Transplante de hígado: evidencias para el cuidado de enfermería

Resúmenes

Evidence-based practice is the adopted theoretical and methodological framework and the integrative literature review was the research method used for this study. This study aimed to search and evaluate evidence available in literature about scientific knowledge on nursing care to adult patients submitted to liver transplantation during the perioperative period. Lilacs, Medline and Cinahl were used for the search, which resulted in a sample of 20 scientific papers. The results evidenced publications on nursing care to prepare the patient, prevent injuries, on the importance of a documentation system, prevention and early detection of complications, as well as education on immunosuppressive therapeutics, patient education and nursing activities in the pre, intra and postoperative periods, and the nurses' role in providing nutritional and emotional support to patients and family members.

perioperative nursing; nursing care; liver transplantation

A prática baseada em evidências consiste no referencial teórico-metodológico adotado e a revisão integrativa da literatura foi o método de pesquisa selecionado. O estudo teve como objetivo buscar e avaliar as evidências disponíveis na literatura sobre o conhecimento científico produzido, relacionado ao cuidado de enfermagem prestado ao paciente adulto submetido ao transplante de fígado, no período perioperatório. As bases de dados Lilacs, Medline e Cinahl foram utilizadas para a busca dos estudos, cuja amostra foi de 20 artigos. Os resultados evidenciaram publicações sobre os cuidados de enfermagem para o preparo do paciente, prevenção de lesões, importância de um sistema de documentação, prevenção e detecção precoce de complicações, ensino da terapêutica imunossupressora, ensino ao paciente e a atuação do enfermeiro no pré, intra e pós-operatório, bem como sobre o papel desse profissional no suporte nutricional e emocional de pacientes e familiares.

enfermagem perioperatória; cuidados de enfermagem; transplante de fígado

ARTIGO DE REVISÃO

Transplante de hígado: evidencias para el cuidado de enfermería¹

Karina Dal Sasso Mendes^I; Cristina Maria Galvão^II

Escuela de Enfermería de Ribeirão Preto de la Universidad de São Paulo, Centro Colaborador de la OMS para el Desarrollo de la Investigación en Enfermería, Brasil

^IEnfemera, Maestra en Enfermería, e-mail: [e-mail]

^IIEnfermera, Profesor Asociado, e-mail: [e-mail]

RESUMEN

La práctica basada en evidencias consiste en el marco teóricometodológico adoptado y la revisión integradora de la literatura fue el método de investigación seleccionado. El estudio tuvo como objetivo buscar y evaluar las evidencias disponibles en la literatura sobre el conocimiento científico producido, relacionado al cuidado de enfermería prestado al paciente adulto sometido al transplante de hígado, en el período perioperatorio. Las bases de datos Lilacs, Medline y Cinahl fueron utilizadas para buscar los estudios, cuya muestra fue de 20 artículos. Los resultados colocaron en evidencia publicaciones sobre los cuidados de enfermería para la preparación del paciente, prevención de lesiones, importancia de un sistema de documentación, prevención y detección precoz de complicaciones, enseñanza de la terapéutica inmunosupresora, enseñanza del paciente y la actuación del enfermero en el pre, trans y postoperatorio, así como sobre el papel de este profesional en el soporte nutricional y emocional de pacientes y familiares.

Descriptores: enfermería perioperatória; atención de enfermería; trasplante de hígado

INTRODUCCIÓN

El transplante de hígado es considerado uno de los procedimientos más complejos de la cirugía moderna, cuyo suceso depende de una completa infraestructura hospitalaria, además de un equipo multiprofesional capacitado para atender pacientes gravemente debilitados e inmunodeprimidos⁽¹⁾. Es utilizado como recurso para obtener la sobre vivencia del paciente portador de una lesión hepática irreversible, cuando no hay ninguna otra forma de tratamiento disponible⁽²⁾.

La preparación del paciente en el período perioperatorio es vital, siendo el papel del equipo de enfermería determinante para el éxito del tratamiento. De ese modo, el enfermero es responsable por la planificación e implementación de la asistencia prestada al paciente y familiar, durante todo el proceso de transplante hepático.

La práctica basada en evidencias (PBE) fue seleccionada como el marco teórico para fundamentar el presente estudio. La PBE consiste en la definición de un problema, en la búsqueda y evaluación crítica de las evidencias disponibles, en la implementación de las evidencias en la práctica y en la evaluación de los resultados obtenidos, con el principal propósito de posibilitar la mejoría de la calidad de la asistencia a la salud y la disminución de costos⁽³⁾.

La revisión integradora de la literatura es un método de investigación utilizado para reunir y analizar las evidencias disponibles, haciéndolas disponibles en las intervenciones para ayudar a tomar decisiones; de esa forma se puede proporcionar un cuidado más efectivo y de mejor costo/beneficio⁽⁴⁾. Una ventaja de este método es la habilidad de reunir datos de diferentes tipos de líneas de investigación, abarcando literatura teórica y empírica⁽⁵⁾.

Con el intuito de aportar subsidios para la asistencia de enfermería, el presente estudio tuvo como objetivo buscar y evaluar las evidencias disponibles en la literatura, sobre el conocimiento científico ya producido, relacionado al cuidado de enfermería prestado al paciente adulto sometido al transplante de hígado, en el período perioperatorio.

PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO

Para la elaboración de la revisión integradora fueron recorridas las siguientes etapas: identificación del tema, muestreo o búsqueda en la literatura, extracción de los datos de los estudios incluidos, evaluación de los estudios, interpretación de los resultados y la síntesis del conocimiento o presentación de la revisión integradora^(4-5).

La pregunta orientadora de la revisión consistió en: ¿Cuál es el conocimiento científico ya producido, relacionado al cuidado de enfermería del paciente adulto sometido al transplante de hígado, en el período perioperatorio?

Para la selección de los artículos incluidos en la revisión utilizamos la Internet para acceder a las bases de datos Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line (MEDLINE), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) y Literatura Latino Americana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS), por medio de las palabras clave: cuidado de enfermería, enfermería perioperatoria, cuidado perioperatorio, enfermería, cuidado preoperatorio, período preoperatorio, cuidado transoperatorio, período transoperatorio, cuidado postoperatorio, período postoperatorio, y transplante de hígado. Para reducir los sesgos durante la búsqueda de los artículos fueron utilizadas las palabras clave contempladas en el Medical Subject Headings (MeSH), en la List of Topical Subheadings del CINAHL Information Systems, y las palabras clave contempladas en la Biblioteca Virtual en Salud - Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS).

Los criterios de inclusión determinados fueron: artículos que retratan el cuidado de enfermería del paciente adulto sometido al transplante de hígado en el período perioperatorio, publicados en el período de 1994 a 2004 y en los idiomas ingles, castellano y portugués. Realizamos la lectura del título y del resumen de cada artículo identificado; frente a la pregunta orientadora y a los criterios de inclusión adoptados, seleccionamos una muestra final de 20 artículos que fueron analizados totalmente.

La extracción de los datos de los artículos fue hecha con el auxilio de un instrumento propuesto un enfermero que actuaba en todos los períodos de la intervención (perioperatorio)⁽⁶⁾. Para el análisis de la línea de investigación de los estudios, así como su nivel de evidencia utilizamos los conceptos propuestos por estudiosos de enfermería^(7-8).

Para facilitar la comprensión de los resultados evidenciados, agrupamos los artículos incluidos en la revisión en categorías, a saber: cuidados de enfermería en el preoperatorio (tres artículos), en el transoperatorio (dos artículos) y en el postoperatorio (siete artículos), enseñanza del paciente (un artículo), actuación del enfermero (un artículo), soporte nutricional (cuatro artículos) y soporte emocional (dos artículos).

RESULTADOS

De los veinte artículos de la revisión, quince eran de autoría de enfermeros, dos de autoría de médicos, uno de nutricionista, uno tuvo la colaboración de nutricionistas y enfermeros y uno fue una colaboración de médicos y enfermeros.

En relación al país de origen de las revistas, diez estudios fueron publicados en los Estados Unidos de América (EUA), cinco fueron publicados en España, dos en Irlanda, dos en Brasil, y uno en Inglaterra. Así, trece estudios eran en el idioma ingles, cinco en castellano y dos en portugués.

De los estudios analizados, apenas tres eran con nivel de evidencia II (fuerte), o sea, ensayo clínico aleatorio controlado; seis estudios con nivel de evidencia IV, siendo cuatro estudios descriptivo exploratorios y dos estudios de casos; cinco estudios con nivel de evidencia VI, siendo relatos de experiencias; y seis estudios eran de revisión de la literatura, los cuales no tienen clasificación de nivel de evidencia de acuerdo con el marco teórico adoptado; entretanto, consideramos el conocimiento producido importante para la planificación de la asistencia de enfermería en el transplante de hígado.

En las Tablas 1, 2, 3, 4 y 5 presentamos la síntesis de los artículos incluidos en la temáticas establecidas

DISCUSIÓN

El período preoperatorio del transplante de hígado comprende, desde el momento en que el paciente entra en la lista de espera de la Secretaria de la Salud para recibir un hígado de un donador fallecido, hasta el momento en que el receptor es convocado para recibir el órgano en el hospital.

En Brasil, este es un período prolongado, actualmente son aproximadamente tres años de espera. El paciente que presenta una enfermedad hepática grave puede evolucionar con diversas complicaciones, una vez que esta puede acometer diversos sistemas del organismo. Es, en este período, que el paciente es monitoreado periódicamente por el médico en el ambulatorio y es evaluado por el enfermero y por otros profesionales del equipo multidisciplinar tales como asistente social, nutricionista, psicólogo y fisioterapeuta.

El período transoperatorio de la cirugía de transplante de hígado es considerado uno de los momentos más complejos del proceso, una vez que el receptor, muchas veces ya presenta diversas complicaciones provenientes de la enfermedad de base. Además de eso, varios factores influyen en el éxito de este período, entre ellos las condiciones del órgano donado, el tiempo de isquemia hasta el implante del nuevo hígado, las intensas hemorragias que acompañan el procedimiento, y otras ocurrencias anestésico quirúrgicas^(12-13). En este escenario la implementación de intervenciones por el enfermero dirigidas a prevenir lesiones son relevantes; por ejemplo el uso de dispositivos para asegurar una adecuada posición quirúrgica y aquellos que evitan que ocurran úlceras por presión.

Después de la recuperación de las funciones vitales y del restablecimiento de la función hepática, el paciente permanece en una unidad especial de internación por algunos días, hasta tener condiciones de recibir el alta del hospital. Así, la asistencia de enfermería en el postoperatorio tiene como foco la implementación de intervenciones dirigidas a prevenir o a detectar precozmente las complicaciones más frecuentes, como las complicaciones quirúrgicas (hemoperitonio, complicaciones biliares y vasculares), del órgano (fallo primario del órgano, rechazo agudo) y generales (respiratorias, cardiovasculares, renales, hematológicas, metabólicas, digestivas e infecciosas)^(14-17). Estas complicaciones dependen en gran medida, del estado previo del paciente antes de la realización del transplante de hígado.

La administración de medicamentos es una actividad crucial para el enfermero que participa del programa de transplante de hígado. Esa actividad es muy frecuente en el período perioperatorio y tiene que ver con la administración de los fármacos y también con el proceso de educación de la salud, que permita a los pacientes y familiares el uso correcto de la terapia medicamentosa en el domicilio con el menor riesgo posible, principalmente en relación a los inmunosupresores.

El surgimiento de medicamentos inmunosupresores (tales como la ciclosporina y la tacrolimos) es uno de los factores que permitió el aumento de la expectativa de vida después del transplante de hígado, a través del combate al rechazo del órgano transplantado. El equipo de enfermería necesita tener conocimiento sobre la indicación, mecanismos de acción, ventajas y desventajas, vías de administración, efectos colaterales y cuidados necesarios, en lo relacionado al uso de esta terapéutica⁽²⁰⁾.

La enseñanza del paciente es una tarea ardua del enfermero, una vez que exige la implantación de intervenciones que traen como consecuencia cambios en la forma de vida de los pacientes, que interfiere hasta en sus valores y creencias personales. Para alcanzar un estilo de vida con independencia después del transplante, el enfermero debe proporcionar la enseñanza de contenidos relacionados con la nutrición, los medicamentos, el monitoreo de los signos vitales y el registro de informaciones. La enseñanza promueve el desarrollo de habilidades cognitivas, psicomotoras y de actitud, con las cuales los pacientes y sus familiares pueden asegurar la continuidad del cuidado y una participación activa en el tratamiento⁽²¹⁾.

En el transplante de hígado el enfermero actúa en el pre, trans y postoperatorio, con actividades específicas, sea en el ambulatorio, en la unidad de internación, en el centro quirúrgico o en la unidad de terapia intensiva. La planificación, implementación y evaluación del cuidado de los pacientes transplantados es una competencia del enfermero coordinador. Ese profesional actúa como un eslabón en la red de comunicaciones dentro del equipo multidisciplinar, siendo que una comunicación efectiva es esencial en el cuidado a los pacientes y familiares⁽²²⁾. A pesar de que el enfermero sea apenas un miembro que contribuye para el cuidado de los pacientes transplantados de hígado, su papel es vital para el éxito del tratamiento.

Los pacientes que presentan una enfermedad hepática terminal y tiene en el transplante de hígado la única manera de obtener la cura o sobre vida de la enfermedad, normalmente presentan un cuadro grave de su estado nutricional. El hígado es el órgano responsable por la síntesis y almacenamiento de diversos nutrientes vitales para el metabolismo; sin embargo, cuando está enfermo, no ejerce sus funciones de modo adecuado, lo que se refleja en la nutrición de los pacientes que están en la lista de espera para un transplante. Los pacientes pueden presentar desnutrición y pérdida de peso, resultado de la pobre administración de los alimentos, de la mala absorción de los nutrientes y de la deterioración de la función hepática, colaborando con la gravedad de su estado de salud.

La mala nutrición debe ser tratada antes de la realización del transplante, a fin de aumentar las probabilidades de un resultado positivo para los pacientes, y disminuir las probabilidades de complicaciones postoperatorias⁽²³⁾. Ese problema es tratado por el equipo multidisciplinar: el nutricionista evalúa las condiciones nutricionales mínimas necesarias para que el paciente soporte el estrés quirúrgico; entretanto, es necesario que el asistente social evalúe las condiciones socioeconómicas para asegurar que el paciente presente condiciones de adquirir alimentos adecuados; el psicólogo evalúa su estado emocional y los factores que pueden influenciar al paciente a no seguir un régimen alimentar correcto; le compete al médico la prescribir medicamentos y la utilización de una dieta enteral o parenteral; y, finalmente, el enfermero evalúa frecuentemente la evolución del cuadro nutricional del paciente observando, registrando las funciones fisiológicas, verificando el peso y la circunferencia abdominal, si la dieta es aceptada y sus preferencias^(24-26).

El enfermero, como miembro del equipo multidisciplinar que más tiempo pasa al lado de los pacientes, es el elemento capaz de mantener un vínculo afectivo con los pacientes y familiares, especialmente en un programa de transplante de hígado, una vez que todo el proceso corresponde a un período de tiempo extenso. De ese modo, los pacientes establecen con los enfermeros una actitud de confianza, respeto, y mayor libertad para dividir sus aflicciones y miedos. Muchos de ellos vivencian sensaciones de angustia, ansiedad, fantasías y dudas, ya que no sabe como será la evolución de todo el proceso de un transplante. Mitos y creencias relacionadas con el órgano que será recibido, el sexo, la edad, el origen del donador, un posible rechazo pueden colocar punto final al sueño de tener una vida normal, todos esos elementos y otros influyen en el aspecto emocional de los pacientes que aguardan el transplante de hígado. De la misma forma, el equipo multidisciplinar ejerce un papel fundamental en el esclarecimiento de todas las dudas y cuestionamientos de los pacientes y familiares, siendo de fundamental importancia el papel del psicólogo y del enfermero, ya que este, por medio del intercambio de informaciones acaba aportando nuevos elementos para el tratamiento psicológico y muchas veces hasta psiquiátrico, ya que algunos pacientes evolucionan con disturbios que necesitan de tratamiento especializado^(27-29).

CONCLUSIÓN

Después de la construcción de la presente revisión integradora, queda clara la relevancia de la actuación del enfermero en los programas de transplante de hígado. Ese profesional es responsable por la administración de la asistencia prestada a los pacientes y familiares y ejecuta actividades asistenciales, administrativas, de enseñanza e investigación; las cuales son cruciales para el éxito del transplante de hígado. Así, consideramos de suma importancia el desarrollo de investigaciones y la utilización de sus resultados para fundamentar la práctica clínica y en ese escenario; la práctica basada en evidencias tiene mucho para ofrecer.

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Article extracted from Master Dissertation

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  03 Dic 2008
• Fecha del número
  Oct 2008

Histórico

• Acepto
  08 Ago 2008
• Recibido
  27 Dic 2007