em uma diluição (ex.: de 1:16 para 1:8) não possuem significado clínico. Recomenda-se que o seguimento seja realizado, sempre que possível, com o mesmo método utilizado no diagnóstico.17

No capítulo de sífilis adquirida do PCDT consta uma seção sobre o algoritmo de decisão clínica para manejo da sífilis (adquirida e em gestantes), com a síntese das recomendações para rastreamento, diagnóstico, tratamento, notificação e monitoramento clínico-laboratorial dos casos.13

Populações e situações especiais

Gestantes

As gestantes devem ser testadas para sífilis na primeira consulta de pré-natal (idealmente no primeiro trimestre), no início do terceiro trimestre e na internação para o parto, em caso de abortamento, ou natimortalidade, ou história de exposição de risco, ou violência sexual. O monitoramento clínico-laboratorial com teste não treponêmico deve ser mensal durante a gestação.46 Após o parto, esse seguimento é trimestral até o 12º mês de acompanhamento.13

É indispensável garantir diagnóstico e tratamento de gestantes e parcerias sexuais, além de realizar o registro dos procedimentos na caderneta de pré-natal. Tais condutas contribuem para impedir que o recémnascido seja submetido a intervenções biomédicas desnecessárias.46 Também é importante estimular a participação de pai ou parceria durante todo o processo de pré-natal, para o fortalecimento de vínculos afetivos saudáveis.47

Infecção pelo HIV

Para todas as PVHIV diagnosticadas com sífilis, em caso de sinais ou sintomas oculares ou neurológicos, a consulta com especialistas deve ser precoce e a punção lombar é imposição diagnóstica. As recomendações para a realização de punção lombar em PVHIV a fim de investigar neurossífilis abrangem presença de sintomas neurológicos ou oftalmológicos, evidências de sífilis terciária ativa e falha do tratamento clínico, independentemente da história sexual.13

Na infecção por HIV, as manifestações clínicas da sífilis e a resposta terapêutica podem ser distintas devido à imunidade de cada pessoa. Destacam-se presença de múltiplos cancros, maior frequência das lesões secundárias e reação de Jarisch-Herxheimer.48,49 Os critérios de diagnóstico e tratamento de sífilis para PVHIV são os mesmos utilizados para pessoas sem infecção pelo HIV.4

A atualização do capítulo de sífilis adquirida do PCDT converge com a necessidade de capacitar gestores e profissionais de saúde de forma contínua, com vistas à integração entre assistência e vigilância, ao fortalecimento de ações efetivas de prevenção, ao rastreamento de pessoas assintomáticas e ao diagnóstico, tratamento, acompanhamento e vigilância dos casos, além da abrangência da busca de parcerias sexuais e do amplo acesso de populações mais vulneráveis aos serviços de saúde.

Agradecimento

Os autores agradecem aos membros do grupo técnico de especialistas responsáveis pela elaboração do PCDT para Atenção Integral às Pessoas com IST em 2020 pela contribuição substancial para a realização deste trabalho.

Referências

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Recebido: 28 de Julho de 2020; Aceito: 23 de Setembro de 2020

Endereço para correspondência: Francisca Lidiane Sampaio Freitas - Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, SRTVN Quadra 701, Via W 5 Norte, Lote D, Edifício PO 700, Brasília, DF, Brasil. CEP: 70719-040. E-mail:lidianesfreitas18@gmail.com

Editora associada

Taís Freire Galvão - 0000-0003-2072-4834

Contribuição dos autores

Freitas FLS, Miranda AE, Benzaken AS, Passos MRL e Coelho, IVB contribuíram com a concepção, delineamento do estudo, revisão bibliográfica, redação e revisão crítica do artigo. Todos os autores aprovaram a versão final e declararam-se responsáveis por todos os aspectos do trabalho, incluindo a garantia de sua precisão e integridade.

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