Construcción y validación de un protocolo de atención de enfermería en anestesia¹

RESUMEN

Objetivo:

construir y validar un protocolo de atención de enfermería en anestesia.

Método:

estudio metodológico de validación facial y de contenido, juzgando claridad, relevancia, pertinencia y alcance de un protocolo de atención elaborado a partir de una revisión integrativa de literatura anterior, basado en el modelo conceptual de atención de enfermería perioperatoria de Castellanos y Jouclas. El protocolo fue presentado para evaluación por cinco expertos anestesiólogos y enfermeras del centro quirúrgico. Los resultados se analizaron a través del índice de validez de contenido.

Resultados:

entre los 119 artículos evaluados por expertos, 11 ítems del instrumento (9,2%) presentaron índice de validez de contenido < 80% y sufrieron modificaciones. Los ítems con discordancia estaban relacionados con la selección y disponibilidad de materiales y equipos, especialmente antes de la inducción anestésica. El índice de validez de contenido, obtenido de los diferentes ítems, propuestos después de las alteraciones mencionadas, osciló entre el 80 y el 100% en los tres periodos de la anestesia, lo que indica que la validez es adecuada al contenido propuesto.

Conclusión:

el protocolo asistencial de enfermería en anestesia fue considerado válido.

Descriptores:
Anestesia; Atención de Enfermería; Enfermería de Quirófano; Enfermería Perioperatoria; Seguridad del Paciente; Lista de Verificación

ABSTRACT

Objective:

To construct and validate a nursing care protocol in anesthesia.

Method:

methodological study of face and content validation, judging clarity, relevance, pertinence and comprehensiveness of a care protocol, elaborated from the integrative review of previous literature and based on the conceptual model of assistance perioperative nursing of Castellanos and Jouclas. The protocol was evaluated by five anesthesiologists and nurses from the surgical center. The results were analyzed through the content validity index.

Results:

among the 119 items assessed by experts, 11 (9.2%) instrument items presented content validity index of <80% and were changed. The items with disagreement were related to the selection and availability of materials and equipment, especially before anesthetic induction. The content validity index, obtained for the different items, proposed after the amendments mentioned, ranged from 80 to 100%, in the three periods of anesthesia, indicating the proper validity of the proposed content.

Conclusion:

the nursing care protocol in anesthesia was considered valid.

Descriptors:
Anesthesia; Nursing Care; Operating Room Nursing; Perioperative Nursing; Patient Safety; Checklist.

RESUMO

Objetivo:

Construir e validar um protocolo assistencial de enfermagem em anestesia.

Método:

Estudo metodológico de validação de face e do conteúdo, julgando clareza, relevância, pertinência e abrangência de um protocolo assistencial, elaborado a partir de revisão integrativa de literatura anterior e fundamentado no modelo conceitual de assistência de enfermagem perioperatória de Castellanos e Jouclas. O protocolo foi submetido à avaliação por cinco especialistas anestesiologistas e enfermeiros de centro cirúrgico. Os resultados foram analisados por meio do índice de validade de conteúdo.

Resultados:

Dentre os 119 itens avaliados pelos especialistas, 11 (9,2%) itens do instrumento apresentaram índice de validade de conteúdo <80% e sofreram modificações. Os itens com discordância foram relativos à seleção e disponibilidade de materiais e equipamentos, principalmente antes da indução anestésica. O índice de validade de conteúdo obtido para os diferentes itens propostos após as alterações citadas variou de 80 a 100% nos três períodos da anestesia, indicando validade adequada do conteúdo proposto. Conclusão: O protocolo assistencial de enfermagem em anestesia foi considerado válido.

Descritores:
Anestesia; Cuidados de Enfermagem; Enfermagem de Centro Cirúrgico; Enfermagem Perioperatória; Segurança do Paciente; Lista de Checagem.

Introducción

El acto de anestesiar le brinda al paciente comodidad durante la cirugía, siendo la elección de la anestesia basada en la clase, duración y posición requerida durante el procedimiento quirúrgico, asociada a condiciones clínicas, mentales y sicológicas del paciente. Por esta razón, las clases de anestesia se clasifican en: general, regional y de sedación¹.

La anestesia general es necesaria para aquellos procedimientos que requieren inconsciencia e inmovilidad completa. Se pueden clasificar de tres formas: total intravenosa, cuando sólo se inyectan fármacos intravenosos, tales como el propofol y el etomidato; general por inhalación, cuando se suministran anestésicos inhalatorios como el sevoflurano, y el desflurano; y general balanceada, cuando se administran de manera asociada los anestésicos intravenosos y los inhalatorios^1-2.

La anestesia general se caracteriza por inconsciencia reversible, inmovilidad, analgesia y bloqueo de reflejos autonómicos, cuyos componentes son la hipnosis, la analgesia, la relajación muscular y el bloqueo neurovegetativo².

La hipnosis se caracteriza por la supresión de la conciencia, obtenida por el uso de agentes inductores como el midazolam, el propofol y el etomidato. La analgesia consiste en el alivio o ausencia de dolor por medio de la utilización de drogas, tales como los opioides y los antiinflamatorios. La relajación muscular se produce por la reducción del tono muscular, con administración de relajantes como la succinilcolina, el atracurio y el rocuronio. El bloqueo neurovegetativo ocurre después de la hipnosis y de la analgesia apropiada, con respuesta atenuada del sistema nervioso autónomo a los estímulos quirúrgicos, como las alteraciones en la frecuencia cardíaca, la tensión arterial y la transpiración².

La anestesia regional se elige para procedimientos quirúrgicos que abordan miembros superiores o inferiores, abdomen o región pélvica. Puede realizarse por bloqueo epidural, subaracnoideo o en plexos nerviosos, con la administración de anestésicos locales, como la xilocaína y la ropivacaína¹. La asociación entre la anestesia general y la regional se define como anestesia combinada.

La sedación apunta hacia la comodidad del paciente en procedimientos quirúrgicos pequeños o ambulatorios, contribuyendo con la reducción de la ansiedad, con la analgesia, la disminución del movimiento y el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica, especialmente del patrón respiratorio y de la función cardiovascular^1,3.

Los eventos adversos relacionados con la atención de la salud y el compromiso con la seguridad del paciente, se originan en los errores humanos, en la falta de trabajo en equipo y en las fallas organizativas⁴. Una mejor comunicación y colaboración entre los profesionales puede disminuir el riesgo de morbilidad asociada al cuidado del paciente quirúrgico⁵. En este contexto, la planificación de la atención por el equipo de salud, constituido de médicos, enfermeros y anestesiólogos, es fundamental para reducir los riesgos de morbimortalidad durante el procedimiento anestésico-quirúrgico, promoviendo así la seguridad del paciente.

En diversos estudios se observa que los eventos adversos relacionados con la anestesia envuelven principalmente el sistema respiratorio, el cardiovascular, con errores en la aplicación de bloqueos regionales, fallas de los equipos y dispositivos, reacciones adversas a los medicamentos y lesiones relacionadas con el posicionamiento quirúrgico^6-7.

Los eventos del sistema respiratorio son causados por la dificultad de intubación, ventilación y oxigenación inadecuadas, aspiración, extubación precoz y obstrucción de las vías aéreas^6-7.

Acerca del sistema cardiovascular, las circunstancias adversas se caracterizan por las hemorragias, los sangrados, los desequilibrios hidroelectrolíticos y accidentes cerebrovasculares. Las fallas de los equipos y dispositivos incluyen la utilización de catéteres centrales y periféricos, equipo de anestesia, quemaduras e incendios causados por el uso del bisturí eléctrico y de la manta térmica^6-7.

Las reacciones adversas a medicamentos tienen su origen en la administración de dosis incorrectas y en una analgesia inadecuada ^6-7.

Los principales eventos en bloqueos regionales son la punción dural inadvertida, bloqueo alto, parada cardíaca, analgesia inadecuada, trauma y retención de catéter^6-7.

Sin embargo, hay que tener en cuenta que el riesgo de mortalidad relacionado al procedimiento anestésico-quirúrgico ha disminuido en los últimos 50 años como resultado de iniciativas que elevaron la calidad de la atención perioperatoria para la seguridad del paciente en anestesia ^(8-9.

Estas iniciativas involucraron el avance de la capacitación, certificación y educación de profesionales para el trabajo en equipo, desarrollo de medicamentos y técnicas, mejoría en la supervisión de las normas de monitoreo, más calidad en la evaluación de riesgo del paciente para la cirugía, junto con la estandarización de conductas mediante protocolos de atención^8-9.

Con el propósito mejorar la seguridad en la atención a la salud, el Comité de Calidad y Atención en Salud del Instituto de Medicina Estadounidense (IOM) presentó, en 1999, el informe “Errar es humano: Construyendo un Sistema de Salud más Seguro”, que planteaba la creación gubernamental de un centro para la seguridad del paciente que estableciera metas nacionales con el fin de promover la seguridad y prevenir los errores relacionados con el cuidado de la salud¹⁰.

Como consecuencia de las tasas de mortalidad y morbilidad, derivadas de los procedimientos quirúrgicos, la Asamblea Nacional de la Organización Mundial de la Salud (OMS), dictó, en 2002, una resolución para garantizar la seguridad durante las intervenciones anestésico-quirúrgicas, estableciendo estándares de calidad para los servicios de salud, que incluían la ejecución de una anestesia segura¹¹.

La OMS lanzó el programa Cirugías Seguras Salvan Vidas en 2008, con una lista de comprobaciones (checklist) que direccionaba la atención realizada anteriormente, a los períodos de inducción anestésica, incisión quirúrgica y salida del quirófano^11-12.

La lista de comprobación prevé para el procedimiento anestésico, entre otras acciones, la comprobación del funcionamiento y la reserva de los equipos y materiales necesarios, la identificación del paciente, el control de los exámenes disponibles, la evaluación de riesgos asociados a las vías respiratorias difíciles y a la pérdida de sangre ^11-12.

En diversos estudios está demostrado que la aplicación de la lista de comprobación ha sido reconocida por profesionales de la salud como un instrumento importante para la prevención de errores, para la seguridad del paciente y como garantía de una mayor asertividad en la comunicación interprofesional, que permite la evaluación previa de riesgos y postura para la prevención de daños. Por esta razón, hubo una reducción de las complicaciones postoperatorias en pacientes sometidos a cirugías electivas y de emergencia, disminuyendo las notificaciones de eventos adversos para la salud^13-16.

De esta manera, los protocolos de atención, es decir, la definición de una situación específica de atención/cuidados que describe detalles sobre las acciones operacionales y especificaciones respecto del modo de ejecución y del profesional ejecutor, son herramientas que pueden reducir la variabilidad de conducta entre los profesionales implicados en el cuidado de la salud, promoviendo, así, más seguridad para el paciente y para el profesional y facilitando la elaboración de indicadores de procesos y resultados, buscando la mejoría de la calidad de la atención y el uso racional de los recursos¹⁷.

Las conductas descriptas en los protocolos de atención deben ser claras y precisas en cuanto a los resultados esperados, para facilitar la orientación de uso y la comprensión de los profesionales¹⁸, por lo que también deben revisarse periódicamente, llevando en consideración la realidad local o la institución de aplicación.

La construcción de protocolos debe basarse en evidencias científicas, según su nivel de recomendación y en los elementos de calidad, cantidad y consistencia de los estudios revisados¹⁸.

El elemento calidad corresponde al conjunto de las evaluaciones de los estudios individuales, considerando la reducción de errores y sesgos. La cantidad involucra el número de estudios, el tamaño de la muestra o el poder de representatividad. El elemento consistencia equivale al grado de resultados similares en diferentes diseños de estudio¹⁸.

En Brasil, según el artículo 4 de la Ley n° 12.842, del 10 de julio de 2013, la aplicación de sedación profunda, de bloqueos anestésicos y de anestesia general son actividades privativas del médico¹⁹.

Con respecto a la enfermería y el procedimiento anestésico, la realidad mundial difiere de la nacional, con diferentes niveles de autonomía. En los Estados Unidos, existe una especialidad de enfermería en anestesia, con certificación²⁰ y estándares de atención definidos, que le permiten a la enfermera planificar y ejecutar todo el procedimiento anestésico²¹.

La enfermera estadounidense que posee el título de especialista en anestesia, se recibe de enfermera y realiza el curso de especialización de dos a tres años para obtener la certificación profesional, que debe ser renovada cada dos años²⁰. El profesional puede actuar de manera liberal, como prestador de servicios o en grupos de anestesia, compuesto por enfermeras y/o médicos.

Las atribuciones de la enfermera estadounidense incluyen evaluación pre-anestésica, solicitud del término de consentimiento para el procedimiento, elaboración del plan de anestesia en cualquier tipo de procedimiento, inserción de dispositivos invasivos de monitoreo hemodinámico, administración de fármacos para inducción y mantenimiento de la anestesia, control de las vías aéreas y patrón ventilatorio durante la cirugía²¹.

En algunos países europeos, como Francia, Bulgaria y Suiza, la enfermera anestesista realiza certificaciones de uno a tres años y puede aplicar anestesia, monitorear e inserir dispositivos invasivos a través de protocolos definidos y bajo supervisión directa o indirecta de los anestesiólogos²².

En el Brasil, a diferencia de otros países, la enfermera no dispone de una legislación específica que permita su actuación en el cuidado de la anestesia, con la misma autonomía que en los países citados anteriormente.

De esta manera, después de la graduación en enfermería, la enfermera brasileña puede optar por la especialización de enfermería de centro quirúrgico, recuperación anestésica y central de material y esterilización ofrecida por diferentes instituciones de educación pública y privada. Cabe destacar que la falta de especialización no impide el desempeño de la enfermera brasileña en centros quirúrgicos; sin embargo, muchos centros de salud exigen el curso de especialización y/o profesionales con experiencia en la atención perioperatoria.

Por lo tanto, el profesional de enfermería de los centros quirúrgicos brasileños actúa en la gestión de planificación, ejecución de la atención y en la dirección del equipo de enfermería^23-25.

La planificación del cuidado se realiza mediante la aplicación del proceso de enfermería, denominado Sistema de Atención de Enfermería Perioperatoria (Saep)²⁶. Entre las actividades de gestión se encuentra el control de equipos y materiales necesarios para el procedimiento anestésico-quirúrgico, administración de las salas de procedimientos, además de la supervisión de las actividades y de los cuidados realizados por los técnicos de enfermería^24-25.

La ejecución de la atención al paciente quirúrgico incluye monitoreo intraoperatorio, administración de medicamentos y hemoderivados, sonda vesical, auxilio durante la anestesia, posición quirúrgica, control de la infección a través de la disponibilidad de materiales estériles y medidas de antisepsia^24-25.

Con respecto al cuidado de la anestesia, la enfermera del centro quirúrgico trabaja en la dotación de los materiales y equipos necesarios, según el tipo de anestesia, en el monitoreo del paciente, en el seguimiento de la intubación y en el control de la ventilación durante la inducción anestésica, ayudando a controlar los signos vitales, la aspiración endotraqueal y el transporte del paciente en la fase de reversión de la anestesia²⁷.

Sin embargo, no existe un estándar de atención en anestesia para los profesionales de enfermería, por lo que cada institución realiza una práctica diferente y los cuidados varían en función de la interacción entre el anestesiólogo y el equipo de enfermería.

La enfermera del centro quirúrgico encuentra dificultades en la implantación del proceso de enfermería, debido a la demanda de las instituciones de salud para el cumplimiento de su papel asistencial, administrativo y de gestión. El problema se extiende aún más, ya que las instituciones de salud no entienden la importancia del papel de la enfermera en la atención del paciente quirúrgico, derivando su función asistencial a la de gestión²⁸.

A fin de que la enfermera del centro quirúrgico pueda desempeñar su papel asistencial de manera relevante, es necesario que domine los conocimientos científicos y los detalles de los cambios generados por la anestesia y la cirugía, para poder planificar adecuadamente los cuidados y poner en evidencia su importante rol en el equipo de salud.

Por esta razón, este estudio tuvo como objetivo construir y validar un protocolo de atención de enfermería en anestesia.

Método

Se trata de un estudio metodológico de validación facial y contenido de protocolo asistencial de enfermería en anestesia, elaborado a partir de los resultados obtenidos en una revisión integrativa anterior, con el fin de sopesar las acciones y cuidados ejecutados por el equipo de enfermería en la sala de operaciones durante el procedimiento anestésico²⁹.

Al inicio, para la construcción del instrumento, se tuvieron en cuenta los patrones de actuación del enfermero anestesista estadounidense y europeo^21,30-31, considerando la ley brasileña del ejercicio profesional de enfermería³², como base para estructurar las intervenciones propuestas, junto con los cuidados sugeridos por la lista de comprobación de cirugía segura de la OMS^11-12.

Como resultado, el modelo conceptual de cuidados de enfermería perioperatoria, propuesto por Castellanos y Jouclas²⁶, fue el marco teórico que ha guiado la construcción del protocolo de atención que fundamenta el cuidado del paciente quirúrgico en cinco pasos: evaluación preoperatoria, identificación de problemas, planificación de los cuidados, implantación de la atención de enfermería en el período transoperatorio y estimación postoperatoria.

Teniendo en cuenta la especificidad del instrumento propuesto, los pasos planteados por el modelo conceptual de atención perioperatoria se estructuraron en tres periodos de asistencia en anestesia: antes de la inducción (organizar), inducción anestésica (asistir) y reversión (controlar).

El período anterior de la inducción anestésica consistía en la organización de los materiales y equipos necesarios para la anestesia. El período de inducción anestésica incluía los cuidados de atención directa al paciente y auxilio al médico anestesiólogo. En el período de reversión se definían las intervenciones para el control de los signos vitales y el registro de los cuidados de enfermería realizados.

La primera versión del protocolo estaba compuesto de intervenciones, que incluían los tres periodos de atención, evaluados por un grupo de cinco expertos, como los criterios de validez de contenido, claridad de los ítems, pertinencia de contenidos y alcance³³.

Las modificaciones de las intervenciones se llevaron a cabo resaltando la presentación y la estructura y considerándose el resultado del Índice de Validez de Contenido (IVC) para cada intervención y las sugerencias de los expertos.

Los principales cambios que se propusieron fueron: mejorar la redacción de los ítems, especialmente en el período pre-inducción y separar los materiales y equipos en ítems diferenciados para que el profesional señale únicamente aquellos dispositivos relacionados con el tipo de cirugía que será realizada³³.

En el período de inducción, los expertos sugirieron revisiones de los ítems con respecto a los apuntes y registros de enfermería, para evitar la duplicación de información, comprobar directamente en el prontuario la historia clínica del paciente y posibles alergias, además de la revisión de la atención competente al anestesiólogo, como la evaluación de la ventilación y la venopunción³³.

Debido a las sugerencias, cinco expertos redactaron una segunda versión de los protocolos, con alteraciones en los ítems sobre el aspecto y la forma de presentación, seguido de una nueva etapa de validación facial y de contenido.

En la segunda versión del protocolo asistencial, una breve orientación de los objetivos y la manera de rellenar el instrumento, precedieron a los períodos descriptos anteriormente. En consecuencia, se detallaron las intervenciones de enfermería para cada período.

La validez total de un instrumento se mide a través de la validez facial, de contenido, de constructo y de criterio³⁴. En este estudio se buscó alcanzar las primeras etapas de validación, acerca de la estructura y el contenido del protocolo elaborado, mediante la evaluación de cada ítem por especialistas, respecto a su claridad, relevancia, pertinencia y alcance.

La validez facial representa cuánto una medida está relacionada con el contenido específico del instrumento evaluado, es decir, si la persona que utiliza el instrumento comprende su contenido³⁴. En este estudio, para la evaluación facial, los expertos se manifestaron sobre si la presentación gráfica, la orientación sobre la forma de llenado y la facilidad de lectura, de acuerdo con la secuencia de presentación de los ítems, estaban de acuerdo con el protocolo construido.

La validez de contenido es el grado de representatividad del concepto que el instrumento pretende medir y prevé la evaluación de los ítems, a respecto de la claridad, relevancia, pertinencia y alcance³⁵.

La claridad evalúa si la construcción de los ítems del instrumento, en cuanto a la forma escrita, permite una lectura adecuada y favorece la comprensión del contenido. La relevancia indica cuánto el ítem representa el contenido que se está midiendo. La pertinencia considera si los ítems del instrumento son adecuados y específicos para el contenido a ser evaluado. El alcance muestra si el instrumento abarca todos los ítems relacionados que se desean medir³⁵.

Cada ítem del protocolo se enumeró de uno a cinco, según la escala de tipo Likert: (5) totalmente de acuerdo, (4) estoy de acuerdo, (3) ni de acuerdo/ni en desacuerdo, (2) en desacuerdo (1) totalmente en desacuerdo. En ítems donde haya desacuerdo, el especialista puede sugerir modificaciones sobre el contenido propuesto.

La escala de Likert se utiliza para medir opiniones, creencias o actitudes de los participantes de un cuestionario u otro instrumento, por medio de una secuencia de afirmaciones que permite diferentes grados de concordancia. Dependiendo del fenómeno de la investigación y de los objetivos del investigador, un número impar o un par de opciones de respuestas puede acompañar cada información, ya que las respuestas pueden variar desde totalmente en desacuerdo a totalmente de acuerdo³⁵.

La investigadora entró en contacto por correo electrónico con los expertos y les envió, vía cuestionario electrónico (Google Docs), una carta de presentación y el protocolo de atención, definiendo los objetivos del estudio, las instrucciones sobre el llenado y resaltando la importancia de que los expertos evaluaran el documento.

En la literatura científica se recomienda que el número de expertos seleccionados varíe entre tres y diez individuos^36-37, siendo cinco considerado el número apropiado para la evaluación de concordancia³⁸.

La selección de los expertos puede variar según el tiempo de experiencia clínica de los participantes, sus publicaciones y experiencia en el área del fenómeno bajo investigación; por lo tanto, en este estudio, los especialistas se seleccionaron por su desempeño como investigadores/expertos en el campo de la anestesiología y/o enfermería perioperatoria.

Al término de la revisión del protocolo por el grupo de expertos, el IVC, que mide la proporción o porcentaje de concordancia entre los expertos sobre determinados ítems de un instrumento, procesó y analizó los datos³⁹.

En este estudio, para el cálculo del IVC, se adoptaron puntuaciones más altas, es decir, respuestas (4) estoy de acuerdo y (5) estoy totalmente de acuerdo para cada ítem, divididas por el número total de expertos, excluyéndose los valores de uno a tres. La tasa de concordancia aceptable para esa proporción se fijó en 80% o superior⁴⁰, y se modificaron, según las sugerencias de los expertos, las cuestiones que no alcanzaban esa tasa para luego realizarse una nueva ronda de evaluación.

El presente estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación Científica de la Escuela de Enfermería de la Universidad de São Paulo, bajo el nº 612310.

Resultados

El protocolo de atención fue revisado por cinco expertos, cuatro enfermeras y un médico anestesiólogo. Entre los profesionales, dos eran profesores de enfermería y trabajaban en instituciones de educación pública, dos eran enfermeros asistentes de centros quirúrgicos y el otro era coordinador de un servicio privado de anestesia.

La edad de los expertos oscilaba entre los 29 y 58 años (promedio de 41 años) y el tiempo medio de formación profesional era de 17 años.

Con respecto a la validez facial, todos los expertos afirmaron que la presentación gráfica, las orientaciones sobre la forma de llenado y la estructura de la secuencia de los ítems permitían una lectura y comprensión adecuadas acerca de los cuidados que la enfermera debe realizar durante el procedimiento anestésico.

Entre los 119 ítems sopesados, solamente 11 (9,2%) ítems del protocolo presentaban IVC <80%, según la Tabla 1, razón por la cual se modificaron de acuerdo con las sugerencias de los expertos. No se excluyó ninguno de ellos.

Tabla 1
Índice de validez de contenido de los cuidados de enfermería menor que 80%, del período antes de la inducción e inducción anestésica, según los criterios de evaluación. São Paulo, SP, Brasil, 2016

Ítem/cuidados de enfermería	Criterios de evaluación
	Claridad	Relevancia	Pertinencia	Alcance
Antes de la inducción
A) Funcionamiento del equipo de anestesia
1) Ejecutar la prueba del equipo de anestesia	40	100	100	60
2) Evaluar la disponibilidad de tubos traqueales de reserva de acuerdo con la edad del paciente	80	80	80	60
3) Evaluar el color de la cal sodada	40	100	60	40
4) Manguito de la tensión arterial	80	100	80	60
5) Alarma del monitor multiparamétrico	60	100	100	60
D) Material para vías respiratorias
6) Separar el tubo endotraqueal de acuerdo con la edad del paciente, considerar la disponibilidad de tres números diferentes	60	100	100	60
E) Organizar los materiales para intubación
7) Máscara facial según la edad del paciente	60	100	100	80
8) Sonda nasogástrica	80	100	80	60
F) Vía aérea difícil
9) Disponibilidad de cánula de traqueotomía	80	80	80	60
10) Disponibilidad de tubo esófago-traqueal (combitubo)	100	80	80	60
Inducción anestésica
C) Monitorear el paciente con
11) Temperatura	80	100	100	60

La mayoría de los desacuerdos entre los expertos ocurrió antes de la inducción anestésica, ya que los ítems evaluados presentaban un IVC que variaba desde el 40 al 100% en los criterios de claridad, del 80 al 100% en los de relevancia, del 60 al 100% en los de pertinencia y del 40 al 100% en la amplitud del contenido.

En relación con el ítem funcionamiento del equipo de anestesia, los expertos consideraron la necesidad de orientación sobre la prueba del equipo y la evaluación de su funcionamiento, prestando atención a la diversidad de marcas y modelos. Además, recomendaron el establecimiento de un número mínimo de tubos traqueales disponibles y la modificación de la redacción del ítem con la definición del porcentaje de saturación (cambio de color) de la cal sodada y la necesidad de sustitución (Tabla 1).

Los expertos sugirieron la definición del tipo de manguito de presión arterial junto con el establecimiento de la alarma del monitor multiparamétrico, de acuerdo con las características físicas y la edad del paciente (adulto o niño) (Tabla 1).

En lo tocante a los materiales para las vías respiratorias, se hicieron consideraciones relativas a la separación del tubo endotraqueal de distintos tamaños, según las características físicas del paciente y del tipo de cirugía (Tabla 1).

Los expertos afirmaron que, para la claridad y la comprensión de los ítems que describen los materiales de intubación, es necesario elegir la mascarilla facial y la sonda gástrica del paciente considerando ciertas características como la edad y el peso (Tabla 1).

En los ítems sobre las vías respiratorias difíciles, los expertos aconsejaron definir mejor los parámetros de elección de los materiales como la cánula de traqueotomía y el tubo esófago-traqueal (combitubo) (Tabla 1).

En el periodo de inducción anestésica, los ítems sopesados presentaron un IVC del 80 al 100% en los criterios de claridad, relevancia y pertinencia, y del 60 al 100% de IVC sobre el criterio de alcance de contenido. El único elemento en desacuerdo fue el seguimiento del paciente, para lo cual se sugirió explicar el tipo de sensor utilizado para la verificación de la temperatura (Tabla 1).

En el período de reversión de la anestesia no hubo ninguna alteración de los ítems propuestos inicialmente, que presentaban un IVC del 80 al 100% en los criterios de claridad y alcance de contenido y del 100% en los criterios de relevancia y pertinencia.

En la secuencia, tras la evaluación de las sugerencias de los expertos, se modificaron los ítems y se sometieron a una nueva ronda de evaluaciones para posteriormente recalcular el IVC, conforme muestra la Tabla 2.

Tabla 2
Índice de validez de contenido de los cuidados de enfermería, modificados en el período antes de la inducción e inducción anestésica, según los criterios de evaluación, en su versión final. São Paulo, SP, Brasil, 2016

Ítem/cuidados de enfermería	Criterios de evaluación
	Claridad	Relevancia	Pertinencia	Alcance
Antes de la inducción
A) Funcionamiento del equipo de anestesia 1) Ejecutar la prueba del equipo de anestesia, de acuerdo con las orientaciones del fabricante, comprobando también: conexión del equipo en la fuente de energía y batería, fuente de gases disponibles (oxígeno, óxido nitroso, aire comprimido y vacío), conectada al equipo y con presión ≥50 Psi* o 3,2 kgf/cm 2† , vaporizadores llenos y cerrados, ausencia de oscilación de gases con los fluxómetros cerrados	80	100	100	100
2) Disponer de un conjunto de tubos traqueales de reserva, de acuerdo con la edad del paciente	100	100	100	100
3) Evaluar la saturación (color) de la cal sodada y considerar su sustitución si más del 50% está de color violeta	100	100	100	100
4) Manguito de tensión arterial, de acuerdo con las características físicas del paciente (peso, edad)	100	100	100	100
5) Ajustar las alarmas del monitor multiparamétrico, de acuerdo con la edad del paciente	80	100	100	100
D) Material para las vías respiratorias
6) Separar el tubo endotraqueal, de acuerdo con las características físicas del paciente (edad, sexo) y el tipo de cirugía; considerar la disponibilidad de tres tamaños diferentes	100	100	100	100
E) Organizar materiales para intubación
7) Máscara facial, de acuerdo con las características físicas del paciente (peso, edad)	100	100	100	100
8) Sonda gástrica: niños de 4 a 10 Fr ‡ /adultos de 14 a 18 Fr ‡	100	100	100	100
F) Vía aérea respiratória difícil
9) Disponibilidad de cánula de traqueotomía, de acuerdo con las características físicas del paciente (peso, edad)	80	80	80	80
10) Disponibilidad de tubo esófago-traqueal (combitubo), según las características físicas del paciente (altura)	100	100	100	100
Inducción anestésica
C) Monitorear el paciente con
11) Termómetro	80	100	100	80

En la Figura 1 se muestra la versión final del protocolo de atención.

Figura 1
Versión final del protocolo de atención de enfermería para el procedimiento anestésico. São Paulo, SP, Brasil, 2016

Discusión

Los resultados demostraron una buena concordancia en los ítems que los expertos evaluaron, considerando que sólo el 9.2% generó algún tipo de divergencia relacionada, principalmente, con los criterios de elección y con la disponibilidad y la selección de materiales para la anestesia en el período pre-inducción.

Los expertos consideraron válida a la mayoría de los ítems del período de inducción y al total de los ítems de la reversión de la anestesia y reafirmaron la importancia de la labor que un profesional de enfermería desempeña en la sala de cirugía.

La estandarización del cuidado del enfermero durante la anestesia colabora con la determinación de su papel dentro del área, estableciendo un paquete de acciones respaldadas por las leyes del país.

En el Brasil, los patrones de cuidado y actuación de los anestesiólogos están bien definidos^11-12. El médico debe llevar a cabo la evaluación preanestésica para descubrir los factores de riesgo del paciente, como la pérdida de sangre en la cirugía, superior a 500 ml; también debe evaluar la anatomía de la boca y su dificultad para la intubación según la puntuación de Mallampati; considerar el riesgo de aspiración o vía aérea difícil, la presencia de alergias, las alteraciones en los exámenes, la comorbilidades y los medicamentos en uso^11-12.

Durante todo el procedimiento anestésico-quirúrgico un médico anestesiólogo debe estar presente en el quirófano, y se hace obligatorio la existencia de oxígeno suplementario para pacientes bajo anestesia general, con monitoreo de la saturación de oxígeno por oximetría de pulso y ventilación, control de la circulación y monitorización de la frecuencia cardíaca, medición de la presión arterial sanguínea cada cinco minutos, medición de la temperatura corporal y comprobación regular de la profundidad anestésica mediante observación clínica^11-12.

Todas estas medidas buscan prevenir eventos adversos. Por esta razón, se considera que la definición de los patrones de atención, con identificación de riesgos potenciales y de las medidas necesarias que deben tomarse para la seguridad en las intervenciones, combinado con el trabajo interprofesional y una buena comunicación, pueden mejorar los procesos y los resultados de la atención a la salud^41-42.

En 1993, la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) elaboró una lista de comprobación, revisada en 2008, que contenía acciones previas a la inducción anestésica con el objetivo de planificar adecuadamente la atención y reducir la morbimortalidad pos-operatoria, considerando la realidad de cada servicio de salud y las clases de equipos disponibles⁴³.

La lista de comprobación sugería ítems, algunos de ellos contemplados también en el presente protocolo, como la prueba de funcionamiento del equipo de anestesia, la verificación de la cal sodada, la disponibilidad de fuente de oxígeno auxiliar y de dispositivo bolsa-válvula-mascarilla, prueba de la red de vacío para aspiración, disponibilidad del sistema de monitoreo y alarmas, en especial de oximetría de pulso y capnografía, comprobación del flujo de gases y presión apropiados para ventilación del equipo de anestesia, además del registro de todo el procedimiento de cotejo⁴³.

Cabe destacar que la OMS recomienda patrones mínimos de atención/cuidados en la anestesia durante los procedimientos anestésico-quirúrgicos. Esto implica en planificación de materiales y medicamentos en los servicios de salud, pruebas de los equipos, cuidados de monitoreo, según la complejidad de la clientela atendida y del hospital. Dichas medidas pueden definirse como altamente recomendadas y sugeridas^11-12.

Los patrones de anestesia altamente recomendados son normas obligatorias, es decir, que se aplican a todo tipo de institución que realiza procedimientos bajo anestesia, desde hospitales de pequeño porte a hospitales de referencia.

Por lo tanto, varios ítems cubiertos en el protocolo deben revisarse y registrarse como es debido, entre ellos la disponibilidad y el funcionamiento de los materiales en el quirófano, como los de las vías respiratorias (máscaras, laringoscopios funcionales, tubos traqueales, guía de intubación (Bougie), cánula de Guedel oral y nasofaríngea, sistema de aspiración y humidificadores), los equipos de anestesia (presión y flujo de gas, comprobación del color de la cal sodada, sistema circular con globos de prueba, cilindro de oxígeno lleno y cerrado, vaporizadores llenos y ajustados), equipo para infusión intravenosa, drogas esenciales (lidocaína, diazepam, midazolam, morfina, adrenalina, atropina, anestésicos por inhalación), sangre y fluidos disponibles, monitores con alarmas encendidas, estetoscopio, esfigmomanómetro y termómetro ^(11-12.

En varios estudios quedó demostrado que el uso de listas de comprobación para la organización de la atención en la inducción anestésica, puede ayudar en la detección de errores con relación al cuidado, al disminuir las fallas durante la anestesia y la cirugía mediante la verificación adecuada de los equipos y materiales, además de promover el intercambio de información entre los profesionales sobre las condiciones clínicas del paciente y los aspectos críticos, tales como alergias y vías respiratorias difíciles, mejorando, así, la percepción sobre el trabajo en equipo y prevenir daños mayores, aspectos que, en conjunto, contribuyen para la seguridad del paciente^44-46.

Todos los profesionales alineados con el fundamento científico que orienta hacia la atención adecuada, así como la definición de los límites y roles de actuación, contribuyen para lograr una mejor sincronía entre el procedimiento anestésico y las actividades y, por lo tanto, alcanzar más éxito en las intervenciones.

Como limitación, en este estudio no se efectuó una prueba piloto del protocolo.

Conclusión

Los especialistas validaron el protocolo de atención de enfermería en anestesia en buena concordancia, aprobando el 90,8% de los ítems en la primera ronda.

El protocolo de atención de enfermería se desarrolló dentro de los límites de la actuación profesional, sin superposición de funciones o violación de la ley de ejercicio profesional y sirve para orientar el papel del profesional de enfermería durante la anestesia. De esta forma, es posible estandarizar la atención en diferentes instituciones, garantizándole a la enfermera un respaldo mayor en su actuación durante el procedimiento anestésico, en conjunto con el anestesiólogo.

Cabe resaltar que la utilización del protocolo de atención por la enfermera debe estar aliado con la existencia de conocimiento técnico y científico, sistematizado sobre las acciones a realizar durante la anestesia, afirmando la importancia de su presencia en la sala de operaciones para las actividades de asistencia.

Por esta razón, este direccionamiento del trabajo de enfermería en anestesia, puede resaltar la importancia de la labor de las enfermeras en los centros quirúrgicos, incluso ante las dificultades para desempeñar su rol dentro de las instituciones de salud y en la interacción con el equipo médico.

Es necesario que se realicen trabajos futuros para evaluar la viabilidad y la aplicación práctica de la utilización del protocolo de atención en diferentes realidades.

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  Artículo parte de tesis de maestría “Assistência de enfermagem no procedimento anestésico: protocolo para segurança do paciente”, presentada en la Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  2017

Histórico

• Recibido
  12 Mar 2017
• Acepto
  27 Ago 2017