Calidad de la atención de enfermería ambulatoria: revisión de alcanceObjetivo: mapear las producciones científicas nacionales e internacionales en salud sobre la calidad de la atención de enfermería ambulatoria.
Método: revisión de alcance orientada por la Colaboración del Joanna Briggs Institute, realizada en 12 bases de datos y repositorios. Sólo se incluyeron artículos originales sobre la evaluación de la calidad de la atención de enfermería ambulatoria. No hubo delimitación de tiempo, metodología o idioma. Los datos fueron mapeados y organizados a través de la descripción temática y estadística de los artículos. Esta revisión fue registrada en la plataforma Open Science Framework.
Resultados: se encontraron 45 estudios publicados entre 1984 y 2021, que dieron origen a 17 indicadores de calidad de la atención de enfermería ambulatoria que fueron agrupados según la tríada de Donabedian: cuatro de estructura, siete de proceso y seis de resultados. El área de atención predominante fue la oncología. El 55,3% de los estudios analizados se centró en los pacientes. Los indicadores más citados en los estudios fueron: educación continua en salud, organización del servicio, comunicación, coordinación de la atención y proceso de enfermería.
Conclusión: el pequeño número de estudios que hay en este campo, en comparación con otras áreas de la enfermería, demuestra lo poco que se estudia el tema a nivel nacional e internacional. Además, la diversidad de indicadores encontrados indica falta de estandarización de los datos.
Descriptores:
Atención Ambulatoria; Atención Secundaria de Salud; Enfermería; Atención de Enfermería; Indicadores de Calidad de la Atención de Salud; Calidad de la Atención de Salud
Destacados:
(1) Pocas investigaciones abordan la evaluación de la calidad del servicio ambulatorio de enfermería. (2) Los indicadores de calidad mapean las dificultades en los servicios de salud. (3) Las publicaciones sobre calidad del servicio ambulatorio de enfermería han aumentado desde el año 2000. (4) La mayor parte de las investigaciones evaluadas se centraban en pacientes ambulatorios. (5) El indicador de calidad más citado en los estudios fue la Educación Continua en Salud.
Objective: to map national and international scientific literature on the quality of outpatient nursing care.
Method: a scoping review guided by the Joanna Briggs Institute Collaboration, conducted across 12 databases and repositories. Only original articles evaluating the quality of outpatient nursing care were included. No restrictions were applied regarding time, methodology, or language. Data were mapped and organized through thematic and statistical descriptions of the articles. This review was registered on the Open Science Framework platform.
Results: a total of 45 studies published between 1984 and 2021 were identified, resulting in 17 quality indicators for outpatient nursing care, grouped according to Donabedian’s triad: four for structure, seven for process, and six for outcomes. The predominant area of care was oncology. Among the analyzed studies, 55.3% focused on patients. The most frequently cited indicators were continuing health education, service organization, communication, care coordination, and the nursing process.
Conclusion: the limited number of studies in this field, compared to other areas of nursing, highlights the underexploitation of the topic both nationally and internationally. Additionally, the diversity of identified indicators underscores the lack of standardization in these data.
Descriptors:
Ambulatory Care; Secondary Care; Nursing; Nursing Care; Health Care Quality Indicators; Quality of Health Care
Highlights:
(1) Few studies address the evaluation of outpatient nursing care quality. (2) Quality indicators identify challenges in healthcare services. (3) Publications on outpatient nursing care quality have increased since 2000. (4) Most of the evaluated studies focused on outpatient patients. (5) The most frequently cited quality indicator in the studies was Continuing Health Education.
Objetivo: mapear as produções científicas nacionais e internacionais em saúde sobre a qualidade da assistência ambulatorial em enfermagem.
Método: revisão de escopo orientada pela Colaboração Joanna Briggs Institute, realizada em 12 bases de dados e repositórios. Foram incluídos apenas artigos originais sobre a avaliação da qualidade da assistência ambulatorial em enfermagem. Não houve delimitação de tempo, metodologia ou idioma. Os dados foram mapeados e organizados por meio da descrição temática e estatística dos artigos. Esta revisão foi registrada na plataforma Open Science Framework.
Resultados: foram encontrados 45 estudos publicados entre 1984 e 2021, originando 17 indicadores de qualidade da assistência ambulatorial de enfermagem, agrupados segundo a tríade de Donabedian: quatro de estrutura, sete de processo e seis de resultado. A área de cuidado predominante foi a oncologia. Dos estudos analisados, 55,3% tiveram foco nos pacientes. Os indicadores mais citados entre os estudos foram: educação permanente em saúde, organização do serviço, comunicação, coordenação do cuidado e processo de enfermagem.
Conclusão: o pequeno número de estudos nesse campo, em comparação com outras áreas da enfermagem, demonstra a pouca exploração do tema nas realidades nacional e internacional. Além disso, a diversidade de indicadores encontrada aponta para a falta de uniformização desses dados.
Descritores:
Assistência Ambulatorial; Atenção Secundária à Saúde; Enfermagem; Cuidados de Enfermagem; Indicadores de Qualidade em Assistência à Saúde; Qualidade da Assistência à Saúde
Destaques:
(1) Poucas pesquisas abordam a avaliação da qualidade ambulatorial em enfermagem. (2) Indicadores de qualidade mapeiam as dificuldades nos serviços de saúde. (3) Publicações sobre qualidade ambulatorial em enfermagem cresceram desde 2000. (4) A maioria das pesquisas avaliadas focou nos pacientes ambulatoriais. (5) O indicador de qualidade mais citado nos estudos foi Educação Permanente em Saúde.
Introducción
La atención ambulatoria se refiere a la atención de salud que se brinda en ese nivel de atención, y se caracteriza fundamentalmente por la no hospitalización de los pacientes. Dichos escenarios de atención se están ampliando debido a cambios en el estándar de atención de salud, al envejecimiento poblacional y al aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas(1-3). Por ello, se busca mejorar la calidad del acceso a la atención de salud, con el objetivo de orientar la toma de decisiones(4), a fin de adaptarlas para promover mejoras en la atención.
La evaluación de la calidad de la atención en salud, ampliamente utilizada como forma de categorizar indicadores, busca contemplar diferentes perspectivas tanto de los usuarios y profesionales, como de los proveedores de recursos de diferentes órdenes(5). Se basa en la tríada de dimensiones de Donabedian: estructura, procesos y resultados. La dimensión estructura abarca los recursos humanos, físicos, materiales y financieros necesarios para brindar atención(5). La dimensión proceso comprende las actividades que realizan los profesionales de la salud y los usuarios, como diagnóstico, tratamiento, relación usuario-equipo(5). La dimensión resultados, a su vez, corresponde al producto final de la asistencia, y considera la salud, la satisfacción y las expectativas de los usuarios y profesionales(5). Esta categorización permite realizar inferencias sobre los resultados de la atención, así como sobre los procesos que los preceden o el ambiente en el que ocurren(5).
Se destacan dos estudios disponibles en la literatura sobre indicadores de calidad de los servicios ambulatorios sensibles a enfermería(6-7). La revisión de la literatura destacó los siguientes indicadores en un estudio : cambio en la gravedad de los síntomas (change in symptom severity); fuerza de la alianza terapéutica (strength of the therapeutic aliance); uso de servicios de salud (utilization of services); satisfacción del paciente (client satisfaction); reducción de riesgos (risk reduction); aumento de los factores protectores (increase in protective factors) y estado funcional (level of function/functional status)(6). Y en el otro, los indicadores mencionados fueron: conciliación de medicamentos (medication reconciliation); control de la hipertensión (controlling high blood pressure); evaluación de la depresión (depression assessment conducted); evaluación y seguimiento del dolor (pain assessment and follow-up) y reingreso del paciente (hospital re-admissions)(7). Ambos enfatizan que es necesario que se lleven a cabo discusiones más profundas sobre los indicadores de calidad debido a la complejidad de las dimensiones que los componen, que dificultan determinar y aplicar métricas de calidad. Cabe señalar que los indicadores propuestos no incluyeron otras dimensiones importantes relacionadas con la atención ambulatoria. Sin embargo, el uso de indicadores de calidad en el área de enfermería es relevante, dado que permite visualizar las contribuciones que la atención de enfermería realiza a los resultados de los pacientes.
Durante las búsquedas se encontró sólo una revisión de alcance sobre el tema de enfermería ambulatoria(8). Considerando los aspectos mencionados anteriormente, este estudio se centró en indicadores de evaluación de desempeño según el marco de Dubois y no incluyó investigaciones en español y portugués(8), ello hace que la realización de esta revisión sea importante para producir indicadores de calidad que reflejen mejor la realidad brasileña y latinoamericana.
Dada la relevancia de la enfermería en la atención ambulatoria y considerando que preocuparse por el desarrollo de prácticas de atención de calidad en condiciones seguras forma parte de las funciones del enfermero, esta revisión tiene como objetivo mapear las producciones científicas nacionales e internacionales en salud sobre la calidad de la atención de enfermería ambulatoria.
Método
Protocolo y registro
Esta es una revisión de alcance, orientada por la Colaboración del Joanna Briggs Institute (JBI)(9). Para garantizar la transparencia y la calidad, este estudio siguió las directrices presentes en el Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR)(10). Esta revisión de alcance siguió las siguientes etapas: definir y adecuar el objetivo y la pregunta; desarrollar y adecuar los criterios de inclusión al objetivo y la pregunta; describir el enfoque; planificar la búsqueda de evidencia; selección, extracción de datos y presentación de la evidencia; búsqueda de la evidencia; selección de la evidencia; extracción de la evidencia; análisis de la evidencia; presentación de resultados; resumen de la evidencia en función del objetivo de la revisión, sacando conclusiones e implicancias de los hallazgos. El protocolo de la presente revisión fue registrado en la plataforma Open Science Framework (OSF) bajo el Digital Object Identifier (DOI) https://doi.org/10.17605/OSF.IO/6YP7N.
Criterios de elegibilidad
Los criterios de inclusión fueron artículos originales cuyos objetos incluyeran evaluar la calidad de la atención de enfermería ambulatoria, debido a la gran rigidez y robustez metodológica asociada a este tipo de estudio. Por ende, se incluyeron estudios con diseños cuantitativos, cualitativos o mixtos. Se enumeraron estudios cuyos participantes eran enfermeros involucrados en la atención ambulatoria en servicios de salud públicos o privados, pacientes atendidos por enfermeros en un ambiente ambulatorio especializado o estudios que describían actividades de atención de enfermería ambulatoria.
Los criterios de exclusión fueron: estudios teóricos, de revisión, metodológicos, de casos, editoriales, relatos de experiencia, disertaciones y tesis. No se establecieron límites de tiempo ni de idioma, con el objetivo de incluir el mayor número de estudios posible.
Fuentes de información
Los estudios fueron seleccionados de diferentes repositorios y bases de datos: Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS), Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline) y Base de Datos de Enfermería (BDENF) a través de la Biblioteca Virtual em Saúde (BVS); Scientific Electronic Library Online (SciELO); PubMed; Web of Science Core Collection a través de Clarivate; Embase y Scopus a través de Elsevier; Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) a través de Ebsco. La búsqueda en la literatura gris se realizó mediante la herramienta Google Académico.
Búsqueda en la literatura
La búsqueda de estudios se realizó el 22 de octubre de 2021 y se actualizó el 30 de abril de 2022.
Tanto la pregunta de investigación como la estrategia de búsqueda implementada en este estudio se desarrollaron con base en la mnemónica PCC, a saber: P: Población –es decir, publicaciones científicas nacionales e internacionales sobre la calidad de la atención de enfermería; C: Concepto –calidad de la atención de enfermería; y C: Contexto –servicios ambulatorios. Por ende, la pregunta orientadora elaborada fue: “¿qué dicen las publicaciones científicas nacionales e internacionales sobre la calidad de la atención de enfermería en los servicios ambulatorios?”.
La estrategia de búsqueda se definió considerando los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) y el Medical Subject Headings (MeSH) solo en inglés. Los descriptores seleccionados fueron: “atención ambulatoria”; “cuidados de enfermería”; “atención secundaria de salud”; “calidad de la atención en salud”, utilizando el operador booleano AND, respetando las particularidades y características de cada base de datos como se muestra en la Figura 1.
Estrategias de búsqueda en las bases de datos consultadas. Rio Grande do Sul, Brasil, 2023
Selección de estudios
Para organizar los artículos, se almacenaron en el gestor de referencias Zotero©. En cuanto a la selección de los estudios, los resultados de la búsqueda fueron analizados por dos investigadoras, de forma independiente, utilizando los formularios Google Forms© y Google Sheets©. Los desacuerdos se resolvieron por consenso o con la presencia de un tercer investigador para la evaluación. Es decir, los investigadores compararon los resultados de las búsquedas realizadas, verificando si había diferencias en los hallazgos, intentando siempre incluir el mayor número de estudios posible.
Extracción y análisis de datos
Para la etapa de extracción de datos se utilizó un formulario estructurado en la plataforma Google Forms© para identificar y describir los siguientes ítems: autor; año de publicación; país; revista; participantes; enfoque utilizado y principales resultados que se relacionaron con la calidad de la atención de enfermería ambulatoria, separándolos según las dimensiones estructura, procesos y resultados.
Resumen de los resultados
Los datos se recolectaron de los resultados de los 45 estudios seleccionados, destacando la relación entre cada estudio y la calidad de la atención. La extracción de estos datos permitió mapearlos, interpretarlos y realizar un análisis numérico básico de la extensión, naturaleza y distribución de los estudios incluidos en la revisión. A continuación, se realizó la agrupación de los resultados por temática y descripción estadística en Google Sheets©, con el objetivo de presentar una visión general de todo el material. Luego de organizar los resultados mediante la descripción temática, se agruparon en categorías según la tríada estructura, procesos y resultados propuesta por Donabedian(5), utilizando cuadros en función de su relevancia.
El proceso de recolección de datos y selección de estudios se presentará en los resultados de este artículo a través de un diagrama de flujo que sigue las directrices PRISMA- ScR(10).
Resultados
Se identificaron 1.530 estudios a partir de bases de datos y repositorios. Después de identificar y excluir estudios duplicados, quedaron 794 estudios. Estos fueron evaluados mediante la lectura de los títulos y resúmenes, se excluyeron los que no abordaban la temática y se seleccionaron 225 estudios para lectura completa. Después de la lectura completa, se excluyeron 180 estudios: 119 no se ajustaban al tema de la revisión, 48 no cumplían los criterios de inclusión y 13 no se pudieron recuperar.
Los estudios fueron preseleccionados en base a la lectura de los títulos y resúmenes, y la muestra final se obtuvo mediante la lectura completa de los artículos, según el diagrama de flujo que se muestra en la Figura 2.
Diagrama de flujo de la selección de los estudios que componen la investigación adaptado de PRISMA ScR(10). Rio Grande do Sul, Brasil, 2023
A partir de la selección de los artículos resultantes de las búsquedas en bases de datos y repositorios, se obtuvo una muestra compuesta por 45 artículos publicados entre 1984 y 2021. La ampliación del conocimiento en esta área de actuación se puede identificar por el aumento en el número de publicaciones a partir del año 2000, más concretamente de los años 2012 y 2018, dado que presentan un mayor número de estudios que el resto de los años.
Para facilitar la presentación, decidimos organizar los datos más relevantes de cada artículo en una tabla, como se puede ver en la Figura 3.
Con el análisis de la Figura 3 se concluye que el 93,3% de los artículos fue publicado a partir del año 2000, el 80% de los artículos está en inglés(13-29,31,33-44,47-49,51-52,55) y el 66,7% presenta un enfoque metodológico cuantitativo(11-12,14-18,21-22,27,29-35,37,40-55). De los 19 lugares identificados, Estados Unidos(17,19,22,25-26,29,37,39-40,44,47-48,51-52,55) fue el país con más artículos publicados, 33,3%, seguido del 12,8% en Brasil(11,15,20,24,36,45,53-54) y del 8,9% en Alemania(12,32,46,50).
En lo que respecta a la muestra del estudio, el 55,3% se centró en los pacientes(11,14,18,20-23,25,29,31,35,38,41-49,51-52,54-55), seguido del 23,4 % cuyo foco fueron los enfermeros(17,24,26-28,30,34,36-37,39-40), en el 10,6% fueron los registros de enfermería(13,15-16,33,50), en el 4,3% los familiares de los pacientes(19,53), en el 4,3% los profesionales de la salud(19,32) y en el 2,1% los indicadores de calidad(12). El área asistencial predominante en los artículos fue oncología(21,27-31,33,39-42,45,47-48), con el 31,1% de las publicaciones.
Del agrupamiento de los artículos de esta revisión por temática, considerando la pregunta de investigación y el objetivo propuesto, surgieron 17 indicadores que inciden en la calidad de la atención de enfermería, y se presentan en la Figura 4. La distribución de estos indicadores se realizó de la siguiente forma: el 43,2% en la dimensión proceso(12-23,25-28,30-35,37-39,41-54), el 30,3% en la dimensión resultado(11,18,20-24,28-29,31-32,35-47,49,51-55) y el 26,5% en la dimensión estructura(13-14,16-22,24,27,34-37,39-41,43-49,51-52,55).
Indicadores de calidad de la atención de enfermería ambulatoria según la tríada de estructura, procesos y resultados de Donabedian(5). Rio Grande do Sul, Brasil, 2023
Indicadores de calidad de la dimensión estructura
Los estudios incluidos en esta categoría fueron cuatro indicadores: dimensionamiento del personal, educación continua en salud, infraestructura y organización del servicio.
El dimensionamiento del personal(27,36,39-40,45) incluye recursos humanos, carga de trabajo, dimensionamiento de los equipos de salud, número de pacientes por profesional según las necesidades asistenciales de cada paciente y el nivel de especialización requerido del profesional, además de la disponibilidad y accesibilidad de los profesionales de la salud.
La educación continua en salud(14,16,19,24,36-37,43,45-46,48-49,51-52,55) se refiere a actividades educativas dirigidas a profesionales de la salud, e incluye capacidad técnica, conocimiento teórico y técnico, experiencia profesional, educación continua, retroalimentación y prácticas basadas en evidencia.
La infraestructura(14,16,22,36,39-41,45,47) está relacionado con las instalaciones físicas de los servicios de salud, la disponibilidad de recursos materiales y comunitarios, el tiempo de espera para la atención y la accesibilidad de los servicios de salud.
La organización del servicio(13,16,20,22,34-36,39,41,44,46-47,52) comprende aspectos organizativos de las entidades de salud, tales como acceso, equipo, modelo de atención vigente, actividades de gestión, procesos de auditoría y tecnologías de la información en salud.
Indicadores de calidad de la dimensión proceso
Los estudios incluidos en esta categoría presentaron siete indicadores: competencias de enfermería, comunicación, coordinación de la atención, cuidados de enfermería, diagnóstico, educación para la salud y proceso de enfermería.
Las competencias de enfermería(30-31,34-35,37,40,46) engloban actividades relacionadas con las competencias que deben tener los enfermeros como: liderazgo, gestión del equipo y de los recursos materiales, trabajo en equipo, manejo de conflictos, actividades administrativas, seguridad del paciente, supervisión y gestión de las actividades asistenciales.
La comunicación(14,16,22-23,32,37-41,51-52) implica la capacidad del enfermero para transmitir conocimiento a los pacientes, familiares y la comunidad, y garantiza que los pacientes comprendan las indicaciones y que los profesionales entiendan las necesidades de los mismos en un intercambio de información. Esto requiere atención, empatía, sensibilidad, asertividad y respeto, eso facilita que la comunicación sea efectiva.
La coordinación de la atención(15-17,25-26,28,32,40,42,44,47,49) se refiere a las actividades que se realizan en colaboración con otros profesionales de la salud, como derivación, continuidad de la atención según las necesidades del paciente, programación de consultas y exámenes, renovación de recetas, seguimiento del paciente y de la familia.
Los cuidados de enfermería(13,16,18,20,27,41,43,46,48,53) implican actividades de atención directa al paciente, como intervenciones de enfermería, evaluación de la intensidad de los cuidados, características del equipo y de los pacientes, detección y atención integral. El diagnóstico(12,15,18) se refiere a las patologías que presentan los pacientes según el Código Internacional de Enfermedades (CIE).
La educación para la salud(17,21,41-45,47,51-52,54) abarca actividades educativas dirigidas a orientar a los pacientes y a la comunidad sobre los problemas de salud y la información para promover, prevenir y recuperar la salud. Los artículos mencionan el desarrollo de actividades de asesoramiento sobre hábitos saludables, información sobre enfermedades y procedimientos, prevención de eventos adversos y reducción del desperdicio de recursos materiales.
El proceso de enfermería(13-16,19,26,30,31,46-48,50) se refiere a todas las actividades que involucran las cinco etapas del proceso de enfermería: recolección de datos, diagnóstico, planificación, implementación y evaluación, e incluye el registro de enfermería.
Indicadores de calidad de la dimensión resultados
Los estudios incluidos en esta categoría presentaron seis indicadores: autocuidado, relación enfermero-equipo, relación enfermero-paciente, satisfacción del paciente, satisfacción profesional y salud mental.
El autocuidado(11,20-21,23,31,42-44,52,54) está relacionado con la participación del paciente en el proceso de cuidado y en el manejo de signos y síntomas. La iniciativa del paciente y de los familiares para promover y mantener la salud, la adherencia al tratamiento y el desarrollo de actividades que alienten al paciente a convertirse en agente activo y corresponsable de su propio cuidado son parte de las estrategias citadas en los estudios.
La relación enfermero-equipo(24,32,37,39-40) se refiere a la relación del enfermero con sus compañeros de trabajo, ya sean profesionales de enfermería u otros profesionales. Implica respeto, comprensión, confianza, comunicación, disponibilidad, comportamiento, autonomía y manejo de situaciones de conflicto.
La relación enfermero-paciente(22-23,28,38,45,47,49,51-53,55) se relaciona con la dinámica del comportamiento entre enfermeros y pacientes. Estimular la autonomía, el seguimiento del paciente, los encuentros basados en la cordialidad, la empatía, la escucha activa, los sentimientos de comprensión, aceptación y sensibilidad, generan una sensación de confianza y seguridad.
La satisfacción del paciente(18,35,38,41,45-46,49,51-53,55) se relaciona con la percepción del paciente sobre el resultado final de la atención. El nivel de satisfacción con la atención brindada, los valores, la participación, la conducta, la información relacionada con la salud, el vínculo con el profesional y el entorno influyen en la visión que tiene el paciente de la experiencia de la atención.
La satisfacción profesional(36-37,39) se refiere a la percepción que tienen los profesionales de sus actividades laborales. El nivel de satisfacción o insatisfacción profesional está influenciado por las actividades que realiza, la dinámica del equipo de trabajo y las instalaciones de salud.
La salud mental(18,21,28-29,35,42,47) abarca las necesidades emocionales de los pacientes y los profesionales. El grado de sufrimiento psicológico puede verse influenciado por los conflictos y el nivel de confianza entre los profesionales de la salud y los pacientes o entre los miembros del equipo de salud. El desarrollo de actividades educativas relacionadas con el bienestar mental y la derivación a apoyo emocional, según las necesidades de los individuos, puede reducir esos problemas.
Discusión
Los resultados presentados en esta revisión ayudan a mapear la producción de conocimiento en el área de enfermería ambulatoria especializada. La mayoría de los estudios de esta revisión reflejan la realidad internacional de la práctica de enfermería, lo que puede dificultar aplicarlos en Brasil. La población de la mayoría de los artículos eran pacientes a los que les brindan atención los equipos de enfermería, lo que demuestra la importancia que tiene el paciente en el desarrollo de los niveles de calidad de los servicios(11,14,18,20-23,25,29,31,35,38,41-49,51-52,54-55). Si bien ciertas especialidades de enfermería que actúan en atención ambulatoria tienen una mayor producción de estudios, como por ejemplo la oncología(21,27-31,33,39-42,45,47-48), los mismos se desarrollaron en conjunto con el entorno hospitalario(56), lo que dificulta determinar si los resultados reflejan correctamente la realidad ambulatoria.
La enfermería juega un papel importante en la atención ambulatoria, dado que implementa una atención centrada en el paciente y la familia. Por lo tanto, los indicadores de calidad deben reflejar la naturaleza de las intervenciones y sus preocupaciones(8). En nuestros análisis, encontramos cuatro indicadores de salud relacionados con la estructura (dimensionamiento del personal, educación continua en salud, infraestructura, organización del servicio); siete indicadores de proceso (competencias de enfermería, comunicación, coordinación de la atención, cuidados de enfermería, diagnóstico, educación para la salud, proceso de enfermería); y seis de resultados (autocuidado, relación enfermero-equipo, relación enfermero-paciente, satisfacción del paciente, satisfacción profesional, salud mental). La literatura indica que el mayor foco está en el uso de indicadores de proceso para mejorar la calidad de los servicios, dado que tienen una fuerte asociación con los resultados(56). Se observa que mejorar los indicadores en esas dos dimensiones puede tener impactos significativos en los servicios de salud(56).
La conexión entre los cuidados de enfermería y el bienestar del paciente es compleja. No atender adecuadamente al personal de enfermería puede tener un profundo impacto en la calidad de la atención, lo que repercute negativamente en la salud de los pacientes(8). Las cargas de trabajo excesivas, la falta de estructura organizacional en los servicios de salud y la rotación profesional comprometen el vínculo con la comunidad e influyen en la calidad de la atención(56-57). Además, los cambios constantes de trabajadores provocan una sobrecarga en los equipos, dado que deben capacitar constantemente a los nuevos integrantes, lo que aumenta los costos y perjudica los procesos de trabajo(57). Un número bajo de pacientes por enfermero se asocia con mejores resultados de salud(8) y con lugares donde la proporción paciente-enfermero se basa en una atención de enfermería que realiza prácticas de atención de mejor calidad y basadas en evidencia(8). En California, el National Nurses United utiliza un modelo de proporciones fijas de enfermeros por paciente y establece niveles obligatorios de profesionales que dependen del entorno y de las condiciones de salud de los pacientes(58).
Las funciones de gestión del enfermero a veces se reducen a actividades de carácter burocrático y organizativo, llevando a una sobrecarga del profesional que debe gestionar la producción de la atención y el trabajo administrativo burocrático de gestión de personal y suministros(57). A pesar de lo importante que es organizar el servicio de salud para evitar pérdidas en la continuación de la atención al paciente(59-60), la burocratización y mecanización del trabajo de los enfermeros pone en riesgo la salud de los pacientes(57), y puede llevar a que abandonen la atención directa y, en ocasiones, delegársela a los técnicos y auxiliares de enfermería(57).
Algunos problemas de salud pueden requerir tratamiento especializado y coordinación entre los niveles de atención primaria y secundaria. La coordinación entre diferentes niveles de atención puede resultar difícil; la falta de confianza y conocimiento de los profesionales puede dar lugar a derivaciones innecesarias de pacientes a servicios especializados. Pero esos servicios suelen carecer de recursos suficientes y estar sobrecargados(61). Las derivaciones son una parte importante del manejo de los pacientes, ya que garantizan la continuidad de la atención(62). Un buen matriciamiento realizado por servicios especializados aumentaría la capacidad técnica y la confianza de los profesionales para atender esos casos, mejorar la resolución de la atención primaria y evitar derivaciones innecesarias(61).
Algunos estudios informan que las dificultades para acceder a los servicios de salud son una de las principales razones del ausentismo en las consultas, lo que perjudica el seguimiento y la continuidad de la atención(60). Se sugiere que, a medida que aumenta el porcentaje de continuidad, mejoran los resultados de salud(56), ya que la continuidad promueve la creación de una relación de confianza entre el profesional y el paciente, que favorece la comunicación efectiva y mejora la adherencia al tratamiento(56).
Los estudios que abordan la comunicación representaron una parte de nuestra muestra. Los pacientes identifican la comunicación como un indicador de atención en salud de alta calidad; una buena comunicación entre profesionales y pacientes genera mejores resultados(63). Los atributos de comunicación con los pacientes deben incluir capacidad de escuchar, respeto, cortesía, explicaciones claras y lenguaje apropiado(63). Además, también debe haber una comunicación adecuada entre profesionales y entre instituciones de salud(63).
Algunos estudios abordan los registros de enfermería, que comprenden toda la documentación que completan los enfermeros y son esenciales para garantizar la calidad de la atención y la seguridad del paciente(59). Documentar las etapas del proceso de enfermería –anamnesis y examen físico, diagnóstico de enfermería, prescripción de enfermería y evaluación(64)– es un instrumento importante para la continuidad de la atención, sirven como registro de las actividades realizadas por el equipo, garantizan el suministro de información importante sobre la asistencia y que se mantengan archivados datos relevantes en el proceso de auditoría(59). Sin embargo, el registro de enfermería fue identificado como uno de los campos con mayor déficit de calidad en el proceso de enfermería en Brasil. Aunque se reconoce su importancia, la producción de registros adecuados enfrenta varias limitaciones en la práctica asistencial, como la escasez de profesionales, el exceso de trabajo y la falta de conocimiento teórico(59).
Entre otras competencias que debe tener el enfermero se destacan la importancia del conocimiento técnico-científico, de la capacidad relacional y de la capacidad administrativa, asistencial y de gestión del personal. Mantener una relación adecuada con los pacientes, familiares y miembros del equipo de salud implica demostrar compromiso, participación y postura ética(57). El liderazgo de enfermería es esencial para crear buenos ambientes laborales y tiene una fuerte conexión con la satisfacción profesional y la mejora de la salud mental. Sin embargo, su uso no se limita sólo a la gestión del equipo de salud, también es muy importante para promover los cuidados preventivos.
Reconocer que los pacientes son los mejores y los más calificados para brindar información sobre lo que es importante en la atención y las interacciones con los profesionales de la salud(65) tiene un impacto importante en la calidad y la satisfacción del paciente, ya que la evidencia indica que hay asociación entre experiencia positiva, mejores resultados y mayor adherencia al tratamiento(65). Los datos sobre la experiencia del paciente, que normalmente se obtienen a través de encuestas de satisfacción, se pueden utilizar como información sobre el desempeño en todos los niveles del sistema de salud, ya que proporcionan datos sólidos sobre la atención(65-66).
El indicador educación para la salud influye en los resultados del paciente y es un componente clave de la práctica de enfermería(56), dado que aumenta la capacidad de autogestión del paciente, lo que lleva a reducir los riesgos de empeoramiento de las condiciones de salud a corto y largo plazo(56). Si bien la literatura menciona la importancia que tiene la educación para la salud para la calidad de la atención, pocos artículos detallan las actividades educativas implementadas o evalúan el impacto de dichas intervenciones en los pacientes.
La educación también es un factor importante en la formación de profesionales de la salud. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) ya alertó sobre la formación de profesionales de la salud a través de un currículum universitario basado en paradigmas curativos, hospitalocéntrico y conocimiento fragmentado en salud, que valora las especialidades y deja de lado la concepción global del ser humano y de los procesos de salud y enfermedad(57). Por lo tanto, la educación continua es una herramienta importante para la calificación del trabajo del enfermero y debe considerar cada contexto y las exigencias laborales(57).
La práctica basada en la evidencia estuvo presente en los estudios analizados. Este método se define como un enfoque para resolver problemas de salud y mejorar la toma de decisiones, impulsado por la búsqueda de la mejor y más reciente evidencia, que incluye la experiencia clínica, la evaluación y las preferencias del paciente en un determinado contexto de salud. Los estudios han indicado que la práctica basada en evidencia aumenta la calidad de los sistemas de salud, mejora los resultados de los pacientes, reduce los costos y promueve una mayor satisfacción(62). El indicador autocuidado está muy arraigado en el ámbito de la práctica de enfermería, dado que los enfermeros brindan habitualmente ese servicio a través de prácticas de educación para la salud(67).
Los resultados de esta revisión contribuyen al avance del conocimiento científico en el área de enfermería en salud colectiva, especialmente para la calificación de la atención ambulatoria. La evidencia recopilada ayuda a llenar el vacío de conocimiento sobre los indicadores de calidad del servicio ambulatorio de enfermería, dado que los enfermeros desempeñan un papel importante en la gestión de la atención. Sin embargo, parece que hay barreras para traducir los resultados de la investigación en la práctica asistencial. Las futuras líneas de investigación en esta área pueden investigar cuáles son las barreras, ya que se los utiliza ampliamente en la atención hospitalaria desde hace mucho tiempo.
Se considera una limitación del estudio la dificultad para obtener investigaciones específicas en el área de enfermería ambulatoria especializada. Si bien el tema de la calidad del servicio ambulatorio de enfermería no es nuevo en la literatura, la producción de investigaciones en ese nivel de atención aún es pequeña en comparación con la gran cantidad de estudios producidos en el área hospitalaria y de atención primaria. Además, la dificultad para obtener artículos primarios centrados en la atención ambulatoria especializada limitó la posibilidad de hacer inferencias. Se necesitaría un conjunto más amplio de datos primarios para garantizar un análisis más profundo. Como resultado, las relaciones discutidas en este artículo se obtuvieron en su mayoría de estudios que se centraron principalmente en otros entornos ambulatorios.
El uso de diferentes descriptores o bases de indexación no incluidas en esta revisión podría permitir la obtención de otros estudios. Por otro lado, haber incluido solamente artículos originales, no haber utilizado descriptores en otros idiomas, como portugués y español, o sinónimos relevantes, así como omitir otros descriptores, como Thesaurus de CINAHL y Emtree de Embase, puede haber generado un sesgo en la identificación de los estudios. Por lo tanto, los autores reconocen que es posible que se hayan omitido importantes investigaciones publicadas utilizando nuestra estrategia de búsqueda.
Los estudios mapeados demuestran que hay desigualdad en las publicaciones nacionales e internacionales sobre el tema, poco explorado en la realidad brasileña, además de que existe una diversidad de indicadores que afectan la calidad de la atención de enfermería. Por ende, parece que hay un vacío en el conocimiento científico sobre la estandarización de los indicadores de calidad de la atención de enfermería ambulatoria.
Conclusión
El mapeo de las producciones científicas nacionales e internacionales en salud sobre la calidad de la atención de enfermería ambulatoria demostró poca exploración del tema, especialmente cuando se compara con otras áreas del conocimiento en enfermería ambulatoria, tanto a nivel nacional como internacional. De la agrupación de los datos obtenidos del análisis por temas, surgieron 17 indicadores que inciden en la calidad de la atención de enfermería, la mayoría de los cuales se encuentran en la dimensión proceso. Los indicadores más citados fueron: educación continua en salud, organización del servicio, comunicación, coordinación de la atención y proceso de enfermería. La diversidad de indicadores demuestra que hay una falta de uniformidad en los datos.
Por lo tanto, este estudio contribuye a elaborar indicadores de calidad de enfermería ambulatoria, en el intento por satisfacer las necesidades de profundizar en la producción de conocimiento en el nivel ambulatorio. Los indicadores de calidad son parte de una estrategia para mapear las dificultades y las necesidades de invertir en las estructuras de los servicios de salud, y pueden ser utilizados para dirigir y apoyar acciones y decisiones relativas a las conductas asistenciales, que garantizan una atención de enfermería confiable, segura y efectiva. Ante la falta de métodos apropiados para evaluar los indicadores, los bajos índices pueden, en realidad, indicar debilidad e inadecuaciones en la atención de salud que se brinda, como subregistro, fallas en la detección de enfermedades y tratamientos inadecuados.
Es fundamental garantizar el acceso a servicios de salud de calidad. Para lograrlo, es necesario que los diferentes niveles de atención de salud trabajen juntos, evitando la sobrecarga de los servicios de salud y la precariedad de la atención, que conducen a la enfermedad de los profesionales, los reingresos consecutivos y la cronificación de procesos agudos.
Agradecimientos
Agradecemos a Andrielli y Daniela por su colaboración en las fases de recolección y extracción de datos.
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Artículo parte de la disertación de maestría “Indicadores de evaluación de la calidad de la atención ambulatoria en enfermería: una revisión de escopo”, presentada en la Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Escola de Enfermagem e de Saúde Coletiva, Porto Alegre, RS, Brasil.
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Cómo citar este artículo
Brum BN, Dalla Nora CR, Ramos AR, Foppa L, Riquinho DL. Quality of outpatient nursing care: a scoping review. Rev. Latino-Am. Enfermagem. [cited]. Available from: . https://doi.org/10.1590/1518-8345.7028.4524
Editado por
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Editora Asociada:
Karina Dal Sasso Mendes
Fechas de Publicación
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Publicación en esta colección
31 Mar 2025 -
Fecha del número
2025
Histórico
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Recibido
30 Oct 2023 -
Acepto
04 Nov 2024
