Qualidade da assistência ambulatorial em enfermagem: uma revisão de escopoObjetivo: mapear as produções científicas nacionais e internacionais em saúde sobre a qualidade da assistência ambulatorial em enfermagem.
Método: revisão de escopo orientada pela Colaboração Joanna Briggs Institute, realizada em 12 bases de dados e repositórios. Foram incluídos apenas artigos originais sobre a avaliação da qualidade da assistência ambulatorial em enfermagem. Não houve delimitação de tempo, metodologia ou idioma. Os dados foram mapeados e organizados por meio da descrição temática e estatística dos artigos. Esta revisão foi registrada na plataforma Open Science Framework.
Resultados: foram encontrados 45 estudos publicados entre 1984 e 2021, originando 17 indicadores de qualidade da assistência ambulatorial de enfermagem, agrupados segundo a tríade de Donabedian: quatro de estrutura, sete de processo e seis de resultado. A área de cuidado predominante foi a oncologia. Dos estudos analisados, 55,3% tiveram foco nos pacientes. Os indicadores mais citados entre os estudos foram: educação permanente em saúde, organização do serviço, comunicação, coordenação do cuidado e processo de enfermagem.
Conclusão: o pequeno número de estudos nesse campo, em comparação com outras áreas da enfermagem, demonstra a pouca exploração do tema nas realidades nacional e internacional. Além disso, a diversidade de indicadores encontrada aponta para a falta de uniformização desses dados.
Descritores:
Assistência Ambulatorial; Atenção Secundária à Saúde; Enfermagem; Cuidados de Enfermagem; Indicadores de Qualidade em Assistência à Saúde; Qualidade da Assistência à Saúde
Destaques:
(1) Poucas pesquisas abordam a avaliação da qualidade ambulatorial em enfermagem. (2) Indicadores de qualidade mapeiam as dificuldades nos serviços de saúde. (3) Publicações sobre qualidade ambulatorial em enfermagem cresceram desde 2000. (4) A maioria das pesquisas avaliadas focou nos pacientes ambulatoriais. (5) O indicador de qualidade mais citado nos estudos foi Educação Permanente em Saúde.
Objective: to map national and international scientific literature on the quality of outpatient nursing care.
Method: a scoping review guided by the Joanna Briggs Institute Collaboration, conducted across 12 databases and repositories. Only original articles evaluating the quality of outpatient nursing care were included. No restrictions were applied regarding time, methodology, or language. Data were mapped and organized through thematic and statistical descriptions of the articles. This review was registered on the Open Science Framework platform.
Results: a total of 45 studies published between 1984 and 2021 were identified, resulting in 17 quality indicators for outpatient nursing care, grouped according to Donabedian’s triad: four for structure, seven for process, and six for outcomes. The predominant area of care was oncology. Among the analyzed studies, 55.3% focused on patients. The most frequently cited indicators were continuing health education, service organization, communication, care coordination, and the nursing process.
Conclusion: the limited number of studies in this field, compared to other areas of nursing, highlights the underexploitation of the topic both nationally and internationally. Additionally, the diversity of identified indicators underscores the lack of standardization in these data.
Descriptors:
Ambulatory Care; Secondary Care; Nursing; Nursing Care; Health Care Quality Indicators; Quality of Health Care
Highlights:
(1) Few studies address the evaluation of outpatient nursing care quality. (2) Quality indicators identify challenges in healthcare services. (3) Publications on outpatient nursing care quality have increased since 2000. (4) Most of the evaluated studies focused on outpatient patients. (5) The most frequently cited quality indicator in the studies was Continuing Health Education.
Objetivo: mapear las producciones científicas nacionales e internacionales en salud sobre la calidad de la atención de enfermería ambulatoria.
Método: revisión de alcance orientada por la Colaboración del Joanna Briggs Institute, realizada en 12 bases de datos y repositorios. Sólo se incluyeron artículos originales sobre la evaluación de la calidad de la atención de enfermería ambulatoria. No hubo delimitación de tiempo, metodología o idioma. Los datos fueron mapeados y organizados a través de la descripción temática y estadística de los artículos. Esta revisión fue registrada en la plataforma Open Science Framework.
Resultados: se encontraron 45 estudios publicados entre 1984 y 2021, que dieron origen a 17 indicadores de calidad de la atención de enfermería ambulatoria que fueron agrupados según la tríada de Donabedian: cuatro de estructura, siete de proceso y seis de resultados. El área de atención predominante fue la oncología. El 55,3% de los estudios analizados se centró en los pacientes. Los indicadores más citados en los estudios fueron: educación continua en salud, organización del servicio, comunicación, coordinación de la atención y proceso de enfermería.
Conclusión: el pequeño número de estudios que hay en este campo, en comparación con otras áreas de la enfermería, demuestra lo poco que se estudia el tema a nivel nacional e internacional. Además, la diversidad de indicadores encontrados indica falta de estandarización de los datos.
Descriptores:
Atención Ambulatoria; Atención Secundaria de Salud; Enfermería; Atención de Enfermería; Indicadores de Calidad de la Atención de Salud; Calidad de la Atención de Salud
Destacados:
(1) Pocas investigaciones abordan la evaluación de la calidad del servicio ambulatorio de enfermería. (2) Los indicadores de calidad mapean las dificultades en los servicios de salud. (3) Las publicaciones sobre calidad del servicio ambulatorio de enfermería han aumentado desde el año 2000. (4) La mayor parte de las investigaciones evaluadas se centraban en pacientes ambulatorios. (5) El indicador de calidad más citado en los estudios fue la Educación Continua en Salud.
Introdução
A assistência ambulatorial refere-se aos cuidados de saúde realizados nesse nível de atenção, caracterizado especialmente pela não internação da clientela. Tais cenários de atendimento encontram-se em expansão devido às mudanças no padrão de atendimento de saúde, envelhecimento da população e maior prevalência de doenças crônicas(1-3). Nesse sentido, busca-se aprimorar a qualidade do acesso aos cuidados de saúde, com a perspectiva de orientar a tomada de decisões(4), visando adequá-las de modo a promover melhorias nos cuidados.
A avaliação da qualidade da assistência em saúde, amplamente utilizada como uma forma de categorizar os indicadores, busca contemplar diferentes perspectivas tanto de usuários e profissionais quanto de provedores de recursos de diferentes ordens(5). Baseia-se na tríade de dimensões de Donabedian: estrutura, processos e resultados. A dimensão da estrutura engloba os recursos humanos, físicos, materiais e financeiros necessários para a prestação da assistência(5). Já a dimensão do processo compreende as atividades desenvolvidas pelos profissionais de saúde e usuários, como diagnóstico, tratamento, relacionamento usuário-equipe(5). A dimensão dos resultados, por sua vez, corresponde ao produto final da assistência, considerando a saúde, satisfação e expectativas dos usuários e profissionais(5). Essa categorização permite inferências sobre os resultados dos cuidados, bem como sobre os processos que os antecedem ou o ambiente em que ocorrem(5).
Destacam-se dois estudos disponíveis na literatura sobre indicadores de qualidade ambulatorial sensíveis à enfermagem(6-7). A revisão da literatura evidenciou os seguintes indicadores, em um estudo: mudança na gravidade dos sintomas (change in symptom severity); força da aliança terapêutica (strength of the therapeutic aliance); utilização de serviços de saúde (utilization of services); satisfação do paciente (client satisfaction); redução do risco (risk reduction); aumento dos fatores de proteção (increase in protective factors) e estado funcional (level of function/functional status)(6). E no outro, os indicadores citados foram: reconciliação de medicamentos (medication reconciliation); controle da hipertensão (controlling high blood pressure); avaliação da depressão (depression assessment conducted); avaliação da dor (pain assessment and follow-up) e readmissão do paciente (hospital re-admissions)(7). Ambos enfatizam a necessidade de discussões mais aprofundadas sobre os indicadores de qualidade devido à complexidade das dimensões que os compõem, dificultando a determinação e aplicação de métricas de qualidade. Salienta-se que outras dimensões importantes relacionadas ao atendimento ambulatorial não foram contempladas pelos indicadores propostos. Entretanto, a utilização dos indicadores de qualidade na área da enfermagem se faz relevante, pois permite a visualização das contribuições que os cuidados de enfermagem trazem para os resultados dos pacientes.
Durante as buscas, encontrou-se apenas uma revisão de escopo referente ao tema da enfermagem ambulatorial(8). Considerando os referidos aspectos, este estudo teve como foco indicadores de avaliação de desempenho sob o referencial de Dubois e não englobou pesquisas nos idiomas espanhol e português(8), tornando a construção da presente revisão relevante para a produção de indicadores de qualidade que reflitam melhor a realidade brasileira e latino-americana.
Diante da relevância da enfermagem na assistência ambulatorial e por acreditar que faz parte das atribuições da enfermagem a preocupação com o desenvolvimento de práticas de cuidado de qualidade e em condições seguras, esta revisão tem por objetivo mapear as produções científicas nacionais e internacionais em saúde sobre a qualidade da assistência ambulatorial em enfermagem.
Método
Protocolo e registro
Trata-se de uma revisão de escopo, orientada pela Colaboração Joanna Briggs Institute (JBI)(9). Para garantir a transparência e a qualidade, este estudo seguiu as diretrizes contidas no Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR)(10). Esta revisão de escopo seguiu as seguintes etapas: definir e alinhar o objetivo e a pergunta; desenvolver e alinhar os critérios de inclusão com o objetivo e a pergunta; descrever a abordagem; planejar a busca de evidências; seleção, extração de dados e apresentação das evidências; procura pelas evidências; seleção das evidências; extração das evidências; análise das evidências; apresentação dos resultados; resumo das evidências em relação ao propósito da revisão, tirando conclusões e implicações das descobertas. Esta revisão teve o protocolo registrado na plataforma Open Science Framework (OSF) sob o Digital Object Identifier (DOI) https://doi.org/10.17605/OSF.IO/6YP7N.
Critérios de elegibilidade
Os critérios de inclusão foram artigos originais cujos objetos abordassem a avaliação da qualidade da assistência ambulatorial em enfermagem, motivada pela maior rigidez e robustez metodológica associada a esse tipo de estudo. Assim, foram incluídos estudos com delineamento quantitativo, qualitativo ou mistos. Elencaram-se estudos que tinham como participantes enfermeiros envolvidos na assistência ambulatorial em serviços de saúde públicos ou privados, pacientes atendidos por enfermeiros em ambiente ambulatorial especializado ou estudos que descreviam atividades assistenciais de enfermagem ambulatorial.
Os critérios de exclusão foram: estudos teóricos, de revisão, metodológicos, de caso, editoriais, relatos de experiência, dissertações e teses. Não houve limite temporal ou de idioma, visando a inclusão do maior número possível de estudos.
Fontes de informação
Os estudos foram selecionados em diferentes repositórios e bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Índice Bibliográfico Espanhol de Ciências da Saúde (IBECS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline) e Base de Dados de Enfermagem (BDENF) via Biblioteca Virtual em Saúde (BVS); Scientific Electronic Library Online (SciELO); PubMed; Web of Science Core Collection via Clarivate; Embase e Scopus via Elsevier; Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) via Ebsco. A busca na literatura cinzenta foi conduzida por meio da ferramenta Google Acadêmico.
Busca na literatura
A busca pelos estudos foi realizada em 22 de outubro de 2021 e atualizada em 30 de abril de 2022.
Tanto a questão de investigação quanto a estratégia de busca implementada neste estudo foram elaboradas a partir do mnemônico PCC, sendo: P: População – isto é, publicações científicas nacionais e internacionais sobre qualidade da assistência em enfermagem; C: Conceito – qualidade da assistência em enfermagem; e C: Contexto – serviços ambulatoriais. Assim, a questão norteadora elaborada foi: “o que as publicações científicas nacionais e internacionais dizem sobre a qualidade da assistência em enfermagem em serviços ambulatoriais?”.
A estratégia de busca foi definida considerando os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e Medical Subject Headings (MeSH) somente em inglês. Os descritores selecionados foram: “assistência ambulatorial”; “cuidados de enfermagem”; ” atenção secundária à saúde”; “qualidade da assistência à saúde”, mantendo o operador booleano AND, respeitando as peculiaridades e características de cada base de dados conforme Figura 1.
Estratégias de busca referentes às bases de dados pesquisadas. Rio Grande do Sul, Brasil, 2023
Seleção dos estudos
Para a organização dos artigos, eles foram armazenados no gerenciador de referências Zotero©. Quanto à seleção dos estudos, os resultados das buscas foram analisados por duas pesquisadoras, de forma independente, utilizando-se de formulários do Google Forms© e das Planilhas Google©. As discordâncias foram resolvidas por consenso ou com a presença de um terceiro pesquisador para avaliação. Em outras palavras, os pesquisadores confrontaram os resultados das buscas realizadas, verificando as diferenças dos achados, sempre visando incluir o maior número de estudos possível.
Extração e análise de dados
Para a etapa da extração dos dados, utilizou-se um formulário estruturado na plataforma Google Forms© para identificar e descrever os seguintes itens: autor; ano de publicação; país; periódico; participantes; abordagem realizada e principais resultados que estivessem relacionados à qualidade da assistência ambulatorial em enfermagem, separando-os segundo as dimensões estrutura, processos e resultados.
Resumo dos resultados
Os dados foram coletados a partir dos resultados dos 45 estudos selecionados, destacando a relação de cada estudo com a qualidade da assistência. A extração desses dados permitiu mapeá-los, interpretá-los e realizar análise numérica básica da extensão, natureza e distribuição dos estudos incorporados na revisão. Em seguida, realizou-se o agrupamento por temática e a descrição estatística dos resultados em Planilhas Google©, com o intuito de apresentar uma visão geral de todo o material. Após a organização através da descrição temática dos resultados, eles foram agrupados em categorias segundo a tríade estrutura, processos e resultados proposta por Donabedian(5), utilizando quadros de acordo com a sua relevância.
O processo de coleta de dados e de seleção dos estudos será apresentado nos resultados deste artigo por meio de um fluxograma que segue as diretrizes PRISMA-ScR(10).
Resultados
Identificaram-se 1.530 estudos provenientes de bases de dados e repositórios. Após a identificação e exclusão de estudos duplicados, restaram 794 estudos. Estes foram avaliados por meio da leitura dos títulos e resumos, excluindo-se aqueles que não estavam de acordo com a temática, resultando em 225 estudos para avaliação integral do texto. Após a leitura completa, 180 estudos foram excluídos: 119 não se adequavam ao tema da revisão, 48 não atendiam aos critérios de inclusão e 13 não puderam ser recuperados.
Os estudos foram pré-selecionados a partir da leitura dos títulos e resumos, e a amostra final foi alcançada com base na leitura dos artigos na íntegra, conforme fluxograma apresentado na Figura 2.
Fluxograma da seleção dos estudos que compõem a pesquisa adaptado do PRISMA ScR(10). Rio Grande do Sul, Brasil, 2023
A partir da seleção dos artigos resultantes das buscas nas bases de dados e repositórios a amostra desta revisão foi composta por 45 artigos publicados entre 1984 e 2021. A ampliação do conhecimento nessa área de atuação pode ser identificada pelo aumento no número de publicações a partir do ano 2000, mais especificamente nos anos de 2012 e 2018, pois apresentam maior número de estudos em comparação com os demais anos.
A fim de facilitar a apresentação, optou-se por organizar os dados mais relevantes de cada artigo em um quadro, conforme apresentado na Figura 3.
Com a análise da Figura 3, conclui-se que 93,3% dos artigos foram publicados a partir do ano 2000, 80% dos artigos encontram-se em língua inglesa(13-29,31,33-44,47-49,51-52,55) e 66,7% apresentam abordagem metodológica quantitativa(11-12,14-18,21-22,27,29-35,37,40-55). Das 19 localidades identificadas, Estados Unidos(17,19,22,25-26,29,37,39-40,44,47-48,51-52,55) foi o país com mais artigos publicados 33,3%, seguidos por 12,8% no Brasil(11,15,20,24,36,45,53-54) e 8,9% na Alemanha(12,32,46,50).
Em relação à amostra dos estudos, 55,3% tiveram foco nos pacientes(11,14,18,20-23,25,29,31,35,38,41-49,51-52,54-55), seguido por 23,4% cujo enfoque foi em enfermeiros(17,24,26-28,30,34,36-37,39-40), 10,6% em registros de enfermagem(13,15-16,33,50), 4,3% em familiares de pacientes(19,53), 4,3% em profissionais de Saúde(19,32) e 2,1% em indicadores de qualidade(12). A área de cuidado predominante entre os artigos foi a de oncologia(21,27-31,33,39-42,45,47-48), com 31,1% das publicações.
A partir do agrupamento por temática dos artigos desta revisão, considerando a questão de pesquisa e objetivo proposto, emergiram 17 indicadores que interferem na qualidade da assistência de enfermagem, apresentados na Figura 4. A distribuição desses indicadores ocorreu da seguinte forma: 43,2% na dimensão processo(12-23,25-28,30-35,37-39,41-54), 30,3% na dimensão resultado(11,18,20-24,28-29,31-32,35-47,49,51-55) e 26,5% na dimensão estrutura(13-14,16-22,24,27,34-37,39-41,43-49,51-52,55).
Indicadores de qualidade do atendimento ambulatorial em enfermagem segundo a tríade estrutura, processos e resultados de Donabedian(5). Rio Grande do Sul, Brasil, 2023
Indicadores de qualidade da dimensão estrutura
Os estudos incluídos nesta categoria foram quatro indicadores: dimensionamento de pessoal, educação permanente em saúde, infraestrutura e organização do serviço.
O dimensionamento de pessoal(27,36,39-40,45) envolve recursos humanos, carga de trabalho, dimensionamento das equipes de saúde, número de pacientes por profissional de acordo com as necessidades de cuidado de cada paciente e o nível de expertise exigido do profissional, além da disponibilidade e acessibilidade dos profissionais de saúde.
A educação permanente em saúde(14,16,19,24,36-37,43,45-46,48-49,51-52,55) refere-se às atividades educativas direcionadas aos profissionais de saúde, incluindo capacidade técnica, conhecimento teórico e técnico, experiência profissional, formação continuada, feedback e práticas baseadas em evidências.
A infraestrutura(14,16,22,36,39-41,45,47) está relacionada às instalações físicas dos serviços de saúde, à disponibilidade de recursos materiais e da comunidade, ao tempo de espera para atendimento e à acessibilidade dos serviços de saúde.
A organização do serviço(13,16,20,22,34-36,39,41,44,46-47,52) compreende aspectos organizacionais das entidades de saúde, como acesso, equipe, modelo assistencial vigente, atividades gerenciais, processos de auditoria e tecnologias da informação em saúde.
Indicadores de qualidade da dimensão processo
Os estudos incluídos nesta categoria apresentaram sete indicadores: competências de enfermagem, comunicação, coordenação do cuidado, cuidados de enfermagem, diagnóstico, educação em saúde e processo de enfermagem.
As competências de enfermagem(30-31,34-35,37,40,46) englobam atividades relacionadas às competências necessárias aos enfermeiros como: liderança, gestão da equipe e dos recursos materiais, trabalho em equipe, gerenciamento de conflitos, atividades administrativas, segurança do paciente, supervisão e gestão das atividades de cuidado.
A comunicação(14,16,22-23,32,37-41,51-52) envolve a capacidade do enfermeiro de transmitir conhecimentos aos pacientes, familiares e comunidade, garantindo que as orientações sejam compreendidas pelos pacientes e que os profissionais entendam as suas necessidades em uma troca de informações. Para isso, é necessário atenção, empatia, sensibilidade, assertividade e respeito, facilitando, assim, a comunicação eficaz.
A coordenação do cuidado(15-17,25-26,28,32,40,42,44,47,49) refere-se às atividades desenvolvidas em colaboração com outros profissionais de saúde, como encaminhamento, continuidade do cuidado de acordo com as necessidades do paciente, agendamento de consultas e exames, renovação de prescrições, acompanhamento do paciente e da família.
Os cuidados de enfermagem(13,16,18,20,27,41,43,46,48,53) envolvem as atividades de cuidado direto ao paciente, como intervenções de enfermagem, avaliação da intensidade do cuidado, características da equipe e dos pacientes, triagem e cuidado integral. O diagnóstico(12,15,18) refere-se às patologias apresentadas pelos pacientes conforme o Código Internacional de Doenças (CID).
A educação em saúde(17,21,41-45,47,51-52,54) abrange atividades educativas destinadas à orientação de pacientes e da comunidade sobre agravos de saúde e informações para a promoção, prevenção e recuperação da saúde. Os artigos mencionam o desenvolvimento de atividades de aconselhamento sobre hábitos saudáveis, informações sobre doenças e procedimentos, prevenção de eventos adversos e a redução no desperdício de recursos materiais.
O processo de enfermagem(13-16,19,26,30,31,46-48,50) refere-se a todas as atividades que envolvem as cinco etapas do processo de enfermagem: coleta de dados, diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação, incluindo o registro de enfermagem.
Indicadores de qualidade da dimensão resultado
Os estudos incluídos nesta categoria apresentaram seis indicadores: autocuidado, relacionamento enfermeiro-equipe, relacionamento enfermeiro-paciente, satisfação do paciente, satisfação do profissional e saúde mental.
O autocuidado(11,20-21,23,31,42-44,52,54) está relacionado à participação do paciente no processo do cuidado e no manejo dos sinais e sintomas. A iniciativa do paciente e dos familiares para a promoção e manutenção da saúde, adesão ao tratamento e o desenvolvimento de atividades que incentivem o paciente a tornar-se agente ativo e corresponsável pelo próprio cuidado fazem parte das estratégias citadas nos estudos.
O relacionamento enfermeiro-equipe(24,32,37,39-40) refere-se à relação do enfermeiro com seus colegas de trabalho, seja profissionais de enfermagem ou de outras categorias. Envolve respeito, compreensão, confiança, comunicação, disponibilidade, comportamento, autonomia e manejo de situações de conflitos.
O relacionamento enfermeiro-paciente(22-23,28,38,45,47,49,51-53,55) relaciona-se com a dinâmica de comportamento entre enfermeiros e pacientes. O estímulo à autonomia, o acompanhamento do paciente, encontros baseados na cordialidade, empatia, escuta ativa, sentimentos de compreensão, aceitação e sensibilidade, resultam em sensação de confiança e segurança.
A satisfação do paciente(18,35,38,41,45-46,49,51-53,55) está relacionada à percepção do paciente sobre o resultado final do cuidado. O nível de satisfação com o cuidado prestado, os valores, a participação, as condutas, as informações relacionadas à saúde, o vínculo com o profissional e o ambiente influenciam a visão do paciente em relação à experiência do cuidado.
A satisfação do profissional(36-37,39) refere-se à percepção dos profissionais sobre as suas atividades de trabalho. O nível de satisfação ou insatisfação profissional é influenciado pelas atividades exercidas, pela dinâmica da equipe de trabalho e pelas instalações de saúde.
A saúde mental(18,21,28-29,35,42,47) engloba as necessidades emocionais dos pacientes e dos profissionais. O grau de sofrimento psicológico pode ser influenciado por conflitos e pelo nível de confiança entre profissionais de saúde e pacientes ou entre membros da equipe de saúde. O desenvolvimento de atividades educativas relacionadas ao bem-estar mental e o encaminhamento para suporte emocional, de acordo com as necessidades dos indivíduos, podem amenizar esses problemas.
Discussão
Os resultados apresentados nesta revisão auxiliam no mapeamento da produção do conhecimento na área de enfermagem ambulatorial especializada. Grande parte dos estudos desta revisão corresponde à realidade internacional de atuação da enfermagem, o que pode dificultar a aplicação na realidade brasileira. A maioria dos artigos teve como população os pacientes atendidos pelas equipes de enfermagem, evidenciando a importância do paciente no desenvolvimento dos níveis de qualidade dos serviços(11,14,18,20-23,25,29,31,35,38,41-49,51-52,54-55). Ainda que determinadas especialidades de enfermagem que atuam no atendimento ambulatorial tenham uma produção maior de estudos, como, por exemplo, a oncologia(21,27-31,33,39-42,45,47-48), tiveram os estudos desenvolvidos em conjunto com o ambiente hospitalar(56), o que dificulta determinar se os resultados traduzem bem a realidade ambulatorial.
A enfermagem tem papel importante na assistência ambulatorial, implementando cuidados centrados no paciente e na família. Assim, os indicadores de qualidade devem refletir a natureza das intervenções e suas preocupações(8). Em nossas análises, encontramos quatro indicadores de saúde relacionados à estrutura – dimensionamento de pessoal, educação permanente em saúde, infraestrutura, organização do serviço; sete indicadores de processo – competências de enfermagem, comunicação, coordenação do cuidado, cuidados de enfermagem, diagnóstico, educação em saúde, processo de enfermagem; e seis de resultados – autocuidado, relacionamento enfermeiro-equipe, relacionamento enfermeiro-paciente, satisfação do paciente, satisfação do profissional, saúde mental. A literatura tem indicado maior foco na utilização de indicadores de processo para melhor a qualidade dos serviços, pois estes apresentam forte associação com os resultados(56). Observa-se que a melhoria de indicadores nessas duas dimensões pode gerar impactos significativos nos serviços de saúde(56).
A conexão entre os cuidados de enfermagem e o bem-estar dos pacientes é complexa. Não cuidar adequadamente da força de trabalho de enfermagem pode impactar profundamente na qualidade dos cuidados, repercutindo negativamente na saúde dos pacientes(8). Cargas de trabalho excessivas, falta de estrutura organizacional nos serviços de saúde e a rotatividade dos profissionais compromete o vínculo com a comunidade e influenciam na qualidade da assistência(56-57). Além do mais, mudanças constantes de trabalhadores ocasionam sobrecarga nas equipes, pois exigem o constante treinamento de novos membros, aumentando os custos e fragilizando os processos de trabalho(57). Um baixo número de pacientes por enfermeiro está sendo associado a melhores resultados(8) de saúde e locais onde a proporção de pacientes para enfermeiros é baseada nos cuidados de enfermagem que fornecem práticas assistenciais de melhor qualidade e baseadas em evidências(8). Na Califórnia, o National Nurses United utiliza um modelo de proporções fixas de enfermeiros para pacientes, estabelecendo níveis obrigatórios de profissionais dependentes do ambiente e das condições de saúde dos pacientes(58).
As funções de gestão do enfermeiro por vezes é reduzida a atividades de natureza burocrática e organizacional, levando à sobrecarga do profissional que deve gerenciar a produção do cuidado assistencial e o trabalho administrativo burocrático de gestão de pessoal e insumos(57). Apesar da importância da organização do serviço de saúde para evitar prejuízos na continuação do cuidado do paciente(59-60), a burocratização e mecanização do trabalho do enfermeiro põem em risco a saúde dos pacientes(57), podendo levar ao abandono do cuidado direto que, por vezes, é delegado aos técnicos e auxiliares de enfermagem(57).
Alguns problemas de saúde podem exigir tratamento especializado e necessitar de articulação entre os níveis de atenção primários e secundários. A coordenação entre os diferentes níveis de atendimento pode ser difícil; a falta de confiança e de conhecimento dos profissionais podem culminar no encaminhamento desnecessário de pacientes para os serviços especializados. No entanto, esses serviços frequentemente encontram-se com poucos recursos disponíveis e sobrecarregados(61). Os encaminhamentos são parte importante do manejo dos pacientes, pois garantem a continuidade dos cuidados(62). Um bom matriciamento realizado pelos serviços especializados aumentaria a capacidade técnica e a confiança dos profissionais para lidar com esses casos, melhorando a resolutividade da atenção primária, evitando encaminhamentos desnecessários(61).
Alguns estudos relatam que as dificuldades de acesso aos serviços de saúde são um dos principais motivos para o absenteísmo nas consultas, o que prejudica o acompanhamento e a continuidade do cuidado(60). Sugere-se que, à medida que o percentual de continuidade aumenta, os resultados de saúde melhoram(56), pois a continuidade promove a construção de uma relação de confiança entre o profissional e o paciente, o que favorece a comunicação eficaz e melhora a adesão ao tratamento(56).
Estudos que abordam a comunicação representaram uma parte da nossa amostra. Os pacientes identificam a comunicação como um indicador de alta qualidade dos cuidados de saúde; uma boa comunicação entre profissionais e pacientes se traduz em melhores resultados(63). Os atributos da comunicação com o paciente devem incluir a capacidade de ouvir, o respeito, a cortesia, a explicação clara e a linguagem adequada(63). Além disso, uma comunicação adequada também deve ocorrer entre os profissionais, bem como entres as instituições de saúde(63).
Alguns estudos discorrem sobre os registros de enfermagem, que compreendem toda a documentação preenchida pelos enfermeiros, sendo essenciais para garantir a qualidade da assistência e a segurança do paciente(59). A documentação das etapas do processo de enfermagem – anamnese e exame físico, diagnóstico de enfermagem, prescrição de enfermagem e avaliação(64) – é um instrumento importante para a continuidade do cuidado, servindo como registo das atividades exercidas pela equipe, assegurando o fornecimento de informações importantes sobre a assistência e mantendo arquivados dados relevantes no processo de auditoria(59). Entretanto, os registros de enfermagem foram apontados como um dos campos com maior déficit de qualidade do processo de enfermagem no Brasil. Ainda que a sua importância seja reconhecida, a produção de registros adequados encontra diversos limitadores na prática assistencial, como a carência de profissionais, excesso de trabalho e falta de conhecimento teórico(59).
Entre as outras competências necessárias aos enfermeiros, destaca-se a importância do conhecimento técnico-científico, das habilidades de relacionamento e da capacidade de gestão administrativa, assistencial e de pessoal. Manter um relacionamento adequado com os pacientes, familiares e membros da equipe de saúde envolve demonstrar comprometimento, envolvimento e postura ética(57). Já a liderança de enfermagem é indispensável para a criação de bons ambientes de trabalho e tem forte ligação com a satisfação profissional e com a melhora da saúde mental. Entretanto, sua utilização não se detém apenas à gestão da equipe de saúde, sendo também de grande relevância para a promoção de cuidados preventivos.
Reconhecer que os próprios pacientes são os melhores e mais qualificados para fornecer informações sobre o que é importante no cuidado e nas interações com os profissionais de saúde(65) tem grande impacto na qualidade e na satisfação dos pacientes, já que as evidências apontam para a associação entre experiência positiva, melhores desfechos e maior adesão ao tratamento(65). Os dados de experiência do paciente, que normalmente são obtidos por meio de pesquisas de satisfação, podem ser utilizados como informações de desempenho em todos os níveis do sistema de saúde, pois fornecem dados robustos sobre a assistência(65-66).
Já o indicador educação em saúde influencia nos resultados do paciente e é um componente-chave da prática da enfermagem(56), pois aumenta a capacidade de autogestão do paciente, levando a menores riscos de agudização das condições de saúde a curto e a longo prazo(56). Embora a importância da educação em saúde para a qualidade do cuidado esteja relatada na literatura, poucos artigos detalham as atividades educativas implementadas ou avaliam o impacto dessas intervenções nos pacientes.
A educação também é um fator importante para a capacitação dos profissionais de saúde. A Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) já alertou sobre a formação de profissionais de saúde sob um currículo universitário pautado em paradigmas curativos, hospitalocêntrico e de conhecimentos de saúde fragmentado, valorizando as especialidades e deixando de lado a compreensão global do ser humano e dos processos de saúde e doença(57). Por isso, a educação permanente é uma ferramenta importante para a qualificação do trabalho do enfermeiro e deve considerar cada contexto e exigências de trabalho(57).
A prática baseada em evidências esteve presente nos estudos analisados. Esse método é definido como uma abordagem para resolver problemas de saúde e melhorar a tomada de decisão, conduzida por uma busca das melhores e mais recentes evidências, que incluem a experiência clínica, a avaliação e as preferências do paciente dentro de um contexto de saúde. Os estudos indicaram que a prática baseada em evidências aumenta a qualidade dos sistemas de saúde, melhora os resultados dos pacientes, diminui os custos e promove maior satisfação(62). Já o indicador autocuidado está fortemente inserido no escopo da prática da enfermagem, pois os enfermeiros oferecem rotineiramente esse serviço através de práticas de educação em saúde(67).
Os resultados provenientes desta revisão contribuem para o avanço do conhecimento científico na área da enfermagem em saúde coletiva, especialmente para a qualificação da assistência ambulatorial. As evidências coletadas auxiliam no preenchimento da lacuna de conhecimento sobre os indicadores de qualidade ambulatorial em enfermagem, visto que os enfermeiros têm papel importante na gestão do cuidado. Entretanto, parece haver barreiras para a tradução dos resultados das pesquisas para a prática assistencial. Caminhos futuros de pesquisa nesta área podem investigar quais são essas barreiras, visto que estes já são amplamente utilizados na assistência hospitalar há muito tempo.
Este estudo teve como limitação a dificuldade em obter pesquisas específicas na área de enfermagem ambulatorial especializada. Apesar do tema da qualidade ambulatorial em enfermagem não ser recente na literatura, a produção de pesquisas nesse nível de atenção ainda é pequena comparada com o grande número de estudos produzido na área hospitalar e da atenção primária. Além disso, a dificuldade em obter artigos primários focados nos cuidados ambulatoriais especializados limitou a possibilidade de realizar inferências. Seria necessário um conjunto maior de dados primários para garantir uma análise mais aprofundada. Como resultado, as relações discutidas neste artigo foram obtidas, em sua maioria, de estudos que tinham como foco principal outras configurações ambulatoriais.
A utilização de diferentes descritores ou bases de indexação não incluídas nesta revisão poderiam resultar na obtenção de outros estudos. Além disso, a inclusão de apenas artigos originais, a não utilização dos descritores em outros idiomas – como português e espanhol – ou de sinônimos pertinentes, bem como a omissão de outros descritores – como o Thesaurus do Cinahl e o Emtree da Embase – podem ter gerado um viés na identificação dos estudos. Logo, os autores reconhecem que importantes pesquisas publicadas podem ter sido omitidas usando a nossa estratégia de busca.
Os estudos mapeados demonstram desigualdade em publicações nacionais e internacionais sobre o tema, sendo este pouco explorado na realidade brasileira, além da existência de uma diversidade de indicadores que interferem na qualidade do cuidado de enfermagem. Portanto, parece haver uma lacuna no conhecimento científico no que tange à uniformização dos indicadores de qualidade da assistência ambulatorial de enfermagem.
Conclusão
O mapeamento das produções científicas nacionais e internacionais em saúde sobre a qualidade do atendimento ambulatorial em enfermagem mostrou pouca exploração do tema, sobretudo se comparada com outras áreas de conhecimento da enfermagem ambulatorial, tanto em âmbito nacional quanto internacionalmente. A partir do agrupamento por temática dos dados resultantes da análise, emergiram 17 indicadores que interferem na qualidade da assistência de enfermagem, estando em sua maioria na dimensão processo. Os indicadores mais citados foram: educação permanente em saúde, organização do serviço, comunicação, coordenação do cuidado e processo de enfermagem. A diversidade de indicadores demonstra falta de uniformização desses dados.
Assim, este estudo contribui para a construção de indicadores de qualidade ambulatorial de enfermagem, na tentativa de atender às necessidades de aprofundamento na produção de conhecimento em nível ambulatorial. Os indicadores de qualidade fazem parte de uma estratégia para o mapeamento das dificuldades e das necessidades de investimento nas estruturas dos serviços de saúde, podendo ser utilizados para direcionar e amparar ações e decisões referentes a condutas assistenciais, garantindo cuidados de enfermagem confiáveis, seguros e eficazes. Na ausência de métodos apropriados para a avaliação dos indicadores, baixos índices podem, na realidade, indicar fragilidade e inadequações nos cuidados de saúde oferecidos, como subnotificações, falhas na detecção de agravos e tratamentos inadequados.
Garantir o acesso a serviços de saúde de qualidade é fundamental. Para isso, é necessário que os diferentes níveis de atenção à saúde trabalhem em conjunto, evitando a sobrecarga dos serviços de saúde e a precarização da assistência, o que leva ao adoecimento dos profissionais, reinternações consecutivas e a cronificação de processos agudos.
Agradecimentos
Agradecemos a Andrielli e Daniela pela colaboração nas fases de coleta e extração dos dados.
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Artigo extraído da dissertação de mestrado “Indicadores de avaliação de qualidade da assistência ambulatorial em enfermagem: uma revisão de escopo”, apresentada à Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Escola de Enfermagem e de Saúde Coletiva, Porto Alegre, RS, Brasil.
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Como citar este artigo
Brum BN, Dalla Nora CR, Ramos AR, Foppa L, Riquinho DL. Quality of outpatient nursing care: a scoping review. Rev. Latino-Am. Enfermagem. [cited]. Available from: .https://doi.org/10.1590/1518-8345.7028.4524
Editado por
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Editora Associada:
Karina Dal Sasso Mendes
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
31 Mar 2025 -
Data do Fascículo
2025
Histórico
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Recebido
30 Out 2023 -
Aceito
04 Nov 2024
