Transplante de fígado: evidências para o cuidado de enfermagem

Mendes, Karina Dal Sasso; Galvão, Cristina Maria

doi:10.1590/S0104-11692008000500019

Resumos

A prática baseada em evidências consiste no referencial teórico-metodológico adotado e a revisão integrativa da literatura foi o método de pesquisa selecionado. O estudo teve como objetivo buscar e avaliar as evidências disponíveis na literatura sobre o conhecimento científico produzido, relacionado ao cuidado de enfermagem prestado ao paciente adulto submetido ao transplante de fígado, no período perioperatório. As bases de dados Lilacs, Medline e Cinahl foram utilizadas para a busca dos estudos, cuja amostra foi de 20 artigos. Os resultados evidenciaram publicações sobre os cuidados de enfermagem para o preparo do paciente, prevenção de lesões, importância de um sistema de documentação, prevenção e detecção precoce de complicações, ensino da terapêutica imunossupressora, ensino ao paciente e a atuação do enfermeiro no pré, intra e pós-operatório, bem como sobre o papel desse profissional no suporte nutricional e emocional de pacientes e familiares.

enfermagem perioperatória; cuidados de enfermagem; transplante de fígado

Evidence-based practice is the adopted theoretical and methodological framework and the integrative literature review was the research method used for this study. This study aimed to search and evaluate evidence available in literature about scientific knowledge on nursing care to adult patients submitted to liver transplantation during the perioperative period. Lilacs, Medline and Cinahl were used for the search, which resulted in a sample of 20 scientific papers. The results evidenced publications on nursing care to prepare the patient, prevent injuries, on the importance of a documentation system, prevention and early detection of complications, as well as education on immunosuppressive therapeutics, patient education and nursing activities in the pre, intra and postoperative periods, and the nurses' role in providing nutritional and emotional support to patients and family members.

perioperative nursing; nursing care; liver transplantation

La práctica basada en evidencias consiste en el marco teóricometodológico adoptado y la revisión integradora de la literatura fue el método de investigación seleccionado. El estudio tuvo como objetivo buscar y evaluar las evidencias disponibles en la literatura sobre el conocimiento científico producido, relacionado al cuidado de enfermería prestado al paciente adulto sometido al transplante de hígado, en el período perioperatorio. Las bases de datos Lilacs, Medline y Cinahl fueron utilizadas para buscar los estudios, cuya muestra fue de 20 artículos. Los resultados colocaron en evidencia publicaciones sobre los cuidados de enfermería para la preparación del paciente, prevención de lesiones, importancia de un sistema de documentación, prevención y detección precoz de complicaciones, enseñanza de la terapéutica inmunosupresora, enseñanza del paciente y la actuación del enfermero en el pre, trans y postoperatorio, así como sobre el papel de este profesional en el soporte nutricional y emocional de pacientes y familiares.

enfermería perioperatória; atención de enfermería; trasplante de hígado

ARTIGO DE REVISÃO

Transplante de fígado: evidências para o cuidado de enfermagem¹

Karina Dal Sasso Mendes^I; Cristina Maria Galvão^II

Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo, Centro Colaborador da OMS para o Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem, Brasil

^IEnfemeiro, Mestre em Enfermagem, e-mail: dalsasso@eerp.usp.br

^IIEnfermeiro, Professor Associado, e-mail: crisgalv@eerp.usp.br

RESUMO

A prática baseada em evidências consiste no referencial teórico-metodológico adotado e a revisão integrativa da literatura foi o método de pesquisa selecionado. O estudo teve como objetivo buscar e avaliar as evidências disponíveis na literatura sobre o conhecimento científico produzido, relacionado ao cuidado de enfermagem prestado ao paciente adulto submetido ao transplante de fígado, no período perioperatório. As bases de dados Lilacs, Medline e Cinahl foram utilizadas para a busca dos estudos, cuja amostra foi de 20 artigos. Os resultados evidenciaram publicações sobre os cuidados de enfermagem para o preparo do paciente, prevenção de lesões, importância de um sistema de documentação, prevenção e detecção precoce de complicações, ensino da terapêutica imunossupressora, ensino ao paciente e a atuação do enfermeiro no pré, intra e pós-operatório, bem como sobre o papel desse profissional no suporte nutricional e emocional de pacientes e familiares.

Descritores: enfermagem perioperatória; cuidados de enfermagem; transplante de fígado

INTRODUÇÃO

O transplante de fígado é considerado um dos procedimentos mais complexos da cirurgia moderna, cujo sucesso depende de uma completa infra-estrutura hospitalar, além de uma equipe multiprofissional capacitada no atendimento de pacientes gravemente debilitados e imunodeprimidos⁽¹⁾. É utilizado como recurso visando à sobrevivência do paciente portador de lesão hepática irreversível, quando não há mais nenhuma outra forma de tratamento disponível⁽²⁾.

O preparo do paciente no período perioperatório é vital, sendo o papel da equipe de enfermagem determinante para o sucesso do tratamento. Desse modo, o enfermeiro é responsável pelo planejamento e implementação da assistência prestada ao paciente e familiar, durante todo o processo de transplante hepático.

A prática baseada em evidências (PBE) foi selecionada como referencial teórico para fundamentar o presente estudo. A PBE consiste na definição de um problema, na busca e avaliação crítica das evidências disponíveis, na implementação das evidências na prática e na avaliação dos resultados obtidos, com o principal propósito de possibilitar a melhoria da qualidade da assistência à saúde e a diminuição de custos⁽³⁾.

A revisão integrativa da literatura é um método de pesquisa utilizado para reunir e analisar as evidências disponíveis, auxilia na tomada de decisões fornecendo as intervenções que poderiam proporcionar um cuidado mais efetivo e de melhor custo/benefício⁽⁴⁾. Uma vantagem deste método é a habilidade de reunir dados de diferentes tipos de delineamentos de pesquisas, abrangendo literatura teórica e empírica⁽⁵⁾.

Com o intuito de trazer subsídios para a assistência de enfermagem, o presente estudo teve como objetivo buscar e avaliar as evidências disponíveis na literatura, sobre o conhecimento científico já produzido, relacionado ao cuidado de enfermagem prestado ao paciente adulto submetido ao transplante de fígado, no período perioperatório.

PROCEDIMENTO METODOLÓGICO

Para a elaboração da revisão integrativa foram percorridas as seguintes etapas: identificação do tema, amostragem ou busca na literatura, extração dos dados dos estudos incluídos, avaliação dos estudos, interpretação dos resultados e a síntese do conhecimento ou apresentação da revisão integrativa^(4-5).

A pergunta norteadora da revisão consistiu em: qual é o conhecimento científico já produzido, relacionado ao cuidado de enfermagem do paciente adulto submetido ao transplante de fígado, no período perioperatório?

Para a seleção dos artigos incluídos na revisão utilizamos a internet para acessar as bases de dados Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line (MEDLINE), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), por meio das palavras-chave: cuidado de enfermagem, enfermagem perioperatória, cuidado perioperatório, enfermagem, cuidado pré-operatório, período pré-operatório, cuidado intra-operatório, período intra-operatório, cuidado pós-operatório, período pós-operatório, e transplante de fígado. Para reduzir os vieses durante a busca dos artigos foram utilizadas as palavras-chave contempladas no Medical Subject Headings (MeSH), na List of Topical Subheadings do CINAHL Information Systems, e as palavras-chave contempladas na Biblioteca Virtual em Saúde - Descritores em Ciências da Saúde (DeCS).

Os critérios de inclusão determinados foram: artigos que retratam o cuidado de enfermagem do paciente adulto submetido ao transplante de fígado no período perioperatório, publicados no período de 1994 a 2004 e nos idiomas inglês, espanhol e português. Realizamos a leitura do título e do resumo de cada artigo identificado; frente à pergunta norteadora e os critérios de inclusão adotados selecionamos uma amostra final de 20 artigos que foram analisados na íntegra.

A extração dos dados dos artigos foi feita com o auxílio de um instrumento proposto por enfermeiro perioperatório⁽⁶⁾. Para a análise do delineamento de pesquisa dos estudos, bem como o seu nível de evidência utilizamos os conceitos propostos por estudiosos de enfermagem^(7-8).

Para facilitar a compreensão dos resultados evidenciados, agrupamos os artigos incluídos na revisão em categorias, a saber: cuidados de enfermagem no pré-operatório (três artigos), no intra-operatório (dois artigos) e no pós-operatório (sete artigos), ensino do paciente (um artigo), atuação do enfermeiro (um artigo), suporte nutricional (quatro artigos) e suporte emocional (dois artigos).

RESULTADOS

Dos vinte artigos incluídos na revisão, quinze eram de autoria de enfermeiros, dois de autoria de médicos, um de nutricionista, um teve a colaboração de nutricionistas e enfermeiros e um de médicos e enfermeiros na sua elaboração.

Em relação ao país de origem das revistas, dez estudos foram publicados nos Estados Unidos da América (EUA), cinco foram publicados na Espanha, dois na Irlanda, dois no Brasil, e um na Inglaterra. Assim, treze estudos eram no idioma inglês, cinco na língua espanhola e dois em português.

Dos estudos analisados, apenas três eram nível de evidência II (forte), ou seja, ensaio clínico randomizado controlado; seis estudos com nível de evidência IV, sendo quatro estudos descritivo-exploratórios e dois estudos de caso; cinco estudos com nível de evidência VI, sendo relatos de experiência; e seis estudos eram revisão de literatura, os quais não têm classificação de nível de evidência de acordo com o referencial adotado; entretanto, consideramos o conhecimento produzido importante para o planejamento da assistência de enfermagem no transplante de fígado.

Nas Tabelas 1, 2, 3, 4 e 5 apresentamos a síntese dos artigos incluídos na revisão integrativa, de acordo com as categorias temáticas estabelecidas.

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DISCUSSÃO

O período pré-operatório do transplante de fígado compreende, desde o momento em que o paciente entra na lista de espera da Secretaria da Saúde para receber um fígado de um doador falecido, até o momento em que o receptor é convocado para receber o enxerto no hospital.

No Brasil, este é um período prolongado, atualmente por volta de três anos de espera. O paciente que apresenta uma doença hepática grave pode evoluir com diversas complicações, uma vez que esta pode acometer diversos sistemas do organismo. É neste período que o paciente é supervisionado periodicamente pelo médico no ambulatório e é avaliado pelo enfermeiro e por outros profissionais da equipe multidisciplinar tais como assistente social, nutricionista, psicólogo e fisioterapeuta.

O período intra-operatório da cirurgia de transplante de fígado é considerado um dos momentos mais complexos do processo, uma vez que o receptor, muitas vezes já apresenta diversas complicações decorrentes da doença de base. Além disso, vários fatores influenciam o sucesso deste período, dentre eles as condições do órgão doado, o tempo de isquemia até o implante do novo fígado, as intensas hemorragias que acompanham o procedimento, e outras intercorrências anestésico-cirúrgicas^(12-13) . Neste cenário a implementação de intervenções pelo enfermeiro direcionadas para a prevenção de lesões são relevantes como o uso de dispositivos para assegurar um adequado posicionamento cirúrgico e aqueles que evitam a ocorrência de úlceras por pressão.

Após a recuperação das funções vitais e do restabelecimento da função hepática, o paciente permanece em uma unidade especial de internação por alguns dias, até ter condições de receber alta hospitalar. Assim, a assistência de enfermagem no pós-operatório tem como foco a implementação de intervenções direcionadas para a prevenção ou a detecção precoce das complicações mais freqüentes como as complicações cirúrgicas (hemoperitônio, complicações biliares e vasculares), do enxerto (falência primária do enxerto, rejeição aguda) e gerais (respiratórias, cardiovasculares, renais, hematológicas, metabólicas, digestivas e infecciosas)^(14-17). Estas complicações dependem em grande parte, do estado prévio do paciente antes da realização do transplante de fígado.

A administração de medicamentos é uma atividade crucial para o enfermeiro envolvido em programa de transplante de fígado. Essa atividade permeia o período perioperatório e envolve não somente a administração dos fármacos em si, mas também um processo de educação em saúde, que permita aos pacientes e familiares o uso correto da terapia medicamentosa no domicílio com o menor risco possível, principalmente em relação aos imunossupressores.

O surgimento de medicamentos imunossupressores (tais como a ciclosporina e o tacrolimos) é um dos fatores que permitiu o aumento da expectativa de vida após o transplante de fígado, no combate à rejeição do órgão transplantado. A equipe de enfermagem necessita ter conhecimento sobre a indicação, mecanismos de ação, vantagens e desvantagens, vias de administração, efeitos colaterais e cuidados necessários, quanto ao uso desta terapêutica⁽²⁰⁾.

O ensino do paciente é uma tarefa árdua do enfermeiro, uma vez que exige a implantação de intervenções que acarretam mudanças na forma de vida dos pacientes, interferindo até em seus valores e crenças pessoais. Para o alcance de um estilo de vida com independência após o transplante, o enfermeiro deve proporcionar o ensino de conteúdos relacionados com a nutrição, aos medicamentos, a monitorização dos sinais vitais e ao registro de informações. O ensino promove o desenvolvimento de habilidades cognitivas, psicomotoras e atitudinais, com as quais os pacientes e seus familiares podem assegurar a continuidade do cuidado e uma participação ativa no tratamento⁽²¹⁾.

No transplante de fígado o enfermeiro atua no pré, intra e pós-operatório, com atividades específicas, seja no ambulatório, na unidade de internação, no centro-cirúrgico ou na unidade de terapia intensiva. O planejamento, implementação e avaliação do cuidado dos pacientes transplantados competem ao enfermeiro coordenador. Esse profissional atua como elo na rede de comunicação dentro da equipe multidisciplinar, sendo que uma comunicação efetiva é essencial no cuidado aos pacientes e familiares⁽²²⁾. Embora o enfermeiro seja apenas um membro contribuindo para o cuidado dos pacientes transplantados de fígado, o seu papel é vital pra o sucesso do tratamento.

Os pacientes que apresentam uma doença hepática terminal e têm no transplante de fígado a única maneira de obter a cura ou sobrevida da doença, normalmente apresentam um quadro agravado do seu estado nutricional. O fígado é o órgão responsável pela síntese e armazenamento de diversos nutrientes vitais para o metabolismo, no entanto, quando está doente, não exerce suas funções de modo adequado, o que reflete na nutrição dos pacientes que estão na fila de espera para um transplante. Os pacientes podem apresentar desnutrição e emagrecimento, resultado da pobre ingestão dos alimentos, da mal-absorção dos nutrientes e da deterioração da função hepática, colaborando com o agravamento do seu estado de saúde.

A má nutrição deve ser tratada antes da realização do transplante, a fim de aumentar as probabilidades de um resultado positivo para os pacientes, e diminuir as chances de complicações pós-operatórias⁽²³⁾. Esse problema é tratado pela equipe multidisciplinar: o nutricionista avalia às condições nutricionais mínimas necessárias para que o paciente suporte o estresse cirúrgico; entretanto, é preciso que o assistente social avalie as condições sócio-econômicas para assegurar que o paciente apresenta condições de adquirir alimentos adequados, o psicólogo avalia seu estado emocional e os fatores que podem influenciar o paciente a não seguir um regime alimentar correto; compete ao médico a prescrição de medicamentos, ou mesmo a utilização de uma dieta enteral ou parenteral; e, finalmente, o enfermeiro avalia freqüentemente a evolução do quadro nutricional do paciente, observando e registrando as funções fisiológicas, fazendo a verificação de peso e circunferência abdominal, a aceitação à dieta e suas preferências^(24-26).

O enfermeiro, como membro da equipe multidisciplinar que mais tempo passa ao lado dos pacientes, é o elemento capaz de manter um vínculo afetivo com os pacientes e familiares, especialmente em um programa de transplante de fígado, uma vez que todo o processo envolve um período de tempo extenso. Desse modo, os pacientes estabelecem com os enfermeiros uma atitude de confiança, respeito, e maior liberdade para dividir suas aflições e medos. Muitos deles vivenciam sensações de angústia, ansiedade, fantasias e dúvidas, pois não sabem como será a evolução de todo o processo que envolve um transplante. Mitos e crenças relacionadas com o órgão que será recebido, o sexo, a idade, a origem do doador, uma possível rejeição podem colocar ponto final no sonho de ter uma vida normal, todos esses elementos e outros influenciam no aspecto emocional dos pacientes que aguardam o transplante de fígado. Da mesma forma, a equipe multidisciplinar exerce um papel fundamental no esclarecimento de todas as dúvidas e questionamentos dos pacientes e familiares, sendo de fundamental importância o papel do psicólogo e do enfermeiro, visto que este, por meio de trocas de informações acaba trazendo novos elementos para o tratamento psicológico e muitas vezes até psiquiátrico, pois alguns pacientes evoluem com distúrbios que necessitam de tratamento especializado ^(27-28).

CONCLUSÃO

Após a construção da presente revisão integrativa, fica clara a relevância da atuação do enfermeiro nos programas de transplante de fígado. Esse profissional é responsável pelo gerenciamento da assistência prestada aos pacientes e familiares e executa atividades assistenciais, administrativas, ensino e pesquisa, as quais são cruciais para o sucesso do transplante de fígado. Assim, consideramos de suma importância o desenvolvimento de pesquisas e/ou a utilização de seus resultados para fundamentar a prática clínica e nesse cenário a prática baseada em evidências tem muito a oferecer.

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Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
03 Dez 2008
Data do Fascículo
Out 2008

Histórico

Aceito
08 Ago 2008
Recebido
27 Dez 2007

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