Predictores de bienestar y calidad de vida en hombres sometidos a prostatectomía radical: estudio longitudinal¹

RESUMEN

Objetivo:

identificar factores predictores sociodemográficos, clínicos y psicológicos para el bienestar y la calidad de vida de hombres sometidos a prostatectomía radical, en seguimiento de 360 días.

Método:

se trata de un estudio longitudinal, realizado entre 120 hombres sometidos a prostatectomía radical. Se utilizaron cuestionarios para caracterización y evaluación clínica del participante, así como los instrumentos Escala Visual Analógica de Dolor, Inventario de Estrategias de Afrontamiento, Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión, Escala de Satisfacción con el Soporte Social, Escala de Satisfacción Marital, Escala de Bienestar Subjetivo y el Índice de Cáncer de Próstata Ampliado. Se utilizó el modelo lineal de efectos mixtos para el análisis de los datos.

Resultados:

los factores sociodemográficos tales como edad y raza no se mostraron predictores de las variables dependientes; tiempo de cirugía, enfrentamiento enfocado en el problema y en la ansiedad fueron predictores para el bienestar subjetivo; dolor, ansiedad y depresión fueron predictores negativos de calidad de vida; estrategia de enfrentamiento enfocado en la emoción, positivo. La no satisfacción marital fue predictora para ambas variables.

Conclusiones:

se identificaron factores predictores distintos de la literatura: el deseo de cambio en los niveles de satisfacción marital presentó una relación positiva con la calidad de vida y el bienestar; modo de enfrentamiento enfocado en la emoción fue predictor de calidad de vida; y ansiedad fue predictor de bienestar subjetivo.

Descriptores:
Prostatectomía; Calidad de Vida; Bienestar; Enfermería Médico-Quirúrgica; Cuidados Posoperatorios; Neoplasias de la Próstata

ABSTRACT

Objective:

to identify socio-demographic, clinical and psychological predictors of well-being and quality of life in men who underwent radical prostatectomy, in a 360-day follow-up.

Method:

longitudinal study with 120 men who underwent radical prostatectomy. Questionnaires were used for characterization and clinical evaluation of the participant, as well as the instruments Visual Analog Scale for Pain, The Ways of Coping Questionnaire, Hospital Depression and Anxiety Scale, Satisfaction with Social Support Scale, Marital Satisfaction Scale, Subjective Well-Being Scale and Expanded Prostate Cancer Index. For data analysis, the linear mixed-effects model was used.

Results:

the socio-demographic factors age and race were not predictors of the dependent variables; time of surgery, problem-focused coping, and anxiety were predictors of subjective well-being; pain, anxiety and depression were negative predictors of quality of life; emotion-focused coping was a positive predictor. Marital dissatisfaction was a predictor of both variables.

Conclusion:

predictor variables found were different from the literature: desire for changes in marital relationship presented a positive association with quality of life and well-being; emotion-focused coping was a predictor of quality of life; and anxiety was a predictor of subjective well-being.

Descriptors:
Prostatectomy; Quality of Life; Well-Being; Medical-Surgical Nursing; Postoperative Care; Prostatic Neoplasms

RESUMO

Objetivo:

identificar fatores preditores sociodemográficos, clínicos e psicológicos para o bem-estar e a qualidade de vida de homens submetidos à prostatectomia radical, em seguimento de 360 dias.

Método:

trata-se de um estudo longitudinal, com 120 homens submetidos à prostatectomia radical. Foram utilizados questionários para caracterização e avaliação clínica do participante, bem como os instrumentos Escala Visual Analógica de Dor, Inventário de Estratégias de Coping, Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão, Escala de Satisfação com o Suporte Social, Escala de Satisfação Conjugal, Escala de Bem-estar Subjetivo e o Expanded Prostate Cancer Index. Para análise dos dados, utilizou-se o modelo linear de efeitos mistos.

Resultados:

fatores sociodemográficos idade e raça não se mostraram preditores das variáveis dependentes; tempo de cirurgia, enfrentamento focado no problema e ansiedade foram preditores para bem-estar subjetivo; dor, ansiedade e depressão foram preditores negativos de qualidade de vida; estratégia de enfrentamento focado na emoção, positivo. A não satisfação conjugal foi preditora para ambas variáveis.

Conclusões:

foram identificados fatores preditores distintos da literatura: desejo de mudança nos níveis de satisfação conjugal apresentou relação positiva com qualidade de vida e bem-estar; modo de enfrentamento focado na emoção foi preditor de qualidade de vida; e ansiedade foi preditor de bem-estar subjetivo.

Descritores:
Prostatectomia; Qualidade de Vida; Bem-Estar; Enfermagem Médico-Cirúrgica; Cuidados Pós-Operatórios; Neoplasias da Próstata

Introducción

El cáncer de próstata, una de las neoplasias más prevalecientes en todo el mundo¹, está visto como un problema de salud pública a nivel internacional. Causa impactos en la sociedad tanto por el sufrimiento de los pacientes y sus familiares como en el aspecto económico, además de demandar esfuerzos sustanciales de los sistemas de salud y de sus profesionales².

La elección del mejor tratamiento para el cáncer de próstata localizado depende de factores tales como el riesgo de progresión, la mortalidad, la función urinaria, los problemas sexuales e intestinales de los pacientes y las perspectivas de bienestar y calidad de vida¹. La prostatectomía radical (PR) no está exenta de complicaciones, ya que pueden ocurrir pérdidas de sangre intraoperatoria, linfocele, infección, incontinencia urinaria en el postoperatorio, reoperación y disfunción eréctil^3-4; cuando se realiza por acceso suprapúbico, la cirugía tiene una duración media de 02:47 horas⁵.

El bienestar subjetivo ayuda a las personas a generar más energía y ser más activas. Por esta razón, se constituye en un componente vital para la recuperación, el tratamiento y la calidad de vida de pacientes con cáncer de próstata^6-8. Este concepto se refiere a la evaluación cognitiva global del ser humano sobre sus aspectos biológicos, psicológicos, socioculturales y espirituales, y sobre cómo vive tales sentimientos, lo que determina un componente afectivo. Este componente, a su vez, puede estar representado por sentimientos positivos o negativos frente a los estándares y referencias del individuo, que resulta en una percepción de satisfacción o insatisfacción hacia la vida^9-11.

La calidad de vida relacionada con la salud es tan importante como el propio control del cáncer de próstata, ya que la satisfacción con el resultado del tratamiento se mostró afectada por cambios en la calidad de vida¹². A este concepto se lo reconoce como un sentimiento de satisfacción y grado de prosperidad en el contexto de las necesidades y capacidades del ser humano. Sin embargo, el papel de la calidad de vida relacionada con la salud para seleccionar mejor la terapia sistémica en pacientes con cáncer de próstata, permanece incierto¹³.

Diversos estudios señalan que factores relativos a la salud del individuo y al acto quirúrgico^14-17, así como a los aspectos socioculturales, emocionales y físicos^9,13, además de las condiciones de desarrollo de actividades de la vida cotidiana¹⁸, determinan las perspectivas de bienestar y de calidad de vida para la recuperación quirúrgica de pacientes sometidos a prostatectomía radical, teniendo como parámetro el alcance de condiciones superiores o equivalentes a las del período preoperatorio.

Otros factores como el paso de la edad^19-20, el tiempo más largo de cirugía con exposición prolongada al procedimiento anestésico-quirúrgico y a los agentes anestésicos²¹, las complicaciones durante el proceso de recuperación del paciente^22-23 y el dolor después de la prostatectomía radical^24-26, así como los resultados desfavorables en cuanto a la función sexual²⁷, estaban relacionados a impactos en la percepción del bienestar y de la calidad de vida del paciente.

En relación a los factores psicológicos, la gran capacidad para enfrentar al estrés redujo la intensidad de los síntomas postoperatorios. Los pacientes con menos capacidad para enfrentar el estrés presentaron problemas mayores de recuperación después de la operación²⁸. El enfrentamiento enfocado en el problema fue predictor positivo para el bienestar psicológico y para la calidad de vida, mientras que el enfrentamiento enfocado en la emoción fue negativo^29-30.

El soporte social tuvo un efecto positivo sobre la vida en los momentos difíciles, en las actividades de recuperación, en el bienestar, en la salud y en el ajuste a los factores de estrés, lo que resultó en una mejor calidad de vida^31-33. Los síntomas psicológicos como la ansiedad y la depresión estaban relacionados con menores resultados de calidad de vida y bienestar, con aumento de dolor y sensibilidad a los síntomas. Estos síntomas pueden influir negativamente en la motivación de los pacientes, en la energía, en el enfrentamiento de la enfermedad, en la adhesión al tratamiento y su proceso de recuperación^34-36. De la misma forma, el apoyo marital estaba relacionado a niveles más elevados de calidad de vida, salud física y mental y recuperación después de la prostatectomía radical^37-39.

La comprensión del proceso de recuperación quirúrgica en hombres sometidos a la prostatectomía puede favorecer el enfoque dirigido a sus características. En este sentido, el objetivo fue identificar factores predictivos sociodemográficos, clínicos y psicológicos para el bienestar y la calidad de vida de hombres sometidos a la prostatectomía radical, en seguimiento de 360 días.

Método

Se trata de un estudio observacional descriptivo longitudinal⁴⁰, realizado en la división de Urología de una institución hospitalaria pública de estudios, del estado de São Paulo, referencia en la atención oncológica de urología. Participaron hombres sometidos a la prostatectomía que, después de la indicación médica de cirugía, fueron invitados al estudio por el investigador principal. Los que aceptaron participar en la investigación, firmando el Consentimiento Previo, Libre e Informado, tuvieron sus datos recolectados, respetándose la dinámica de la atención ambulatoria y sin perjuicios del tratamiento médico.

La inserción en la investigación ocurrió de forma consecutiva y tuvieron seguimiento de 360 días (T0 = línea de base o preoperatorio; T1 = 30 días; T2 = 90 días; T3 = 180 días; T4 = 360 días de seguimiento postoperatorio). El intervalo de seguimiento para rellenar los instrumentos era variado, respetándose la agenda establecida para la atención médica: T1 comprendía la colecta de datos con un promedio de 15,9 días (DP=7,2); T2, con promedio de 91,4 días (DP=21,7); T3 con promedio de 203 días (DP=46,3) y T4 con promedio de 322,7 días (DP=48,6) después de la operación. Con respecto al procedimiento de la recolección, el estudio presenta pérdida de seguimiento del 6,5% al 12,2%, en los diferentes períodos.

La recolección de datos en T0 ocurrió en la unidad de internación quirúrgica y, en los demás momentos, en el sector ambulatorio. La presencia o ausencia de acompañantes o cuidadores en el ambiente quedó a criterio del participante.

El investigador observó la capacidad de comprensión y de respuesta del participante a los ítems de los instrumentos. Para ello, utilizó cuestiones como: ¿Qué fecha es hoy? ¿Cuál es el motivo de la internación? ¿Cuál es la fecha y el período programado para la operación? En seguida, los participantes analizaron los instrumentos en cuanto a la capacidad de respuesta a los ítems expuestos.

En esta investigación, se incluyeron hombres con cáncer de próstata (etapa T1-T3), seleccionados para el tratamiento quirúrgico (PR) por el equipo médico, que no presentaban signos clínicos de metástasis, con edad ≥ 18 años y que dijeron ser capaces de leer y escribir en portugués. Se excluyeron aquellos con antecedentes de cirugía previa en la vejiga o próstata, diagnóstico de enfermedad neurológica con probable repercusión sobre el control urinario (por ejemplo: enfermedad de Parkinson, enfermedad psiquiátrica, Alzheimer y patologías de la médula espinal) y los sometidos previamente a quimioterapia o radioterapia.

El investigador abordó 125 hombres con indicación de cirugía de próstata. De estos, dos no se adecuaban a los criterios (uno había hecho quimioterapia y el otro, cirugía previa) y otros tres tuvieron la cirugía suspendida. Se examinaron los datos de 120 hombres sometidos a prostatectomía.

En esta investigación no hubo interferencia del investigador en el tratamiento o en la atención del paciente. De ser necesario, el paciente sería direccionado al equipo multidisciplinar responsable, situación que no ocurrió.

El investigador rellenó los instrumentos de recolección de datos mediante la lectura de las instrucciones y de los ítems. El tiempo de aplicación de los instrumentos fue de aproximadamente 40 minutos.

Para caracterizar al participante, se consideraron las variables edad, raza/color, clase de cirugía, tiempo de la cirugía, clase de anestesia, tiempo de la anestesia y puntaje ASA. Para la evaluación clínica en el postoperatorio precoz (T1), se consideraron las variables tiempo de uso de catéter uretral y presencia de complicaciones. Además, se utilizaron siete instrumentos en el seguimiento (T0-T4):

• Escala Visual Analógica de Dolor (EVA) - escala unidimensional de auto llenado que se utiliza para evaluar la intensidad del dolor; consiste en una línea de 10 centímetros, con un extremo que califica “sin dolor”, otro, con “peor dolor inimaginable” y en la parte media “dolor moderado”^41-42;

• Inventario de Estrategias de Afrontamiento, (Ways of Coping)⁴³⁾ - instrumento adaptado a la cultura brasileña⁴⁴, con 8 factores compuestos por 66 ítems, que se contestan en una escala del tipo Likert, con cuatro posibilidades: 0) no utilicé esta estrategia, 1) usé un poco, 2) la usé bastante, 3) la utilicé en gran cantidad. En el análisis factorial realizado en la adaptación para la cultura brasileña⁴⁴, se identificaron ocho factores (enfrentamiento, alejamiento, autocontrol, soporte social, aceptación de la responsabilidad, fuga/evasión, resolución de problemas y reevaluación positiva), siendo que la mayoría de los ítems hallados en cada factor presentaba carga factorial semejante a las obtenidas por los autores del instrumento⁴³. En la presente investigación, se incluyeron todos los ítems de la escala original, siguiendo el ejemplo de otros estudios^45-46, y se adoptaron los ocho factores clasificatorios propuestos al principio por los autores del instrumento⁴³, compuestos por los ítems indicados por los autores que adaptaron el instrumento a la cultura brasileña⁴⁴. Las maneras de afrontamiento se clasificaron en dos categorías: enfrentamiento enfocado en el problema y enfrentamiento enfocado en las emociones. La primera es una combinación de los elementos de cuatro factores (confrontación, búsqueda de soporte social, resolución de problemas y revalorización positiva) y la segunda se trata de una combinación de tres factores: alejamiento, aceptación de responsabilidad y fuga/evasión. Se considerado el factor autocontrol como independiente, ya que puntúa igualmente en ambas categorías^47-48. Los puntajes más elevados del instrumento indican mayor capacidad de enfrentamiento^43,49. En esta investigación, la categoría de afrontamiento enfocado en el problema presentó Alfa de Cronbach de 0,87 y el enfocado en las emociones, Alfa de Cronbach de 0,85;

• Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HADS)⁵⁰⁾ - instrumento adaptado para la población brasileña⁵¹, compuesto de 14 cuestiones de elección múltiple con dos sub-escalas, teniendo la ansiedad (HADS-A) y la depresión (HADS-D), siete ítems cada una. La puntuación de cada ítem varía de cero a tres, con puntaje total en cada sub-escala de 0 a 21. Se consideran normales los resultados entre 0 y 7, de 8 a 10 sugieren la posibilidad de perturbación y los superiores a 11 indican una probable perturbación. La puntuación 8 es el punto de corte entre la presencia o ausencia de sintomatología^50-51. En esta investigación, la escala HADS obtuvo una puntuación total de Cronbach, de 0,71;

• Escala de Satisfacción con el Soporte Social (ESSS)⁵² - instrumento constituido de 15 afirmaciones relativas a la percepción de soporte y apoyo que los respondientes reciben de los amigos, la familia y la comunidad. Se encuentran distribuidas en cuatro factores, siendo que deben revertirse 6 ítems para el análisis. La escala tiene un formato de respuesta Likert con 5 puntos (5 - Totalmente de acuerdo, 4 - De acuerdo, 3 - No estoy de acuerdo ni en desacuerdo, 2 - En desacuerdo y 1- Totalmente en desacuerdo), y cuando el valor obtenido es más elevado, más grande es la satisfacción con el soporte social⁵². En este estudio, la escala presentó Alfa de Cronbach de 0,77;

• Escala de Satisfacción Marital - el instrumento se validó para la población brasileña⁵³. Posee tres opciones de respuesta para cada ítem, que permiten calificar el nivel de satisfacción del individuo con relación a los aspectos maritales: 1) me gusta cómo es 2) me gustaría que fuera un poco diferente, 3) me gustaría que fuera bien diferente. De esta manera, cuánto más altos los puntajes, peores son los resultados con respecto a la satisfacción marital. Esta escala está compuesta de 24 ítems distribuidos en tres dominios de la unión conyugal, cada uno correspondiente a una sub-escala: (a) satisfacción con la interacción marital, (b) satisfacción con los aspectos emocionales del cónyuge y (c) aspectos estructurales, satisfacción con la forma de organización y establecimiento y cumplimiento de reglas por el cónyuge. En esta investigación, la escala presentó Alfa de Cronbach de 0,95;

• Escala de Bienestar Subjetivo (EBES)¹²- este instrumento se construyó y se validó para la población brasileña, con dos sub-escalas. La primera está compuesta de 54 ítems, representa sentimientos y emociones y evalúa la dimensión del afecto (positivos y negativos), que constituye el bienestar. La persona responde en escala cómo se ha sentido últimamente, en la cual 1 significa ‘ni un poco’, 2 ‘un poco’, 3 ‘moderadamente’, 4 ‘bastante’ y 5 ‘mucho’. La segunda sub-escala está compuesta de 15 frases que tratan de representar la satisfacción en la vida y el individuo responde en escala, en la cual 1 significa ‘totalmente en desacuerdo’, 2 ‘en desacuerdo’’, 3 ‘no sé’, 4 ‘estoy de acuerdo’ y 5 ‘estoy totalmente de acuerdo’. Cuanto más alto es el puntaje, mejor el bienestar subjetivo. En esta investigación, el Alfa presentado fue de 0,93;

• Índice de Cáncer de Próstata Ampliado (EPIC) - instrumento que evalúa la calidad de vida (funciones e incomodidad) de pacientes tras el tratamiento del cáncer de próstata⁵⁴. Incluye 50 preguntas, de cuatro dominios: urinario, que se subdivide en cuatro sub-escalas (Función, Incomodidad, Incontinencia e Irritativa/Obstructiva); intestinal, que se subdivide en dos sub-escalas (Función e Incomodidad); sexual, que se subdivide en dos sub-escalas (Función e Incomodidad) y hormonal, que subdivide en dos sub-escalas (Función e Incomodidad). Las opciones de respuesta para cada elemento del EPIC forman una escala de respuesta del tipo Likert de 0-5 puntos. Las puntuaciones obtenidas son transformadas para una escala de 0-100, y las más elevadas representan mejor calidad de vida relacionada a la salud^54-55.

Respecto al análisis de los datos, los resultados derivados de las variables cuantitativas continuas o discretas se describieron por medida de tendencia central (media) y por la respectiva medida de dispersión (desviación típica). Los resultados de las variables categóricas estaban descriptos por sus valores absolutos o por el porcentaje.

Para evaluar si las variables sociodemográficas, las condiciones intraoperatorias, las variables clínicas y psicológicas en los períodos estudiados eran predictoras de bienestar y de calidad de vida, se utilizó la metodología del análisis de regresión. Por lo tanto, se realizó el test del modelo lineal de efectos mixtos o efectos aleatorios (Generalized Linear Mixed Models)⁵⁶, que permite describir la tendencia temporal considerando la correlación que existe entre medias sucesivas y estimar la variación en la medida basal y el porcentual de cambio a lo largo del tiempo.

Las variables dependientes del estudio fueron las puntuaciones totales de las escalas EBES y EPIC. Se consideraron como variables independientes los puntajes totales de los dominios da HADS (ansiedad y depresión), los totales de los dominios del Inventario de Estrategias de Afrontamiento (Enfrentamiento Enfocado en el Problema y Enfrentamiento Enfocado en la Emoción), los totales de las demás escalas del estudio (EVA, Escala de Satisfacción con el Soporte Social, Escala de Satisfacción Marital), además de las variables sociodemográficas (edad y raza) y clínicas (tiempo de anestesia y de cirugía). Se efectuó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para obtener una distribución de las variables respuestas, de modo que fue testada la adherencia con la distribución Gamma. De esta manera, se evidenció que para la escala EBES la adecuación ocurrió en todos los tiempos analizados mientras que, para la EPIC, el rechazo ocurrió apenas en el período T0.

Con el fin de ayudar en la identificación de la mejor forma funcional, se aplicó un ajuste polinómico local (método no paramétrico ‘loess’). En los primeros ajustes de los modelos de regresión, se probó el modelo con todas las variables y se incluyeron los términos polinómicos de orden cuadrático para las variables con sugerencia de ajuste polinómico. A continuación, se sacaron, de forma manual, aquellas variables que no poseían significación estadística. Después de retiradas, se efectuó un nuevo ajuste con las variables restantes. Se procedió de esta forma hasta que quedaran sólo las variables significativas.

Para todos los ajustes y testes realizados se adoptó el nivel de significación de 5% (Alfa=0.05) y se utilizó el programa R versión 3.3.0. Los análisis de modelos mixtos se llevaron a cabo utilizando las bibliotecas MASS (función glmmPQL y ggplot2) para elaborar los gráficos.

Resultados

El número inicial de participantes (T0) del estudio fue 120 (Figura 1).

Figura 1
Diagrama de los participantes de la investigación en los diferentes períodos de la colecta de datos Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil, 2016

Con relación a las variables sociodemográficas, clínicas y psicológicas de los participantes, el promedio de edad en la primera observación era 63,8 (DP = 7,7) años, el número medio de hijos, 3,1 (DP = 2,0) y la escolaridad, 5,1 (DP = 3,7) años. La mayoría (59,1%) era de color blanco, casados/juntados (89,1%), jubilados (61,6%) y moradores de la zona urbana (91,6%).

El tiempo promedio de la cirugía fue 03:57 horas (DP = 1:00) y el de la anestesia, 04:44 horas (DP=01:15). Predominó la anestesia general balanceada (62,8%), la cirugía prostatectomía radical abierta supra púbica (97,4%) y los pacientes clasificados con ASA II (79,5%), es decir, con enfermedad sistémica leve. El uso do catéter uretral oscilaba entre 11 y 48 días (media=14,7; DP=5,5). En T1, el 92,8% de los participantes no indicó complicaciones. Las complicaciones presentes fueron: infección del tracto urinario (n=2), fístula (n=2), dehiscencia y paresia de los miembros inferiores (n=1), además de remoción no programada del catéter uretral. Aparte de eso, el 96,4% presentaba incisión quirúrgica limpia y seca.

Los promedios de las puntuaciones de las demás variables, en los períodos T0-T4, constan a seguir (Tabla 1).

Tabla 1
Distribución de las variables Dolor, Enfrentamiento, Morbilidad Psicológica, Satisfacción con el Soporte Social, Satisfacción Marital, Bienestar Subjetivo y Calidad de Vida de hombres sometidos a prostatectomía, en los períodos estudiados. Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil, 2016

Variable	T0*	T1†	T2‡	T3§	T4||
	M¶ (DP**)	M¶ (DP**)	M¶ (DP**)	M¶ (DP**)	M¶ (DP**)
Dolor	120	112	83	59	36
	0,6(1,67)	2,4(2,7)	1,7(2,5)	1,0(2,1)	0,8(1,6)
Enfrentamiento Enfocado en el Problema	120	112	83	59	36
	1,6(0,5)	1,5(0,6)	1,6(0,6)	1,5(0,6)	1,2(0,7)
Enfrentamiento Enfocado en la Emoción	120	112	83	59	36
	1,2(0,6)	1,2(0,7)	1,3(0,7)	1,2(0,8)	1,4(0,6)
Morbilidad Psicológica	120	112	83	59	36
	10,1(5,7)	8,6(5,3)	9,2(6,5)	8,3(6,0)	8,8(6,2)
Puntaje de Ansiedad	120	112	83	59	36
	6,0(3,5)	5,0(3,5)	5,0(3,5)	4,4(3,6)	4,6(3,5)
Puntaje de Depresión	120	112	83	59	36
	4,1(3,2)	3,5(2,7)	4,2(3,7)	3,8(3,1)	4,1(3,3)
Satisfacción con el Soporte Social	120	112	83	59	36
	3,8(0,6)	3,8(0,5)	3,8(0,5)	3,9(0,6)	3,8(0,6)
Satisfacción marital	108	102	71	59	36
	1,7(0,5)	1,7(0,5)	1,8(0,6)	1,7(0,6)	1,9(0,5)
Bienestar Subjetivo	120	110	83	59	36
	2,7(0,5)	2,7(0,5)	2,6(0,4)	2,6(0,4)	2,5(0,5)
Calidad de Vida	120	110	83	59	36
	81,8(11,1)	70,2(8,6)	68,6(9,5)	69,6(12,0)	74,5(11,7)
Función Urinaria	120	110	83	59	36
	89,5(13,4)	75,2(15,4)	69,7(16,6)	77,6(18,9)	83,1(14,1)
Hábitos Intestinales	120	110	83	59	36
	92,2(10,9)	88,6(9,9)	92,5(9,7)	92,1(11,7)	94,4(11,9)
Función Sexual	120	110	83	59	36
	57,0(22,6)	29,0(12,4)	23,9(17,8)	23,4(19,4)	32,9(24,9)
Función Hormonal	120	110	83	59	36
	89,2(14,6)	90,2(12,4)	90,1(11,3)	86,7(17,7)	89,1(12,0)

• *T0 - línea de base; †T1 - 30 días; ‡T2 - 90 días; §T3 -180 días; ||T4- 360 días de postoperatorio; ¶ M - media; **(DP) - desvío típico.

En el modelo inicial de regresión, los ítems edad, raza, tiempo de anestesia, dolor, enfrentamiento enfocado en la emoción, depresión y satisfacción con el soporte social no fueron predictores de bienestar subjetivo (p> 0,05). En el modelo final del análisis de regresión, se observó que las variables tiempo de cirugía (p ? 0,000), enfrentamiento enfocado en el problema (p ? 0,000), ansiedad (p = 0,007) y satisfacción conyugal (p = 0,0 10) sí fueron predictoras de bienestar subjetivo (Tabla 2)

Tabla 2
Análisis de los predictores de bienestar subjetivo usando modelos lineales de métodos mixtos. Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil, 2016

Efectos Fijos	Modelo Inicial			Modelo final			95% IC†
	β*	Error Estándar	p-valor	β*	Error Estándar	p-valor
(Interceptar)	0,713	0,216	0,001	0,810	0,036	0,000	2,094-2,414
Edad	0,000	0,001	0,913
Piel Negra	0,022	0,036	0,548
Piel Trigueña	-0,002	0,037	0,950
Tiempo de Cirugía	-0,191	0,732	0,794	0,183	0,260	0,482	0,721-1,999
Tiempo de Cirugía 2‡	0,573	0,032	0,030	0,865	0,253	0,000	1,444-3,907
Tiempo de Anestesia	0,027	0,032	0,390
Dolor	-0,002	0,003	0,413
Enfrentamiento Enfocado en el Problema	0,053	0,025	0,038	0,058	0,014	0,000	1,028-1,090
Enfrentamiento Enfocado en la Emoción	0,004	0,023	0,843
Ansiedad	0,006	0,002	0,022	0,006	0,002	0,007	1,001-1,011
Depresión	0,001	0,003	0,728
Satisfacción con el Soporte Social	-0,013	0,015	0,387
Satisfacción Marital	0,037	0,015	0,015	0,037	0,014	0,010	1,009-1,068

• *β - beta; †IC - intervalo de confianza; ‡2 - Términos polinómicos de orden cuadrática.

Se espera, para cada aumento de un punto en el enfrentamiento enfocado en el problema, que haya un aumento relativo en el promedio de bienestar subjetivo del 5,9%. Para cada aumento de un punto en la puntuación de ansiedad, se espera un aumento relativo en la media de bienestar del 0,6%. Para cada aumento de un punto en la puntuación (de la escala) de satisfacción marital, se espera un aumento relativo en la media de bienestar del 3,8%, lo que sugiere que cuanto más insatisfecho respecto a la relación conyugal mayor el bienestar subjetivo. Los participantes de esta investigación no presentaron diferencias entre los promedios de bienestar de los diferentes períodos analizados, al compararlos con T0.

Cuando se evaluaron las posibles variables predictoras sociodemográficas, psicológicas y clínicas con relación a la calidad de vida, se evidenció que el dolor (p ? 0,000), el enfrentamiento enfocado en la emoción (p = 0,013), la ansiedad (p = 0,004), la depresión (p = 0,009) y la satisfacción conyugal (p = 0,018) fueron predictoras de calidad de vida (Tabla 3).

Tabla 3
Análisis de los predictores de calidad de vida usando modelos lineales de métodos mixtos. Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil, 2016

Efectos Fijos	Modelo Inicial			Modelo final			95% IC†
	β*	Error Estándar	p-valor	β*	Error Estándar	p-valor
(Interceptar)	4,369	0,118	0,000	4,441	0,016	0,000	82,175-87,679
Edad	0,000	0,001	0,886
Piel Negra	-0,017	0,028	0,537
Piel Trigueña	0,006	0,028	0,814
Tiempo de Cirugía	0,028	0,029	0,338
Tiempo de Anestesia	-0,022	0,024	0,371
Dolor	-0,013	0,003	0,000	-0,014	0,002	0,000	0,979-0,991
Enfrentamiento Enfocado en el Problema	0,272	0,254	0,284
Enfrentamiento Enfocado en el Problema 2‡	0,023	0,186	0,898
Enfrentamiento Enfocado en la Emoción	-0,319	0,273	0,243	-0,149	0,155	0,336	0,635-1,167
Enfrentamiento Enfocado en la Emoción 2‡	0,399	0,187	0,033	0,341	0,136	0,013	1,076-1,839
Ansiedad	-0,513	0,168	0,002	-0,472	0,164	0,004	0,452-0,860
Ansiedad2‡	-0,436	0,130	0,001	-0,425	0,132	0,001	0,503-0,847
Depresión	-0,005	0,002	0,047	-0,006	0,002	0,009	0,988-0,998
Satisfacción con el Soporte Social	0,010	0,013	0,432
Satisfacción Conyugal	-0,054	0,148	0,712	-0,061	0,147	0,676	0,703-1,255
Satisfacción Conyugal 2‡	0,294	0,140	0,037	0,330	0,139	0,018	1,058-1,829

• *β - beta; †IC - intervalo de confianza; ‡2 - Términos polinómicos de orden cuadrática.

Se espera, para cada aumento de un punto en la puntuación de dolor, que haya una reducción relativa del 1,4% en la puntuación de calidad de vida, así como para cada aumento de un punto en la puntuación de depresión, haya una reducción relativa del 0,6% en la puntuación de calidad de vida.

Cuando se comparó con T0, la calidad de vida era inferior en todos los períodos del postoperatorio (p <0,05). Por lo tanto, se espera una reducción relativa del 12,6% en T1, del 15,9% en T2, del 16,03% en T3 y del 7,5% en T4, en los puntajes de calidad de vida con relación al T0.

Discusión

La literatura señala que a menudo ocurre un desequilibrio o desigualdad en el número de participantes de estudios longitudinales⁵⁶. En la presente investigación, hubo una variación del número de participantes en los tiempos de evaluación. La pérdida de seguimiento puede perjudicar la validez interna y la conclusión del estudio⁵⁷, aunque la salida de un participante puede ser reversible. Por esta razón, sería prematuro considerar un único episodio de no respuesta como no participación⁵⁸. Esto presupone que los análisis pueden incluir pérdidas temporales en momentos anteriores, como ocurrió en esta investigación en T2 y T3 (Figura 1). Para ajustar los datos a las características de la delineación del estudio, se realizaron análisis por modelos de efectos mixtos, que aceptan que las medidas de los individuos no necesitan estar iguales en todos los momentos⁵⁶.

Con respecto a las variables sociodemográficas, edad y raza/color no fueron predictoras, al igual que en otros estudios con resultados similares.^55,59. Sin embargo, algunas investigaciones señalan que la edad superior a 60 años propició impactos mayores en la calidad de vida⁶⁰ y que los individuos de piel blanca presentaron mejor sobrevida que los de piel negra^61-62.

Con respecto a las condiciones del procedimiento quirúrgico, el tiempo de cirugía fue predictor de bienestar subjetivo. Existen relatos en la literatura que el tiempo mayor de cirugía de prostatectomía radical está relacionado con más complicaciones, largos períodos de internación y costos más elevados, lo que perjudica el bienestar del paciente^21,63. El mecanismo por el cual se prolonga el alta hospitalaria y por ende se ve afectado el proceso de recuperación, está explicado por la complejidad de la patología que exigió la intervención quirúrgica y por la exposición prolongada al procedimiento anestésico-quirúrgico y a los agentes anestésicos²². Un estudio apuntó que un aumento en el tiempo operatorio, de 30 a 60 minutos, en cirugía de prostatectomía radical, estaba asociado a 1,6 y 2,8 veces de riesgo mayor de eventos tromboembólicos venosos sintomáticos²¹. En la presente investigación, la relación entre el tiempo de cirugía y el bienestar, se puede explicar por la evaluación cognitiva (positiva) del participante sobre haber pasado con éxito por el procedimiento anestésico quirúrgico, con expectativa de cura para el cáncer de próstata.

El tratamiento quirúrgico del cáncer de próstata involucra beneficios potenciales y riesgos^3,64-65. Los factores inherentes al paciente y al proceso quirúrgico pueden influenciar el desarrollo de problemas relacionados con el tratamiento del cáncer y el tiempo de duración. Muchos problemas persisten durante años, afectando la calidad de vida y el bienestar del paciente^66-68.

En relación con las variables clínicas, el dolor fue variable predictor de la calidad de vida. Este síntoma fue señalado como factor común post-prostatectomía radical, relacionado con la reducción de la calidad de vida de los pacientes, en especial respecto al funcionamiento social, a la interferencia en la caminata y en el trabajo, aunque el impacto en dichas actividades fuera disminuyendo con el tiempo^24-25.

En el presente estudio, en relación a las variables emocionales, cabe destacar que la ansiedad fue predictora de bienestar subjetivo y de calidad de vida. La depresión fue predictora de calidad de vida solamente. Sin embargo, tanto en la predicción de ansiedad con relación al bienestar, como en la de depresión con respecto a la calidad de vida, los resultados señalaron una relación directa, es decir, cuando se estima el aumento de la primera variable predictora, se estima, también, el de la variable desenlace.

Según la literatura, los síntomas psicológicos como la ansiedad y la depresión, estaban relacionados con los peores resultados del postoperatorio y la calidad de vida, así como también, la sensibilidad de los síntomas después de la cirugía, como el dolor. Estos síntomas pueden llegar a influenciar negativamente a los pacientes en la motivación, el nivel de energía, el enfrentamiento de la enfermedad y en la adhesión al tratamiento ³⁴.

El sufrimiento emocional, vivido por el paciente con cáncer de próstata, puede estar relacionado con el miedo de las limitaciones inherentes a la enfermedad, el tratamiento y el miedo a la muerte. El estrés emocional también puede ser generado por interpretaciones distorsionadas de la realidad, por evaluaciones reales o recuerdos desagradables, así como por proyecciones pesimistas frente a las necesidades del tratamiento⁶⁹. La ansiedad y la depresión pueden llegar a influenciar negativamente la motivación, la energía, el enfrentamiento de la enfermedad, la adhesión al tratamiento y, como consecuencia, el bienestar de los pacientes³⁴.

Sobre el tipo de enfrentamiento, en el presente estudio, aquel enfocado en el problema fue solo predictor de bienestar subjetivo, mientras que el enfrentamiento enfocado en la emoción fue predictor de calidad de vida. Un estudio señaló que la intensidad de los síntomas postoperatorios estaba inversamente relacionada con la capacidad de tratar con las situaciones estresantes²⁸. Otra investigación demostró que los pacientes tenían tendencias para lidiar por estilos enfocados en los problemas en lugar de los enfocados en la emoción³⁰. En este sentido, el enfrentamiento enfocado en el problema fue capaz de predecir positivamente el bienestar psicológico, mientras que el enfocado en la emoción, lo hizo negativamente²⁹. Los pacientes sometidos a la prostatectomía radical, que usaron el enfrentamiento enfocado en el problema, experimentaron menos ansiedad y síntomas depresivos al compararlos a los que usaron el enfrentamiento centrado en la emoción⁷⁰. El enfrentamiento enfocado en el problema fue predictor de calidad de vida durante el período de seis y doce meses del postoperatorio de prostatectomía radical⁶⁸.

No obstante, en nuestra investigación, el modo de enfrentamiento enfocado en la emoción fue predictor de calidad de vida. Este resultado trae una nueva reflexión sobre los modos de enfrentamiento, una vez que se contraponen a los hallados en la literatura^30,68.

En este estudio, la variable satisfacción respecto del soporte social, con relevancia en situaciones de enfermedades crónicas en la que el apoyo de la red social se hace presente, no fue predictora de bienestar o calidad de vida.

La satisfacción marital, sin embargo, fue predictora tanto de bienestar subjetivo como de calidad de vida. Los resultados señalaron que para el aumento del puntaje de la medida de satisfacción marital, es decir, un deseo grande de cambio en la relación, se esperaba un aumento de la calidad de vida, así como de bienestar. Cabe suponer que la clase y el tiempo de relación marital podría haber influenciado tales resultados. Es posible que el manejo de situaciones enfrentadas por hombres sometidos a la prostatectomía radical resulte en insatisfacción conyugal. Por otro lado, la disminución de exigencias de parte del cónyuge podría aumentar el bienestar del paciente. En la literatura, el soporte marital aparece como predictor de calidad de vida^37-39.

En el tratamiento del cáncer de próstata, el cónyuge asume el papel de mantenedor del equilibrio emocional, internalizando sus sentimientos para brindarle una perspectiva positiva a su pareja. La respuesta del cónyuge a los resultados del tratamiento puede afectar su propia calidad de vida y la del paciente^38,71. Un estudio señaló que el apoyo conyugal está asociado a niveles más elevados de calidad de vida y es esencial para el ajuste conyugal^72-73.

Al considerarse las variables desencadenadas en el presente estudio, cabe reiterar la asociación del bienestar subjetivo a los aspectos de la salud mental y, en menor grado, a las variables físicas⁷⁴. El bienestar subjetivo puede verse afectado por diversos factores, tales como las características de la personalidad, la condición de salud, la capacidad para administrar la vida económica, la presencia de relaciones de apoyo, el lugar donde vive, la libertad de poder elegir en la vida y disfrutar de lo que hace^7-8. En el presente estudio (Tabla 2), el tiempo de cirugía, la ansiedad, el enfrentamiento enfocado en el problema y el deseo de cambios en la satisfacción marital fueron factores predictores de bienestar.

La distribución de los promedios de bienestar de T1 a T4 no sugirió diferencias en relación a T0. Este resultado estaría relacionado al período de observación (360 días), el cual podría haber sido insuficiente para la recuperación de los efectos psicológicos inherentes a las frustraciones, así como a la no aceptación de los cambios exigidos por la enfermedad y por el tratamiento. Por consiguiente, el nivel de bienestar permaneció constante, a diferencia del estudio que relata que en los primeros meses después de la prostatectomía radical, este factor era estable, pero empezó a aumentar al cabo de tres meses⁶.

En el presente estudio, como fue expuesto, el aumento del bienestar estaba relacionado con un deseo muy grande de alterar la condición marital. Por esta razón, estos resultados podrían ser considerados dispares, ya que la literatura relata que el aumento del bienestar está relacionado con el aumento de la satisfacción marital^38,71. El aumento de la ansiedad presentó, también, una relación positiva con el aumento de la calidad de vida. Por otro lado, la literatura destaca que se la considerada predictora de diversos resultados indeseables después de la cirugía, aunque predictora de calidad de vida en un estudio entre hombres prostatectomizados⁷⁰.

La importancia en identificar el nivel de bienestar se apoya en las evidencias de estudios que señalaron tener el alto nivel de bienestar subjetivo contribuido en el proceso de recuperación quirúrgica, una vez que elevó el nivel de energía del paciente y favoreció el desarrollo de las actividades de vida diaria^6-8, además de haber actuado como factor protector contra enfermedades mentales, síntomas psicopatológicos y marcadores biológicos de salud física⁷⁵. Por otro lado, el bienestar bajo influenció de forma negativa los resultados funcionales y emocionales del paciente en el postoperatorio⁷⁶. El impacto negativo en el bienestar psicológico y en el estado de salud en general después de la prostatectomía radical, estaba relacionado con problemas fisiológicos, como incontinencia urinaria y/o disfunción eréctil, derivados del propio tratamiento^77-78.

En relación a la variable desenlace de este estudio, la calidad de vida, cabe señalar que en todos los períodos del postoperatorio los puntajes medios obtenidos fueron inferiores a los de T0, sugiriendo que en T4 los participantes no habían recuperado aún la condición de la línea de base. Sin embargo, un estudio respaldó que cerca del 90% de los pacientes llegaron a la línea de base en ámbitos de calidad de vida, en un período medio de cinco meses²⁷. Otro estudio identificó que la calidad de vida fue inferior a la línea de base, principalmente en los resultados referentes a la función urinaria, tanto en el período de tres como en el de seis meses⁷⁹. Ciertos autores relatan que la persistencia de efectos adversos, como la impotencia sexual y la incontinencia urinaria, pueden perdurar por un período de dos⁴ a cuatro años⁸⁰, lo que refuerza los hallazgos del presente estudio.

Delante de los factores que pueden influenciar la calidad de vida, estudiados en esta investigación, se nota que el dolor, la ansiedad y la depresión fueron factores predictores negativos para la calidad de vida, mientras que la estrategia de enfrentamiento enfocado en la emoción y las puntuaciones elevadas en la escala de satisfacción conyugal fueron predictores positivos (Tabla 3).

Los desafíos generados por el cáncer de próstata no sólo afectan la calidad de vida de los individuos, sino también la relación entre ellos y sus cónyuges. Estudios señalan que el estrés general, asociado al cuidado y a las preocupaciones, comprobaron perturbación del sueño y de la sensación de bienestar, además de disminuir la calidad de vida del cónyuge⁷¹. Además, las parejas que se valieron de estrategias para combatir la preocupación sobre el cáncer y sobre los cambios sexuales, lidiaban mejor con las pérdidas y transformaciones relacionadas con la prostatectomía³⁹. En este sentido, los resultados de esta investigación son dispares, ya que el deseo de alterar la condición conyugal vivida, o sea, la no satisfacción marital, se relacionó positivamente con la calidad de vida, como ya se había descripto con respecto al bienestar. De igual manera, el enfrentamiento enfocado en la emoción relacionada positivamente a la calidad de vida difiere de lo esperado, aunque podría representar la expectativa de que los esfuerzos cognitivos y las conductas dirigidas a reducir el estrés emocional resulten en una mejor calidad de vida.

No se identificaron investigaciones en la literatura con las mismas características que expliquen las relaciones positivas de la condición de deseo de cambio en los niveles de satisfacción conyugal con el bienestar y la calidad de vida. Tales relaciones serán explicadas por nuevos estudios que consideren las posibles variables mediadoras o moderadoras de este resultado, tales como la estrategia de afrontamiento, los estándares sociales, los valores, las expectativas del papel del cónyuge, las condiciones de salud, entre otras.

Los resultados presentados refuerzan algunas relaciones de predicción descriptas en la literatura, pero, para otras variables, tales relaciones no se sostienen en las condiciones de este estudio. En lo tocante a tales divergencias, esta investigación brinda soporte para futuros estudios, en especial por haber empleado medidas válidas para obtener los datos, con valores adecuados Alfas de Cronbach. Además, contribuye como un llamado la atención del equipo de salud sobre la influencia de tales variables en la recuperación del paciente sometido a una prostatectomía.

No obstante, es posible señalar algunas limitaciones: el llenado de los instrumentos mediante la lectura de las instrucciones y de los ítems por el investigador; la operacionalización de la recolección de datos, que reveló una gran falla en el seguimiento; y la variación del intervalo para recolectar los datos, condicionada a la dinámica del ambulatorio o a la necesidad clínica de los participantes.

Conclusión

Los resultados de esta investigación demuestran que las variables tiempo de cirugía, enfrentamiento enfocado en el problema, ansiedad y deseo de cambio en los niveles de satisfacción marital fueron predictores de bienestar subjetivo. Por otro lado, las variables dolor, ansiedad y depresión se constituyeron en predictores negativos, mientras que la estrategia de enfrentamiento enfocado en la emoción y el deseo de cambio en los niveles de satisfacción marital fueron predictores positivos de calidad de vida en hombres sometidos a la prostatectomía radical, en el período de un año. De esta forma, esta investigación presenta algunos resultados sobre predicción, distintos de los encontrados en la literatura: la satisfacción marital presentó relación inversa como predictora de calidad de vida y bienestar, el modo de enfrentamiento enfocado en la emoción fue predictor de calidad de vida y la ansiedad, predictora positiva de bienestar social.

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  Artículo parte de tesis de doctorado “Proceso de recuperación quirúrgica en pacientes sometidos a prostatectomía radical: estudio longitudinal de variables sociodemográficas, clínicas y psicológicas”, presentada en la Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Centro Colaborador de la OPS/OMS para el Desarrollo de la Investigación en Enfermería, Ribeirão Preto, SP, Brasil. Apoyo financiero de lo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Proceso nº 142167/2014-2, Brasil.

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  2018

Histórico

• Recibido
  02 Feb 2018
• Acepto
  06 Mayo 2018